頭痛
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頭痛通常是指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛，是臨床上最為常見的臨床癥狀之一。是因頭頸部痛覺末梢感受器受到刺激產(chǎn)生異常的神經(jīng)沖動傳達到腦部所致。病因較復雜，可由顱內(nèi)病變，顱外頭頸部病變，頭頸部以外軀體疾病及神經(jīng)官能癥、精神病引起。一般來說，輕微至疲勞、感冒都可能會引起頭痛，嚴重的有可能是偏頭痛或腦腫瘤所引起的。
目錄 |
病理
頭痛是因頭頸部痛覺末稍感受器受到刺激產(chǎn)生異常的神經(jīng)沖動傳達到腦部所致。顱腦內(nèi)外各種組織因含痛覺神經(jīng)末梢多少和性質的不同，可分為疼痛敏感的組織與不敏感的組織兩類。頭痛主要是因為痛覺敏感組織受刺激造成。如果以頭顱骨為界線，把頭部分成顱內(nèi)和顱外兩部分，我們可以將下述結構稱為對疼痛敏感的結構：
- 對疼痛敏感的顱內(nèi)結構
- 靜脈竇以及引流到靜脈竇的大靜脈近端。
- 顱底部的硬腦膜。
- 支配硬腦膜的動脈。
- 組成顱底動脈環(huán)的大動脈。
- 三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)。
- 頸段1～3脊髓神經(jīng)。
- 對疼痛敏感的顱外結構
- 頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、顱底部的骨膜。
- 顱外動脈，以顳淺動脈、枕動脈和耳后動脈最為敏感。
- 頭面部和頸部肌肉：主要為雙側顳肌和后頸部肌肉。
- 顱外末梢神經(jīng)：如眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)等。
- 其他組織：鼻腔、副鼻竇粘膜、外耳、中耳、牙髓等部位都有豐富的神經(jīng)末梢，對疼痛刺激敏感。
而顱骨、大部分軟腦膜、全部的腦實質、腦室、室管膜以及脈絡絲等均不會產(chǎn)生疼痛。
產(chǎn)生頭痛的主要機理有：
- 顱內(nèi)外動脈的擴張（血管性頭痛）；
- 顱內(nèi)痛覺敏感組織被牽引或移位（牽引性頭痛）；
- 顱內(nèi)外感覺敏感組織發(fā)生炎癥（例如腦膜刺激性頭痛）；
- 顱外肌肉的收縮（緊張性或肌收縮性頭痛）；
- 傳導痛覺的顱神經(jīng)和頸神經(jīng)直接受損或發(fā)生炎癥（神經(jīng)炎性頭痛）；
- 五官病變疼痛的擴散（牽涉性頭痛）等。
在發(fā)生上述頭痛過程中有致痛的神經(jīng)介質參與，如P物質、神經(jīng)激肽A、5羥色胺（5-HT）、降鈣素基因相關肽（CGRP）、血管活性腸肽（VIP）和前列腺素（PGE）等。此外，精神因素也可引起頭痛，可能與疼痛耐受閾值的降低有關。與任何疼痛一樣，疼痛的嚴重程度也因人而異，同一病人的頭痛也可因當時的身體和精神狀況不同而有所不同。此外，一些疾病中的頭痛，其產(chǎn)生機理也常非單一因素引起。如：高血壓性頭痛既有與血壓直接有關的血管性頭痛，也有與情緒緊張有關的肌收縮性頭痛，而血壓恢復正常后，后者并能得到緩解。了解這些對頭痛的防治有重要意義。
頭痛診斷
