結(jié)核性心包炎
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結(jié)核性心包炎是結(jié)核桿菌引起的心包臟層和壁層的感染。感染方式以淋巴逆流、直接蔓延、血型播散為主。根據(jù)病理解剖特點(diǎn)分為滲出性心包炎和縮窄性心包炎。一些歐美發(fā)達(dá)國(guó)家報(bào)道心包炎以非特異性心包炎居首位，中國(guó)以結(jié)核性心包炎居多，中國(guó)結(jié)核性心包炎在心包疾病中占有重要位置，占心包疾病的21.3%～35.8%，結(jié)核性心包炎的預(yù)后遠(yuǎn)遠(yuǎn)較其他漿膜結(jié)核差。
目錄 |
病因及發(fā)病機(jī)制
發(fā)病原因
結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國(guó)小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長(zhǎng)。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽(yáng)光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
發(fā)病機(jī)制
結(jié)核性心包炎的發(fā)生多有胸腔內(nèi)淋巴結(jié)核、胸膜或腹膜結(jié)核病，經(jīng)過淋巴逆流或直接蔓延而來，也可由心包附近的干酪液化淋巴結(jié)直接破潰入心包腔，或由全身血行播散所致。結(jié)核性心包炎的病理過程包括4個(gè)時(shí)期：干性、滲出、吸收和縮窄。臨床常見滲出和縮窄2個(gè)時(shí)期。滲出性心包炎可為全身性多發(fā)性漿膜炎的一部分，它反映了機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的高敏反應(yīng)，心包腔內(nèi)積聚多少不等的漿液纖維性滲出液，心包膜表面可見散在的粟粒結(jié)核病灶或干酪樣變，心包膜腫脹，覆以纖維素，失去光澤。病程順利時(shí)，滲出液和纖維素吸收后心包膜可完全恢復(fù)正常。如滲出液吸收而纖維素機(jī)化，結(jié)締組織增生致使心包膜增厚且廣泛粘連，可引起心包腔閉塞，甚至胸膜胸壁相粘連，臨床上稱為縮窄性心包炎或匹克(Pick)病。心包膜增厚程度不等，嚴(yán)重病例心包膜可達(dá)2cm，偶見心包膜鈣化。
臨床表現(xiàn)
患者多為年輕人，男性多見，起病緩慢，主要是非特異性全身癥狀，常有發(fā)熱、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困難、食欲減退、消瘦乏力及盜汗等。常出現(xiàn)在心包滲液階段或晚期縮窄性心包炎階段。胸痛較急性病毒性或非特異性心肌炎為輕，若合并有肺結(jié)核可有咳嗽及咯血。
結(jié)核性心包炎的體征主要有：心動(dòng)過速、心界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)、偶有心包摩擦音、40%～50%并胸腔積液、大量者可致心臟壓塞，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、奇脈、肝臟腫大、端坐呼吸、下肢水腫等。國(guó)外有一組資料報(bào)告88例結(jié)核性心包炎，88%有頸靜脈怒張，95%有肝大，73%有腹水，18%有心包摩擦音，半數(shù)病例胸部X線示心影擴(kuò)大及胸腔積液。
結(jié)核性心包炎發(fā)展為慢性縮窄性心包炎時(shí)無(wú)發(fā)熱、盜汗等癥狀，而突出表現(xiàn)為頸靜脈怒張、低血壓及脈壓小、腹部膨脹、腹水及水腫等。
早期診斷甚為重要。凡患者有不明原因發(fā)熱、大量心包積液、尤其是血性滲液應(yīng)首先想到結(jié)核性心包炎。值得注意的是，結(jié)核性心包炎也可能在肺結(jié)核治療過程中發(fā)生。對(duì)于結(jié)核性心包炎的確切診斷靠細(xì)菌學(xué)明確很困難，因?yàn)?a href="/w/%E5%BF%83%E5%8C%85" title="心包">心包滲液中細(xì)菌生長(zhǎng)率很低，不易被染色或顯微鏡查到，而且獲得抗酸桿菌培養(yǎng)費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，陽(yáng)性率也低。如果在疾病的早期階段，能從心包積液或心包活檢標(biāo)本中找到抗酸桿菌，可以確定診斷。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，受活檢取材部位的局限性，陰性心包活檢也不能除外結(jié)核性心包炎;另外，若在肉芽腫或干酪樣物質(zhì)中沒有見到抗酸桿菌，不能做出結(jié)核性心包炎的肯定診斷，因?yàn)檫@些物質(zhì)也可能在慢性風(fēng)濕性或類肉瘤性心包病變中見到。對(duì)于有心臟壓塞癥狀或病程至少在1周以上的心包積液者應(yīng)行心包穿刺術(shù)，對(duì)病人的痰和胃吸出物標(biāo)本應(yīng)檢查結(jié)核菌。
輔助檢查
- 血液檢查：血沉增快，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性可作為診斷參考?？捎休p度貧血，白細(xì)胞輕度增高，病期較長(zhǎng)者可有低蛋白血癥，長(zhǎng)期肝腎淤血者有肝功能異常、尿量減少、尿蛋白陽(yáng)性等。
- 結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性及身體其他部位結(jié)核病灶的存在有助于診斷。25%病人結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。
- 心包穿刺液檢查： 與結(jié)核性胸膜炎滲出液相似，可有血性心包積液。確診靠心包積液中找到結(jié)核菌，但陽(yáng)性率低，20%～50%病例結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。心包液中腺苷脫氨酶ADA明顯增高有助于診斷。
