醫(yī)學(xué)影像學(xué)/心包炎

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心包炎（pericarditis）是心包膜臟層和壁層的炎性病變，以結(jié)核性、風(fēng)濕性、化膿性及病毒性為常見(jiàn)，尤以結(jié)核性最為常見(jiàn)。心包炎可分為干性和濕性兩種。前者是心包臟、壁層出現(xiàn)以纖維蛋白為主的滲出物，使心表面粗糙而呈絨毛狀，但X線無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，后者則伴有積液。

1．心包積液　心包積液（pericardialeffusion）的液體可為漿液性、漿液血性、血性、化膿性及乳糜性等。心包積液時(shí)，心包腔內(nèi)壓力升高，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)，便可壓迫心臟，使心房和腔靜脈壓力升高，以至靜脈回流受阻，同時(shí)，心室舒張及血液充盈亦受阻，心臟收縮期排血量減少，因而出現(xiàn)心包填塞癥狀。

臨床上有發(fā)熱、疲乏、心前區(qū)疼痛和心包填塞癥狀，如面色蒼白、紫紺、腹脹、水腫和端坐呼吸等。心界向兩側(cè)擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張、靜脈壓升高、血壓和脈壓均降低。心電圖示T波變低、平坦或倒置和低電壓。超聲心動(dòng)圖能作出診斷，且能測(cè)出積液的多少。

X線表現(xiàn) （圖3-2-18），不論積液的性質(zhì)和病原如何，都可以顯示其共同特點(diǎn)：①心包積液在300ml以下者，心影大小和形狀可無(wú)明顯改變，X線難以發(fā)現(xiàn)。中等量積液，液體從心包囊最下部分向心兩側(cè)擴(kuò)展，后前位可見(jiàn)心影向兩側(cè)普遍增大，心緣正?；《认?，心形狀呈燒瓶狀，如積液緩慢增多，則呈球形；②心包積液可使體靜脈血液回流至右心房受阻，致使上腔靜脈增寬；③由于心包在心底部的附著處高于心與大血管的交界下，增大的心影可以超過(guò)心、大血管交界處，增大的心影可以超過(guò)心、大血管交界以上，故使主動(dòng)脈影縮短；④心緣搏動(dòng)減弱或消失，而主動(dòng)脈搏動(dòng)則表現(xiàn)正常；⑤體靜脈血液回流到右心房受阻，右心室排血量減少，因而肺紋理減少或不顯。如合并左心衰竭，則有肺瘀血現(xiàn)象。

心包積液（后前位）

圖3-2-18　心包積液（后前位）

心影向兩側(cè)普遍增大，心緣正常弧度消失，

上腔靜脈增寬，主動(dòng)脈影縮短，肺紋理減少

心包積液如吸收不徹底，可引起心包肥厚、粘連，并可逐漸發(fā)展成縮窄性心包炎。

當(dāng)診斷困難，考慮外科治療時(shí)，可行造影檢查。行腔靜脈或右心房插管，造影應(yīng)包括心腔充盈的全過(guò)程。造影表現(xiàn)為各心腔無(wú)擴(kuò)張，但心腔周圍組織影像普遍明顯增厚。心內(nèi)循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)。腔靜脈擴(kuò)張。

2.縮窄性心包炎　縮窄性包炎（constrictive pericarditis）為心包臟、壁兩層之間發(fā)生粘連，并形成堅(jiān)實(shí)的纖維結(jié)締組織，明顯限制心的收縮和舒張活動(dòng)。大多是由于急性心包炎未能及時(shí)有效治療發(fā)展而來(lái)。增厚的心包如同盔甲，包裹在心臟上，厚度可達(dá)1cm以上，一般以心室面，包括膈面增厚、粘連為著，而心房和大血管根部較輕。

右心室受壓，舒張受限，靜脈回流到右心房被阻，引起靜脈壓升高、頸靜脈與上腔靜脈擴(kuò)張、肝大、腹水和水腫等。左心室受壓，舒張受限，在舒張期進(jìn)入左心室的血量減少，導(dǎo)致左心房和肺靜脈壓升高。心排血量亦隨之減少。造成脈壓下降。當(dāng)二尖瓣口部位被心包纖維瘢痕包繞時(shí)，可引起肺循環(huán)淤滯，左心房亦可增大。

臨床癥狀主要為心悸、呼吸困難、頸靜脈怒張、腹脹、肝大、腹水、面部和下肢水腫、血壓偏低、脈壓變小和靜脈壓升高。體征為心音減低，心界不大或稍增大。心電圖示肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，T波變平或倒置和雙峰P波。

X線表現(xiàn)（圖3-2-19）為：①心影大小正常或輕度增大，也可中度增大，增大的原因?yàn)樾陌龊?、心包腔?nèi)少量積液或心室舒張障礙，使右心房壓力升高而出現(xiàn)右心房增大；②心包增厚粘連使兩側(cè)或一側(cè)心緣變直，各弓影分界不清，心外形常呈三角形或近似三角形，亦可呈球或其他形狀，有時(shí)由于右心房增大，使心右緣呈一個(gè)大弧，而心左緣則平直；③心搏動(dòng)一般明顯減弱或消失，但在心包增厚不顯著的部位，心可局部膨大，搏動(dòng)明顯增強(qiáng)；④心包鈣化是縮窄性心包炎的特征性表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)資料占縮窄性心包炎的1.23%～1.56%。鈣化可呈蛋殼狀、帶狀、斑片狀或結(jié)節(jié)狀等。鈣化多分布于房室溝、右心房室的周圍、右心室的胸骨面及膈面等處。其次為左心室除心尖以外的部位。一般，鈣化不易在后前位上發(fā)現(xiàn)，切線位用高千伏攝影最有效，可選擇側(cè)位或斜位投照；⑤由于靜脈壓升高，而使上腔靜脈擴(kuò)張；⑥左心房壓力增高時(shí)，出現(xiàn)肺瘀血現(xiàn)象；⑦胸膜增厚、粘連。

縮窄性心包炎無(wú)需心血管造影檢查。

縮窄性心包炎