寒戰(zhàn)
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寒戰(zhàn)，證名。見《素問玄機(jī)原病式.六氣為病》形寒作顫抖狀。體內(nèi)寒盛多見此證，亦可由熱郁所致。在諸熱病中，瘧疾“先寒后熱”之寒，多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)。參見寒栗，戰(zhàn)栗。
寒戰(zhàn)，機(jī)體為了抵御外界寒冷的氣候，維持正常的體溫，會(huì)通過寒戰(zhàn)來產(chǎn)生大量的熱量。從而保證了機(jī)體的正常生理功能。
總體上說是身體急需能量補(bǔ)充，打寒戰(zhàn)的時(shí)候身體肌肉抽動(dòng)，這個(gè)時(shí)候細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生能量來支持肌肉運(yùn)動(dòng)。而產(chǎn)生的能量中除一部分用于細(xì)胞自身活動(dòng)，大部分一熱能形式散失，所以人冷的時(shí)候會(huì)打寒戰(zhàn)?！ ?/p>
目錄 |
原因
手術(shù)類
1.麻醉患者散熱增加：硬膜外阻滯后，阻滯區(qū)皮膚溫度明顯增加，而非阻滯區(qū)皮膚溫度下降，同時(shí)鼓膜溫度降低，當(dāng)鼓膜溫度下降幅度接近0.5℃時(shí)，則開始發(fā)生寒戰(zhàn)，提示硬
膜外麻醉后寒戰(zhàn)與中心體溫降低有密切關(guān)系。
2.麻醉患者產(chǎn)熱增加：體溫調(diào)節(jié)中樞為保持恒定的溫度主要通過骨骼肌收縮以增加熱能的產(chǎn)生來加以調(diào)節(jié)。但阻滯區(qū)的骨骼肌已喪失收縮產(chǎn)熱能力，只有非阻滯區(qū)的骨骼肌產(chǎn)生收縮，因此臨床上就出現(xiàn)寒戰(zhàn)的現(xiàn)象。
3.環(huán)境溫度過低：包括室內(nèi)溫度過低、皮膚用易揮發(fā)消毒劑(如75%乙醇)且消毒面積過大，術(shù)中輸注大量冷液體或溫度較低的庫存血，以及用大量的冷鹽水反復(fù)沖洗體腔等。
4.體溫過高：見于急性腹膜炎而急診手術(shù)者。
5.輸液或輸血導(dǎo)致的熱源反應(yīng)
生活類
1. 低溫的因素：由于低溫引起的寒戰(zhàn)屬于冷誘導(dǎo)的溫度調(diào)節(jié)寒戰(zhàn)。冷通過刺激體表溫度受體和顱內(nèi)溫度神經(jīng)元，同時(shí)作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，使肌肉、心肺活動(dòng)增強(qiáng)，產(chǎn)熱增加，以保持身體的熱平衡。
2. 致熱原因素：如患者在手術(shù)輸血輸液過程中，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)38～41℃并伴有惡心、頭疼、脈速等癥狀，應(yīng)警惕輸血輸液所致的熱原反應(yīng)。這可能是由于致熱原使體溫調(diào)節(jié)中樞失衡所引起。
3. 病人因素：研究表明，年輕病人麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)病率高于老年病人，這可能與年輕病人機(jī)體對(duì)低熱的保護(hù)機(jī)制比老年病人完善有關(guān)。另外，Crossley對(duì)2595例進(jìn)入觀察室的病人進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，男性病人寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著高于女性病人，青壯年病人高于小兒和老年病人。而寒戰(zhàn)的發(fā)生與病人的身高、體重?zé)o明顯關(guān)系。
