小兒狼瘡腎炎
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小兒狼瘡腎炎又稱系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎(systemic lupus erythenlatosus nephritis，SLEN)，是指有腎病臨床表現(xiàn)和腎功能異常，或僅在腎活檢時發(fā)現(xiàn)有腎小球腎炎病變的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種公認(rèn)的自身免疫性疾病，其病變大多累及數(shù)個系統(tǒng)或器官。SLE部分病人以腎外癥狀為主，腎損害輕；另一部病人則以腎損害為主要表現(xiàn)，腎外癥狀不明顯，后者易誤診為原發(fā)性腎小球疾病。
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小兒狼瘡腎炎的病因
(一)發(fā)病原因SLE病因尚未闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是有一定遺傳特征的個體，在多種觸發(fā)因素(如感染、理化環(huán)境因素)作用下，發(fā)生免疫紊亂所致的自身免疫性損傷，LN具有明顯的免疫復(fù)合物性腎炎特征。
1、遺傳因素：遺傳流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)SLE具有家族聚集傾向，同卵雙生子SLE發(fā)病一致率達(dá)25%～70%，明顯高于異卵雙生子(2%～9%)。本病患者近親發(fā)病率也高，國外報(bào)道12%SLE患兒近親中患有同類疾病，其他自身免疫性疾病發(fā)病率也高于人群總發(fā)病率。
但大量的遺傳病學(xué)研究分析，證實(shí)SLE是多基因遺傳，位于第6對染色體中的多個基因位點(diǎn)與發(fā)病有關(guān)，尤其是遺傳性補(bǔ)體基因缺陷(C1r，C1s，C2及C4等早期補(bǔ)體成分缺陷)。人類白細(xì)胞抗原(HLA)基因(HLA-B8、BWl5、DR2、DR3)、T細(xì)胞表面抗原受體(TCR)基因、免疫球蛋白基因等經(jīng)典免疫應(yīng)答基因的多態(tài)性也與罹患SLE有關(guān)。其中日本人、中國人HLA-DR2位點(diǎn)頻率增高，西歐血統(tǒng)白人HLA-DR2和(或)DR3位點(diǎn)頻率增高，我國南方漢人SLE發(fā)病與DRBl*0301及DQBl*0608有關(guān)，美國黑人與DRB1*1503，DQAl*0102和DQBJ*0602有關(guān)。但其他人群研究未發(fā)現(xiàn)HLA-Ⅱ類基因與SLE發(fā)病有如此相關(guān)性。
進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，某些HLA-Ⅱ類基因位點(diǎn)多態(tài)性與SLE患者產(chǎn)生自身抗體有關(guān)，尤其是不同HLA-DQ等位基因所共有的多態(tài)性序列可能導(dǎo)致某種自身抗體的產(chǎn)生。如含高水平dsDNA抗體患者中，96%具有HLA-A-DQBl*0201(與HL，A-DR3和DR7連鎖)，DQBl*0602(與DR2和DRw6連鎖)或DQBl*0302(與HLA-DR4單體型連鎖)等位基因。另一些人發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體陽性的SLE患者與HLA-DQBl*0301(DQW7)、*0302(DQW8)、*0303(DQW9)、*0602(DQW6)等位基因密切相關(guān)。
因此，推測SLE患病基因位于MHC區(qū)域，與HI，A-Ⅰ類、Ⅱ類基因呈連鎖不平衡性。正常情況下補(bǔ)體成分在免疫復(fù)合物的固定和有效清除中起著關(guān)鍵作用，這些成分因遺傳基因缺陷而缺乏時，將導(dǎo)致免疫復(fù)合物在腎臟沉積而得病。
但資料表明補(bǔ)體缺陷在SLE中并不多見，且補(bǔ)體缺陷者腎病變也常不嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)不典型，累及男孩多，因此它不代表多數(shù)SLE的發(fā)病特征，同時表明致SLE的遺傳基因肯定具有多種復(fù)雜特征。
2、環(huán)境與感染因素：
(1)紫外線：紫外線被認(rèn)為是觸發(fā)SLE的病因之一。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)紫外線(主要是紫外線290～320nm)可誘使皮膚角質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1(IL-l)、IL-3、IL-6及腫瘤壞死因子(TNF)；紫外線還可以減弱巨噬細(xì)胞對抗原的清除以及抑制T細(xì)胞活化；約有1/3的SLE患者對光過敏或紫外線照射后發(fā)病。資料表明紫外線可使細(xì)胞內(nèi)DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體，使其抗原性增強(qiáng)，誘生抗DNA抗體。
(2)藥物或化學(xué)物質(zhì)：某些藥物可促使SLE患者光過敏，如磺胺藥、四環(huán)素；有些藥物可誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體如普魯卡因胺、肼苯達(dá)嗪等；有些香料、染料、染發(fā)水，煙火熏烤食品、菌類也可誘發(fā)SLE。有人認(rèn)為這藥物或化學(xué)物質(zhì)與細(xì)胞核蛋白結(jié)合后，發(fā)生抗原性變性，也是引發(fā)機(jī)體自身免疫損傷的重要原因。
(3)感染：感染誘發(fā)SLE也研究較多。近年資料發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者可發(fā)生SLE；感染單純性皰疹病毒可引起患者血清Sm抗原濃度升高；SLE患者血清中常見多種病毒抗體滴度增加(如風(fēng)疹、EB病毒、流感、麻疹等)，尤其是C型RNA病毒。
3、內(nèi)分泌因素：SLE患者多數(shù)為女性，且不論男女患者雌激素水平均增高，雄激素水平降低。推測高水平雌激素可直接作用B細(xì)胞，使其活化，導(dǎo)致分泌自身抗體的活化B細(xì)胞大量擴(kuò)增。在實(shí)驗(yàn)動物中發(fā)現(xiàn)雌激素可使其病情加重，而雄激素可使病情減輕。
4、自身組織抗原變異：紫外線照射、藥物、化學(xué)物質(zhì)、病原感染等多種因素均可能破壞自身組織，暴露組織隱蔽抗原或使正常組織抗原結(jié)構(gòu)改變，激發(fā)機(jī)體自身免疫損傷。