為了便于臨床系統(tǒng)的思考，可將常見頭痛的原因歸納為下列四類：
顱內(nèi)病變引起的頭痛
疼痛多較劇烈，多為深部的脹痛、炸裂樣痛，常不同程度地伴有嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征、抽搐、意識障礙、精神異常以至生命體征的改變。
腦膜腦炎
屬腦膜刺激性頭痛，頸項部也多疼痛，有腦膜刺激征。起病多較急驟，并有發(fā)熱和腦脊液的陽性所見。
腦血管病
- 出血性腦血管?。耗X出血多有劇烈頭痛，但不以頭痛就診。以頭痛為主訴者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，常因無偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)局限體征，而被漏診。本病多在用力或情緒激動后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、也具有腦膜刺激性頭痛特點。病因多為先天性動脈瘤、動靜脈畸形和腦動脈硬化。血性陳舊出血性腦脊液可以確診。
- 缺血性腦血管病：腦血栓一般甚少頭痛，但椎一基底動脈短暫缺血發(fā)作性頭痛并不少見，以下諸占可作為診斷依據(jù)：①頭痛可因頭位轉動或直立位時誘發(fā)。②頭痛前后或同時多伴有其他腦干短暫性缺血癥狀，以眩暈最多見，其他可有閃輝暗點、黑朦、復視、口面麻木、耳內(nèi)疼痛、視物變形等。③可有輕微的腦干損害體征，如眼球震顫（患者頭后仰轉頸，使一側椎動脈受壓后更易出現(xiàn)）、一側角膜反射或（和）咽反射的遲鈍或消失、平衡障礙或陽性病理反射等。④有明確病因，如腦動脈硬化、糖尿病、冠心病以及頸椎的增生、外傷或畸形等。⑤腦血流圖（頭后仰轉頸后波幅下降達30%以上）、顱外段椎動脈多普勒超聲檢查（管徑狹窄或/和血流量降低）、眼震電圖（轉頸后出現(xiàn)眼震）等實驗室檢查陽性。缺血性腦血管病產(chǎn)生頭痛的機制，可能因顱內(nèi)供血不足，顱外血管代償性擴張所致，因此，也具有血管性頭痛特點。
- 腦動脈硬化：系因腦部缺氧引起。頭痛多伴神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，有高血壓者則有高血壓頭痛特點，并有輕微神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，眼底和心臟等有動脈硬化征象和血脂增高等。
- 高血壓腦病：高血壓患者如血壓驟升而致腦部小動脈痙攣發(fā)生急性腦水腫時，可因急性顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生劇烈頭痛，眼底可見視網(wǎng)膜動脈痙攣、出血、滲出等。多見于尿毒癥和子癇等。
顱內(nèi)腫物及顱內(nèi)壓增高
包括腦瘤、腦膿腫、顱內(nèi)血腫、囊腫（蛛網(wǎng)膜炎）、腦寄生蟲等。一方面，腫物本身對顱內(nèi)疼痛敏感組織的壓迫、推移、可引起局部及鄰近部位的頭痛（牽引性頭痛），如垂體瘤可產(chǎn)生雙顳或眼球后脹痛，頭痛呈進行性加重，并有神經(jīng)系統(tǒng)局限體征；另一方面，80%的腫物患者有顱內(nèi)壓增高，全頭部呈現(xiàn)脹痛、炸裂痛，緩慢發(fā)生者早期僅在晨起后發(fā)生（因平臥一夜后腦靜脈郁血，顱內(nèi)壓更加增高），以后逐漸為持續(xù)性痛，在咳嗽、用力后因顱壓突增，頭痛加重，并有嘔吐、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血、精神癥狀、癲癇等。