- 心包活檢 :心包組織病理學(xué)檢查如有典型的結(jié)核改變（干酪樣物質(zhì)）可確診，但陽(yáng)性率較低，改變心包組織活檢的方法能夠提高診斷的陽(yáng)性率。
- X線檢查 對(duì)確定心包積液甚為重要，積液>300～500ml時(shí)透視下心影擴(kuò)大成梨形或燒瓶狀，原有的弧形消失，心臟搏動(dòng)減弱或消失。仰臥時(shí)心底部陰影增寬，呈球形。主動(dòng)脈變小而上腔靜脈變寬。計(jì)波攝影有助于診斷。
- 心電圖檢查
- S-T段抬高：早期(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)除aVR、V1的S-T段下降外，其他導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高，以V5、V6明顯，弓背向下，以后逐漸下降，回到等電位線。
- T波改變：早期T波直立，當(dāng)S-T段回到基線時(shí)，T波逐漸平坦或倒置。在炎癥消退后(數(shù)周至數(shù)月內(nèi))，T波逐漸恢復(fù)正常。如轉(zhuǎn)為慢性，T波倒置可長(zhǎng)期存在。
- 可見QRS綜合波呈低電壓。
- 竇性心動(dòng)過速。
- 大量心包積液可引起P、QRS和T波的電交替。并可出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯。
- 超聲心動(dòng)圖檢查 可探測(cè)出15ml積液。可見在左心室后壁與后心包之間有一無(wú)回聲的液性暗區(qū);同樣，在右心室前壁與胸壁之間也可有此種暗區(qū)存在。
- 同位素掃描 靜脈注射131I標(biāo)記的清蛋白或靜脈注射99mTc進(jìn)行心臟掃描，與X線片的心臟陰影相比較，可確定有無(wú)滲液存在。
診斷
典型結(jié)核病中毒癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、盜汗、潮熱等）、心包炎癥狀（心悸、胸痛、呼吸困難等），體格檢查如發(fā)現(xiàn)心界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音、心音減弱等，結(jié)合以上相關(guān)輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果，一般診斷不難。少部分難以診斷的患者，需要依靠心包活檢方可做出診斷。
在下列情況下可實(shí)行外科心包活檢：①緩解心臟壓塞;②住院3周以上病因診斷未明，或盲目抗結(jié)核治療5周以上仍有發(fā)熱和心包積液者。在不知原因的急性心包炎病人，實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該包括結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，也應(yīng)指出，單獨(dú)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陰性不能否定結(jié)核性心包炎，因?yàn)樵?a href="/w/%E7%BB%93%E6%A0%B8%E7%97%85" title="結(jié)核病" class="mw-redirect">結(jié)核病患者中，約30%可無(wú)反應(yīng)而表現(xiàn)為陰性。心包積液的腺苷脫氨酶活性(adenosine deaminase activity;ADA)升高(正常<45U/L)有助于結(jié)核性心包炎診斷。因此，在臨床上對(duì)結(jié)核性心包炎作推斷性診斷是必要的，但需仔細(xì)鑒別，一方面不應(yīng)忽視病癥嚴(yán)重的結(jié)核病人，另一方面亦不要把非結(jié)核積液病人置于長(zhǎng)期多種抗結(jié)核藥物治療中去。
鑒別診斷
在心前區(qū)聽得心包摩擦音，則心包炎的診斷即可確立。在可能并發(fā)心包炎的疾病過程中，如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心動(dòng)過速和原因不明的體循環(huán)靜脈淤血或心影擴(kuò)大，應(yīng)考慮為心包炎伴有滲液的可能。滲液性心包炎與其他原因引起的心臟擴(kuò)大的鑒別常發(fā)生困難。頸靜脈擴(kuò)張而伴有奇脈、心尖搏動(dòng)微弱、心音弱、無(wú)瓣膜雜音、有舒張早期額外音;X線檢查或心臟計(jì)波攝影示心臟正常輪廓消失、搏動(dòng)微弱;心電圖示低電壓、ST-T的改變而QT間期不延長(zhǎng)等有利于前者的診斷。進(jìn)一步可作超聲波檢查、放射性核素檢查和磁共振顯像等，心包穿刺和心包活檢則有助于確診。非特異性心包炎的劇烈疼痛酷似急性心肌梗死，但前者起病前常有上呼吸道感染史，疼痛因呼吸、咳嗽或體位改變而明顯加劇，早期出現(xiàn)心包摩擦音，以及血清谷草轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和肌酸磷酸激酶正常，心電圖無(wú)異常Q波;后者發(fā)病年齡較大，常有心絞痛或心肌梗死的病史，心包摩擦音出現(xiàn)于起病后3～4天，心電圖有異常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改變，常有嚴(yán)重的心律失常和傳導(dǎo)阻滯。如急性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被誤診為急腹癥，詳細(xì)的病史詢問和體格檢查可以避免誤診。不同病因的心包炎臨床表現(xiàn)有所不同，治療亦不同。因此，急性心包炎診斷確立后，尚需進(jìn)一步明確其病因，為治療提供方向。
并發(fā)癥
1.心臟壓塞 結(jié)核性心包炎心包滲液量大，但生成速度緩慢，一般不引起急性血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥，如急性心包壓塞。但可有慢性心包壓塞的癥狀和體征。多為低壓性壓塞。
