腹痛

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腹痛(abdominal pain)指從肋骨以下到腹股溝以上部分的疼痛, 是臨床上常見(jiàn)的癥狀。腹痛可分為急性腹痛慢性腹痛兩類(lèi)。腹痛的病因極為復雜,包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng )傷及功能障礙等。輕微的腹痛多半是消化不良胃腸道小毛病所引起的。持續性嚴重的腹痛可能是十分嚴重的疾病。從醫學(xué)來(lái)分,腹痛還可以分為內科腹痛和外科腹痛。鑒別這兩者有時(shí)候十分必要,因為內科腹痛無(wú)須手術(shù)治療,而外科腹痛,則必須手術(shù)處理,例如急性腸穿孔,若延誤診斷及手術(shù),可繼發(fā)彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克等,后果可能十分嚴重,搶救不及時(shí),有生命之虞。所以,臨床上對于腹痛需打起十二分的精神來(lái)對待。

注意:肚子痛(腹痛)是個(gè)廣泛的概念,原因非常多,絕不僅胃痛,所以不能簡(jiǎn)單地把肚子痛等同胃痛,更不能亂吃藥。

目錄

發(fā)病機理

腹痛包括內臟性腹痛、軀體性腹痛及感應懷腹痛三者。

病因學(xué)

腹痛的病因千萬(wàn)種,必須得非常認真小心鑒別方可做出正確診斷,有時(shí)即使如此,也難免誤診。因為腹痛不僅可以發(fā)生在腹腔內部的器官病變,尚可發(fā)生于腹腔外,比如胸腔器官,甚至一些全身性疾病也會(huì )引起腹痛,這往往導致誤診,比如鉛中毒、過(guò)敏性紫癜、胃腸型癲癇、酮癥酸中毒等這些腹腔外的疾病,可以以腹痛為首要癥狀,而其他癥狀并不明顯或暫時(shí)未表現出來(lái),這就加大了診斷的困難,容易誤診。莫說(shuō)腹腔外的疾病千萬(wàn)種變化,單說(shuō)腹腔內的疾病就已經(jīng)非常多,因為腹腔內不同器官(肝腎胰脾胃腸等)、不同病變(炎癥、梗阻、穿孔、腫瘤、缺血等)都可出現腹痛,要想確診,必須結合病人的病史(疼痛的起病時(shí)間、誘因、加重/緩解因素、伴隨癥狀等)、臨床表現、相關(guān)輔助檢查才能做出診斷。一些較為簡(jiǎn)單的疾病,比如急性胃腸炎,可以通過(guò)詢(xún)問(wèn)簡(jiǎn)單的病史便可做出診斷,但萬(wàn)萬(wàn)不可草率診斷,因為疾病的復雜性,有時(shí)候疾病模仿疾病可以非常相似,若沒(méi)有仔細盤(pán)問(wèn)病史,做體格檢查,則有可能誤入詭異疾病的圈套,從而誤診。比如把宮外孕破裂誤診為急性胃腸炎、把胃穿孔誤診為急性闌尾炎、把腸系膜上動(dòng)脈栓塞誤診為急性腸炎等等,最終造成嚴重后果。對于女性患者的腹痛,必須要考慮到婦科疾病,所以月經(jīng)史、生育史、性交史是必須要問(wèn)的項目,而且要非常認真。因為有些病人會(huì )刻意隱瞞病史。醫務(wù)工作人員在與疾病打交道時(shí),不可能做到絕無(wú)誤診,但我們要朝這個(gè)目標出發(fā),爭取避免誤診。下面就常見(jiàn)的引起腹痛的病因做一簡(jiǎn)要概括。

腹內病變

急性腹痛

內臟急性炎癥或腫脹
  1. 急性胃腸炎癥:急性胃炎、活動(dòng)性消化性潰瘍、急性腸炎、急性憩室炎、急性克羅恩病潰瘍性結腸炎、急性闌尾炎、出血壞死型腸炎等。
  2. 急性肝、膽、胰、腎盂炎癥:急性肝淤血肝炎、肝膿腫、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性腎盂腎炎等。
  3. 腹膜與淋巴結炎:急性原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎、腸系膜淋巴結炎、急性盆腔炎、子宮內膜異位癥等。
內臟急性穿孔或破裂
  1. 空腔臟器穿孔:消化性潰瘍急性穿孔、胃癌急性穿孔、傷寒腸穿孔、憩室炎穿孔、膽囊炎穿孔。
  2. 實(shí)質(zhì)性臟器破裂:肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。
空腔器官急性梗阻或穿孔
  1. 梗阻性病變:粘連性急性腸梗阻、絞窄性疝、蛔蟲(chóng)性腸梗阻、膽道蛔蟲(chóng)癥、膽道結石、腎結石、輸尿管結石、輸卵管梗阻。
  2. 扭轉性病變:急性胃扭轉、大網(wǎng)膜扭轉、腸扭轉、膽囊扭轉、脾蒂扭轉、卵巢囊腫扭轉等。
內臟急性血管病變

腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性門(mén)靜脈血栓形成、脾梗死、腎梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤等。

