穩(wěn)定型心絞痛
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穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris)是臨床最常見的一種心絞痛。它是指在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)(1979年WHO規(guī)定病程穩(wěn)定1個(gè)月以上)病情比較穩(wěn)定，心絞痛發(fā)生的頻率、持續(xù)的時(shí)間、誘因及緩解方式均相當(dāng)固定。
目錄 |
穩(wěn)定型心絞痛的病因
(一)發(fā)病原因
引起心絞痛的病因包括：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致管腔固定性狹窄(常在75%以上);②冠狀動(dòng)脈痙攣，如變異型心絞痛;③冠狀動(dòng)脈其他病變：如炎癥、栓塞或先天畸形;④非冠狀動(dòng)脈病變：如主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、嚴(yán)重貧血、甲亢、陳發(fā)性心動(dòng)過(guò)速;⑤低血壓、血液黏滯度增高或血流緩慢;⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄及(或)冠狀動(dòng)脈痙攣。
(二)發(fā)病機(jī)制
心絞痛是心肌缺血的后果，是心肌需氧和供氧之間的不平衡造成的。增加心率、左室室壁張力和收縮力可增加需氧量;冠狀動(dòng)脈血流量及其含氧量決定心肌的供氧量。
1.心肌需氧量增加引起心絞痛 供氧量相對(duì)恒定，心肌需氧量增加可引起心絞痛，這種情況稱為心肌需氧量增加性心絞痛。心肌需氧量增加通常是交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素引起的，是勞累、情緒激動(dòng)或精神應(yīng)激的生理反應(yīng)。在從事各項(xiàng)活動(dòng)時(shí)，心肌需氧量增加的快慢具有重要意義。匆忙的行動(dòng)以及用力將二手舉過(guò)頭的運(yùn)動(dòng)特別容易誘發(fā)心絞痛。情緒激動(dòng)對(duì)氧供和氧耗比率的影響是復(fù)雜的。情緒緊張增加交感神經(jīng)張力，減少迷走神經(jīng)活動(dòng)，同時(shí)使血壓升高;憤怒可使原先存在狹窄的冠狀動(dòng)脈收縮，但不一定影響耗氧量。諸如進(jìn)食后從事運(yùn)動(dòng)以及因寒戰(zhàn)、發(fā)熱、甲亢、各種原因的心動(dòng)過(guò)速造成的代謝需要增加等因素也可使心肌需氧量增加，從而引起病情穩(wěn)定的固定型狹窄冠心病患者心絞痛的發(fā)作(研究證實(shí)，這類患者心絞痛發(fā)作時(shí)心肌需氧量均明顯增加，特別是心率增加較為明顯)。與不穩(wěn)定型心絞痛患者的情況不同，穩(wěn)定型心絞痛患者在缺血發(fā)作之前有明顯的心率增加，形成缺血的可能性與心率增加的幅度和持續(xù)時(shí)間成正比。
心肌缺血通常都存在著固定的冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌供氧受限，勞累、情緒激動(dòng)或發(fā)熱等因素刺激心肌需氧量增加可誘發(fā)心肌缺血，從而產(chǎn)生胸部不適。
2.暫時(shí)性氧供減少引起心絞痛 已證實(shí)，不穩(wěn)定型心絞痛和慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀發(fā)作均可由于冠狀動(dòng)脈收縮引起暫時(shí)性心肌缺血所造成。有人稱之為供氧不足性心絞痛。冠狀動(dòng)脈床有良好的神經(jīng)支配，多種刺激可改變冠狀動(dòng)脈張力。非閉塞性冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是引起氧供減少和心絞痛發(fā)作的另一原因，但常表現(xiàn)為靜息時(shí)心絞痛即不穩(wěn)定型心絞痛，而不是慢性穩(wěn)定型心絞痛。
典型的穩(wěn)定型心絞痛患者的固定性狹窄程度已足夠?qū)е鹿诿}血流量不足，不能滿足運(yùn)動(dòng)增加的需氧量。在此基礎(chǔ)上，僅有較小的冠狀動(dòng)脈動(dòng)態(tài)收縮就足以造成冠脈流量?jī)?chǔ)備功能的進(jìn)一步不足，使冠狀動(dòng)脈血流量降到關(guān)鍵性水平以下，引起心肌缺血。
3.固定性閾值和可變的閾值心絞痛的比較 在慢性心絞痛病人中，心絞痛閾值變化范圍可有很大差別。通過(guò)增加需氧量而發(fā)生的固定閾值的心絞痛病人，基本上沒有血管收縮的動(dòng)力學(xué)成分改變，誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)水平是相對(duì)恒定的，患者能預(yù)知誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量。病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，誘發(fā)心絞痛或心電圖缺血表現(xiàn)的血壓心率乘積是恒定或接近恒定的。
心絞痛閾值可變化的病人，大部分有冠狀動(dòng)脈固定性狹窄，冠狀動(dòng)脈收縮可使血管產(chǎn)生動(dòng)態(tài)狹窄，這在引起心肌缺血的機(jī)制中起著重要作用。典型的心絞痛閾值可變化，病人有時(shí)能完成相當(dāng)大量的體力活動(dòng)而不出現(xiàn)癥狀;有時(shí)較輕度的體力活動(dòng)就引起臨床和(或)心電圖的心肌缺血表現(xiàn)，甚至靜息時(shí)也會(huì)發(fā)生心絞痛。如外界環(huán)境寒冷使心絞痛易于發(fā)作，這是因?yàn)榍罢咭环矫媸轨o息或運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管阻力增加，動(dòng)脈壓增高，通過(guò)需氧量增加，使出現(xiàn)心絞痛的閾值降低;另一方面它引起冠狀動(dòng)脈收縮，這是心絞痛閾值降低的另一原因。
4.混合型心絞痛 這個(gè)術(shù)語(yǔ)是由Maseri提出的，用以描述許多界于固定性和可變閾值之間的心絞痛。理解穩(wěn)定型心絞痛患者的病理生理和臨床心肌缺血關(guān)系，對(duì)選擇抗心肌缺血藥物以及用藥時(shí)間有重要意義。在心肌的需氧和供氧的不平衡中，需氧量增加所占的比重越大，則β阻滯藥有效的可能性也越大。治療血管收縮占主要因素的心絞痛發(fā)作時(shí)，用硝酸酯鹽和鈣拮抗藥更為有效。在缺血發(fā)作之前先有心肌需氧量增加，即表示有需氧量增加性心絞痛，據(jù)此可選用β阻滯藥作為主要的治療藥物。
穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎(chǔ)是其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定，其斑塊表面光滑，無(wú)潰瘍、出血、血栓等急性因素存在。
穩(wěn)定型心絞痛的癥狀
多數(shù)病人表現(xiàn)為：其心絞痛的發(fā)作在一段時(shí)期內(nèi)(1個(gè)月以上)，其持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度以及心絞痛的閾值相對(duì)穩(wěn)定，即引起心絞痛發(fā)作的體力活動(dòng)量患者多可預(yù)測(cè)，不適癥狀經(jīng)休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。
1.癥狀 典型心絞痛具有如下六個(gè)面的特點(diǎn)：
(1)心絞痛的性質(zhì)：對(duì)同一患者來(lái)說(shuō)，每次發(fā)作的疼痛程度可輕重不一，但疼痛的性質(zhì)基本上是一致的。病人常描述為：“壓迫感”、“壓榨感”、“窒息感”、“縮窄感”、“漲破感”和“燒灼感”等。刀割樣或針刺樣的疼痛通常不是心絞痛。有時(shí)患者對(duì)疼痛的性質(zhì)敘說(shuō)不清時(shí)籠統(tǒng)地稱其為胸部不適?；颊咭话阌盟恼麄€(gè)手掌或拳頭來(lái)指出不適部位，而很少用一個(gè)指頭表示。
(2)心絞痛的部位及放射：大部分心絞痛位于胸骨后、左胸前區(qū)，也可在上腹至咽部間，以及雙側(cè)腋前線間的任何部位。半數(shù)以上患者有放射性疼痛，上臂內(nèi)側(cè)是常見部位(此點(diǎn)對(duì)心絞痛與頸椎病的鑒別甚有幫助，后者的疼痛恰好向上臂外側(cè)放射)，少數(shù)疼痛開始于上臂而后放射到前胸。同一患者在同一時(shí)期內(nèi)，其疼痛部位多固定不變，如部位擴(kuò)大、放射部位增多提示病變加重;胸痛位置多變不支持心絞痛。心絞痛范圍小如一拳，大成一片、甚至遍及全胸;如胸痛呈點(diǎn)狀、線狀分布，不支持心絞痛。
(3)心絞痛的誘因：心絞痛最常見的誘發(fā)因素是體力負(fù)荷或情緒激動(dòng)，如走急路、上樓梯或上坡時(shí)最易誘發(fā)。這種胸痛發(fā)生于勞累當(dāng)時(shí)而不是之后，并且常在停止活動(dòng)后癥狀很快消失。逆風(fēng)行走、寒冷或飽餐后行走時(shí)心絞痛常加重，在有情緒因素的體力負(fù)荷下心絞痛易于惡化。需要指出的是，心絞痛在同一病人足以誘發(fā)它的勞力強(qiáng)度可能逐日不同，而在同一天中也不一樣，其原因可通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史得到解釋，如進(jìn)餐、天氣、情緒激動(dòng)等。心絞痛的閾值在晨間較一天中任何時(shí)間都低，因此病人常發(fā)現(xiàn)在晨間第一次進(jìn)行某種活動(dòng)時(shí)可引起心絞痛，而在其余時(shí)間或以后同樣活動(dòng)時(shí)卻不引起心絞痛。如不論何種類型的心絞痛，其閾值變動(dòng)頗大，且在休息時(shí)顯著，則應(yīng)考慮為冠狀動(dòng)脈痙攣所引起的可能。因此，仔細(xì)詢問(wèn)病史不但可顯示疼痛的原因(如心肌缺血)，還可提供缺血機(jī)制的線索［如冠狀動(dòng)脈痙攣和(或)器質(zhì)性阻塞］。
(4)心絞痛持續(xù)的時(shí)間：心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，全過(guò)程一般為3～5min，重度發(fā)作可達(dá)10～15min，超過(guò)30min者少見，應(yīng)與心肌梗死鑒別。斷斷續(xù)續(xù)的胸痛或與心跳一致的跳痛、一過(guò)性持續(xù)數(shù)秒的胸痛不像心絞痛;若疼痛是模糊的沉重感覺，且持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，也不像心絞痛;心絞痛很少受深呼吸的影響。
(5)心絞痛緩解的方法：如停止活動(dòng)、原位站立數(shù)分鐘即可緩解。心絞痛發(fā)作時(shí)病人喜取立位或坐位，不喜臥位。舌下含服硝酸甘油1～3min可使心絞痛緩解;如在體力負(fù)荷時(shí)發(fā)生的心絞痛5～10min才“有效”者，不一定是硝酸甘油的作用;重度心絞痛發(fā)作，硝酸甘油療效差;口服硝酸甘油可預(yù)防心絞痛的發(fā)作，并能增加心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)耐量;此外，還要注意：硝酸甘油放置半年以上，其療效逐漸減退。
(6)伴隨癥狀：心絞痛發(fā)作時(shí)可伴有胸悶、氣短、疲倦及衰弱等癥狀，有時(shí)甚至心絞痛的癥狀被這些非特異癥狀所掩蓋，應(yīng)引起重視。
仔細(xì)收集以上六個(gè)面的資料對(duì)于心絞痛的診斷非常重要，需要時(shí)間、耐心和技巧。啟發(fā)性提問(wèn)常導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷，應(yīng)避免。
有些病人的心絞痛閾值可以變化很大，這是由于在固定狹窄的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈發(fā)生收縮所致。這類病人在一段時(shí)間內(nèi)或一天內(nèi)的某一時(shí)刻能完成較大量的體力活動(dòng)，而在另一段時(shí)間輕度活動(dòng)就引起心絞痛。病人常訴心絞痛有晝夜變異，心絞痛較常發(fā)生于早晨。氣溫低、情緒激動(dòng)、精神緊張可誘發(fā)勞力性心絞痛，有時(shí)甚至誘發(fā)靜息時(shí)心絞痛。
2.體征
(1)全身檢查：詳盡的體檢能提供有用的診斷線索及肯定病人的危險(xiǎn)因素。在心絞痛發(fā)作期或發(fā)作后立即進(jìn)行檢查，能提高診斷的價(jià)值。檢查不僅應(yīng)針對(duì)心血管系統(tǒng)，還要特別注意對(duì)冠心病的預(yù)后和作冠脈血運(yùn)重建手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果能產(chǎn)生影響的伴發(fā)疾病的存在。
望診眼睛可發(fā)現(xiàn)角膜弓(arcus corneae)，檢查皮膚可示黃色瘤(xanthoma)。角膜弓的大小似乎與年齡、膽固醇及低密度脂蛋白水平呈正相關(guān)。黃色瘤的形成與三酰甘油濃度升高及高密度脂蛋白相對(duì)缺乏有關(guān)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，黃色瘤和角膜弓的發(fā)生率均隨年齡而增加，在Ⅱ型高脂血癥病人中發(fā)生率最高，在Ⅳ型高脂血癥病人中發(fā)生率最低。視網(wǎng)膜小動(dòng)脈改變常見于冠心病伴糖尿病或高血壓者。