低顱壓綜合征
多發(fā)生于腰椎穿刺、顱腦損傷、手術或腦膜腦炎等之后以及嚴重脫水等情況下，側臥位腰穿腦脊液壓力在0.59-0.78kPa（70-80mm水柱）以下，或完全不能流出。起坐后突發(fā)劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐、系因此時顱內(nèi)壓進一步下降，顱內(nèi)疼痛敏感組織失去了腦脊液的托持而受到牽拉所致，故也屬于牽引性頭痛。平臥后頭痛即迅速緩解。偶或有徐脈和血壓升高。
癲癇性頭痛
多見于青少年及兒童、頭痛呈劇烈搏動性痛或炸裂痛，發(fā)作和終止均較突然，為時數(shù)秒至數(shù)十分鐘，偶可長達一天，發(fā)作頻率不等?？砂橛袗盒?、嘔吐、眩暈、流涕、流淚、腹痛、意識障礙或恐怖不安等。腦電圖檢查特別在發(fā)作進常有癲癇波形，也可有其他類型的癲癇發(fā)作史、癲癇家族史和有關的病因史，服用抗癲癇藥物可控制發(fā)作?？赡芟蹈鞣N疾病導致間腦部位異常放電所致。
顱腦損傷后頭痛
顱腦損傷早期頭痛與軟組織損傷、腦水腫、顱內(nèi)出血、血腫、感染等有關。后期的頭痛相當多見，大多為衰弱表現(xiàn)，稱為“外傷性神經(jīng)癥”或“腦外傷后綜合癥”。但很大一部分患者或并發(fā)或單獨尚有其他頭痛表現(xiàn)，機制也十分復雜。常見的有血管性頭痛（包括各種類型的偏頭痛類血管性頭痛）、肌收縮頭痛、顱表神經(jīng)痛以及頭皮疤痕引起的頭痛等。系與局部血管、血管運動中樞、頭皮、頸肌、頸神經(jīng)根或頭頸部各個神經(jīng)動脈短暫缺血等因素有關。少數(shù)頭痛為外傷晚期并發(fā)癥引起，如顱內(nèi)血腫、外傷性腦蛛網(wǎng)膜炎、低顱壓綜合征、自發(fā)性氣腦、癲癇性頭痛以及晚發(fā)性腦膿腫、腦膜炎等。故應詳細詢問病史并作有關檢查，明確頭痛的性質和類型，不宜不加分析籠統(tǒng)地診斷為腦外傷后遺癥。
顱外頭頸部病變引起的頭痛
血管性頭痛
這是最重要最常見的，呈現(xiàn)與脈搏一致的搏動性痛或脹痛。低頭、受熱、用力、咳嗽等均可使頭痛加重。檢查可見顳動脈隆起，搏動增強，壓迫后頭痛可減輕?？煞譃閮深悾?/p>
- 偏頭痛類：均呈急性復發(fā)性發(fā)作，并伴有一些特異癥狀。
- 偏頭痛：常在青春期發(fā)病，部分患者有家族史，多因勞累、情緒因素、經(jīng)期等誘發(fā)。典型者（眼型偏頭痛）頭痛發(fā)作前先有眼部先兆，如閃輝、黑朦、霧視、偏盲等，也可有面、舌、肢體麻木等，與顱內(nèi)血管痙攣有關。約10-20分鐘后，繼以顱外血管擴張，出現(xiàn)一側或雙側劇烈搏動性痛或脹痛，多伴有面色蒼白、肢冷、嗜睡等，并可有情緒和行為等改變；頭痛至高峰后惡心、嘔吐、持續(xù)數(shù)小時至一天恢復。發(fā)作頻率不等。無上述先兆者稱普通型偏頭痛。較為常見，發(fā)作長者可達數(shù)日。少數(shù)頭痛反復發(fā)作后出現(xiàn)一過性動眼神經(jīng)麻痹者稱“眼肌麻痹型偏頭痛”，但發(fā)病久后眼肌麻痹不再恢復。