慢性腹痛

內臟慢性炎癥或潰瘍性病變
  1. 胃腸道:慢性胃、十二指腸炎及消化性潰瘍、胃粘膜脫垂、腸寄生蟲(chóng)病、慢性闌尾炎、憩室炎、腸結核、潰瘍性或感染性結腸炎、慢性克羅恩病。
  2. 肝膽胰脾:慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、脾周?chē)住?/li>
  3. 腹膜與淋巴結:結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結結核。
  4. 泌尿生殖系統:慢性腎盂腎炎、慢性膀胱炎、慢性輸卵管炎、子宮內膜異位。
腫瘤性病變
  1. 胃腸道腫瘤:胃賁門(mén)癌、胃癌、結腸癌、胃腸型淋巴瘤、小腸腫瘤。
  2. 肝膽胰脾腫瘤:原發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌等。
  3. 泌尿生殖系統:腎癌、膀胱癌、子宮頸癌、卵巢癌等。
  4. 腹膜后腫瘤。
內臟血管病變

腸系膜動(dòng)脈硬化、腹主動(dòng)脈瘤等。

內臟功能紊亂

賁門(mén)痙攣、非潰瘍性消化不良、腸易激綜合征、肝脾曲綜合征、肝炎后綜合征、膽道運動(dòng)功能障礙等。

腹外病變

胸腔疾病

胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、急性心肌梗塞、急性心包炎、心力衰竭、食管病變等。

全身性疾病

  1. 糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、紫質(zhì)病等代謝性疾病。
  2. 中毒性疾?。?a href="/w/%E9%93%85%E4%B8%AD%E6%AF%92" title="鉛中毒">鉛中毒、導瀉藥中毒等。
  3. 過(guò)敏性疾?。?a href="/w/%E8%BF%87%E6%95%8F%E6%80%A7%E7%B4%AB%E7%99%9C" title="過(guò)敏性紫癜">過(guò)敏性紫癜。
  4. 結締組織?。?a href="/w/%E7%B3%BB%E7%BB%9F%E6%80%A7%E7%BA%A2%E6%96%91%E7%8B%BC%E7%96%AE" title="系統性紅斑狼瘡">系統性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病等。
  5. 血液疾?。?a href="/w/%E7%99%BD%E8%A1%80%E7%97%85" title="白血病">白血病、淋巴瘤等。
  6. 內分泌疾?。?a href="/w/%E7%94%B2%E7%8A%B6%E6%97%81%E8%85%BA%E5%8A%9F%E8%83%BD%E4%BA%A2%E8%BF%9B" title="甲狀旁腺功能亢進(jìn)">甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退、慢性腎上腺皮質(zhì)減退。
  7. 神經(jīng)性疾?。?a href="/w/%E5%B8%A6%E7%8A%B6%E7%96%B1%E7%96%B9" title="帶狀皰疹">帶狀皰疹、神經(jīng)根痛、癲癇等。
  8. 精神性疾病。

診斷

腹痛的家庭診斷

病史

臨床表現

腹痛本身的特點(diǎn)

腹痛的部位常提示病變的所在,是鑒別診斷的重要因素。不過(guò)許多內臟性疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要較病人主覺(jué)疼痛的部位更為重要。疼痛的放射部位時(shí)診斷亦有一定的提示作用,如膽道疾病常有右側肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會(huì )陰部放射等。

腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多膠劇烈,而潰瘍病、腸系膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。不過(guò)疼痛的感覺(jué)因人而異,特別在老人,有時(shí)感覺(jué)遲鈍,如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時(shí)才感腹痛。疼痛的性質(zhì)大致與程度有關(guān),劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛,而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛。膽道蛔蟲(chóng)癥患者的疼痛常被描述為鉆頂樣痛,則較有特征。

腹痛節律對診斷的提示作用較強,實(shí)質(zhì)性臟器的病變多表現為持續性痛、中空臟器的病變則多表現為陣發(fā)性。而持續性疼痛伴陣發(fā)性加劇則多見(jiàn)于炎癥與梗阻同時(shí)存在情況,如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻后期伴腹膜炎等情況時(shí)。

伴隨的癥狀

腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中甚為重要。伴發(fā)熱的提示為炎癥性病變。伴吐瀉的常為食物中毒胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸的提示膽道疾病。伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成。伴血尿的可能是輸尿管結石。伴腹脹的可能為腸梗阻,伴休克的多為內臟破裂出血、胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎等等。而如上腹痛伴發(fā)熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能,上腹痛伴心律紊亂、血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。

體壓

腹部的體征是檢查的重點(diǎn)。首先應查明是全腹壓痛還是局部壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點(diǎn)壓痛闌尾炎的體征。檢查壓痛時(shí)尚需注意有無(wú)肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎癥,而反跳痛則表示病變(通常是炎癥——包括化學(xué)性炎癥)涉及腹膜。不定期需注意檢查有無(wú)腹塊,如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊,多提示為炎癥。無(wú)明顯壓痛,邊界亦較清晰的腫塊,提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質(zhì)地皆較硬。腸套疊、腸扭轉閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲,在小兒小腸中的蛔蟲(chóng)團、在老人結腸中的糞便亦可能被當作“腹塊”捫及。

