寒戰

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寒戰,證名。見(jiàn)《素問(wèn)玄機原病式.六氣為病》形寒作顫抖狀。體內寒盛多見(jiàn)此證,亦可由熱郁所致。在諸熱病中,瘧疾“先寒后熱”之寒,多表現為寒戰。參見(jiàn)寒栗,戰栗。

寒戰,機體為了抵御外界寒冷的氣候,維持正常的體溫,會(huì )通過(guò)寒戰來(lái)產(chǎn)生大量的熱量。從而保證了機體的正常生理功能。

總體上說(shuō)是身體急需能量補充,打寒戰的時(shí)候身體肌肉抽動(dòng),這個(gè)時(shí)候細胞會(huì )產(chǎn)生能量來(lái)支持肌肉運動(dòng)。而產(chǎn)生的能量中除一部分用于細胞自身活動(dòng),大部分一熱能形式散失,所以人冷的時(shí)候會(huì )打寒戰?! ?/p>

目錄

原因

手術(shù)類(lèi)

1.麻醉患者散熱增加:硬膜外阻滯后,阻滯區皮膚溫度明顯增加,而非阻滯區皮膚溫度下降,同時(shí)鼓膜溫度降低,當鼓膜溫度下降幅度接近0.5℃時(shí),則開(kāi)始發(fā)生寒戰,提示硬

熱雞湯的營(yíng)養成分和熱量能減輕寒戰癥狀

膜外麻醉后寒戰與中心體溫降低有密切關(guān)系。

2.麻醉患者產(chǎn)熱增加:體溫調節中樞為保持恒定的溫度主要通過(guò)骨骼肌收縮以增加熱能的產(chǎn)生來(lái)加以調節。但阻滯區的骨骼肌已喪失收縮產(chǎn)熱能力,只有非阻滯區的骨骼肌產(chǎn)生收縮,因此臨床上就出現寒戰的現象。

3.環(huán)境溫度過(guò)低:包括室內溫度過(guò)低、皮膚用易揮發(fā)消毒劑(如75%乙醇)且消毒面積過(guò)大,術(shù)中輸注大量冷液體或溫度較低的庫存血,以及用大量的冷鹽水反復沖洗體腔等。

4.體溫過(guò)高:見(jiàn)于急性腹膜炎而急診手術(shù)者。

5.輸液或輸血導致的熱源反應  

生活類(lèi)

1. 低溫的因素:由于低溫引起的寒戰屬于冷誘導的溫度調節寒戰。冷通過(guò)刺激體表溫度受體和顱內溫度神經(jīng)元,同時(shí)作用于下丘腦的體溫調節中樞,使肌肉、心肺活動(dòng)增強,產(chǎn)熱增加,以保持身體的熱平衡。

2. 致熱原因素:如患者在手術(shù)輸血輸液過(guò)程中,突然出現寒戰、高熱,體溫可達38~41℃并伴有惡心、頭疼、脈速等癥狀,應警惕輸血輸液所致的熱原反應。這可能是由于致熱原使體溫調節中樞失衡所引起。

3. 病人因素:研究表明,年輕病人麻醉后寒戰的發(fā)病率高于老年病人,這可能與年輕病人機體對低熱的保護機制比老年病人完善有關(guān)。另外,Crossley對2595例進(jìn)入觀(guān)察室的病人進(jìn)行觀(guān)察發(fā)現,男性病人寒戰發(fā)生率顯著(zhù)高于女性病人,青壯年病人高于小兒和老年病人。而寒戰的發(fā)生與病人的身高、體重無(wú)明顯關(guān)系。

4. 藥物因素:研究發(fā)現,術(shù)前使用抗膽堿藥可減少寒戰的出現。在術(shù)中應用阿芬太尼哌替啶也可減少寒戰的發(fā)生,而在術(shù)中應用揮發(fā)性麻醉劑則易發(fā)生寒戰。報道術(shù)前應用止痛藥的病人寒戰發(fā)生率高于不用止痛藥者,而術(shù)前給安定藥的病人寒戰率低于不給安定劑的病人。