(二)發(fā)病機(jī)制
1、發(fā)病機(jī)制：目前有關(guān)SLE發(fā)病機(jī)制尚無一致結(jié)論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病環(huán)節(jié)可能是多元性的。較為一致的結(jié)論是具有一定遺傳趨向的個體，在某些觸發(fā)因素作用下，發(fā)生以自身組織為靶目標(biāo)的異常免疫反應(yīng)。其最終免疫損傷的機(jī)制是T細(xì)胞功能紊亂，B細(xì)胞多克隆活化，自身抗體與自身組織抗原結(jié)合后發(fā)生免疫復(fù)合物性疾病，LN更具有免疫復(fù)合物性炎癥的明顯特征。
(1)T細(xì)胞功能紊亂：SLE患兒細(xì)胞免疫功能低下，T細(xì)胞亞群間失衡，T細(xì)胞絕對數(shù)減少，主要是T抑制細(xì)胞絕對數(shù)減少，且其程度與疾病活動性有關(guān)。T細(xì)胞對B細(xì)胞的調(diào)控功能異常，致病性B細(xì)胞克隆活性增強(qiáng)，自身抗體水平上升。T細(xì)胞功能紊亂可能源自細(xì)胞內(nèi)信號傳遞異常，如細(xì)胞黏附分子異常，引起細(xì)胞間相互識別，黏合，信號傳遞障礙等，可能在SLE發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。
(2)B細(xì)胞多克隆活化：動物實(shí)驗(yàn)研究提示B細(xì)胞多克隆活化，誘發(fā)產(chǎn)生過多的致病性抗DNA抗體，大量資料證明SLE患者在活動期有類似B細(xì)胞多克隆活化證據(jù)，且預(yù)示病情嚴(yán)重與疾病進(jìn)展。
(3)免疫復(fù)合物致?。貉芯勘砻鱀NA-抗DNA抗體是引起腎臟損害的一對主要抗原抗體復(fù)合物(免疫復(fù)合物)，除此之外Sm抗原、SSA抗原、腎小球基底膜(GBM)抗原、腎小管基底膜(TBM)抗原與相應(yīng)的抗體結(jié)合形成的免疫復(fù)合物，均可能與腎組織損傷有關(guān)。且不同抗體的免疫復(fù)合物與不同類型腎損害有關(guān)；如抗RNP(核糖核蛋白)及Sm抗體陽性時，腎損害者少。但另有研究發(fā)現(xiàn)抗SSA、RNP及Sm抗體陽性時，多為膜性腎病；彌漫增殖性狼瘡腎炎上述抗體陽性率均低或滴度低；高親和力DNA抗體陽性及低補(bǔ)體血癥者多為彌漫增殖性腎炎。除T、B細(xì)胞功能紊亂產(chǎn)生大量致病性自身抗體的直接損傷外，免疫復(fù)合物是一個重要的致病原因，其主要機(jī)制是：
①循環(huán)免疫復(fù)合物：抗體與各種抗原在循環(huán)中形成免疫復(fù)合物后，經(jīng)循環(huán)沉積于腎臟，由經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體，吸引中性粒細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，引起腎臟損害。
②原位免疫復(fù)合物：實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ssDNA對腎小球基底膜有親和力，經(jīng)循環(huán)ssDNA先植入腎小球，再吸引循環(huán)中的抗ssDNA抗體與之結(jié)合，在原位形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體，誘生炎癥，這種腎炎常為膜性狼瘡性腎炎。
③抗GBM、抗TBM抗體：這些抗體直接與腎組織(GBM、TBM)反應(yīng)，引起腎損傷，若發(fā)現(xiàn)免疫熒光在GBM呈線樣IgG沉積，提示狼瘡腎炎因抗腎組織抗體介導(dǎo)而致病。
④免疫復(fù)合物清除障礙：正常人可以通過多種途徑清除不斷產(chǎn)生的免疫復(fù)合物，其中補(bǔ)體途徑最為重要，SLE患者因C3缺乏或紅細(xì)胞膜上C3b受體減少，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞清除機(jī)制減弱，是免疫復(fù)合物沉積，致病的重要原因。
2、病理改變：狼瘡腎炎病變既可累及腎小球，也可累及腎小管以及腎血管及間質(zhì)。其病變程度、范圍、類型因人而異，至今尚缺乏一種完善的病理分類形式。兒童狼瘡腎炎多使用WHO分類法及國際小兒腎臟病科研協(xié)作組(ISKDC)分類法。并用Pirani積分法作為補(bǔ)充，且Pirani積分法較病理分型更能反映腎病變的嚴(yán)重性和活動性，也能反映狼瘡腎炎的治療效果。
(1)WHO病理分型：括弧中為國際小兒腎臟病科研協(xié)作組(ISKDC)分類法。
①WHOⅠ型(ISKDC1a，1b)：本型罕見，為正常腎小球或輕微病變，極少部分患兒免疫熒光或電鏡下可見腎小球有少許沉積物。
②WHOⅡ型(ISKDC2a，2b)：系膜增殖型腎小球腎炎，病變局限于系膜區(qū)，表現(xiàn)為程度不等的系膜細(xì)胞和基質(zhì)增多，系膜區(qū)免疫沉積物陽性，僅有輕度節(jié)段性系膜增生者為2a型，系膜和系膜細(xì)胞增生為2b型。本型多表現(xiàn)為輕度血尿或蛋白尿，很少發(fā)生腎功能不全。
③WHOⅢ型(ISKDC3a，3b和4a)：局灶節(jié)段增殖型腎小球腎炎，部分腎小球存在急性或慢性病變，如節(jié)段性細(xì)胞增生、細(xì)胞壞死、內(nèi)皮細(xì)胞增生、纖維素樣壞死、白細(xì)胞浸潤、透明血栓、系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁見IgG、IgA、Clq、C3、C4、白細(xì)胞介素等沉積。約半數(shù)以上腎小球正常。臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，高血壓和輕度腎功能不全，亦可為腎病綜合征。ISKDCAa指50%以上腎小球受累。
④WHOⅣ型(ISKDC5a，5b)：彌漫增生性腎炎、狼瘡腎炎中半數(shù)以上是本型，病變廣泛且嚴(yán)重，幾乎全部腎小球受累，呈活動性毛細(xì)血管內(nèi)增殖性改變，中性粒細(xì)胞滲出，纖維素樣壞死；毛細(xì)血管壁顯著增厚，管壁內(nèi)透明血栓；壞死節(jié)段常見細(xì)胞性新月體；嚴(yán)重病例呈彌漫性壞死和新月體性腎炎，部分病例呈不同程度腎小球硬化。免疫熒光見所有腎小球、腎小管、包氏囊及球外毛細(xì)血管基底膜有各種免疫球蛋白，補(bǔ)體沉積，尤其是內(nèi)皮下沉積明顯，呈“滿堂亮”現(xiàn)象。不規(guī)則大塊內(nèi)皮下沉積物使光鏡下見毛細(xì)血管襻僵硬，毛細(xì)血管基底膜增厚呈“白金耳”現(xiàn)象(wireloops)。本型還存在嚴(yán)重的小管間質(zhì)病變，顯著的單核細(xì)胞浸潤，壞死性血管炎。臨床上本型患兒多為重癥、血尿、蛋白尿、高血壓、腎病綜合征、腎功能不全，如不給予積極治療，易進(jìn)展為終末期腎功能衰竭。
