抗高血壓藥
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抗高血壓藥是指一大類能夠把血壓控制下來的藥物，根據(jù)各種藥物的作用和作用部位可將抗高血壓藥物分為多種類型，每種類型各有各特點(diǎn)，且可能互有補(bǔ)充藥效，臨床上常聯(lián)合用藥，更能取得期待效果?？煞譃槲魉幒椭兴巸纱箢惪垢哐獕核帯?/p>
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抗高血壓藥物匯總
常用降壓藥物包括鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。中國(guó)2010年指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物。優(yōu)先選擇某類降壓藥物，有時(shí)，又可將這些臨床情況稱為適應(yīng)證。
鈣離子拮抗劑
主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB。中國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對(duì)禁忌證，但心動(dòng)過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。
臨床上常用的非二氫吡啶類CCB，也可用于降壓治療，常見不良反應(yīng)包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁忌使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2～6周內(nèi)復(fù)查。
這類藥物包括（二氫吡啶類）：硝苯地平、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控制片、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平緩釋片、拉西地平、尼卡地平、尼群地平、貝尼地平、樂卡地平等。非二氫吡啶類：維拉帕米、維拉帕米緩釋片、地爾硫卓膠囊。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
作用機(jī)制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。在歐美國(guó)家人群中進(jìn)行了大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ACEI降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。
這類藥物包括：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利、咪達(dá)普利。
血管緊張素II受體拮抗劑
作用機(jī)制是阻斷血管緊張素Ⅱ型受體發(fā)揮降壓作用。在歐美國(guó)家進(jìn)行了大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，ARB可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中、外周動(dòng)脈病）的患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。
這類藥物包括：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦。
利尿劑
主要通過利鈉排尿、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在中國(guó)，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲噠帕胺。PATS研究證實(shí)吲噠帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25～25 mg）對(duì)代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀，痛風(fēng)者禁用。對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用襻利尿劑，如呋噻米等。
保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可用于控制血壓。在利鈉排尿的同時(shí)不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。
β受體阻滯劑
主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。高選擇性β1受體阻滯劑對(duì)β1受體有較高選擇性，因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。二、三度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。糖脂代謝異常時(shí)一般不首選β受體阻滯劑，必要時(shí)也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。
這類藥物包括：比索洛爾、美托洛爾平片、美托洛爾緩釋片、阿替洛爾、普萘洛爾、倍他洛爾。還有一些α-β受體阻滯劑的藥物，包括：拉貝洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾等。
降壓中成藥