血壓可緩慢上升或在心絞痛發(fā)作期間急劇升高(同時(shí)心率加快)。血壓改變可在心絞痛前(促成心絞痛)或后(由心絞痛所致)出現(xiàn)。全身性體檢的其他重要發(fā)現(xiàn)還有動(dòng)脈搏動(dòng)及靜脈系統(tǒng)的異常。周圍血管疾病和冠心病的關(guān)系是密切而且充分肯定的。這些關(guān)系不但見于有癥狀的、臨床有明顯周圍血管疾病或頸動(dòng)脈疾病的患者，而且也見于無(wú)癥狀的、但已有踝-臂血壓指數(shù)降低或超聲波檢查已證實(shí)的早期頸動(dòng)脈疾病病人。觸診和聽診如發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈疾病，則提示不明原因的胸部不適可能是由冠心病引起。檢查患者靜脈系統(tǒng)，特別對(duì)下肢靜脈的評(píng)價(jià)，對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中決定采用何種移植方式有重要意義。
(2)心臟檢查：出現(xiàn)肥厚型心肌病或主動(dòng)脈瓣膜病的雜音提示心絞痛不是由冠心病引起。胸痛發(fā)作期間檢查心臟常有價(jià)值。體檢可發(fā)現(xiàn)因心臟缺血而產(chǎn)生的一過(guò)性左心室功能障礙，如出現(xiàn)第3心音或肺部啰音。心絞痛期間可聽到缺血性左心室功能障礙所致的第1心音二尖瓣成分減弱;出現(xiàn)暫時(shí)性第2心音逆分裂，這是由于左右心室收縮不協(xié)調(diào)、左心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲引起的。如沒有其他明顯的心臟病，出現(xiàn)第3心音或響亮的第4心音，提示心肌缺血是產(chǎn)生胸痛的原因。第3和第4心音多見于靜息時(shí)發(fā)生心絞痛的病人，這些病人做等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，即使未誘發(fā)心絞痛，第3心音和第4心音出現(xiàn)的頻率也常增加。心尖部心臟抬舉感常見于中度或重度左心室功能障礙患者。
左側(cè)臥位時(shí)，可觸及心尖部反常搏動(dòng)，這些搏動(dòng)與運(yùn)動(dòng)障礙的部位有關(guān)，對(duì)舒張期聽診結(jié)果起補(bǔ)充作用。短暫的心尖部收縮期雜音相當(dāng)常見，提示由于一過(guò)性心肌缺血所致的乳頭肌功能不全。這種雜音如持續(xù)存在，提示乳頭肌纖維化、心內(nèi)膜下心肌梗死或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，使乳頭肌的相對(duì)位置發(fā)生改變所致。收縮期雜音在病情較重的冠心病患者中相當(dāng)多見，特別是曾患心肌梗死和有左室功能障礙的患者。收縮期雜音可分為收縮早期、晚期或全收縮期雜音，運(yùn)動(dòng)或心絞痛發(fā)作時(shí)雜音增強(qiáng)。心絞痛發(fā)作期間也可聽到由二尖瓣脫垂引起的收縮中期喀喇音，隨后緊跟著收縮晚期雜音。
穩(wěn)定型心絞痛的診斷
穩(wěn)定型心絞痛的檢查化驗(yàn)
任何實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)穩(wěn)定性心絞痛幾乎無(wú)診斷價(jià)值，但是可以發(fā)現(xiàn)冠心病的危險(xiǎn)因素和引起心絞痛的繼發(fā)性因素;如貧血、甲亢及低氧血癥等。
1.血常規(guī) 可發(fā)現(xiàn)是否合并貧血、血小板增多癥及紅細(xì)胞增多癥等疾病。如Hb和RBC下降即出現(xiàn)貧血，因?yàn)樨氀蓽p少血液攜帶氧的能力，增加心臟負(fù)荷(Hb<90g/L與心臟負(fù)荷增加有關(guān));若Hb<70g/L時(shí)可出現(xiàn)ECG上ST-T改變。若出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥和粒細(xì)胞增多癥，因?yàn)榭稍黾友呵凶兞?，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。
2.血脂 血脂紊亂與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)。典型的動(dòng)脈粥樣硬化的血脂特點(diǎn)是：TC(總膽固醇)、LDL-C、VLDL-C、三酰甘油等增高和HDL-C下降。
3.血糖 以證明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危險(xiǎn)因素，所有懷疑冠心病的病都應(yīng)該測(cè)空腹血糖。
4.甲狀腺功能 合并甲亢可出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、T3、T4升高;這些激素可引起心律加快、增加代謝率，從而增加氧耗量;同時(shí)激活血小板，引起冠狀動(dòng)脈收縮，減少氧供，誘發(fā)心絞痛。
1.X線檢查 胸片正?；虬l(fā)現(xiàn)心影增大，肺淤血，后者主要見慢性心肌缺血致心肌纖維化或心肌梗死后出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭。
2.心電圖 是最常用、最重要的檢查方法，包括靜息心電圖、負(fù)荷心電圖和Holter檢測(cè)。
(1)靜息心電圖：此方法不能肯定是否有冠狀動(dòng)脈疾病，因?yàn)榧词乖谛?a href="/w/%E7%BB%9E%E7%97%9B" title="絞痛">絞痛非常嚴(yán)重的病人靜息心電圖正常的也很常見(約占50%)。但是，靜息心電圖可以有冠心病其他表現(xiàn)，例如陳舊性心肌梗死的表現(xiàn)或非特異性ST-T改變。
(2)胸痛發(fā)作時(shí)的心電圖：絕大多數(shù)心絞痛病人可出現(xiàn)發(fā)作性心肌缺血引起的ST改變，主要表現(xiàn)為ST段壓低0.1mv(1mm)，發(fā)作緩解后可恢復(fù)，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置或低平。
(3)負(fù)荷心電圖試驗(yàn)：包括運(yùn)動(dòng)平板和二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的心絞痛;運(yùn)動(dòng)中或后即刻ECG出現(xiàn)ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv，或原有的ST段下降者，運(yùn)動(dòng)后在原有基礎(chǔ)上再下降0.1mv，并持續(xù)2min以上才逐漸恢復(fù)正常者;運(yùn)動(dòng)中血壓下降等為陽(yáng)性結(jié)果。陰性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)已達(dá)預(yù)計(jì)心率，心電圖無(wú)ST段下降或下降較運(yùn)動(dòng)前<0.1mv。