⑤WHOⅤ型(ISKDC6)：膜性腎病，病變似特發(fā)性膜性腎病，表現(xiàn)為毛細(xì)血管襻的彌漫性增厚，后期基底膜增厚呈釘突樣表現(xiàn)，但不同的是同時也見一定程度系膜與內(nèi)皮細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)擴(kuò)張。本型可進(jìn)一步分為Ⅴa型：與原發(fā)性膜性腎病極似，細(xì)胞增生、浸潤不明顯；Ⅴb型：伴彌漫性系膜病變；Ⅴc型：伴局灶節(jié)段性細(xì)胞增生，浸潤與硬化；Ⅴd型：伴彌漫增生性病變或新月體形成。a、b亞型較c、d亞型預(yù)后好，表明附加病變影響預(yù)后。
⑥WHOⅥ型：腎小球硬化型，此型與其他腎小球疾病晚期硬化相似，常伴隨以上各型腎小球病變，如局灶節(jié)段或彌漫增殖性病變。部分人表現(xiàn)為單純腎小球硬化。狼瘡腎炎可以發(fā)生病理類型轉(zhuǎn)化，如局灶增殖轉(zhuǎn)化為彌漫性增殖，膜性腎炎轉(zhuǎn)化為局灶節(jié)段增殖或彌漫增殖，系膜增殖可轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷罟?jié)段增殖等。
(2)腎小管及間質(zhì)病變：狼瘡腎炎中約50%～70%有腎小管間質(zhì)病變，常見于彌漫增殖型，也見于局灶型，少見于膜型腎炎，罕見于系膜增生型。病變以小管萎縮，小管基底膜增厚，電子致密物沉積于小管基底膜及間質(zhì)，嚴(yán)重者出現(xiàn)小管壞死。
(3)腎小血管病變：常見以下幾種類型：
①高血壓引起的血管病變常見。
②小葉間動脈及出入球小動脈呈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、破壞，血管內(nèi)血栓，IgG、C3沉積于血管壁，無炎癥反應(yīng)。
③壞死性小血管炎，抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性。
④腎臟血栓微血管病(renalthromboticmicroangiopathy)，在無壞死的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎小動脈及間質(zhì)毛細(xì)血管血栓，繼而發(fā)展為腎小球硬化。
(4)活動性與慢性病變的判斷：腎活檢后可用半定量積分子方法評定病變情況，指導(dǎo)治療。
①公認(rèn)的活動性指標(biāo)：有活動性病變者主張積極給予皮質(zhì)激素，免疫抑制劑治療。如：A、腎小球節(jié)段性壞死。B、腎小球細(xì)胞明顯增生。C、基底膜鐵絲圈樣改變。D、內(nèi)皮下及系膜區(qū)較多電子致密物沉積、核碎片及蘇木素小體。E、細(xì)胞新月體。F、腎小血管病變。G、間質(zhì)廣泛水腫及單核細(xì)胞浸潤。
②慢性病變的證據(jù)：如腎小球硬化、纖維新月體、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、腎小囊粘連、腎小血管硬化。成年病人的資料認(rèn)為這些慢性化指標(biāo)，對預(yù)后的價(jià)值，就Ⅳ型病變而言有用，其五年存活率明顯降低，重復(fù)腎活體組織檢查動態(tài)觀察意義更大。
(5)Pirani積分法：
①活動性病變：
A、毛細(xì)血管內(nèi)增殖：(1)<25%的腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
B、白細(xì)胞滲出：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。
C、核崩解及纖維素樣壞死：(1)<25%的腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
D、細(xì)胞性新月體：(1)<25%的腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
E、白金耳及透明血栓：(1)少量；(2)中等；(3)重度。
②瘢痕性病變：A、腎小球硬化：(1)<25%的腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
B、纖維性新月體：(1)25%～50%腎小球受累；(2)25%～50%的腎小球受累；(3)>50%的腎小球受累。
C、腎小管萎縮：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。
D、間質(zhì)纖維化：(1)輕度；(2)中度；(3)重度。
小兒狼瘡腎炎的癥狀
一、小兒狼瘡腎炎的臨床表現(xiàn)如下：
1、全身性表現(xiàn)：不同患者的全身性表現(xiàn)具有多樣性，80%以上有發(fā)熱的癥狀，熱型多樣，高熱、低熱、間歇或持續(xù)發(fā)熱。均有不同程度食欲不振、乏力和體重下降。
2、肌肉骨骼癥狀：約70%～90%病兒有關(guān)節(jié)、肌肉癥狀，如關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛，約1/3患兒伴有肌肉疼痛。關(guān)節(jié)炎既可呈游走性，也可呈持續(xù)性，但是很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)畸形。
3、皮膚黏膜癥狀：70%～80%狼瘡患兒有皮膚黏膜損害的表現(xiàn)，但是僅50%的患者會出現(xiàn)典型的蝶形紅斑。皮疹位于兩頰和鼻梁處，鮮紅色，邊緣清晰，表現(xiàn)為輕度水腫性紅斑，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張和鱗屑。當(dāng)炎癥嚴(yán)重的時候可見水皰、痂皮。紅斑消退后一般無瘢痕，無色素沉著。
4、其他皮膚黏膜癥狀：大人出現(xiàn)盤狀紅斑的概率比小兒的大，另外也會出現(xiàn)出血疹、斑疹、網(wǎng)狀青斑、蕁麻疹、紫癜、口腔潰瘍、鼻黏膜潰瘍的情況?；純喝展庹丈浜笃p加重或出現(xiàn)新的皮疹。僅僅大約10%～20%病兒始終無皮疹表現(xiàn)。
5、腎臟癥狀：狼瘡腎炎在SLE中很常見，且是危及遠(yuǎn)期生命質(zhì)量的關(guān)鍵因素。狼瘡腎炎臨床表現(xiàn)主要有以下幾種形式。
(1)輕型：無癥狀蛋白尿或(及)血尿，約30%～50%LN患兒表現(xiàn)此型，無水腫、無高血壓，僅表現(xiàn)為輕～中度蛋白尿(常<2、5g/d)和(或)血尿。
(2)慢性腎炎型：起病隱匿、緩慢進(jìn)展的腎炎綜合征，有不同程度腎功能不全、高血壓。