5. 缺氧:手術(shù)過(guò)程中,多種因素可導致低氧血癥,使患者出現缺氧性寒戰,可伴有頭痛、脈率增快、呼吸深快、血壓上升、PaO2下降。嚴重時(shí)心率減慢、呼吸抑制、神智不清,甚至驚厥?! ?/p>

分類(lèi)

在醫學(xué)上來(lái)講,寒戰大多發(fā)生在急性發(fā)熱性疾病之前。感染性疾病的致病原,作用于機體引起發(fā)熱時(shí),病人全身發(fā)冷、起雞皮疙瘩和顫抖,即肌肉不自主活動(dòng),此稱(chēng)為惡寒戰栗,簡(jiǎn)稱(chēng)寒戰。寒戰是高熱的先聲,寒戰期間,體溫已有升高,在發(fā)熱不太高的前期,有時(shí)病人僅有全身發(fā)冷感,而無(wú)戰栗,稱(chēng)為發(fā)冷。二者在程度上不同,但可反映發(fā)熱性疾病在性質(zhì)方面的區別。臨床上常見(jiàn)以下疾病可引起寒站:  

急性細菌性感染

膿胸、肺膿腫、丹毒、膽囊炎急性發(fā)作、門(mén)脈血栓性脈管炎、細菌性肝膿腫、骨髓炎等各種急性發(fā)熱性疾病,均先寒戰后高熱,繼而出現各種疾病特有的癥狀?! ?/p>

肺炎

可先出現寒戰,隨之發(fā)生高熱,體溫呈稽留熱型。胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰等呼吸道癥狀,多在寒戰和高熱之后出現。個(gè)別患兒可無(wú)發(fā)熱,甚至體溫過(guò)低,此多見(jiàn)于休克型肺炎?! ?/p>

支氣管肺炎

發(fā)病急者可先出現寒戰再出現發(fā)熱,發(fā)病緩慢者可無(wú)寒戰,此時(shí)發(fā)熱多為漸升型?! ?/p>

亞急性細菌性心內膜炎

在高熱開(kāi)始前可有寒戰,并多次反復,在發(fā)生栓塞時(shí)此種現象更易出現?! ?/p>

手術(shù)寒戰

這種現象臨床較為常見(jiàn),尤其是冬春季節,氣候越寒冷,寒戰反應發(fā)生率越高。手術(shù)后寒戰反應的發(fā)生多由于手術(shù)中體表暴露、皮膚消毒等引起散熱過(guò)多;術(shù)中失血;大量輸液輸血;手術(shù)時(shí)的緊張心理,使周?chē)墀d攣收縮,影響回心血量和微循環(huán);麻醉藥物進(jìn)人機體后,體表血管擴張,散熱增加,麻醉藥毒性反應致體溫下降。也有人認為麻醉蘇醒過(guò)程中由于麻醉藥的殘余作用使大腦體溫調節中樞功能紊亂,導致寒戰發(fā)生?! ?/p>

其他

另外,人們在生活中常??梢钥吹?,有的患兒在發(fā)熱前先出現寒戰,寒戰過(guò)后往往表現為高熱。這是因為多數患兒的發(fā)熱是由致熱原所引起。中性粒細胞和大單核細胞內含有致熱原前質(zhì),在一定的刺激條件下,白細胞可被激活,并且釋放致熱原。致熱原通過(guò)血流到丘腦下部的體溫調節中樞,體溫調節中樞受到刺激后,就會(huì )產(chǎn)生興奮,沖動(dòng)通過(guò)交感神經(jīng)引起皮膚毛細血管收縮,血流減少,這時(shí)皮膚溫度就會(huì )下降,從而刺激溫度感受器引起骨骼肌張力增加,肌纖維呈微細收縮,皮膚內豎毛肌收縮。因此.患兒會(huì )出現寒戰,我們會(huì )看到孩子的皮膚出現“雞皮疙瘩”。