4. 藥物因素：研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用抗膽堿藥可減少寒戰(zhàn)的出現(xiàn)。在術(shù)中應(yīng)用阿芬太尼和哌替啶也可減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，而在術(shù)中應(yīng)用揮發(fā)性麻醉劑則易發(fā)生寒戰(zhàn)。報(bào)道術(shù)前應(yīng)用止痛藥的病人寒戰(zhàn)發(fā)生率高于不用止痛藥者，而術(shù)前給安定藥的病人寒戰(zhàn)率低于不給安定劑的病人。
5. 缺氧：手術(shù)過程中，多種因素可導(dǎo)致低氧血癥，使患者出現(xiàn)缺氧性寒戰(zhàn)，可伴有頭痛、脈率增快、呼吸深快、血壓上升、PaO2下降。嚴(yán)重時(shí)心率減慢、呼吸抑制、神智不清，甚至驚厥。
分類
在醫(yī)學(xué)上來講，寒戰(zhàn)大多發(fā)生在急性發(fā)熱性疾病之前。感染性疾病的致病原，作用于機(jī)體引起發(fā)熱時(shí)，病人全身發(fā)冷、起雞皮疙瘩和顫抖，即肌肉不自主活動(dòng)，此稱為惡寒戰(zhàn)栗，簡(jiǎn)稱寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)是高熱的先聲，寒戰(zhàn)期間，體溫已有升高，在發(fā)熱不太高的前期，有時(shí)病人僅有全身發(fā)冷感，而無戰(zhàn)栗，稱為發(fā)冷。二者在程度上不同，但可反映發(fā)熱性疾病在性質(zhì)方面的區(qū)別。臨床上常見以下疾病可引起寒站：
急性細(xì)菌性感染
如膿胸、肺膿腫、丹毒、膽囊炎急性發(fā)作、門脈血栓性脈管炎、細(xì)菌性肝膿腫、骨髓炎等各種急性發(fā)熱性疾病，均先寒戰(zhàn)后高熱，繼而出現(xiàn)各種疾病特有的癥狀。
肺炎
可先出現(xiàn)寒戰(zhàn)，隨之發(fā)生高熱，體溫呈稽留熱型。胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰等呼吸道癥狀，多在寒戰(zhàn)和高熱之后出現(xiàn)。個(gè)別患兒可無發(fā)熱，甚至體溫過低，此多見于休克型肺炎。
支氣管肺炎
發(fā)病急者可先出現(xiàn)寒戰(zhàn)再出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)病緩慢者可無寒戰(zhàn)，此時(shí)發(fā)熱多為漸升型?！ ?/p>
亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎
在高熱開始前可有寒戰(zhàn)，并多次反復(fù)，在發(fā)生栓塞時(shí)此種現(xiàn)象更易出現(xiàn)。
手術(shù)寒戰(zhàn)
這種現(xiàn)象臨床較為常見，尤其是冬春季節(jié)，氣候越寒冷，寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生率越高。手術(shù)后寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生多由于手術(shù)中體表暴露、皮膚消毒等引起散熱過多；術(shù)中失血；大量輸液輸血；手術(shù)時(shí)的緊張心理，使周圍血管痙攣收縮，影響回心血量和微循環(huán)；麻醉藥物進(jìn)人機(jī)體后，體表血管擴(kuò)張，散熱增加，麻醉藥毒性反應(yīng)致體溫下降。也有人認(rèn)為麻醉蘇醒過程中由于麻醉藥的殘余作用使大腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)生?！ ?/p>
其他
另外，人們?cè)谏钪谐３？梢钥吹剑械幕純涸诎l(fā)熱前先出現(xiàn)寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)過后往往表現(xiàn)為高熱。這是因?yàn)槎鄶?shù)患兒的發(fā)熱是由致熱原所引起。中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞內(nèi)含有致熱原前質(zhì)，在一定的刺激條件下，白細(xì)胞可被激活，并且釋放致熱原。致熱原通過血流到丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞，體溫調(diào)節(jié)中樞受到刺激后，就會(huì)產(chǎn)生興奮，沖動(dòng)通過交感神經(jīng)引起皮膚毛細(xì)血管收縮，血流減少，這時(shí)皮膚溫度就會(huì)下降，從而刺激溫度感受器引起骨骼肌張力增加，肌纖維呈微細(xì)收縮，皮膚內(nèi)豎毛肌收縮。因此．患兒會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，我們會(huì)看到孩子的皮膚出現(xiàn)“雞皮疙瘩”。