(3)急性腎炎或急進(jìn)性腎炎綜合征：其中35%～50%患者有高血壓，不同程度蛋白尿，尿沉渣中有較多紅細(xì)胞管型，腎功能不全或衰竭。急性腎炎起病類似鏈球菌感染后急性腎炎。急進(jìn)性腎炎起病類似其他急進(jìn)性腎炎，表現(xiàn)為急性進(jìn)展的少尿性急性腎功能衰竭。但這兩種起病方式在LN中均少見。
(4)腎病綜合征：此型約占LN總數(shù)的40%，臨床上可表現(xiàn)為單純性腎病綜合征或腎病綜合征伴明顯腎炎綜合征。
(5)腎小管損害型：腎小管酸中毒伴腎鈣化、結(jié)石、尿鎂丟失，LN病人中約44%有不同程度腎小管功能損害。臨床類型間也可轉(zhuǎn)變，當(dāng)血尿、蛋白尿、腎功能減退、高血壓加重時，均提示臨床類型或病理類型發(fā)生轉(zhuǎn)變，預(yù)后不良。本病診斷標(biāo)準(zhǔn)大多參考美國風(fēng)濕病學(xué)會1982年提出的診斷條件，在11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合4項(xiàng)或以上即可診斷本病。國內(nèi)成人多中心試用該標(biāo)準(zhǔn)特異性為96、4%，敏感性為93、1%，主要漏診的是早期、輕型、不典型病例。中華風(fēng)濕病協(xié)會1987年提出的標(biāo)準(zhǔn)增加了低補(bǔ)體C3、皮膚狼瘡帶試驗(yàn)及腎活檢特征后，其診斷特異性為93、6%，敏感性提高到97、5%，并可早期發(fā)現(xiàn)以原發(fā)性腎病綜合征起病的患者。
6、漿膜炎：30%患兒出現(xiàn)多漿膜炎，如無菌性胸膜炎、腹膜炎、急性狼瘡性肺炎及肺出血。上述病變可表現(xiàn)為急性發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸腔積液;腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腹水癥，若發(fā)生腸道壞死、穿孔，需外科治療;嚴(yán)重肺出血可迅速死亡。
7、其他系統(tǒng)伴發(fā)的癥狀：
(1)血液系統(tǒng)癥狀：多有不同程度貧血，50%患兒外周血白細(xì)胞數(shù)減少，15%～30%患兒血小板減少，少數(shù)病兒以血小板減少為首發(fā)癥狀。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：狼瘡腦炎是SLE嚴(yán)重的并發(fā)癥，相對發(fā)生率約30%(20%～50%)，有5%患兒以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為彌漫性腦功能障礙(意識、定向障礙，智能、記憶力下降，精神異常等)或局限性腦功能障礙，如癲癇、腦血管意外，偏癱、失語。周圍神經(jīng)病變少見，表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)炎。
(3)心血管癥狀：可見心包炎、心肌炎、全心炎及各種小血管炎，雷諾現(xiàn)象在兒科少見。近年已開始注意有病兒發(fā)生冠狀動脈炎及心肌梗死的病例。
8、其他癥狀：有肝臟腫大(75%)、肝功異常、脾腫大(25%)。淺表淋巴結(jié)腫大(約50%)?？沙霈F(xiàn)鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜炎等眼部癥狀。
二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂，1982)：
1、頰部紅斑：遍及顴部的扇平或高出皮膚的固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位。
2、盤狀紅斑：隆起紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性瘢痕。
3、光敏感：日光照射引起皮膚過敏。
5、關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或2個以上的周圍關(guān)節(jié)，特征為關(guān)節(jié)的腫、痛或滲液。
6、漿膜炎：①胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜積液;②心包炎：心電圖異常，心包磨擦音或心包積液。
7、腎臟病變：①蛋白尿>0、5g/d或>;②細(xì)胞管型：可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性管型。
8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：①抽搐：非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致;②精神病：非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致。
9、血液學(xué)異常：①溶血性貧血伴網(wǎng)織細(xì)胞增多;或②白細(xì)胞減少<4×109/L，至少2次;或③淋巴細(xì)胞減少<1500/μl，至少2次;或④血小板減少<100×109/L(除外藥物影響)。
10、免疫學(xué)異常：①LE細(xì)胞陽性;或②抗dsDNA抗體陽性;或③抗Sm抗體陽性;或④梅毒血清試驗(yàn)假陽性免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈?dāng)于該法的其他試驗(yàn)滴度異常，排除藥物誘導(dǎo)的“狼瘡綜合征”。
11、抗核抗體：免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈?dāng)于該法的其他試驗(yàn)滴度異常，排除藥物誘導(dǎo)的“狼瘡綜合征”。
小兒狼瘡腎炎的診斷
小兒狼瘡腎炎的檢查化驗(yàn)
1、尿常規(guī)檢查：蛋白尿、血尿及細(xì)胞、蛋白管型常見。
2、血常規(guī)檢查：大多有不同程度貧血，部分人白細(xì)胞減少，血小板減少，90%以上患者血沉明顯增快，血白蛋白降低，球蛋白升高，以球蛋白升高為主，但若有重度蛋白尿，球蛋白絕對值也降低。
3、免疫學(xué)檢查
(1)抗Sm抗體：約25%～40%病人抗Sm抗體陽性，但其特異性可達(dá)99%。
(2)抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體：直接檢測dsDNA抗體陽性率為50%～80%，但特異性大于90%，且往往提示有腎臟損害，偶見于干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及活動性肝炎。
(3)抗核抗體(antinuclearantibodies，ANAAs)：若免疫熒光分析ANA呈周邊型對SLE診斷最有意義，提示dsDNA抗體陽性，該抗體對SLE有高度特異性，且與疾病活動性相關(guān)。
