抗結(jié)核藥物治療
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肺結(jié)核目前有復(fù)燃趨勢(shì)，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是普通百姓，都應(yīng)該有所警惕。
目錄 |
治療原則
現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的核心，是發(fā)現(xiàn)和治愈涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人。早在20世紀(jì)70年代，中國(guó)就提出了結(jié)核病化療的治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥。這些治療原則至今仍然行之有效。
早期
結(jié)核病人應(yīng)早期治療。拖延治療時(shí)間，結(jié)核桿菌大量繁殖，更加難以治療。所以，應(yīng)盡可能早發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核病人。
聯(lián)合
治療結(jié)核病有很多種藥物，但必須聯(lián)合用藥方可能殺滅結(jié)核桿菌，防止產(chǎn)生耐藥性，提高療效。
適量
適量即選擇適當(dāng)?shù)乃幬飫┝窟M(jìn)行治療，即能發(fā)揮最大殺菌和抑菌作用，又可避免嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。劑量過(guò)少不能起到效果，過(guò)大副作用較大。因此，應(yīng)根據(jù)病人的年齡、體重等，給予適當(dāng)?shù)闹委焺┝俊?/p>
規(guī)律
有研究表明，100%堅(jiān)持規(guī)律用藥的病人，治療成功率可達(dá)96%，而堅(jiān)持用藥在90%，治療成功率則下降到40%。不規(guī)律用藥不僅直接影響近期療效，還會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)，產(chǎn)生耐藥性，更加難以治療。因此，應(yīng)該嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行方案所規(guī)定的給藥次數(shù)和給藥間隔。
全程用藥
只有堅(jiān)持全程用藥，才能徹底殺滅結(jié)核桿菌，否則容易出現(xiàn)耐藥性。
治療對(duì)象
最主要的化療對(duì)象
1、初治涂陽(yáng)肺結(jié)核：指未曾用過(guò)抗結(jié)核藥物或不規(guī)律治療未滿一個(gè)月的痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性的肺結(jié)核病患者。此類患者最具傳染性，是結(jié)核病的主要傳染源，是化療的主要對(duì)象。應(yīng)盡早治療，徹底治愈。
2、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核：指初治涂陽(yáng)化療失敗（經(jīng)規(guī)律治療療程結(jié)束時(shí)持續(xù)排菌的患者）和治療療程結(jié)束后痰涂片復(fù)陽(yáng)者。此類患者情況較為復(fù)雜，大多存在耐藥。
次要化療對(duì)象
1、痰涂片陰性培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核：患者治療前3次痰涂片未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，但痰培養(yǎng)陽(yáng)性。
2、痰菌陰性的肺結(jié)核（涂片和培養(yǎng)均為陰性）：這些病人雖然未被列入主要傳染源，但若不經(jīng)過(guò)化療，其中一部分可能會(huì)發(fā)展為傳染源，因此這類患者也必須給予治療。
治療藥物
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一線抗結(jié)核藥物
⒈異煙肼（isoniazid INH）：INH是最強(qiáng)的抗結(jié)核藥物之一，是治療結(jié)核病的基本藥物，其作用機(jī)制可能是通過(guò)細(xì)菌內(nèi)觸酶—過(guò)氧化酶的活化作用，抑制敏感細(xì)菌分枝菌酸（mycolic acid）的合成而使細(xì)胞壁破裂。抑制細(xì)菌葉酸的合成。此藥能殺死細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)代謝旺盛和幾乎靜止的結(jié)核菌，是一個(gè)全效殺菌劑。