在寒戰(zhàn)后出現(xiàn)的發(fā)熱一般都是高熱，多見于重癥感染，應(yīng)該積極做好治療和護(hù)理工作。在患兒寒戰(zhàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行保溫，尤其是四肢等末稍部位的保溫，給予服用熱飲料。在高熱時(shí)，要及時(shí)降溫，并隨時(shí)觀察病情變化，防止發(fā)生驚厥?！ ?/p>
治療
導(dǎo)致寒戰(zhàn)的病因較多，每種疾病的治療都不甚相同。故應(yīng)該根據(jù)病因不同對(duì)因處理。但針對(duì)寒戰(zhàn)這個(gè)癥狀而言，可以采取一些治療措施以緩解寒戰(zhàn)，尤其是在手術(shù)時(shí)。寒戰(zhàn)的發(fā)生會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行，所以需要及時(shí)控制寒戰(zhàn)。
藥物治療
（1）中樞興奮藥：代表性藥物是多沙普倫，中樞性興奮藥，加快大腦從麻醉藥物抑制中的恢復(fù)，由此建立對(duì)脊髓反射的正常控制，產(chǎn)生有效的治療麻醉后寒戰(zhàn)作用。 Fry用1mg/kg多沙普倫治療14例寒戰(zhàn)病人，有效率100%，無任何并發(fā)癥。 Singh選擇60例病人進(jìn)行雙盲對(duì)照研究，生理鹽水組（n=20）、哌替啶組（0.3mg/kg,n=20）和多沙普倫組（1.5mg/kg,n=20），靜脈給藥2～3分鐘后，多沙普倫和哌替啶組均能有效治療寒戰(zhàn)，而生理鹽水組給藥10分鐘后，15例病人仍然寒戰(zhàn)。
（2）阿片類藥：代表藥物為哌替啶，通過興奮μ和κ嗎啡受體而產(chǎn)生控制寒戰(zhàn)的效果，其中主要通過興奮κ受體而起作用。 Claybon等使用哌替啶0.4mg/kg，在5分鐘內(nèi)73%的麻醉后寒戰(zhàn)病人的寒戰(zhàn)消失。
（3）α2-腎上腺能受體激動(dòng)劑：代表藥物是可樂定，具有抗麻醉后寒戰(zhàn)作用，可能是通過抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制了寒戰(zhàn)。 Joris等選擇40例寒戰(zhàn)病人，生理鹽水組或可樂定37.5μg組的寒戰(zhàn)控制效果無差異性，而可樂定75μg組在給藥后4分鐘，寒戰(zhàn)消失率為100％；可樂定150μg組給藥后2分鐘內(nèi)，寒戰(zhàn)全部消失。表明應(yīng)用可樂定治療寒戰(zhàn)，療效顯著，并與藥量呈正相關(guān)。
（4） 曲馬多：曲馬多的作用機(jī)制：在脊髓節(jié)段上，具有抑制5-HT和去甲腎上腺素重吸收，減弱阿片活性，抑制疼痛信號(hào)傳遞等作用。 5-HT和去甲腎上腺素在體溫控制中起著重要作用，但曲馬多對(duì)體溫控制的影響仍有待于闡明。 Witte等對(duì)72名成年患者證實(shí)，1mg/kg曲馬多。可100%阻止寒戰(zhàn)發(fā)生，比較曲馬多與哌替啶的作用，認(rèn)為在哌替啶與之前所用的阿片藥有協(xié)同作用，可能有呼吸抑制危險(xiǎn)，而曲馬多則較安全和有效?！ ?/p>
物理治療
Sessler等對(duì)硬膜外麻醉病人，采取皮膚加熱或不加熱措施，結(jié)果不加熱組的寒戰(zhàn)發(fā)生率高，鼓膜溫度明顯降低。 Sharkey觀察30例寒戰(zhàn)病人使用輻射熱治療，22例寒戰(zhàn)消失，4例寒戰(zhàn)減輕。
通過物理方法給患者保溫，或提高環(huán)境溫度，可減少冷信息傳入，減少和抑制寒戰(zhàn)，此項(xiàng)觀點(diǎn)已被普遍接受?！ ?/p>