在寒戰后出現的發(fā)熱一般都是高熱,多見(jiàn)于重癥感染,應該積極做好治療和護理工作。在患兒寒戰時(shí),應進(jìn)行保溫,尤其是四肢等末稍部位的保溫,給予服用熱飲料。在高熱時(shí),要及時(shí)降溫,并隨時(shí)觀(guān)察病情變化,防止發(fā)生驚厥?! ?/p>

治療

導致寒戰的病因較多,每種疾病的治療都不甚相同。故應該根據病因不同對因處理。但針對寒戰這個(gè)癥狀而言,可以采取一些治療措施以緩解寒戰,尤其是在手術(shù)時(shí)。寒戰的發(fā)生會(huì )影響手術(shù)的順利進(jìn)行,所以需要及時(shí)控制寒戰。

藥物治療

(1)中樞興奮藥:代表性藥物是多沙普倫,中樞性興奮藥,加快大腦從麻醉藥物抑制中的恢復,由此建立對脊髓反射的正??刂?,產(chǎn)生有效的治療麻醉后寒戰作用。 Fry用1mg/kg多沙普倫治療14例寒戰病人,有效率100%,無(wú)任何并發(fā)癥。 Singh選擇60例病人進(jìn)行雙盲對照研究,生理鹽水組(n=20)、哌替啶組(0.3mg/kg,n=20)和多沙普倫組(1.5mg/kg,n=20),靜脈給藥2~3分鐘后,多沙普倫和哌替啶組均能有效治療寒戰,而生理鹽水組給藥10分鐘后,15例病人仍然寒戰。

(2)阿片類(lèi)藥:代表藥物為哌替啶,通過(guò)興奮μ和κ嗎啡受體而產(chǎn)生控制寒戰的效果,其中主要通過(guò)興奮κ受體而起作用。 Claybon等使用哌替啶0.4mg/kg,在5分鐘內73%的麻醉后寒戰病人的寒戰消失。

(3)α2-腎上腺受體激動(dòng)劑:代表藥物是可樂(lè )定,具有抗麻醉后寒戰作用,可能是通過(guò)抑制大腦體溫調節中樞,降低寒戰閾值,在脊髓水平抑制體溫傳入信息,從而抑制了寒戰。 Joris等選擇40例寒戰病人,生理鹽水組或可樂(lè )定37.5μg組的寒戰控制效果無(wú)差異性,而可樂(lè )定75μg組在給藥后4分鐘,寒戰消失率為100%;可樂(lè )定150μg組給藥后2分鐘內,寒戰全部消失。表明應用可樂(lè )定治療寒戰,療效顯著(zhù),并與藥量呈正相關(guān)。

(4) 曲馬多:曲馬多的作用機制:在脊髓節段上,具有抑制5-HT和去甲腎上腺素重吸收,減弱阿片活性,抑制疼痛信號傳遞等作用。 5-HT和去甲腎上腺素在體溫控制中起著(zhù)重要作用,但曲馬多對體溫控制的影響仍有待于闡明。 Witte等對72名成年患者證實(shí),1mg/kg曲馬多???00%阻止寒戰發(fā)生,比較曲馬多與哌替啶的作用,認為在哌替啶與之前所用的阿片藥有協(xié)同作用,可能有呼吸抑制危險,而曲馬多則較安全和有效?! ?/p>

物理治療

Sessler等對硬膜外麻醉病人,采取皮膚加熱或不加熱措施,結果不加熱組的寒戰發(fā)生率高,鼓膜溫度明顯降低。 Sharkey觀(guān)察30例寒戰病人使用輻射熱治療,22例寒戰消失,4例寒戰減輕。

通過(guò)物理方法給患者保溫,或提高環(huán)境溫度,可減少冷信息傳入,減少和抑制寒戰,此項觀(guān)點(diǎn)已被普遍接受?! ?/p>

手術(shù)預防寒戰措施

1.術(shù)前心理護理:手術(shù)前1 d,到病房了解患者的病情及心理狀態(tài),給予患者必要的解釋?zhuān)ㄓ材ね饴樽淼目煽啃?、方式等?/p>