⒉利福平(甲哌利福霉素，rifampin RFP)：RFP為半合成廣譜殺菌劑，與依賴于DNA的RNA多聚酶的β亞單位牢固結(jié)合，抑制細(xì)菌RNA的合成，防止該酶與DNA連接，從而阻斷RNA轉(zhuǎn)錄過(guò)程。與異煙肼一樣，本品屬于全效殺菌劑，能殺死細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)代謝旺盛和幾乎靜止的結(jié)核菌。
⒊鏈霉素(streptomycin SM)：SM屬于氨基糖苷類抗生素，其抗菌機(jī)制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，對(duì)結(jié)核菌有較強(qiáng)的抗菌作用。SM主要通過(guò)干擾氨酰基-tRNA和核蛋白體30S亞單位結(jié)合，抑制70S復(fù)合物形成，從而抑制肽鏈的延長(zhǎng)，影響合成蛋白質(zhì)，最終導(dǎo)致細(xì)菌死亡。但本品只能殺滅細(xì)胞外的結(jié)核菌，在pH中性時(shí)起作用，不易通過(guò)血腦屏障及透入細(xì)胞內(nèi)，屬于半效殺菌劑。
⒋吡嗪酰胺(pyrazinamide PZA)：本品為煙酰胺的衍生物，具有抑菌或殺菌作用，取決于藥物濃度和細(xì)菌敏感度。本品僅在pH偏酸時(shí)（pH≤5.6）有抗菌活性，為半效殺菌劑。
⒌乙胺丁醇(ethambutol EMB)：本品為合成抑菌抗結(jié)核藥。其作用機(jī)制尚未完全闡明，可能為抑制RNA合成。有研究認(rèn)為可以增加細(xì)胞壁的通透性，滲入菌體內(nèi)干擾RNA的合成，從而抑制細(xì)菌的繁殖。本品只對(duì)生長(zhǎng)繁殖期的結(jié)核菌有效。
⒍氨硫脲（結(jié)核胺， thiosemicarbazone，TB1）；本品為抑菌劑，作用機(jī)制尚不十分清楚。有研究認(rèn)為，TB1易與銅生成一種絡(luò)合物，使結(jié)核菌缺少銅離子，也可能有礙核酸的合成，并使菌體形態(tài)發(fā)生變化，如失去正常大小、顆粒樣變性、產(chǎn)生線狀或球菌狀變形、抗酸染色反應(yīng)減失等。。
二線抗結(jié)核藥物
⒈對(duì)氨基水楊酸(para-aminosalicylic acid PAS)：PAS對(duì)結(jié)核菌有抑制作用。本品為對(duì)氨基苯甲酸（PABA）的同類物，通過(guò)對(duì)葉酸合成的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用而抑制結(jié)核菌的生長(zhǎng)繁殖。
⒉丙硫異煙胺(prothionamidam, 1321th ,PTH)：本品為異煙酸的衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于氨硫脲（TB1），弱殺菌劑，作用機(jī)制尚不明確，可能對(duì)肽類合成具抑制作用。本品對(duì)結(jié)核菌的作用取決于感染部位的藥物濃度，低濃度時(shí)僅具抑菌作用，高濃度具殺菌作用。
⒊阿米卡星（丁胺卡那霉素，amikacin，AMK，AK）：屬于氨基糖苷類藥物，在試管中對(duì)結(jié)核菌是一種高效殺菌藥。AMK的作用機(jī)制是與30S亞單位核糖體結(jié)合，干擾蛋白質(zhì)的合成而產(chǎn)生抗菌作用。對(duì)耐SM的菌株仍然有效。
⒋卷曲霉素(capreomycin CPM)：CPM是從卷曲鏈霉菌屬中獲得的一種殺菌劑，為多肽復(fù)合物，是有效的抗結(jié)核藥物，對(duì)耐SM、卡那霉素（KM）或AMK的細(xì)菌仍然有效。作用機(jī)制與氨基糖苷類藥物相同。
⒌利福噴汀(環(huán)戊哌利福霉素，rifapentine， DL473， RPE， RPT)：利福類藥物，作用機(jī)制與RFP相同。試管中的抗菌活力比RFP高2～10倍，在小鼠體內(nèi)的抗結(jié)核作用也優(yōu)于RFP，消除半衰期時(shí)間亦較RFP延長(zhǎng)4～5倍。所以，RPE是一種高效、長(zhǎng)效抗結(jié)核藥物。
⒍利福布汀（rifabutin，RFB，RBU）：利福類藥物，作用機(jī)制與RFP相同，是由S類利福霉素衍生而來(lái)的半合成的抗生素。耐RFP的結(jié)核菌可能同時(shí)耐RBU，但有研究結(jié)果表明，耐RFP結(jié)核菌對(duì)本品仍有31%的敏感度。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》陳灝珠主編
- 《臨床結(jié)核病學(xué)》唐神結(jié)主編
- 《藥理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.楊寶峰主編
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