本病發(fā)病機制復雜，近年傾向于認為，誘發(fā)因素作用于中樞神經(jīng)后，經(jīng)單胺能通路產(chǎn)生神經(jīng)遞質變化，繼之激活血小板引起5-HT和血栓素A2（TX A2）的釋放和耗竭，相繼產(chǎn)生顱內(nèi)外血管的收縮及擴張，擴張管壁由于吸附5-HT產(chǎn)生血管過敏，加之組織胺、緩激肽等參與，發(fā)生頭痛及其神經(jīng)性血管性反應。
- 叢集性頭痛：成年男性多見，發(fā)作時顱內(nèi)外血管均有擴張，搏動性劇痛以一側眶上眶周為主，伴有頭痛側流涕、鼻阻、顏面充血等，持續(xù)約半小時至2小時緩解，常在每天同一時間以同一形式多次發(fā)作，夜間也可發(fā)生。發(fā)作持續(xù)數(shù)周至2-3個月后，逐漸減少，減輕而停止。但間隔數(shù)周或數(shù)年后再次出現(xiàn)類似的叢集樣發(fā)作。病因也未完全明了，有的可能和過敏反應、外傷、蝶腭神經(jīng)節(jié)或巖大淺神經(jīng)病變有關。
- 頸性偏頭痛：與頸椎外傷或增生有關。癥狀類似偏頭痛，但頭痛同時伴有椎動脈痙攣產(chǎn)生的腦干缺血癥狀，如眩暈、耳內(nèi)疼痛、咽部異物感、吞咽發(fā)音障礙等，以及頭痛側上肢的麻木、疼痛、無力等頸胸神經(jīng)根刺激癥狀。隨頭痛恢復，上述癥狀也均消失。間歇期可有頸部活動受限、頸肌壓痛和頸胸神經(jīng)根損害的一些體征，有的遺有輕度持續(xù)性頭痛。
- 非偏頭痛類：無明顯的發(fā)作性和特異的伴發(fā)癥狀。多為全身性疾患使顱內(nèi)外血管擴張引起，如感染、中毒、高熱、高血壓、各種缺氧狀態(tài)（腦供血不足、心肺功能不全、貧血、高原反應）以及低血糖等。恒有原發(fā)病癥象可資診斷。此外，尚有顳動脈炎，多見于中老年男性，部分與膠元病有關。病初，牙齦、枕頸部痛，隨后顳側搏動性劇痛，顳動脈變硬、壓痛、屈曲并呈結節(jié)狀，局部皮膚出現(xiàn)紅腫、紅斑，并有消瘦、發(fā)熱、白細胞和血沉增快等全身癥狀。病變累及眼動脈和顱內(nèi)動脈時，可出現(xiàn)視力障礙和其他神經(jīng)精神癥狀。本病有的可自愈，但仍應及早使用激素治療。
頭頸部神經(jīng)炎性頭痛
枕大神經(jīng)、眶上神經(jīng)和耳顳神經(jīng)等，均可因受寒、感染或外傷引起頭部神經(jīng)的神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)第一支也可因感染、受寒等，引起前頭部持續(xù)性或伴發(fā)短暫加劇的發(fā)作痛，稱三叉神經(jīng)炎或癥狀性三叉神經(jīng)痛。
頭頸部皮膚、肌肉、顱骨病變引起的頭痛
- 頭皮的急性感染、癤腫、顱骨腫瘤均可引起局部頭痛。原發(fā)病灶明顯，診斷不難。
- 緊張性頭痛（肌收縮性頭痛）：相當多見。系因頭頸部肌肉持續(xù)收縮所致，多為前頭部、枕頸部或全頭部持續(xù)性鈍痛。病因大多為精神緊張或焦慮所致，也可繼發(fā)于血管性頭痛或五官病變的頭痛，有時為頭頸部肌炎、頸肌勞損或頸椎病所致。
五官及口腔病變引起的頭痛
頭痛是由原病灶部位的疼痛擴散而來，屬“牽涉性頭痛”。有明顯的原發(fā)病征象。當征象不顯時，如輕度屈光不正、慢性青光眼等，則易漏診。