牛黃降壓丸：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓主要由肝臟經(jīng)絡(luò)的氣血失調(diào)、陰陽失衡所致；現(xiàn)代生物科學(xué)研究證實(shí)，高血壓病是一種由多基因缺損而導(dǎo)致的疾病。在不升高血壓的前提下增加心臟血液輸出量，增加冠狀血流量，擴(kuò)張冠狀血管，降低心肌耗氧量，改善心肌供血能力。
山楂降壓膠囊：采用階梯降壓靶向療法，有效的治療平肝降火，利濕化瘀。適用于高血壓病合并高血脂癥之肝火亢盛證，癥見頭痛眩暈，耳鳴目脹，面赤，脈弦等。
其他經(jīng)典抗高血壓藥物
（1）中樞性降壓藥：可樂定：過去認(rèn)為其降壓是通過興奮延髓背側(cè)孤束核突觸后膜的α2受體，抑制交感神經(jīng)中樞的傳出沖動(dòng)，使外周血管擴(kuò)張，血壓下降。后來研究表明其也作用于延髓腹外側(cè)區(qū)的咪唑啉受體，使交感神經(jīng)張力下降，從而降壓。用于中度高血壓，兼有潰瘍病的高血壓患者。不良反應(yīng)有口干、便秘、嗜睡、抑郁等
其他藥物：莫索尼定
（2）血管平滑肌擴(kuò)張藥：硝普鈉：在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生一氧化氮，直接松弛小動(dòng)脈和小靜脈平滑肌。用于高血壓急癥的治療，高血壓合并心力衰竭或嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作引起的血壓升高。
（3）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：本類藥物有：樟磺咪芬、美卡拉明、六甲溴銨。其對(duì)交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)均有阻斷作用，對(duì)效應(yīng)器的具體效應(yīng)則視兩類神經(jīng)對(duì)該器官的支配以何者占優(yōu)勢(shì)而定。
（4）α1受體阻斷藥：本類藥物有：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。其主要通過阻斷α1受體降低動(dòng)脈血管阻力，增加靜脈容量，增加腎素活性，不易引起反射性心率增加。主要用于中度及重度高血壓，常與利尿藥和(或)β受體阻斷藥合用。不良反應(yīng)主要有首劑現(xiàn)象。
（5）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥：本類藥物有：利血平、胍乙啶、倍他尼定、胍那決爾。其主要通過影響兒茶酚胺的貯存及釋放產(chǎn)生降壓作用。
（6）鉀通道開放藥：本類藥物有：米諾地爾、吡那地爾、尼可地爾。鉀通道開放，鉀外流增多，細(xì)胞膜超極化，膜興奮性降低，Ca2+內(nèi)流減少，血管平滑肌舒張，血壓下降。
（7）其他：其他降壓藥有前列環(huán)素合成促進(jìn)藥沙克太寧、腎素抑制藥雷米克林、5-HT受體阻斷藥酮色林、內(nèi)皮素受體阻斷藥波生坦等。
常見復(fù)方降壓制劑有
1) 海捷亞：每片含氯沙坦50mg或10mg/氫氯噻嗪12.5mg或25mg，這兩種藥物可互相作為補(bǔ)充，后者降低血鉀，升高尿酸水平，而前者則防止血鉀丟失，降低尿酸水平，起到了防止代謝異常的作用；
2) 安博諾：每片含厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5mg；
3) 復(fù)方卡托普利片：每片含卡托普利10mg/氫氯噻嗪6mg；
4) 百普樂：每片含培哚普利2mg/引噠帕胺0.625mg；
5) 諾釋：每片含比索洛爾2.5mg/氫氯噻嗪6.25 mg；
6) 復(fù)代文：每片含纈沙坦80 mg/氫氯噻嗪12. 5 mg；
7) 北京降壓0號(hào)：每片含氫氯噻嗪12.5mg、氨苯蝶啶12.5mg、硫酸雙肼屈嗪12.5mg，以及利血平0.1mg；
8) 復(fù)方降壓片：每片含利血平0.032mg，氫氯噻嗪3.lmg，維生素B6l.0mg，泛酸鈣1.0mg，三硅酸鎂30mg，氯化鉀30mg，維生素B61.0mg，雙肼屈嗪4.2mg，異丙嗪2.lmg；
9) 復(fù)方鹽酸阿米洛利片：每片含鹽酸阿米洛利2.5mg/氫氯噻嗪25mg；
10) 珍菊降壓片：每片含可樂定0.03mg、氫氯噻嗪5mg、蘆丁20mg
抗高血壓的用藥原則
單一用藥原則
- 噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）降低收縮壓的作用優(yōu)于舒張壓，適用于老年單純收縮期高血壓的患者或有心衰表現(xiàn)的患者，應(yīng)用中要注意避免血鉀過低，高尿酸血癥或痛風(fēng)應(yīng)避免使用此類藥物。
- β受體阻滯劑適用于高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和懷孕的患者，哮喘或周圍血管病甚用該類藥物。同時(shí)該類藥物還會(huì)影響糖脂代謝，可增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
- ACEI 類藥物更適于有胰島素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同時(shí)， ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，但不可用于孕婦。
- 長(zhǎng)效CCB（如“拜新同”）有較好的防止腦卒中、血管性癡呆和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，對(duì)糖脂及電解質(zhì)代謝無影響。
- α受體阻滯劑適于有前列腺增生或脂質(zhì)代謝紊亂的老年患者。
增加劑量