在腹壁上看到胃型、腸型,是幽門(mén)梗阻、腸梗阻的典型體征。聽(tīng)到亢進(jìn)的腸鳴音提示腸梗阻,而腸鳴音消失則提示腸麻痹。

下腹部和盆腔的病變,常需作直腸指診、右側陷窩觸痛或捫及包塊,提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿(mǎn)、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。

由于腹外臟器的病變亦可引起腹痛,故心和肺的檢查必不可少。體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況,當然不可不查。腹股溝部位是好發(fā)之所,檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結腫大,可提示腹腔內腫瘤性疾病,體檢時(shí)應加重視。

輔助檢查

鑒別診斷

引起腹痛的疾病甚多,茲舉最常見(jiàn)和較有代表性者分述如下:

治療措施

腹痛者應查明病因,針對病因進(jìn)行治療。有些如絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等尚應及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。腹痛的治療不是首要問(wèn)題,首要問(wèn)題應該是診斷的問(wèn)題,我們必須正確診斷腹痛的原因,然后根據不同病因采取有效的治療措施。而如果診斷未明,倉促采取治療措施,有可能釀成慘劇。比如腸系膜動(dòng)脈栓塞病人,若誤診為簡(jiǎn)單的胃腸炎,而采取一般的止痛、抗炎、休息等治療,那么缺血的腸系膜將壞死,這可能是致命的。

腹痛的治療包括:


腹痛的家庭救護

中醫

腹痛,證名。出《素問(wèn).舉痛論》。包括腹、脅腹、臍腹、少腹等部位?!?a href="/w/%E7%97%87%E5%9B%A0%E8%84%89%E6%B2%BB" title="癥因脈治">癥因脈治》卷四:“痛在胃之下,臍之四旁,毛際之上,名曰腹痛?!薄?a href="/w/%E5%8C%BB%E5%AE%97%E5%BF%85%E8%AF%BB" title="醫宗必讀">醫宗必讀》卷八:“腹痛分為三部,臍以上痛者,為太陰脾;當臍而痛者,為少陰腎;少腹痛者,為厥陰肝及沖脈、大小腸?!薄?a href="/w/%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E4%B8%BE%E8%A6%81" title="醫學(xué)舉要">醫學(xué)舉要》卷三:“腹痛一證,分無(wú)形、有形?!蟮衷谂K者,以肝脾腎為主;在腑者,以腸胃為主?!薄?a href="/w/%E4%B8%87%E7%97%85%E5%9B%9E%E6%98%A5" title="萬(wàn)病回春">萬(wàn)病回春》卷五:“腹痛有寒、熱、食、血、濕、痰、蟲(chóng)、虛、實(shí)九般也?!绷碛?a href="/w/%E8%93%84%E8%A1%80" title="蓄血">蓄血、癥瘕等亦可引致腹痛?!?a href="/w/%E6%99%AF%E5%B2%B3%E5%85%A8%E4%B9%A6" title="景岳全書(shū)">景岳全書(shū).雜證謨》:“痛有虛實(shí),……但當察其可按者為虛,拒按者為實(shí);久痛者多虛,暴痛者多實(shí);得食稍可者為虛,脹滿(mǎn)畏食者為實(shí);痛徐而緩、莫得其處者多虛,痛劇而堅,一定不移者為實(shí);痛在腸臟中,有物有滯者多實(shí),痛在腔脅經(jīng)絡(luò )為實(shí),不干中臟而牽連腰背,無(wú)脹無(wú)滯多虛?!薄栋遽t訣》卷上:“腹痛之證,有寒、有熱、有死血、有食積、有濕痰、有虛、有實(shí)。若綿綿痛而無(wú)增減者,寒也;時(shí)痛時(shí)止者,熱也;每痛有處,不行移者,死血也;痛甚欲大便,利后痛減者,食積也;痛而小便不利者,濕痰也。其諸痛虛實(shí),更宜詳辨。痛而脹悶者多實(shí),不脹不閉者多虛;拒按者多實(shí),可按者為虛;喜寒者多實(shí),喜熱者多虛;飽則甚者多實(shí),饑則甚者多虛;脈實(shí)氣粗者多實(shí),脈虛氣少者多虛。新病多壯多實(shí),久病年衰者多虛;補而不效者多實(shí),攻而愈劇者多虛?!标P(guān)于治療,龔廷賢謂:“治之皆當辨其寒熱虛實(shí),隨其所得之癥施治。若外邪者散之,內積者逐之,寒者溫之,熱者清之,虛者補之,實(shí)者瀉之,泄則調之,閉則通之,血則消之,氣則順之,蟲(chóng)則追之,積則消之。加以健理脾胃,調養氣血,斯治之要也?!保ā?a href="/w/%E5%AF%BF%E4%B8%96%E4%BF%9D%E5%85%83" title="壽世保元">壽世保元.腹痛》)提示了大法。

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