心包炎
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心臟外面有臟層和壁層兩層心包膜，如它們發(fā)生炎癥改變即為心包炎，可使心臟受壓而舒張受限制。心包炎可分為急性和慢性兩類，慢性心包炎較嚴(yán)重的類型是縮窄性心包炎?！ ?/p>
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病因及分類
急性心包炎
急性心包炎可因感染,結(jié)締組織異常,代謝異常,損傷,心肌梗塞或某些藥物引起,或可為非特異性.
急性心包炎的最常見病因為病毒感染，病毒感染以?？刹《?/a>,流感病毒和柯薩奇B病毒為常見.其他可由細(xì)菌,寄生蟲,原蟲,病毒或真菌引起.細(xì)菌感染以鏈球菌,葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌為多見.在小兒流感嗜血桿菌為常見原因.化膿性心包炎不多見,可發(fā)生于感染性心內(nèi)膜炎,肺炎,敗血癥以及貫穿性損傷；心臟手術(shù)后和免疫功能受損的病人.在某些城市通過超聲心動圖辨認(rèn)艾滋病為心包積液的最常見原因.艾滋病可因鳥型結(jié)核分枝桿菌屬放線菌屬,真菌或病毒感染,淋巴瘤或卡波西肉瘤等引起心包炎.但心包積液常無明顯原因.結(jié)核性心包炎起病隱匿,可存在而無明顯肺部受累.在美國,結(jié)核性心包炎只占急性和亞急性心包炎的5%,但在印度和非洲的某些地區(qū)則占大多數(shù).
急性或慢性心包炎亦可由結(jié)締組織(自身免疫)異常如類風(fēng)濕,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,硬皮病和代謝異常如尿毒癥引起.它亦可由于損傷；即可發(fā)生于心包切開術(shù)后(心包切開后綜合征),約占心臟手術(shù)的5%~30%.胸腔穿透或非穿透損傷可致心包積血而導(dǎo)致心包炎(有時導(dǎo)致心包填塞,心導(dǎo)管偶可穿透心肌進(jìn)入心包腔).囊狀主動脈瘤或夾層主動脈瘤可破裂入心包.
急性心肌梗死10%~15%早期可有急性心包炎.后期的梗死后綜合征(Dressler綜合征)通常發(fā)生于梗死后10天~2個月,發(fā)生率為1%~3%,其特征為發(fā)熱,心包炎伴心包摩擦音,心包滲出,胸膜炎,胸膜滲出和關(guān)節(jié)痛.偶爾心肌梗死后心臟破裂,造成心包積血.這通常發(fā)生于梗死后1~10天,女性多于男性.
急性心包炎可并發(fā)于某些藥物治療時如普魯卡因酰胺,肼苯噠嗪,異煙肼,二甲麥角新堿(methysergide),苯妥英鈉或抗凝劑.有時急性心包炎的原因不能肯定,稱非特異性心包炎,但有些病例日后證實(shí)為病毒引起.
慢性心包炎
其主要亞型為慢性縮窄性心包炎和慢性滲出性心包炎.
慢性縮窄性心包炎的病因以結(jié)核性最為常見，其次為急性非特異性心包炎、化膿性或由創(chuàng)傷性心包炎后演變而來.近年來放射性心包炎和心臟手術(shù)后引起者逐漸增多.其他少見的病因包括自身免疫性疾病、惡性腫瘤、尿毒癥、藥物等.
慢性滲出性心包炎通常為非特異性的,但可因結(jié)核桿菌,真菌或新生物引起.在住院病人中大量心包滲出的最常見原因為轉(zhuǎn)移性腫瘤如癌腫(特別是肺癌或乳腺癌),肉瘤(特別是黑色素瘤),白血病,淋巴瘤.胸腔腫瘤直接擴(kuò)散亦可發(fā)生；心包的原發(fā)性間皮瘤是少見的.腫瘤侵犯心包時可有漿液性或血性滲出,可為局限性或廣泛性；如為廣泛性可發(fā)生心包填塞而妨礙心臟功能.
病理學(xué)和病理生理學(xué)
急性心包炎：急性心包炎可為漿液性,纖維素性,出血性或化膿性.心外膜下心肌的表層可能受累.細(xì)胞反應(yīng)的量和性質(zhì)取決于病因.