(4)其他自身抗體：抗單鏈DNA(ssDNA)抗體，陽性率高，特異性不強(qiáng)，26%～45%病人抗核糖核蛋白(RNP)抗體陽性，但特異性不高。抗干燥綜合征(SS)A、B抗體敏感性、特異性均差。有壞死性血管炎時抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性，抗心磷脂抗體陽性病例常見病情呈復(fù)發(fā)性，多發(fā)性動、靜脈栓塞，血小板減少及流產(chǎn)。
(5)補(bǔ)體：C1q、C3、C4、CH50在SLE活動期常降低。
(6)循環(huán)免疫復(fù)合物陽性。
4、狼瘡細(xì)胞(lupuserythematosuscell，LEC)：LEC在SLE病人中陽性率可達(dá)60%～85%，但也可見于其他結(jié)締組織病。
5、狼瘡帶試驗(yàn)：取材于暴露在陽光下的正常皮膚，用直接免疫熒光檢測表皮與真皮連接處，可見一條IgG和C3沉積的熒光帶，80%活動期SLE病人陽性，其他自身免疫性疾病也可呈陽性。
6、腎臟穿刺檢查：對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的確診率達(dá)100%，即使臨床上沒有出現(xiàn)腎臟異常，但腎臟活體組織檢查也會發(fā)現(xiàn)異常。
7、其他檢查：如肝、肺、胃腸、周圍神經(jīng)、肌肉、滑膜等活體組織檢查均有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的鑒別診斷。
二、輔助檢查
1、心電圖：有心肌病變，肺動脈高壓病變，心包炎或電解質(zhì)失調(diào)時，心電圖有相應(yīng)的異常改變。
2、放射線檢查：(1)X線：可檢查出系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的心包炎，胸膜炎，肺炎，肺部感染，肺出血，關(guān)節(jié)炎。(2)CT掃描和磁共振檢查：對神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、縱隔、腹部、盆腔、脊柱關(guān)節(jié)病變均有診斷或鑒別診斷價(jià)值。
3、超聲波檢查：超聲波對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的漿膜炎、心肌炎、肝、脾、淋巴結(jié)腫大，膽囊、胰腺、腎臟，泌尿道、子宮、前列腺病變均有指導(dǎo)意義，也可做血管炎的檢查。
小兒狼瘡腎炎的鑒別診斷
鑒別診斷注意與其他風(fēng)濕性疾病，如幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型、多關(guān)節(jié)型、皮肌炎、硬皮癥、混合性結(jié)締組織病、多發(fā)性血管炎等鑒別。本病也易與各類腎病、心臟病、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、組織細(xì)胞增多癥、慢性活動性肝炎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病混淆，注意鑒別。
幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是小兒時期一種常見的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)炎為其主要特征，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，包括關(guān)節(jié)、皮膚、肌肉、肝、脾、淋巴結(jié)。
皮肌炎：皮肌炎(dermatomyositis，DM)又稱皮膚異色性皮肌炎(poikilodermatomyositis)，屬自身免疫性結(jié)締組織疾病之一，是一種主要累及橫紋肌，呈以淋巴細(xì)胞浸潤為主的非化膿性炎癥病變，可伴有或不伴有多種皮膚損害，也可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害。多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)系指本組疾患而無皮膚損害者。根據(jù)患者對稱性近端肌肉乏力、疼痛和觸痛，伴同特征性皮膚損害如以眶周為中心的紫紅色浮腫性斑，Gottron氏征和甲根皺襞僵直擴(kuò)張性毛細(xì)血管性紅斑，一般診斷不難，再結(jié)合血清肌漿酶和CPK、LDH、AST、ALT和醛縮酶的增高，24小時尿肌酸排出量增加，必要時結(jié)合肌電圖的改變和病變肌肉的活組織檢查，可以確診本病。
硬皮癥：出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象(即在干冷天氣時，肢體末端會變得蒼白，而當(dāng)血管重新暢通時反而會變紅)及皮膚變硬、增厚。
小兒狼瘡腎炎的并發(fā)癥
小兒狼瘡腎炎常伴發(fā)腎功能衰竭、高血壓、癲癇、偏癱、腦血管意外、多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎、腹膜炎、胸膜炎、肺炎、肺出血、腸道壞死穿孔、心包炎，心肌炎等等。
腎功能衰竭：表現(xiàn)為少尿(尿量<400mL/d)或無尿(尿量<50mL/d)、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及急驟發(fā)生的尿毒癥，亦有呈非少尿型者(尿量>1000mL/d)。處理及時、恰當(dāng)，腎功能可恢復(fù)。
高血壓：高血壓：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥139mmHg和/或舒張壓≥89mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。
癲癇：癲癇是多種原因引起腦部神經(jīng)元群陣發(fā)性異常放電所致的發(fā)作性運(yùn)動、感覺、意識、精神、植物神經(jīng)功能異常的一種疾病。臨床表現(xiàn)為：全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(大發(fā)作)：突然意識喪失，繼之先強(qiáng)直后陣攣性痙攣。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。醒后有短時間的頭昏、煩躁、疲乏，對發(fā)作過程不能回憶。若發(fā)作持續(xù)不斷，一直處于昏迷狀態(tài)者稱大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，常危及生命。