(4)動(dòng)態(tài)心電圖：可發(fā)現(xiàn)有癥狀的心肌缺血和無(wú)痛性心肌缺血。
3.超聲心動(dòng)圖 可探測(cè)到缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動(dòng)異常：運(yùn)動(dòng)減弱、無(wú)運(yùn)動(dòng)和矛盾運(yùn)動(dòng)。
4.冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈主要分支有>75%狹窄或左主干狹窄>50%，即可診斷冠心病。
5.心肌核素灌注顯影檢查 國(guó)內(nèi)多用99mTc-焦磷酸鹽(99mTc-PyP)，經(jīng)注射后可隨冠狀動(dòng)脈血流很快被正常心肌所攝取，其攝取量與冠脈血流成正比。因?yàn)樾募」Ｋ篮?a href="/w/%E7%98%A2%E7%97%95" title="瘢痕">瘢痕部位無(wú)血流通過(guò)，在心肌顯像時(shí)表現(xiàn)為灌注缺損;若冠狀動(dòng)脈供血不足則產(chǎn)生心肌缺血，在心肌顯像時(shí)表現(xiàn)為放射性稀疏。
心絞痛的分級(jí)
加拿大心血病學(xué)會(huì)提出的按誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量而定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已獲得了廣泛的采用。這是紐約心臟協(xié)會(huì)功能分級(jí)的修改，但比后者分級(jí)更為具體。該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：
Ⅰ級(jí)：一般的日?；顒?dòng)不引起心絞痛，費(fèi)力、速度快、長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)引起發(fā)作。
Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制，在飯后、寒冷、情緒激動(dòng)時(shí)受限更明顯。
Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，以一般速度在一般條件下平地步行1里路或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。
Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)亦有。這種分級(jí)有賴于準(zhǔn)確地觀察病人。
由于臨床上病人的癥狀耐受性大不相同，故這種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)亦存在著一定的局限性。
穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷
1.食管疾病
(1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時(shí)可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時(shí)發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。
(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時(shí)發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。
(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現(xiàn)，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個(gè)常見原因。根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進(jìn)食尤其冷飲時(shí)或飯后發(fā)生、與勞累無(wú)關(guān)、發(fā)作時(shí)有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測(cè)壓法可明確診斷。
臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時(shí)存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現(xiàn)為“燒心”，且與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，同時(shí)伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點(diǎn);食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準(zhǔn)確的診斷不僅需要仔細(xì)地詢問(wèn)病史及體檢，有時(shí)還需借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。
2.肺、縱隔疾病
(1)肺栓塞：其疼痛突然發(fā)生并在休息時(shí)出現(xiàn)，見于有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術(shù)后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質(zhì)典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發(fā)生胸膜炎性胸痛，即該側(cè)胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動(dòng)脈造影、肺核素掃描可明確診斷。
(2)自發(fā)性氣胸及縱隔氣腫：二者的胸痛均突然發(fā)生，前者胸痛位于胸部的側(cè)面，后者位于胸部中央，均伴有急性呼吸困難。X線胸片可明確診斷。
3.膽絞痛 此病常突然發(fā)病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續(xù)2～4h，然后可自行消失，在發(fā)作間期無(wú)任何癥狀。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前區(qū)。這種不適癥狀常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進(jìn)餐的關(guān)系不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些癥狀也常見于一般人群，特異性不強(qiáng)。超聲顯像對(duì)診斷膽石是準(zhǔn)確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴(kuò)張。口服膽囊造影術(shù)未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無(wú)功能。