慢性心包炎：慢性心包炎可為漿液性,乳糜性或血性(滲出),或纖維性,粘連或鈣化.可為縮窄性或不產(chǎn)生臨床癥狀.心包纖維化可隨感染,損傷或心包積血而產(chǎn)生,或伴結(jié)締組織疾病,包括風(fēng)濕熱,但有時原因不明.纖維化可呈斑點(diǎn)狀或廣泛,帶有鈣質(zhì)沉著.心包纖維化可無血流動力學(xué)效應(yīng).亦可逐漸產(chǎn)生慢性縮窄性心包炎,使體循環(huán)靜脈壓和肝靜脈壓慢性增高,導(dǎo)致心源性肝硬化.
在慢性滲出性心包炎,心包滲出液約50ml~1L(正常＜25ml).心包滲液量少,但產(chǎn)生快,或產(chǎn)生慢而量多,或由于纖維化,鈣化或新生物使心包順應(yīng)性減低,均可限制心室在擴(kuò)張期的充盈.在此情況下,左室舒張末期壓決定于心包的滲出量和心包增厚的程度.心室,心房和靜脈床的舒張壓數(shù)值接近,通常為13~32mmHg.發(fā)生體循環(huán)靜脈郁血,過多體液從毛細(xì)血管漏出,有體位性水腫,后期出現(xiàn)腹水.周圍組織郁血的體征較肺郁血明顯,而癥狀明顯的肺水腫不常見.但心包積液呈逐漸發(fā)展,即使＞1L可不產(chǎn)生填塞癥狀,因為心包可伸展以適應(yīng)之.
心包炎癥狀和體征
急性心包炎
急性心包炎可有胸痛,呼吸困難,發(fā)熱,心包摩擦音,心包填塞,ECG變化或X線改變,或在全身性疾病的病程中偶然發(fā)現(xiàn).胸前或胸骨后疼痛可為鈍痛或尖銳痛,向頸部,斜方肌區(qū)(特別是左側(cè))或肩部放射.疼痛程度輕重不等,通常在胸部活動,咳嗽和呼吸時加重；坐起和前傾位緩解.冠脈缺血疼痛則不隨胸部活動或臥位而加重,兩者可鑒別.急性心包炎時可有呼吸急促和干咳；發(fā)熱,寒戰(zhàn)和乏力常見.
最重要的體征為三相或二相(收縮期和舒張期)心包摩擦音.但心包摩擦音常間歇出現(xiàn)并時間短暫,有時僅出現(xiàn)于收縮期,較少見的僅在舒張期聞及.心包積液量大時可使心音低沉,心濁音界增大,X線檢查心影增大形態(tài)亦有改變.
心包填塞
隨著心包積液迅速積聚,心室舒張壓以及心房和靜脈壓增加,心搏量,心排出量和體循環(huán)動脈壓下降.其臨床檢查結(jié)果與心源性休克相似(心排出量減少,動脈壓降低),病人出現(xiàn)心動過速,呼吸困難,端坐呼吸,體肺循環(huán)的靜脈壓增高.嚴(yán)重的心包填塞病人幾乎總有奇脈,即吸氣時收縮壓明顯降低.收縮壓降低超過10mmHg通常有顯著意義.在嚴(yán)重病例,吸氣時脈搏消失.奇脈亦可發(fā)生于慢性阻塞性肺部疾患,支氣管哮喘,肺栓塞,右室梗死及臨床休克.如起病急,少量滲出或出血,即可出現(xiàn)心包填塞,而心音正常,叩診心濁音界無明顯增大.
在心臟手術(shù)后,或因感染或新生物,滲出呈小腔性(包囊性)造成區(qū)域性填塞.臨床上很難辨認(rèn)；如左房或左室僅部分受壓,體循環(huán)靜脈壓不升高.診斷需要二維超聲心動圖.
慢性心包炎
慢性心包炎(常為腫瘤,結(jié)核或尿毒癥性病人)可能無胸痛.