視網(wǎng)膜炎：視網(wǎng)膜炎引視網(wǎng)膜炎以視網(wǎng)膜組織水腫、滲出和出血為主，引起不同程度的視力減退；一般繼發(fā)于脈絡(luò)膜炎，導(dǎo)致脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎癥。眼觀癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為視力減退，甚至失明。
腹膜炎：腹膜炎是腹腔壁層腹膜和臟層腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)、物理損傷等引起。早期癥狀為腹膜刺激癥狀如(腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等)。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。
胸膜炎：胸膜炎又稱“肋膜炎”，是胸膜的炎癥。 胸膜炎是致病因素(通常為病毒或細(xì)菌)刺激胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內(nèi)可有液體積聚(滲出性胸膜炎)或無液體積聚(干性胸膜炎)。炎癥消退后，胸膜可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。
肺炎：肺出血：肺出血：最重要的表現(xiàn)為咯血，約49%的患者咯血為首發(fā)癥狀，從咯血絲至大咯血不等，重癥(尤其吸煙者)大咯血不止，甚至窒息死亡?；颊叨喟?a href="/w/%E6%B0%94%E4%BF%83" title="氣促">氣促、咳嗽、氣喘、呼吸困難，有時有胸痛癥狀，肺部叩診呈濁音，聽診可聞濕啰音，肺CO攝取率(Kco)為早期而敏感的肺功能改變指示。
心包炎：心臟外面有臟層和壁層兩層心包膜，如它們發(fā)生炎癥改變即為心包炎，可使心臟受壓而舒張受限制?；颊呖捎?a href="/w/%E5%8F%91%E7%83%AD" title="發(fā)熱">發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咽痛，或嘔吐、腹瀉。心包很快滲出大量積液時可發(fā)生急性心臟填塞癥狀，患者胸痛、呼吸困難、紫紺、面色蒼白，甚至休克。還可有腹水，肝腫大等癥。
心肌炎：心肌炎：心肌炎指心肌中有局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性的炎性病變。近年來病毒性心肌炎的相對發(fā)病率不斷增加。病情輕重不同，表現(xiàn)差異很大，嬰幼兒病情多較重，成年人多較輕，輕者可無明顯病狀，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常，心功能不全甚至猝死。急性期或亞急性期心肌炎病的前驅(qū)癥狀，病人可有發(fā)熱、疲乏、多汗、心慌、氣急、心前區(qū)悶痛等。檢查可見期前收縮、傳導(dǎo)阻滯等心律失常。谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶增高，血沉增快。心電圖、X線檢查有助于診斷。治療包括靜養(yǎng)，改進(jìn)心肌營養(yǎng)、控制心功能不全與糾正心律失常，防止繼發(fā)感染等。
小兒狼瘡腎炎的預(yù)防和治療方法
狼瘡性腎炎的防治不容忽視，因?yàn)?a href="/w/%E8%82%BE%E6%8D%9F%E5%AE%B3" title="腎損害">腎損害長期發(fā)展會導(dǎo)致腎功能衰竭。建議患者和主管大夫在狼瘡性腎炎防治上相互協(xié)作，相互配合，做好溝通。狼瘡性腎炎患者應(yīng)積極與醫(yī)生配合，醫(yī)生應(yīng)科學(xué)地安排患者日常生活、工作和學(xué)習(xí)要則。這是狼瘡性腎炎患者心情舒暢地完成治療的有利條件。
在狼瘡性腎炎防治中，具體有以下原則可供借鑒：
有日光過敏者，應(yīng)避免日光曝曬。與藥物反應(yīng)有關(guān)者，應(yīng)去除藥物因素，青霉素、磺胺藥等，不適合則應(yīng)避免再用。同時應(yīng)注意天氣變化，隨氣溫波動，隨時加減衣被，預(yù)防可能發(fā)生的各種感染。與其它腎臟病一樣，狼瘡性腎炎合理進(jìn)行飲食調(diào)理非常重要。一般說來，狼瘡性腎炎如何防治與規(guī)范飲食密切相關(guān)。紅斑狼瘡患者應(yīng)避免辛辣刺激性食品及海味、螃蟹等發(fā)物。其中水腫嚴(yán)重者，應(yīng)限制食鹽，有腎病綜合征表現(xiàn)，尿中大量蛋白丟失者，應(yīng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，可適當(dāng)加用鯉魚湯、鯽魚湯及牛，奶、雞蛋等;腎功能不全進(jìn)行性加重者，則又當(dāng)以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為原則，應(yīng)注意補(bǔ)充多種維生素、纖維素和微量元素。除此之外，還要調(diào)整好自我，使機(jī)體中正氣長存，則可防病御邪，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，提高生存質(zhì)量，在調(diào)整過程中要注意加強(qiáng)體育鍛煉，調(diào)整好睡眠，注意勞逸結(jié)合。
狼瘡性腎炎如何防治，還有日常的運(yùn)動相關(guān)。體育療法可通過肌肉活動和外界環(huán)境的影響對人體有一系列良好的生理、生化等調(diào)節(jié)作用，對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可以維持和改變機(jī)體功能，從而起到健身與防治的作用。當(dāng)人體患病后體質(zhì)衰弱，功能低下，肢體功能障礙，某一系統(tǒng)、器官、組織或肢體功能遭到破壞，體育鍛煉可以促進(jìn)其相關(guān)組織功能的代償作用，正常功能得到維持，低下的功能得到恢復(fù)，機(jī)體的組織結(jié)構(gòu)隨之得以修復(fù)與維持。狼瘡性腎炎使病人活動能力明顯降低，造成平衡失調(diào)，直接影響神經(jīng)系統(tǒng)和某些臟器的功能，結(jié)果形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步降低了機(jī)體的功能。體育療法通過肌肉活動，加強(qiáng)機(jī)體本身感受刺激，傳入大腦，調(diào)節(jié)其功能，其重要作用在于提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制的調(diào)節(jié)作用，從而改善了神經(jīng)系統(tǒng)對各個系統(tǒng)和器官的活動的調(diào)節(jié)功能，使人體對外界環(huán)境的適應(yīng)性和抵抗力增強(qiáng)。常用的體育療法有步行、慢跑、形體操、甩手操、關(guān)節(jié)操及一些器械運(yùn)動等，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情，因人而異，制定出不同活動強(qiáng)度，活動時間的運(yùn)動處方。