- 鼻部病變：
- 眼部病變：
- 耳部病變：急性中耳炎、乳突炎可有嚴重耳痛并擴及一側頭痛，多呈搏動性。
- 口腔病變：牙痛有時可擴及病側面部疼痛。顳頜關節(jié)痛常自局部擴及一側頭痛，咬合時關節(jié)疼痛，并有局部壓痛。
頭頸部以外軀體疾患引起的頭痛
發(fā)生頭痛的機制及其原因大致可分為三類：
- 非偏頭痛類血管性頭痛。
- 牽引性頭痛：見于心功不全、肺氣腫等，因顱內(nèi)靜脈郁血，引起輕度腦腫脹所致。
- 神經(jīng)衰弱性頭痛（神經(jīng)衰弱綜合征）：多見于慢性感染（結核、肝炎、小兒腸寄生蟲病等）和內(nèi)分泌代謝疾患（甲亢、更年期等）。
神經(jīng)官能癥及精神病引起的頭痛
臨床上最常見的頭痛原因是神經(jīng)衰弱，但必須在排除上述各種器質性疾病并有明確的神經(jīng)衰弱表現(xiàn)時，方能診斷。頭痛可能與對疼痛的耐受閾降低有關，但有患者因血管功能失調(diào)或精神緊張，頭痛具有血管性頭痛或肌收縮性頭痛的特點。焦慮癥頭痛多伴有明顯的焦慮不安表現(xiàn)。抑郁患者也常有頭痛，抑郁癥狀反被忽略，應高度警惕。癔癥的頭痛多部位不定，性質多變，且有其他癔病表現(xiàn)，如發(fā)病的情緒因素以及軀體的其他種種不適等。有時也可出現(xiàn)急性頭痛發(fā)作，癥狀夸張，常號哭、翻滾、呼叫，除有零亂的感覺障礙和雙側腱反射亢進外，體檢及神經(jīng)系統(tǒng)無其他異常。當詢問病史及查體以吸引其注意力后，頭痛可明顯減輕，暗示治療可迅速痊愈。重性精神病中也可有頭痛，但很少以頭痛為主訴就診。
頭痛檢查
檢查要突出重點又不遺漏，注意有無視乳頭水腫、復視、視物變形、視野缺損、平衡障礙、球麻痹、失認、肢體麻木、單癱、偏癱、交叉癱、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)體征；也應注意有無高血壓、頸部淋巴結腫大、副鼻竇區(qū)壓痛、眼壓增高、心律失常、心臟雜音及臟器腫大等。
頭頸CT檢查了解有無腦內(nèi)占位病變及腦室系統(tǒng)擴大；腦電圖檢查了解有無異常腦電波；腰穿了解顱內(nèi)壓，查腦脊液細胞學、生化及寄生蟲抗體等；X線副鼻竇攝片了解有無鼻竇炎，檢查眼壓有無升高；頸椎平片了解頸椎情況。
檢查要突出重點，即根據(jù)問診材料考慮到最大可能的某種或某幾種疾病后，首先加以檢查，以求盡快肯定或否定某些診斷。例如頭痛而有嘔吐的患者，一旦病史不符偏頭痛、青光眼、癲癇、胃腸道病變等時，應即考慮到顱內(nèi)病變，要盡快進行一系列神經(jīng)系統(tǒng)和有關的實驗室檢查，直至澄清診斷為止。
在明確頭痛病因后，有時還需要進一步的檢查，這是由于：①頭痛原因可能不止一個，如偏頭痛患者易患高血壓；腦外傷后頭痛除神經(jīng)衰弱表現(xiàn)外，還可合并有其他類型的甚至顱內(nèi)并發(fā)癥的頭痛。②一種頭痛的病因可繼發(fā)另一種病因的頭痛。如副鼻竇炎可誘發(fā)眶上神經(jīng)痛，中耳炎可繼發(fā)顱內(nèi)膿腫等。在臨床中均應提高警惕。
治療
