結(jié)核性胸膜炎
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結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、氣急等。常見于3歲以上的兒童，主要發(fā)生在原發(fā)感染6月內(nèi)，原發(fā)灶多在同側(cè)肺內(nèi)，往往不能被發(fā)現(xiàn)。發(fā)病與患兒對結(jié)核菌高度敏感有關(guān)。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸（少見）三種類型。結(jié)核性胸膜炎是我國常見的胸膜疾病，其發(fā)生率占胸腔積液的54.87%以上，治療不及時(shí)化療不規(guī)范可形成慢性包裹性積液、結(jié)核性膿胸、支氣管瘺等并發(fā)癥導(dǎo)致肺壓縮及胸廓變形，嚴(yán)重影響患者的呼吸功能及生活質(zhì)量 。
目錄 |
病因
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：
- 肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜；
- 鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)；
- 急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎；
- 機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出；
- 胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接累及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動時(shí)更為明顯。積液量少時(shí)僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。
體征與積液量和積聚部位有關(guān)。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側(cè)胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運(yùn)動受限。氣管、縱隔和心臟向健側(cè)移位?；紓?cè)語音震顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰簟?a href="/w/%E5%90%AC%E8%AF%8A" title="聽診">聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導(dǎo)減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強(qiáng)。如有胸膜粘連與胸膜增厚時(shí)，可見患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動受限，語音震顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱。
輔助檢查
1、胸膜活檢：針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段?；顧z的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結(jié)節(jié)病、土拉菌病(tuaremia)和風(fēng)濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變，活檢標(biāo)本應(yīng)該做抗酸染色，因?yàn)榕既辉跇?biāo)本中可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。第1次胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)60%的結(jié)核肉芽腫改變，活檢3次則為80%左右。如活檢標(biāo)本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查，結(jié)核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽性率更高。
2、X線檢查：胸腔積液在300ml以下時(shí)，后前位X線胸片可能無陽性發(fā)現(xiàn)。少量積液時(shí)肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開，復(fù)見銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片，可見肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時(shí)，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位。
3、超聲波檢查：超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別?！ ?/p>
診斷
結(jié)核性胸膜炎的確診需要在痰、胸水、或胸膜活檢中找到結(jié)核分枝桿菌。支持診斷的依據(jù)還包括在胸膜找到結(jié)核性肉芽腫以及胸水中腺苷脫氨酶( ADA )增高等。
鑒別診斷
結(jié)核性胸膜炎須與細(xì)菌性肺炎和類肺炎性胸腔積液，以及惡性胸腔積液進(jìn)行鑒別。
1、細(xì)菌性肺炎：結(jié)核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促，血白細(xì)胞增多，胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎時(shí)咳嗽多有痰，常呈鐵銹色痰。肺部為實(shí)變體征，痰涂片或培養(yǎng)常可發(fā)現(xiàn)致病菌。結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主，胸部為積液體征，PPD試驗(yàn)可陽性。
2、類肺炎性胸腔積液：發(fā)生于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴有胸腔積液者，患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見于病變的同側(cè)。胸液白細(xì)胞數(shù)明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主，胸液培養(yǎng)可有致病菌生長。
3、惡性胸腔積液：肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見。結(jié)核性胸膜炎有時(shí)須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風(fēng)濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別，這些疾病均有各自的臨床特點(diǎn)，鑒別不難?！ ?/p>
治療
結(jié)核性胸膜炎的治療包括一般治療、抽取胸液和抗結(jié)核治療。其化療原則與化療方法和活動性結(jié)核相同。
1、一般治療：體溫38℃以上可臥床休息，一般患者可以適當(dāng)起床活動。總的休息時(shí)間大約以體溫恢復(fù)正常，胸液消失后仍須持續(xù)2～3個(gè)月。