心包纖維化或鈣化時病人無癥狀；發(fā)生慢性縮窄性心包炎后可出現(xiàn)周圍靜脈充血的癥狀和體征,聽診在舒張早期可聞及心包叩擊音,吸氣時最清楚,這是由于心包僵硬,舒張期心室充盈突然減慢所致,有時可出現(xiàn)奇脈.慢性縮窄性心包炎的體征與心包填塞不同：早期唯一的異?？赡苁?a href="/index.php?title=%E5%BF%83%E5%AE%A4%E8%88%92%E5%BC%A0%E6%9C%9F&action=edit&redlink=1" class="new" title="心室舒張期（尚未撰寫）" rel="nofollow">心室舒張期,心房,肺動脈和體循環(huán)靜脈壓增高.心室的收縮功能(射血分?jǐn)?shù))通常保持不變.肺靜脈壓持久增高可導(dǎo)致呼吸困難和端坐呼吸；體循環(huán)靜脈壓增高導(dǎo)致高血容量,頸靜脈怒張,胸腔積液(右側(cè)常多于左側(cè)),肝大,腹水和周圍水腫.少數(shù)病人有奇脈,但較心包填塞為輕.有時吸氣時頸靜脈膨脹稱Kussmau征,此征不見于心包填塞.縮窄性心包炎病人≤50%發(fā)生心包鈣化,在左側(cè)位胸片最易見到.心影可能變小,正?；蛟龃?心電圖變化為非特異性.常見QRS低電壓.T波變化.縮窄性心包炎病人25%左右存在心房顫動(心房撲動少見).
慢性縮窄性心包炎可導(dǎo)致滲出-縮窄性心包炎,此時心腔內(nèi)壓力記錄類似心包填塞,但抽去心包積液,則與慢性縮窄性心包炎相同.
檢查
X線檢查：積液量超過300毫升時，心影向兩側(cè)增大，心隔角變成銳角。超過1000毫升時，心影呈燒瓶狀，并隨體位而異。心臟搏動減弱或消失。
心電圖：干性心包炎時，各導(dǎo)聯(lián)(avR除外)， ST段抬高，數(shù)日后回至等電位線上，T波平坦或倒置。心包有滲液時， QRS波群呈低電壓。
超聲心動圖：顯示心包腔內(nèi)有液化暗區(qū)，為一準(zhǔn)確、安全、簡便的診斷方法。
心包炎治療
治療原則為；治療原發(fā)病，改善癥狀，解除循環(huán)障礙。應(yīng)該注意，急性心包炎與慢性心包炎的治療有所區(qū)別，詳見相關(guān)詞條。
一、一般治療：急性期應(yīng)臥床休息，呼吸困難者取半臥位，吸氧，胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑，必要時可使用可待因或杜冷丁。加強(qiáng)支持療法。
二、病因治療：結(jié)核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎相同，也可加用強(qiáng)的松每日-30mg，以促進(jìn)滲液的吸收減少粘連。風(fēng)濕性者應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療。非特異性心包炎，一般對癥治療，癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì)激素治療，化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過程中應(yīng)反復(fù)抽膿，或通過套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流,必要時還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應(yīng)盡早施行心包腔切開引流術(shù)，及時控制感染，防止發(fā)展為縮窄性心包炎。尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強(qiáng)透析療法或腹膜透析改善尿毒癥，同時可服用消炎痛25－50mg，每日－3次，放射損傷性心包炎可給予強(qiáng)的松10mg口服，每日－4次，停藥前應(yīng)逐漸減量，以防復(fù)發(fā)。
三、解除心包填塞：大量滲液或有心包填塞癥狀者，可施行心包穿刺術(shù)抽搐液減壓。穿刺前應(yīng)先作超聲波檢查，了解進(jìn)針途徑及刺入心包處的積液層厚度，穿刺部位有：①常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)約1－2厘米處，（或在尖搏動以外1－2cm處進(jìn)針）穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進(jìn)，指向脊柱，病人取坐位；②或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向后，緊貼胸骨后推進(jìn)，病人取半坐位；③對疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺，為避免刺入心肌，穿刺時可將心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監(jiān)測下穿刺，如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴(yán)密檢查絕緣是否可靠，以免病人觸電，另有使用“有孔超聲探頭”，穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入，在超聲波監(jiān)測下進(jìn)行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動情況，使用完全可靠?！ ?/p>
預(yù)后
風(fēng)濕性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎，結(jié)核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發(fā)展為縮窄性心包炎，故應(yīng)早期診斷及時治療，防止發(fā)展為縮窄性心包炎。
參看
- 《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》- 心包炎
- 《心臟病學(xué)》- 心包炎
- 《病理學(xué)》- 心包炎
- 急性心包炎
- 慢性心包炎
- 縮窄性心包炎
- 化膿性心包炎
- 病毒性心包炎
- 結(jié)核性心包炎
- 胸痛
- 呼吸困難
- 咳嗽
- 心包填塞
- 心包積液
- 頸靜脈怒張
- 奇脈
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