手術(shù)預(yù)防寒戰(zhàn)措施
1.術(shù)前心理護(hù)理：手術(shù)前1 d，到病房了解患者的病情及心理狀態(tài)，給予患者必要的解釋，包括硬膜外麻醉的可靠性、方式等。
2.調(diào)整手術(shù)間溫度濕度，減少機(jī)體散熱：在秋冬及初春季節(jié)，氣溫偏低，術(shù)前術(shù)中保持體溫很重要。因此，在患者進(jìn)入手術(shù)室前，宜提前將室溫提高至25℃左右，麻醉前要給患者蓋好被子，提醒醫(yī)生盡量縮短皮膚消毒時(shí)間。需要注意的是，如有條件，應(yīng)控制室內(nèi)濕度在40%～60%之間，以減少患者術(shù)中的蒸發(fā)散熱。另外，不應(yīng)以自我感覺來判定患者是否舒適，因?yàn)榛颊咝g(shù)中無太多覆蓋，且體腔暴露，散熱要比普通人大得多。
3.輸入預(yù)熱液體：術(shù)中所輸入的液體及沖洗體腔所使用的液體應(yīng)提前預(yù)熱，以免不必要的熱交換所引起的體熱散失。我們的做法是，將液體提前放入40℃的水浴鍋內(nèi)加熱，然后用于患者。術(shù)中所輸庫血，可組織臺(tái)下人員進(jìn)行適當(dāng)預(yù)熱。
4.術(shù)前及術(shù)中用藥：術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者具體情況給予鎮(zhèn)靜催眠藥。術(shù)中配合麻醉醫(yī)師給予冬眠、鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥，如哌替啶、安定等。
5.及時(shí)處理輸血或輸液引起的致熱源反應(yīng)：此類反應(yīng)除有寒戰(zhàn)外，還有皮疹等臨床表現(xiàn)，因此應(yīng)認(rèn)真細(xì)致觀察并加以區(qū)別，及時(shí)給予抗過敏處理。
6.吸氧：如果因室溫低或其他原因使患者體溫降低至34～30℃，機(jī)體則通過增加產(chǎn)熱和減少散熱來保持體溫，從而出現(xiàn)寒戰(zhàn)。此時(shí)，血糖升高，心率、心律也出現(xiàn)相應(yīng)變化，氧利用減少，如果吸入氧濃度不夠，就很容易出現(xiàn)低氧血癥。為避免此反應(yīng)發(fā)生，術(shù)中應(yīng)持續(xù)面罩給氧。
圍手術(shù)期寒戰(zhàn)多見于椎管內(nèi)麻醉，可于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)麻醉后寒戰(zhàn)的確切發(fā)生機(jī)制尚不清楚，即使保溫、輸入溫液體也不能有效防止寒戰(zhàn)的發(fā)生，可能是神經(jīng)、內(nèi)分泌及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等共同調(diào)節(jié)寒戰(zhàn)的發(fā)生、發(fā)展過程。麻醉后寒戰(zhàn)是一種體溫調(diào)節(jié)現(xiàn)象，是對(duì)中心體溫降低的一種生理反應(yīng)。椎管內(nèi)注入局麻藥導(dǎo)致部分交感神經(jīng)被阻滯，阻滯區(qū)的血管不能發(fā)生代償性收縮，削弱了機(jī)體對(duì)寒冷的反應(yīng)能力，因此體溫通過傳導(dǎo)的方式迅速由中央室向外周室分布，中央室的體溫隨之下降。另外運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯后，通過肌肉運(yùn)動(dòng)和張力產(chǎn)生的熱量隨之減少，阻滯區(qū)域皮膚溫度上升給調(diào)節(jié)系統(tǒng)造成錯(cuò)覺，使其對(duì)實(shí)際是低于正常的中心體溫不發(fā)生反應(yīng)，區(qū)域阻滯后外周的冷感覺傳入信號(hào)被阻斷，中樞認(rèn)為外周處于溫暖狀態(tài)，因而中樞不指令產(chǎn)熱以增加外周溫度。眾多因素致使機(jī)體產(chǎn)熱減少，中央室溫度進(jìn)一步降低，引起寒戰(zhàn)反應(yīng)。
椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的防治：