(1)頸脊神經(jīng)根炎：它可表現(xiàn)為恒久疼痛，有時(shí)導(dǎo)致感覺障礙。疼痛可能與頸部活動(dòng)有關(guān)，如同肩關(guān)節(jié)活動(dòng)引起滑囊炎的疼痛發(fā)作一樣。手指沿背面加壓，有皮膚過(guò)敏區(qū)，可疑及胸脊神經(jīng)根炎。有時(shí)，頸肋壓迫臂肩神經(jīng)叢可產(chǎn)生酷似心絞痛樣疼痛。體檢時(shí)通過(guò)活動(dòng)也可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)炎癥和(或)肩部韌帶鈣化、頸椎病、酷似心絞痛的肌肉骨骼疾病、肩峰下的滑囊炎及肋軟骨炎等。
(2)胸肋綜合征：又稱Tietze綜合征。其疼痛局限在肋軟骨和肋胸骨關(guān)節(jié)腫脹處，有壓痛。臨床表現(xiàn)典型的Tietze綜合征不常見，而肋軟骨炎引起肋骨與肋軟骨連接處的壓痛(不伴腫脹)相對(duì)多見。檢查時(shí)，肋軟骨連接處的壓痛是常有的臨床體征。治療肋軟骨炎通常采用消除疑慮和抗炎藥物。
(3)帶狀皰疹：在其出疹前期可出現(xiàn)胸痛，嚴(yán)重時(shí)甚至可類似心肌梗死。根據(jù)疼痛的持久性、局限于皮膚感覺神經(jīng)纖維分布區(qū)、皮膚對(duì)觸摸的極度敏感及特異性皰疹的出現(xiàn)可作出本病的診斷。
(4)不明原因的胸壁痛和觸痛：觸診和胸部活動(dòng)(如彎腰、轉(zhuǎn)身或行走時(shí)擺動(dòng)手臂等)可致胸痛。與心絞痛相反，疼痛可持續(xù)幾秒或幾小時(shí)，硝酸甘油不能使其立即緩解。一般不需治療，偶需用水楊酸鹽。
5.功能或精神性胸痛 它是神經(jīng)循環(huán)衰弱癥焦慮狀態(tài)的一種表現(xiàn)。疼痛可位于心尖部，為持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)的隱痛，常加重或轉(zhuǎn)變?yōu)?～2s時(shí)限的乳腺下尖銳刀刺樣痛，多發(fā)生在情緒緊張和疲勞時(shí)，與運(yùn)動(dòng)關(guān)系不大，可伴有心前區(qū)的壓痛。發(fā)作時(shí)可伴有心悸、過(guò)度通氣、四肢麻木和刺痛、嘆氣、頭暈、呼吸困難、全身無(wú)力和情緒不穩(wěn)或壓抑等征象。除鎮(zhèn)痛劑外其他藥物不能使之緩解，但可被多種形式的干預(yù)，如休息、勞力、安定藥和安慰劑所減輕。與心肌缺血性疼痛相反，功能性疼痛更易顯示出對(duì)不同的干預(yù)方法產(chǎn)生不同的反應(yīng)。由于功能性疼痛常發(fā)生在過(guò)度通氣后，后者可引起肌肉張力增高，產(chǎn)生彌漫性胸部緊壓感。有些所謂的功能性胸痛其實(shí)可能有器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)。這在二尖瓣脫垂病人中的胸痛常見。其胸痛的性質(zhì)在病人之間的變異很大，即可類似典型的心絞痛亦可類似前述神經(jīng)循環(huán)衰弱癥的胸痛。
6.非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的心臟及血管疾病
(1)急性心包炎：發(fā)病年齡輕。常先有病毒性上呼吸道感染史。其炎癥引起的疼痛起病突然、較心絞痛性不適感尖銳，位置偏左而非在胸部正中，常輻射到頸部。疼痛呈持續(xù)性且與勞累無(wú)關(guān)，呼吸、吞咽及扭動(dòng)身體可使其加重，當(dāng)病人坐起并前傾時(shí)疼痛減輕。聽診有心包摩擦音。借助心電圖可明確診斷。
(2)主動(dòng)脈疾?。寒?dāng)有高血壓的病人突然發(fā)生持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛，且放射到背部和腰部時(shí)提示主動(dòng)脈夾層分離的可能;胸主動(dòng)脈瘤的不斷擴(kuò)張可侵蝕脊椎體引起局限而嚴(yán)重的鉆孔樣疼痛，夜間尤甚;重度主動(dòng)脈瓣狹窄因冠狀動(dòng)脈供血不足，可出現(xiàn)心絞痛，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音及超聲心動(dòng)圖可資鑒別。
(3)重度右室高壓：二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和肺心病等疾病可產(chǎn)生疼痛。此痛還可出現(xiàn)于肺動(dòng)脈壓低時(shí)，如重度肺動(dòng)脈瓣狹窄伴右室高壓。目前認(rèn)為此種疼痛是由于心排量受限，在收縮期因右室高壓使冠脈血流減少、右室耗氧增加，引起心肌灌注不良所致。因此，胸部不適可由心臟缺血所致。由于這種痛可自行緩解，多持續(xù)數(shù)分鐘，故對(duì)硝酸甘油的反應(yīng)難以評(píng)價(jià)。若疼痛由活動(dòng)引起且能被硝酸甘油預(yù)防，則疼痛很可能因冠心病所致。許多肺動(dòng)脈高壓的病人在運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后的心電圖上出現(xiàn)ST段移位。
(4)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的胸痛：心絞痛或類似心絞痛的胸痛伴冠脈造影正常的綜合征常被稱為X綜合征，需與冠心病所引起的典型缺血性心臟病區(qū)別。其病因尚不清楚，其中一部分患者有真正的心肌缺血，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或快速起搏時(shí)心肌產(chǎn)生乳酸鹽增多。
有胸痛而冠脈造影正常的病人多見于絕經(jīng)期前的婦女，大多數(shù)的胸痛癥狀不典型，胸痛可由勞累誘發(fā)，但促發(fā)痛的閾值變化很大，有時(shí)疼痛非常劇烈。本病可影響到患者的工作和生活質(zhì)量。部分患者可有恐慌、焦慮或精神異常等臨床表現(xiàn)。有的病人有胰島素抵抗和高胰島素血癥。臨床查體多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。部分病人胸痛時(shí)心電圖上可有非特異性ST-T異常。近20%的患者有運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像可發(fā)現(xiàn)部分病人有心肌灌注異常，但它與缺損范圍、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性程度和運(yùn)動(dòng)耐量無(wú)一致的相關(guān)性。