小兒狼瘡腎炎的中醫(yī)治療
狼瘡性腎炎的治療中醫(yī)主要在一下幾方面發(fā)揮其優(yōu)勢：
1、促進(jìn)狼瘡性腎炎的緩解。在狼瘡的活動期，患者有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、浮腫、或胸腹水、大量蛋白尿和血尿，血白細(xì)胞降低，血沉明顯升高等臨床表現(xiàn)，這時一般需要足量的激素和免疫抑制劑的治療，控制狼瘡的活動。同時，可以進(jìn)行中醫(yī)的辨證論治，中醫(yī)認(rèn)為此時的病機(jī)以熱毒熾盛、瘀血阻絡(luò)為主，治療應(yīng)清熱解毒、活血通絡(luò)。采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，可以更有效的控制患者的癥狀，使活動期的狼瘡性腎炎更容易獲得病情的緩解。
2、減輕激素和免疫抑制劑的副作用，改善患者生活質(zhì)量。狼瘡性腎炎在使用激素和免疫抑制劑的過程中會發(fā)生多種毒副作用，包括醫(yī)源性庫欣綜合征面容和體態(tài)、創(chuàng)口愈合不良、月經(jīng)紊亂、骨質(zhì)疏松、精神癥狀、骨髓抑制、繼發(fā)各種感染等等。在此過程中與中藥的配合使用則可顯著減輕這些毒副作用，改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。
根據(jù)臨床觀察糖皮質(zhì)激素相當(dāng)于中醫(yī)的陽剛之品，容易導(dǎo)致患者陰津虧虛，病人會出現(xiàn)陰虛火旺的表現(xiàn)，癥見手足心熱、口干咽燥、腰酸腰痛、頭暈耳鳴、舌紅少苔等。故在大量使用激素時應(yīng)用滋陰清熱的中藥可抑制激素的陽剛之性,減少激素的副作用。隨著激素的減量，患者又可能表現(xiàn)為中醫(yī)的陽氣虛衰之證，出現(xiàn)倦怠乏力、食欲不振、腹瀉便溏，惡寒肢冷、腰膝酸軟，容易感冒等表現(xiàn)。應(yīng)用健脾補(bǔ)氣、或溫陽補(bǔ)腎的中藥則可以改善患者的癥狀，減少激素撤減過程中的病情反復(fù)，鞏固治療效果。
3、減少狼瘡性腎炎的復(fù)發(fā)。狼瘡性腎炎容易復(fù)發(fā)，許多病人在過度勞累、因抵抗力下降而發(fā)生感染等誘因作用下，病情反復(fù)，狼瘡再次活動。因而防止狼瘡的復(fù)發(fā)是改善狼瘡性腎炎患者預(yù)后的關(guān)鍵。在激素減量或維持治療的過程中，根據(jù)中醫(yī)的辨證進(jìn)行中藥調(diào)理。如患者有腰酸腿軟，頭暈眼花，口干咽燥，舌紅少苔，脈沉細(xì)等肝腎陰虛之證，用二至丸合六味地黃湯加減以滋養(yǎng)肝腎。若患者表現(xiàn)為疲乏神倦，動則汗出，食欲不振，反復(fù)感冒，屬于肺脾氣虛，用四君子湯合玉屏風(fēng)散為主調(diào)理等。通過中醫(yī)中藥調(diào)節(jié)患者的免疫功能，增強(qiáng)患者的抵抗力，可以減少狼瘡性腎炎的復(fù)發(fā)，從而改善患者的預(yù)后。
總之，對于狼瘡性腎炎采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，可以提高療效，改善疾病的預(yù)后。求治于中醫(yī)而拒絕西藥治療不可取，而否認(rèn)中醫(yī)中藥的作用也是武斷的。
小兒狼瘡腎炎的西醫(yī)治療
(一)治療
治療需要因人而異，需要強(qiáng)調(diào)個體性，特別是要注意心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的及時干預(yù)治療，充分考慮藥物治療的利弊、得失后確定近期、遠(yuǎn)期的治療方案并認(rèn)真評價(jià)治療風(fēng)險(xiǎn)與效益，讓病兒監(jiān)護(hù)人充分知曉。
1、一般治療：急性期、活動期，重癥均強(qiáng)調(diào)休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、避免日曬，靜止期逐步恢復(fù)活動、上學(xué)。服免疫抑制劑期間盡量不到公共場所，減少感染機(jī)會，若發(fā)生感染應(yīng)積極治療，要避免使用誘發(fā)狼瘡和腎損害的常用藥物(磺胺、肼屈嗪、普魯卡因胺、對氨水楊酸、青霉素、氨基糖苷類藥物)；局部皮損若無繼發(fā)感染，可涂潑尼松軟膏。
2、抗凝劑：狼瘡腎炎病人多呈高凝狀態(tài)，尤其是使用腎上腺皮質(zhì)激素之后，血小板聚集力增強(qiáng)，血纖維蛋白原升高，不但可發(fā)生腎小球毛細(xì)血管血栓，還易并發(fā)腎靜脈等大血管血栓，應(yīng)予抗凝治療。嚴(yán)重彌漫增殖型LN可用肝素100U/kg，或蝮蛇抗栓酶0、01U/kg，<0、25U/次，1～2次/d，靜滴，或口服雙嘧達(dá)莫(潘生丁)3～8mg/(kg.d)。有肯定血栓形成者可用尿激酶每次～600U/(kg.次)，溶于葡萄糖水200ml中靜滴，1次/d，14天一療程。
3、免疫抑制劑
(1)細(xì)胞毒類藥物：很多觀察均認(rèn)為皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒類藥物治療狼瘡腎炎，療效遠(yuǎn)較單用皮質(zhì)激素或單用細(xì)胞毒類藥物好。聯(lián)合用藥還可大大減少皮質(zhì)激素的用藥量，提高療效。常用的細(xì)胞毒類藥物有環(huán)磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、氮芥。其中以環(huán)磷酰胺(CTX)使用最廣泛，療效最好。環(huán)磷酰胺(CTX)主要作用于S期，對整個細(xì)胞周期均有作用，能有效抑制抗體產(chǎn)生，抗細(xì)胞毒、抗炎癥介質(zhì)作用也很明顯，其免疫抑制效應(yīng)強(qiáng)烈而持久。皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)［2～2、5mg/(kg.d)］對保存腎功能有明顯作用。近年資料表明環(huán)磷酰胺(CTX)大劑量沖擊用藥，較口服環(huán)磷酰胺(CTX)不良反應(yīng)更少，腎臟保護(hù)效果更好。環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊方案尚未成熟，最積極的方案是每次～12mg/kg，1次/d，連用2天1療程，總量<1g/療程，至少間隔2周用1療程，連用6療程后改為3月療程，維持2年；也有每月療程，連用6月后停藥的半年方案以及每月1次連用6月，再3月1次維持2年的長療程治療方案。1992年NIH研究小組報(bào)告的前瞻性研究結(jié)果認(rèn)為，長療程較半年療程在保護(hù)腎功能方面療效更好，只有10%病人進(jìn)入終末期腎衰。環(huán)磷酰胺(CTX)大劑量沖擊治療應(yīng)注意消化道副反應(yīng)和采取水化措施［60～80ml/(kg.d)或2000ml/m2電解質(zhì)平衡液持續(xù)靜滴］，防止出血性膀胱炎。目前尚無資料確切證明口服方案與沖擊方案對性腺影響的大小。