2.心源性肝硬化 由于慢性心包縮窄，肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈，使右室舒張壓和右房壓上升，肝靜脈回流受阻，肝內(nèi)血竇擴(kuò)張及淤血，壓迫鄰近的肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞萎縮及加速纖維組織增生。另外，肝竇通透性增加，高蛋白的液體滲入Disse腔，肝竇旁水腫，阻礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從血漿向肝細(xì)胞內(nèi)彌散，加重肝損害。最終形成心源性肝硬化。
治療及預(yù)防
結(jié)核性心包炎的西醫(yī)治療
(一)治療
- 臥床休息、合理的營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)是治療的基礎(chǔ)。大家熟知的《紅樓夢(mèng)》中林黛玉是死于結(jié)核病，很大原因是因?yàn)榱中〗闵眢w素質(zhì)太過虛弱。
- 結(jié)核性心包炎的化療：要按照結(jié)核病治療的基本原則（詳見抗結(jié)核治療）。應(yīng)用異煙肼（INH）、利福平（RFP）、鏈霉素（SM）或乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）2-3個(gè)月，繼續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平等，總療程18個(gè)月。抗結(jié)核藥物應(yīng)用的原則和方案詳見相關(guān)詞條肺結(jié)核、抗結(jié)核治療。
- 皮質(zhì)類固醇治療：急性期，抗結(jié)核治療的同時(shí)，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇能明顯改善臨床癥狀，減少心包穿刺，顯著降低縮窄性心包炎的發(fā)生，減少心包切除術(shù)和降低死亡率。治療時(shí)需要注意激素的禁忌癥和副作用。
- 心包穿刺抽液和局部藥物注射治療：當(dāng)積液產(chǎn)生快活大量積液出現(xiàn)心包填塞時(shí)，需要及時(shí)抽液治療。首次抽液量以100ml為好，過多過少均不利于病情康復(fù)，以后每次抽液量300-500ml。目前主張留置導(dǎo)管引流，操作方便、安全。排液后局部可注射異煙肼50-100mg加醋酸潑尼松龍25mg，每周2次。
- 外科治療：根據(jù)病情掌握心包剝離術(shù)的指征，一般滲出性心包炎在3個(gè)月的抗結(jié)核治療后，滲液基本吸收。下列情況可考慮手術(shù)治療：
- 部分心包炎患者，PPD陽(yáng)性，但心包液、心包或身體其他部位組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查未明確病因，仍有發(fā)熱和進(jìn)行性或持續(xù)性心包滲出，可給予抗結(jié)核治療診斷性治療。
(二)預(yù)后
預(yù)后以滲出性心包炎較好，尤以早期診療者為佳。
縮窄性心包炎預(yù)后較差。及時(shí)手術(shù)治療可使預(yù)后改善，許多病人可以治愈。如手術(shù)過晚，心肌易受嚴(yán)重?fù)p害，則效果差。
預(yù)防
1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì) 結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽(yáng)性結(jié)核病人，是預(yù)防結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查(攝胸片、PPD等)。對(duì)小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。
2.普及卡介苗接種 實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施?？ń槊鐬榉▏?guó)醫(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國(guó)規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃。但必要時(shí)，對(duì)該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性兒童仍可給予復(fù)種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。
接種卡介苗禁忌證：陽(yáng)性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個(gè)月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。
預(yù)防性化療 主要用于下列對(duì)象：
- 3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者。
- 與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。
- 結(jié)素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者。
- 結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者。
- 結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性需較長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《臨床診療指南 結(jié)核病分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著
- 《臨床結(jié)核病學(xué)》唐神結(jié)主編
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