對(duì)臨床上有缺血證據(jù)的患者可使用硝酸酯及β-受體阻滯藥治療，但實(shí)際的治療效果常不理想。硝酸酯不能提高X綜合征患者的運(yùn)動(dòng)耐量，甚至可使有些患者的運(yùn)動(dòng)耐量減退。鈣拮抗藥可減弱有些病人胸痛發(fā)作的頻度及嚴(yán)重程度，并可提高其運(yùn)動(dòng)耐量。在治療過(guò)程中應(yīng)盡力尋找胸痛的非心臟原因。對(duì)有胃-食管反流及食管功能障礙者，治療這些疾病對(duì)緩解癥狀有效。對(duì)那些無(wú)缺血證據(jù)和(或)那些對(duì)抗缺血治療無(wú)反應(yīng)者，除可提供一般支持治療外，耐心向病人解釋本病的良好預(yù)后，使其安心，也是治療上的重要環(huán)節(jié)。
穩(wěn)定型心絞痛的并發(fā)癥
穩(wěn)定型心絞痛可使發(fā)生心源性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加。
穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)防
由于冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對(duì)冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義。冠心病的預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩個(gè)方面。一級(jí)預(yù)防是指對(duì)尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險(xiǎn)因素，以防患病，減少發(fā)病率。二級(jí)預(yù)防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。
1.一級(jí)預(yù)防措施 包括兩種情況：
(1)健康教育：對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行健康知識(shí)教育，提高公民的自我保健意識(shí)，避免或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。
(2)控制高危因素：針對(duì)冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當(dāng)然，在這些危險(xiǎn)因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動(dòng)的生活方式等;而有些是無(wú)法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動(dòng)、控制體重、控制糖尿病等。
2.二級(jí)預(yù)防 采用已經(jīng)驗(yàn)證過(guò)有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重。
目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有：
(1)抗血小板藥：阿司匹林已被證實(shí)可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過(guò)敏者，可選用氯吡格雷。
(2)β受體阻滯藥：只要無(wú)禁忌證，冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件后;有資料表明，急性心肌梗死后患者應(yīng)用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%～25%?？刹捎玫乃幬镉?a href="/w/%E7%BE%8E%E6%89%98%E6%B4%9B%E5%B0%94" title="美托洛爾">美托洛爾、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。
(3)他汀類降脂藥：研究結(jié)果顯示出冠心病患者的長(zhǎng)期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數(shù)量減少。這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細(xì)胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過(guò)程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。
(4)ACEI：多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)ACEI降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)<40%或室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)≤1.2，且無(wú)禁忌證的患者，均應(yīng)使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。
另外，針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群，給予積極預(yù)防，也可給予小劑量阿司匹林長(zhǎng)期服用，并祛除血脂異常、高血壓等危險(xiǎn)因素。
穩(wěn)定型心絞痛的西醫(yī)治療
(一)治療：心絞痛的治療應(yīng)包括以下四個(gè)面。
1.冠心病易患因素的糾正 如積極治療高血壓;控制體重、停止吸煙、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有貧血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的藥物均需注意糾正或避免。
2.調(diào)整生活方式 減輕或避免心肌缺血的發(fā)作。例如估測(cè)患者的體力活動(dòng)耐量，調(diào)整日常生活及工作量?；颊邞?yīng)避免突然的勞累動(dòng)作，尤其在較長(zhǎng)時(shí)間休息以后，例如對(duì)晝夜心絞痛發(fā)作規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，清晨起來(lái)后的短時(shí)間內(nèi)，心絞痛閾較低，因此，起床后活動(dòng)動(dòng)作宜慢，必要時(shí)須用硝酸甘油作預(yù)防。
3.心絞痛的藥物治療 藥物是治療冠心病最基本、最重要的方式，不僅可緩解急性發(fā)作，還可以預(yù)防心絞痛發(fā)作，提高病人的生活質(zhì)量。