2、胸腔穿刺抽液：由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周2～3次。首次抽液不要超過700ml，以后每次抽取量約1000ml，最多不要超過1500ml。如抽液過多、過快，可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應(yīng)，立即停止抽液，皮下注射0.5%腎上腺素0.5ml，同時(shí)靜脈內(nèi)注射地塞米松5～10mg，保留靜脈輸液導(dǎo)管，直至癥狀消失。如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的搶救。胸腔抽液有以下作用：①減輕中毒癥狀，加速退熱。②解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環(huán)功能。③防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚。目前也有學(xué)者主張?jiān)缙诖罅砍橐夯蛐厍徊骞?a href="/w/%E5%BC%95%E6%B5%81" title="引流">引流可減少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥。
3、抗結(jié)核藥物治療：一般采用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)和利福平(RFP)或鏈霉素(SM) 異煙肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)聯(lián)合治療。鏈霉素(SM)0.75～1.0g/d，肌內(nèi)注射，療程2～3個(gè)月。異煙肼(INH) 0.3g/d，頓服，利福平(RFP) 0.45～0.6g/d，頓服，乙胺丁醇(EMB) 0.75g/d，頓服，上述口服藥物均連續(xù)服用1.0～1.5年。治療過程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用，如聽力的變化、視覺的變化和肝功能等，發(fā)生時(shí)應(yīng)根據(jù)情況減量或停用。
結(jié)核性胸膜炎不主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)橛性S多副作用。當(dāng)大量胸腔積液、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)可用潑尼松30mg/d，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時(shí)每周減少5～10mg，一般4～6周停藥。減藥太快或用藥時(shí)間太短，容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳。胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物或皮質(zhì)激素沒有肯定意義。抗結(jié)核藥物在胸液的濃度已經(jīng)足夠，胸腔內(nèi)注射藥物對胸液的吸收及預(yù)防胸膜增厚與不用藥物者沒有顯著差異?！ ?/p>
總之, 結(jié)核性胸膜炎治療目的在于控制胸膜炎癥、減少滲出、清除胸液或促進(jìn)胸液吸，防止并發(fā)癥發(fā)生。只要規(guī)范治療，本著早期抗癆治療，積極抽胸腔積液，輔以激素的合理應(yīng)用，可達(dá)到較快的治療效果。
注意事項(xiàng)
結(jié)核性胸膜炎出院后應(yīng)注意：
- 按時(shí)按量服用結(jié)核藥物；
- 服用結(jié)核藥物半月復(fù)查肝功能；
- 注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼；
- 服用結(jié)核藥物后一個(gè)月復(fù)查胸部平片或CT；
- 避免刺激性食物（煙、酒、辛辣），一般食物無禁忌
預(yù)防
1、控制傳染源，減少傳染機(jī)會：結(jié)核菌涂片陽性病人是結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預(yù)防結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查(攝胸片、PPD等)。對小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少感染結(jié)核的機(jī)會。
2、普及卡介苗接種：實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施?？ń槊鐬榉▏t(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃。但必要時(shí)，對該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性兒童仍可給予復(fù)種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應(yīng)；濕疹或皮膚病患者；急性傳染病恢復(fù)期(1個(gè)月)；先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。
3、預(yù)防性化療主要用于以下對象：1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽性者。(2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。(3)結(jié)素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。(4)結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)者。(5)結(jié)素試驗(yàn)陽性需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者?！ ?/p>
護(hù)理
1.避風(fēng)寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。
2.惡寒發(fā)熱、寒熱往來時(shí)，隨寒熱輕重程度的不同，增減衣被，觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系。若咳嗽、呼吸時(shí)胸痛加劇，則避免過多側(cè)轉(zhuǎn)翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。
3.使用逐水藥時(shí)，應(yīng)做好服藥前準(zhǔn)備，檢查胸水部位，觀察藥后反應(yīng)，注意呼吸、胸痛及全身情況的變化。
4.飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，積液量過多時(shí)，以素半流飲食為宜。積液減少時(shí)，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營養(yǎng)食品，以扶助正氣，并可選用甲魚、百合、銀耳等品滋補(bǔ)調(diào)養(yǎng)。
5.病趨好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動量，但不可過勞。
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參考文獻(xiàn)
- 結(jié)核性胸膜炎治療新進(jìn)展.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2012-01-25
- 結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷與治療.臨床肺科雜志.2008-11-08
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