治療頭痛首先在于積極予防和治療各種原發(fā)病。尤其當可能合并其他惡性疾病的時候（顱內(nèi)腫瘤等），更加要注意，切不能濫用止痛藥掩蓋病情，給診斷造成困難。但根據(jù)流行病學資料，大多數(shù)頭痛都是良性疾病，并非惡性腫瘤，頭痛患者無需過度憂慮，但有病還是需要去醫(yī)院檢查清楚。頭痛的治療往往不容易徹底根治，除非找到確切的病因并可永久去除病因。由于導致頭痛的原因非常多，病因非常復雜，所以患者不應該在出現(xiàn)頭痛的時候就想到吃止痛藥，應該警惕，看過醫(yī)生之后，確定沒有惡性疾病，且無法根治的時候才可以長期適當使用止痛藥。
具體每種疾病的治療詳見相關詞條。這里只簡單介紹頭痛的治療。
對癥治療則可使用除嗎啡類以外的止痛藥物，如各種解熱止痛劑，可根據(jù)病情頓服或短期2-3次/d服用，嚴重者可少量服用可待因、顱痛定或二氫埃托啡等?？勺们榧佑酶鞣N鎮(zhèn)靜劑或安定劑，對焦慮煩躁者尤宜。有抑郁表現(xiàn)者，加用抗抑郁劑。在治療上，也可針對頭痛發(fā)生的機理進行，例如：
- 糾正顱內(nèi)壓：如顱內(nèi)壓高者給以脫水、利尿劑；低顱壓者，靜脈給以低滲液等。
- 收縮擴張的血管：如偏頭痛發(fā)作時，及早使用麥角制劑。對非偏頭痛類血管性頭痛，則常用含有咖啡因的復方解熱止痛藥，如APC、索米通、米格來寧等以改善血管張力。
- 松弛收縮的肌肉：適用于肌收縮性頭痛，如按摩、熱療、痛點奴佛卡因封閉等，或服用弱效安定劑如安定、安寧等，既有助松弛肌肉，也有助于解除精神緊張。
- 封閉罹患的顱表神經(jīng)：用于顱表神經(jīng)痛。
- “更新”病變的腦脊液：如蛛網(wǎng)膜下腔出血后的劇烈頭痛，可在病情平穩(wěn)后顱壓不高的情況下，酌情放出血性腦脊液5～10ml，或再注入等量氧氣，以促使腦脊液的吸收“更新”，常可使頭痛迅速緩解。此法也適用于漿液性腦膜炎的頭痛。
常用止痛劑
普遍使用的止痛劑屬非類固醇一類，但對于部份偏頭痛患者，他們可能需要特別處方的藥物。以下列出常用的止痛藥，亦有消炎退熱作用：
中醫(yī)
頭痛，病證名。凡整個頭部以及頭的前、后、偏側部疼痛，總稱疼痛。凡外感六淫，內(nèi)傷臟腑，導致陽氣阻塞，濁邪上鋸，肝陽上亢，精髓氣血虧損，經(jīng)絡運行失常者，均能發(fā)生頭痛。按病因分，頭痛有外感、內(nèi)傷之別。外感頭痛，有感冒風寒、風熱、風濕、傷暑，火邪致痛及傷寒頭痛等。內(nèi)傷頭痛，有氣虛、血虛、陽虛、陰虛、肝陽、傷食、瘀血致痛等。從經(jīng)絡分，有三陽頭痛（太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛）、三陰頭痛（太陰頭痛、少陰頭痛、厥陰頭痛）等。按病情輕重、病程長短、發(fā)作規(guī)律及疼痛部位分，有真頭痛、頭風、偏頭痛、雷頭痛、腦風、巔頂痛、久頭痛等。
視頻：中醫(yī)內(nèi)科學課程--頭痛
參看
- 治療偏頭痛的藥品列表
- 治療發(fā)熱頭痛的藥品列表
- 《默克家庭診療手冊》- 頭痛
- 《中醫(yī)內(nèi)科學》- 頭痛
- 《神經(jīng)病學》- 頭痛
- 《針灸學》- 頭痛
- 《氣功外氣療法》- 頭痛
- 《手穴手紋診治》- 頭痛
- 《家庭醫(yī)學百科·醫(yī)療康復篇》- 頭痛
- 《急診醫(yī)學》- 頭痛
- 常見病自測 - 頭痛
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