1、生物胺類：曲馬多是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)還具有強(qiáng)效的抗寒戰(zhàn)作用，其作用機(jī)制是抑制突觸對(duì)5-HT、去甲腎上腺素及腎上腺素的攝取，促進(jìn)5-HT的釋放，并能有效作用于中樞的α2腎上腺素能受體。
α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，此類藥物主要作用于鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流增加，神經(jīng)細(xì)胞處于去極化狀態(tài)，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢，導(dǎo)致體溫中樞對(duì)體溫的敏感性降低。另外，它還可以阻滯鈣離子內(nèi)流，使其停留在細(xì)胞表面，發(fā)揮體溫調(diào)節(jié)中樞穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用，降低沖動(dòng)傳導(dǎo)的效應(yīng)。其代表藥物為可樂定。
5-HT III型受體拮抗劑是一種抗嘔吐藥，其代表為恩丹西酮，8mg靜注可有效抑制術(shù)后寒戰(zhàn)，且無心血管副作用，與嗎啡、地西泮、硫噴妥鈉之間無相互作用。由于其注射1.5h后產(chǎn)生最大作用，半衰期3小時(shí)，建議術(shù)前用藥。格雷司瓊是另一種高選擇性5-HT III受體拮抗劑，3mg本藥緩慢靜注可有效防治術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，其可能機(jī)制為抑制下丘腦水平對(duì)體溫的調(diào)節(jié)。
2、肽類：代表藥物為哌替啶，其抗寒戰(zhàn)效果是抗血管收縮效應(yīng)的兩倍，它不僅可以激動(dòng)μ受體還可以激動(dòng)κ受體，并對(duì)多種非阿片類受體產(chǎn)生不同程度的效應(yīng)。鎮(zhèn)痛劑量的哌替啶可有效抑制5-HT的再攝?。ǖ咛驵づc單胺氧化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可導(dǎo)致5-HT的積累，發(fā)生致命性的高熱），抑制中樞及神經(jīng)末稍去甲腎上腺素的再攝取，且這種效應(yīng)不被納洛酮所阻斷，故不受阿片受體調(diào)節(jié)。另外它還激動(dòng)α2-腎上腺素能受體，對(duì)M受體產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗效應(yīng)。哌替啶獨(dú)特的抗寒戰(zhàn)效應(yīng)可能是對(duì)上述不同類型的受體的綜合調(diào)節(jié)的結(jié)果。
3、NMDA受體拮抗劑：苯海拉明具有M及NMDA受體拮抗效應(yīng)，可應(yīng)用于圍手術(shù)期止痛和抗寒戰(zhàn)
4、興奮劑：哌甲酯是另一種有效的抗寒戰(zhàn)藥物。它的作用機(jī)制是作用于多巴胺、去甲腎上腺素、5-HT神經(jīng)纖維突觸前部位，阻止這些神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取。其對(duì)脊髓和上行覺醒系統(tǒng)的激活可能是其抗寒戰(zhàn)效應(yīng)的主要作用機(jī)制。
由于尚未發(fā)現(xiàn)決定寒戰(zhàn)反應(yīng)的特定解剖學(xué)結(jié)構(gòu)或生理、藥理部位。所以，除術(shù)中要求低溫進(jìn)行心腦等重要臟器保護(hù)和脊髓損傷病人，所有患者均應(yīng)采用保溫措施。各種抗寒戰(zhàn)藥物通過不同的作用機(jī)制達(dá)到不同程度的抗寒戰(zhàn)目的，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的麻醉及手術(shù)類型及寒戰(zhàn)程度的不同選擇藥物。
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