(1)急性發(fā)作時(shí)的治療：在心絞痛突然發(fā)作時(shí)，要立即停止活動(dòng)并休息。若癥狀仍不緩解，可使用作用較快的硝酸酯類藥物，一般首選硝酸甘油和硝酸異山梨酯。
①首先舌下含服硝酸甘油：0.3～0.6mg，因可為唾液所溶解而吸收，1～2min即開始起效，約半小時(shí)后作用消失。對(duì)約92%的病人有效，其中76%在3min內(nèi)見效。若無(wú)效或未充分緩解，可每隔5min再含服0.4mg;15min內(nèi)可含1.2～1.5mg，若心絞痛癥狀持續(xù)20min，且不為硝酸甘油所緩解可到附近醫(yī)療中心就診，以除外急性心肌梗死。
②硝酸異山梨酯：5～10mg 舌下含服，1～5min見效，作用維持2～3h。市場(chǎng)上有這兩種藥物的噴霧劑，比片劑更容易吸收。
③也可含服一些起效快的中藥制劑，如速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸等。
(2)緩解期的治療：可使用硝酸酯類、β受體阻滯藥、鈣通道拮抗藥及抗血小板藥物。
①硝酸酯類：臨床常用的硝酸酯類主要是硝酸甘油、硝酸異山梨醇(消心痛)和單硝酸異山梨醇。
A.單硝酸異山梨醇酯：與硝酸異山梨醇(消心痛)相比單硝酸異山梨醇不需要通過(guò)肝臟首次代謝，具有100%的生物利用率，其血清半衰期為4～5h，明顯長(zhǎng)于消心痛的血清半衰期，是近年來(lái)應(yīng)用較多的藥物，其中20mg的劑型有長(zhǎng)效心痛治、異樂定、魯南欣康和麗珠欣樂，作用可持續(xù)8h，適合于2次/d給藥。30mg，40mg，50mg，60mg的劑型有依姆多(有30mg及60mg兩種劑型)、德脈寧、長(zhǎng)效異樂定，臣功再佳及莫諾確特等，藥效可持續(xù)16～24h，一般1片/d即可。
B.速效類硝酸甘油和硝酸異山梨醇(消心痛)口腔噴霧劑：是硝酸甘油和消心硝酸異山梨醇(消心痛)的改進(jìn)劑，噴霧后15～30s起效，3～4min作用達(dá)高峰，可維持1～1.5h。
C.長(zhǎng)效硝酸甘油緩釋劑：有2.5mg和6.5mg兩種，口服后，前者2～8h療效明顯，后者則作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。
D. 硝酸異山梨醇(消心痛)皮膚噴霧劑：噴霧皮膚后約30～60min起效，藥效可維持12h。
E.硝酸甘油和硝酸異山梨醇(消心痛)的靜脈劑型：適用于急性心肌梗死早期和不穩(wěn)定性心絞痛的急性發(fā)病期。
硝酸酯類藥物的主要副作用是：頭痛、頭暈、反射性心動(dòng)過(guò)速和直立性低血壓等。
②鈣通道拮抗藥：常用的有3類：
A.二氫吡啶類：如硝苯地平、氨氯地平(絡(luò)活喜)、波依定，拜心同和尼卡地平。因降低血壓作用明顯，適用于冠心病并高血壓的患者。硝苯地平常用量為30～120mg/d，分～4次口服;氨氯地平(絡(luò)活喜)為5～10mg/d，1次口服;非洛地平(波依定)2.5～10mg/d，1次口服;硝苯地平(拜心同)30mg/d，1次口服。
B.粟堿的衍生物:如維拉帕米，160～320mg/d，分～4次口服;維拉帕米緩釋劑劑型為240mg/片，1次/d。
C.1.5-苯噻嗪衍生物：如地爾硫，90～240mg/d，分～4次口服。
主要副作用：二氫吡啶類可使血壓降低、心動(dòng)過(guò)速、頭痛、眩暈、疲乏、胃腸道不適和周圍水腫(以踝關(guān)節(jié)周圍為常見)。而維拉帕米和地爾硫卓的主要副作用是心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、頭痛和疲乏等。
③β受體阻滯藥：臨床常用β受體阻滯藥有普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨酰心安)、美托洛爾(美多心安)和比索洛爾(康可);這些β受體阻滯藥均無(wú)內(nèi)源性擬交感活性，除普萘洛爾(心得安)外，均是心臟選擇性作用于β受體，故心得普萘洛爾(心得安)近來(lái)已較少使用。β受體阻滯藥應(yīng)用劑量國(guó)內(nèi)明顯低于國(guó)外。
A.美托洛爾(美多心安)：美托洛爾(美多心安)是脂溶性，主要經(jīng)肝臟代謝。劑量25～200mgd，分～3次口服;使用劑量低于100mg/d時(shí)有心臟選擇性。
B.阿替洛爾(氨酰心安)和比索洛爾(康可)：為水溶性，主要經(jīng)腎臟代謝，阿替洛爾(氨酰心安)12.5～100mg/d，分～2次口服;比索洛爾(康可)2.5～10mg/d，1次/d口服。比索洛爾(康可)10mg時(shí)相當(dāng)于阿替洛爾(氨酰心安)100mg的療效。血清半衰期阿替洛爾(氨酰心安)為6～9h，比索洛爾(康可)為18～24h。
④抗心肌缺血藥：在正常無(wú)心肌缺血的情況下，心臟活動(dòng)的能量60%～90%來(lái)自心肌細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸代謝。10%～40%由糖酵解和乳酸氧化提供。心肌缺血時(shí)，游離脂肪酸動(dòng)員增加，脂肪酸氧化速度增加，葡萄糖氧化供能(葡萄糖有氧代謝)ATP份額被壓縮了5%～10%，ATP生成的速率下降。如以1.6碳軟脂酸供能時(shí)，每消耗1個(gè)氧分子(O2)可產(chǎn)生4.3個(gè)ATP的能量;而以葡萄糖氧化時(shí)，每消耗1個(gè)氧分子可提供6個(gè)ATP的能量?？梢娤耐瑯拥难?，葡萄糖供能比游離脂肪酸氧化供能的效能高12%～28%。由于糖酵解和乳酸產(chǎn)生增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)pH降低，影響離子泵的正常功能和鈉、鉀離子的跨膜流動(dòng)，鈣離子在細(xì)胞內(nèi)過(guò)載，導(dǎo)致心功能下降。在中等程度心肌缺血時(shí)(冠脈血流量僅為正常30%～60%)雖然有乳酸堆積，心肌仍以耗氧較多的脂肪酸氧化作為能量的主要來(lái)源，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸;使心肌功能進(jìn)一步受影響。
曲美他嗪(萬(wàn)爽力)：為優(yōu)化心肌能量平衡的抗心肌缺血藥。作用于線粒體水平，通過(guò)選擇性抑制長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶(3-KAT)而可部分抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖有氧代謝，減少ATP產(chǎn)生的氧耗和乳酸H 的堆積，減少細(xì)胞酸中毒及細(xì)胞內(nèi)Ca2 超負(fù)荷，減輕自由基損害。保證了離子泵的正常功能，鈉、鉀離子的跨膜流動(dòng)，繼而保持了細(xì)胞的自身平衡。具有直接的心肌細(xì)胞保護(hù)作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有影響。