當(dāng)高血壓不嚴(yán)重時(shí)，可以用一種藥物小劑量開始治療，這樣不僅可以了解病人對(duì)某種藥物的療效和耐受性的反應(yīng)，又可以將不良反應(yīng)降到最低。如小劑量療效不佳，則可加大劑量或換藥（對(duì)于老年患者尤其要緩慢降壓），如果血壓還是無法控制，就要考慮多種藥物聯(lián)合治療了。
對(duì)于大多數(shù)高血壓患者來說，如果上述的單一藥物治療依舊無法控制血壓，而藥物劑量增加常伴隨不良反應(yīng)加重（如ACEI引起的咳嗽），患者往往難以忍受，這時(shí)依據(jù)不同類別降壓藥的降壓機(jī)制上的協(xié)同作用，可以使得降壓效果增大而不增加或較小增加不良反應(yīng)，我們一般選擇小劑量的兩種或兩種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用以使得血壓達(dá)標(biāo)。目前聯(lián)合用藥已是控制血壓的主流觀念和方法了，所以您不必過于擔(dān)心是不是多種藥物會(huì)產(chǎn)生更多的不良反應(yīng)。
聯(lián)合用藥的原則
聯(lián)合用藥時(shí)藥物搭配應(yīng)具有協(xié)同作用，應(yīng)為兩種不同降壓機(jī)制藥物聯(lián)用，常為小劑量聯(lián)合，以降低單藥高劑量所致劑量相關(guān)性不良反應(yīng)，不良反應(yīng)最好相互抵消或少于兩藥單用。為簡(jiǎn)化治療，提高患者依從性，聯(lián)用藥物應(yīng)服用方便，每日一次，療效持續(xù)24小時(shí)以上。選擇藥物時(shí)還應(yīng)注意是否有利于改善、減輕靶器官損害、減少心血管病、腎臟病或糖尿病的發(fā)生，有無對(duì)某種疾病的禁忌。聯(lián)合用藥有各藥按需劑量配比處方和固定配比復(fù)方兩種方式。
有很多臨床試驗(yàn)均支持以下藥物組合的有效性和較好的耐受性，優(yōu)選組合包括：利尿劑加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑加血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（CCB）加β受體阻滯劑、CCB加ACEI、CCB加ARB、CCB加利尿劑；次選組合：β受體阻滯劑加CCB。不主張ACEI加ARB的聯(lián)合用藥。
絕大多數(shù)糖尿病患者至少應(yīng)用兩種藥物。在很多高血壓合并腎臟疾病患者中，90%以上須3種或更多不同藥物最小劑量的聯(lián)合治療，以達(dá)到血壓目標(biāo)值。
高血壓聯(lián)合用藥搭配有多種組合，應(yīng)根據(jù)患者不同臨床情況，制定聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)個(gè)體化，須考慮患者用藥史、合并的其他疾病、基線血壓水平、有無靶器官損害和危險(xiǎn)因素。在低劑量?jī)伤幝?lián)用后，若血壓未達(dá)標(biāo)，可有兩種方案，一為加用小劑量第3種藥物，另一種方法為繼續(xù)用原兩種藥，并加至最大量；若血壓仍未達(dá)標(biāo)，則3種藥物加至有效劑量。
抗高血壓藥常見的副作用
可樂定：其副作用主要是，鈉水排出不暢，嗜睡，頭痛，便秘，也可能有心悸、出汗、血壓突然升高等現(xiàn)象，通常呈一過性，停藥即會(huì)消失。
利血平(蛇根堿)：引起胃酸分泌增加而致潰瘍加重或出血、穿孔。長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)疲倦、乏力、嗜睡、抑郁甚至精神錯(cuò)亂絕經(jīng)期婦女服藥后可增加乳腺癌的發(fā)病率，男性患者服用可引起陽痿。
哌唑嗪：第一次服藥是容易導(dǎo)致體位性低血壓。主要不良反應(yīng)是眩暈、疲乏和感覺虛弱。與利尿劑合用療效更好。
心痛定(硝苯吡啶)：主要副作用表現(xiàn)為頭暈、面色潮紅、惡心、嘔吐等“醉酒樣反應(yīng)”；有人可有心悸、舌根麻木、口干、發(fā)汗、食欲不振等不良反應(yīng)。
開搏通（卡托普利）：副作用表現(xiàn)為引起皮疹、發(fā)熱現(xiàn)象，還可能導(dǎo)致患者咳嗽。
倍他樂克(美多心安)：服藥期間可出現(xiàn)胃部不適、眩暈、頭痛、疲倦、失眠、惡夢(mèng)、心動(dòng)過緩、心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)。
心得安：是降血壓的常用藥物。長(zhǎng)期服用心得安后驟然停藥時(shí)，可誘發(fā)心絞痛，故長(zhǎng)期服藥必須逐漸減量后緩慢停藥。
雙氫氯噻嗪(雙克)：長(zhǎng)期服用該藥可出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、紫癜、血糖升高、血氨增高、血尿酸增高及血鉀過低，并能增加心肌梗死的病死率。因此，伴有糖尿病、痛風(fēng)、心肌梗死、心律失常、肝功能不良的患者及孕婦應(yīng)慎用。
抗高血壓藥的原理是強(qiáng)行擴(kuò)張血管達(dá)到降壓的目的，服藥了血管被擴(kuò)張，停藥后血管收縮，再服藥，血管又被擴(kuò)張，停藥，血管收縮。久而久之，血管就像充氣放氣的氣球，變薄，變脆，失去彈性，容易動(dòng)脈硬化，遇到刺激易破裂，引發(fā)腦溢血，危及生命。
孕婦不宜使用的降壓藥
一般孕婦不宜使用的降壓藥一是ACEI類和ARB類降壓藥（如卡托普利和纈沙坦等），因其可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩、羊水過少、新生兒腎衰、胎兒畸形等情況；二是利尿劑，因其可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重?！ ?/p>
參考文獻(xiàn)
- 2010年中國(guó)高血壓防治指南
參看
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