(2)糖皮質(zhì)激素：是治療SLE基本藥物，主要作用于G0期淋巴細(xì)胞，有強(qiáng)烈抗炎作用。常用量為潑尼松1～2mg/(kg.d)，總量<60mg/d，3次/d，口服，病情緩解、實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常后改為隔天頓服，病情穩(wěn)定后可以減至小劑量(0、5～1mg/kg，隔天)長期用藥，維持療效。臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)狼瘡腎炎患兒單用潑尼松治療無效，尤其是Ⅳ型狼瘡腎炎、急進(jìn)性狼瘡腎炎腎上腺皮質(zhì)激素治療更不敏感。甲潑尼龍沖擊治療，每次～30mg/kg，總量<1g/次，1次/d，3次療程，間隔1～2周可重復(fù)一療程，共2～3療程后用中、小劑量潑尼松維持治療，可使部分狼瘡腎炎患兒迅速緩解，腎功能較快好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素長期使用，易發(fā)生條件致病菌感染、骨質(zhì)疏松、高血壓、水電解質(zhì)紊亂、精神病、消化道出血等多種毒副作用。
(3)硫唑嘌呤：每天2、5mg/kg治療嚴(yán)重彌漫增殖型LN，可減少皮質(zhì)激素用量，與皮質(zhì)激素聯(lián)合口服環(huán)磷酰胺(CTX)效果相同。甲潑尼龍沖擊治療后可用小劑量潑尼松及硫唑嘌呤維持治療。
(4)苯丁酸氮芥：0、2mg/(kg.d)分3次口服，療程2～3月，其對性腺的不良反應(yīng)與致癌作用并不比環(huán)磷酰胺(CTX)小。
(5)環(huán)孢素：選擇性作用于輔助性T細(xì)胞，間接抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，但毒副作用大，尤其是腎臟的毒副作用。一般僅在環(huán)磷酰胺(CTX)不能使病情緩解者選用環(huán)孢素；急性期用藥5～7mg/(kg.d)，維持用藥4mg/(kg.d)，可作為激素、細(xì)胞毒類、抗凝劑三聯(lián)用藥的候選藥物之一。
4、血漿置換：可清除部分致病性抗體、抗原及免疫復(fù)合物，但價(jià)格昂貴，多用于對其他治療無反應(yīng)的嚴(yán)重LN患兒，對狼瘡腦患兒效果較好。也有人主張?jiān)诩边M(jìn)性LN患兒給甲潑尼龍沖擊治療同時給予血漿置換療法，每天置換2～4L，連續(xù)3天。
5、靜脈注射用人血丙種球蛋白(MG)：IVIG對部分狼瘡患兒有一定療效、可抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，可改變抗體、抗原比例，使免疫復(fù)合物易于清除?？墒共糠汁h(huán)磷酰胺(CTX)耐藥的患兒病情緩解。
6、全身淋巴結(jié)X線照射：有報(bào)告用X線照射全身淋巴結(jié)(20Gy/4～6周)，可使部分病人取得一定療效，肌酐清除率好轉(zhuǎn)，dsDNA抗體減少，甚或停用潑尼松。
7、抗CIM單克隆抗體：可使T細(xì)胞數(shù)下降，B細(xì)胞抑制，蛋白尿減少，血漿蛋白升高。
(二)預(yù)后
早年LN患兒多死于尿毒癥，病死率達(dá)60%～80%，近年因正確診斷，分型及診療手段改變，其病死率已下降至18、9%～25、4%。
下列因素可能影響預(yù)后：
1、臨床表現(xiàn)：持續(xù)大量蛋白尿、血尿、高血壓、貧血、血肌酐水平已升高者預(yù)后不良，反復(fù)感染也影響預(yù)后。
2、病理類型：Ⅰ、Ⅱ型一般不發(fā)展為終末期腎，預(yù)后不良者多死于并發(fā)癥；Ⅲ型可能發(fā)展成慢性腎功能衰竭，但5年存活率仍達(dá)75、8%。Ⅳ型病情危重，預(yù)后不良，但及時正確治療5年生存率可從25%提高到80%。Ⅴ型若有附加增生性病變(c、d亞型)預(yù)后不良，與Ⅳ型相似。公認(rèn)有大量內(nèi)皮下電子致密物沉著、合并血管病變、腎功能惡化需替代治療者預(yù)后惡劣。
3、其他：家長、病兒對治療目標(biāo)的理解和支持以及環(huán)境因素也同樣影響預(yù)后。
小兒狼瘡腎炎的護(hù)理
預(yù)防紅斑狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)。預(yù)防復(fù)發(fā)的主要措施：
1、早期明確診斷，及時正確治療，長期定期隨訪，根據(jù)病情變化，調(diào)整用藥劑量。
2、避免誘發(fā)因素
(1)日光曝曬、紫外線照射。
(2)寒冷刺激可導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)，避免寒冷刺激，以防受涼。
(3)有的藥物與發(fā)病明顯有關(guān)，如青霉素、磺胺類、保泰松、肼屈嗪(肼苯噠嗪)、普魯卡因胺、氯丙嗪、苯妥英鈉、異煙肼、口服避孕藥等，可使處于緩解期的紅斑狼瘡患者進(jìn)入活動期和實(shí)驗(yàn)室改變。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠有互相不利影響，如胎兒異常、流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎。反之，妊娠可使患者在懷孕末3個月和產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)病情加重或復(fù)發(fā)。
3、及時抓住復(fù)發(fā)的早期征兆 如原有的癥狀關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、乏力等重新出現(xiàn)應(yīng)及早就診，進(jìn)行必要的檢查，如有活動應(yīng)及時采取措施，及早進(jìn)行藥物治療和給予中藥治療。
4、食物宜清淡、易消化，不宜過食油膩厚味之物；合理采用補(bǔ)益精血的食物，如魚、肉、蛋、鮮果等，有益于本病的治療、康復(fù)。病情穩(wěn)定期間，適當(dāng)參加體育活動，以增強(qiáng)體質(zhì)。
5、進(jìn)行心理治療 保持良好情緒對疾病的轉(zhuǎn)歸非常重要。保持良好的情緒狀態(tài)，維持免疫功能的相對穩(wěn)定，是避免復(fù)發(fā)，早日康復(fù)的重要保證。
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