穩(wěn)定型心絞痛的病人冠狀動(dòng)脈已有較明顯的固定狹窄，不能通過(guò)冠狀動(dòng)脈適應(yīng)性的擴(kuò)張來(lái)增加血流灌注，同時(shí)由于內(nèi)皮細(xì)胞功能的損傷，NO(一氧化氮)產(chǎn)生減少，使在體力運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或寒冷氣候時(shí)冠脈收縮，故約有30%穩(wěn)定型心絞痛患者可以靜息狀態(tài)下出現(xiàn)癥狀發(fā)作。作為第一個(gè)-KAT抑制劑，“曲美他嗪(萬(wàn)爽力)”有助于優(yōu)化心肌能量代謝，從脂肪酸氧化轉(zhuǎn)向葡萄糖氧化，恢復(fù)糖酵解和氧化的耦聯(lián)，促使氧耗較少的ATP產(chǎn)生，有助于缺血心肌機(jī)械功能的恢復(fù)。
在2001年9月在瑞典斯德哥爾摩召開的歐洲心臟病年會(huì)(ESC)對(duì)曲美他嗪的治療進(jìn)展進(jìn)行了專題研討。認(rèn)為在治療穩(wěn)定型心絞痛β受體阻滯藥是一線藥物，但該類藥有一定的禁忌證，在老年患者更易發(fā)生。硝酸酯、鈣拮抗藥、曲美他嗪可在一線藥物有禁忌證或耐受性差時(shí)作為二線藥物使用。研究證實(shí)，在治療穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，與有血流動(dòng)力學(xué)作用的藥物相比，TMZ至少有同等的療效，而病人的耐受性更好。有作者應(yīng)用TMZ 20mg，3次/d(71例)，與普萘洛爾(心得安)40mg，3次/d(78例)比較;結(jié)果顯示治療心絞痛二者同樣有效。TMZ與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)常有較好的協(xié)同作用，如在延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)至心絞痛發(fā)作和ST段降低的時(shí)間上，TMZ與硝酸酯合用較β受體阻滯藥和硝酸酯合用更有效。地爾硫卓治療無(wú)效的病人加用TMZ可使癥狀改善。
還有TMZ改善左心室功能，提高LVEF，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和血小板等的作用也有相關(guān)研究報(bào)道?？傊?，由于TMZ的獨(dú)特作用機(jī)制和良好的安全性，它的臨床運(yùn)用范圍在不斷擴(kuò)大，已從單純治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，擴(kuò)展到對(duì)多種心肌缺血狀態(tài)及缺血性心功能障礙時(shí)的保護(hù)。
⑤抗血小板的藥物： 主要抗血小板的藥物有阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、魚油及血小板糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa——纖維蛋白原受體)拮抗藥等。
4.心絞痛的介入性治療 主要指冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建療法，目前主要有兩種即PTCA(經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù))和CABG(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))。
(1)PTCA：即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈的一種心導(dǎo)管治療技術(shù)。其治療機(jī)制是通過(guò)球囊在動(dòng)脈粥樣硬化狹窄節(jié)段的機(jī)械擠壓，使粥樣硬化的血管內(nèi)膜向外膜伸展，血管直徑擴(kuò)大，或粥樣硬化斑塊被撕裂沿血管腔延伸，在生理壓力和血流沖擊下，重新塑形生成新的平滑內(nèi)腔，并在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持血流通暢。
目前隨著PTCA技術(shù)的改進(jìn)、材料的改良、優(yōu)質(zhì)影像增強(qiáng)系統(tǒng)的引入及PTCA操作經(jīng)驗(yàn)的積累，其臨床適應(yīng)證在擴(kuò)展。在臨床上藥物治療無(wú)效，病人要求行血運(yùn)重建治療;同時(shí)有血管再通操作成功的可能性的病人可考慮進(jìn)行PTCA的治療。
(2)CABG：它通過(guò)將移植血管繞過(guò)冠狀動(dòng)脈狹窄部位與其近端吻合，可以達(dá)到立即恢復(fù)和(或)增加缺血心肌的血流量，有效地降低心絞痛的發(fā)生率，緩解癥狀，改善心臟功能提高生活質(zhì)量。
預(yù)后
穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后較不穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后為好。穩(wěn)定勞力型心絞痛的預(yù)后主要決定于心肌缺血的程度和心功能狀況。慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，有些合并無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)作。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，慢性心絞痛患者在日常生活中，Holter檢測(cè)有無(wú)心肌缺血，對(duì)評(píng)估患者的長(zhǎng)期預(yù)后有一定價(jià)值，但尚需有更充分證據(jù)的前瞻性研究驗(yàn)證。Rocco等觀察入選的86例穩(wěn)定性心絞痛患者，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均陽(yáng)性，其中49例(57%)在日常活動(dòng)中Holter檢測(cè)有心肌缺血。隨訪最長(zhǎng)25個(gè)月［平均(12.5±7.8)個(gè)月］。隨訪結(jié)果可見，臨床事件(包括猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、CABG)的次數(shù)，在Holter檢測(cè)出有心肌缺血的比無(wú)缺血者預(yù)后差，也提示心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和Holter檢測(cè)均有心肌缺血預(yù)后不良。
參看
參考
陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)第七版.人民衛(wèi)生出版社
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