2.調整手術(shù)間溫度濕度,減少機體散熱:在秋冬及初春季節,氣溫偏低,術(shù)前術(shù)中保持體溫很重要。因此,在患者進(jìn)入手術(shù)室前,宜提前將室溫提高至25℃左右,麻醉前要給患者蓋好被子,提醒醫生盡量縮短皮膚消毒時(shí)間。需要注意的是,如有條件,應控制室內濕度在40%~60%之間,以減少患者術(shù)中的蒸發(fā)散熱。另外,不應以自我感覺(jué)來(lái)判定患者是否舒適,因為患者術(shù)中無(wú)太多覆蓋,且體腔暴露,散熱要比普通人大得多。

3.輸入預熱液體:術(shù)中所輸入的液體及沖洗體腔所使用的液體應提前預熱,以免不必要的熱交換所引起的體熱散失。我們的做法是,將液體提前放入40℃的水浴鍋內加熱,然后用于患者。術(shù)中所輸庫血,可組織臺下人員進(jìn)行適當預熱。

4.術(shù)前及術(shù)中用藥:術(shù)前應根據患者具體情況給予鎮靜催眠藥。術(shù)中配合麻醉醫師給予冬眠、鎮痛聯(lián)合用藥,如哌替啶、安定等。

5.及時(shí)處理輸血或輸液引起的致熱源反應:此類(lèi)反應除有寒戰外,還有皮疹臨床表現,因此應認真細致觀(guān)察并加以區別,及時(shí)給予抗過(guò)敏處理。

6.吸氧:如果因室溫低或其他原因使患者體溫降低至34~30℃,機體則通過(guò)增加產(chǎn)熱和減少散熱來(lái)保持體溫,從而出現寒戰。此時(shí),血糖升高,心率、心律也出現相應變化,氧利用減少,如果吸入氧濃度不夠,就很容易出現低氧血癥。為避免此反應發(fā)生,術(shù)中應持續面罩給氧。

圍手術(shù)期寒戰多見(jiàn)于椎管內麻醉,可于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后出現麻醉后寒戰的確切發(fā)生機制尚不清楚,即使保溫、輸入溫液體也不能有效防止寒戰的發(fā)生,可能是神經(jīng)、內分泌運動(dòng)系統等共同調節寒戰的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。麻醉后寒戰是一種體溫調節現象,是對中心體溫降低的一種生理反應。椎管內注入局麻藥導致部分交感神經(jīng)被阻滯,阻滯區的血管不能發(fā)生代償性收縮,削弱了機體對寒冷的反應能力,因此體溫通過(guò)傳導的方式迅速由中央室向外周室分布,中央室的體溫隨之下降。另外運動(dòng)神經(jīng)被阻滯后,通過(guò)肌肉運動(dòng)和張力產(chǎn)生的熱量隨之減少,阻滯區域皮膚溫度上升給調節系統造成錯覺(jué),使其對實(shí)際是低于正常的中心體溫不發(fā)生反應,區域阻滯后外周的冷感覺(jué)傳入信號被阻斷,中樞認為外周處于溫暖狀態(tài),因而中樞不指令產(chǎn)熱以增加外周溫度。眾多因素致使機體產(chǎn)熱減少,中央室溫度進(jìn)一步降低,引起寒戰反應。

椎管內麻醉后寒戰的防治:

1、生物胺類(lèi):曲馬多是臨床常用的鎮痛藥,同時(shí)還具有強效的抗寒戰作用,其作用機制是抑制突觸對5-HT、去甲腎上腺素及腎上腺素的攝取,促進(jìn)5-HT的釋放,并能有效作用于中樞的α2腎上腺素能受體。

α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,此類(lèi)藥物主要作用于鉀離子通道,使鉀離子內流增加,神經(jīng)細胞處于去極化狀態(tài),神經(jīng)沖動(dòng)傳導減慢,導致體溫中樞對體溫的敏感性降低。另外,它還可以阻滯鈣離子內流,使其停留在細胞表面,發(fā)揮體溫調節中樞穩定細胞膜的作用,降低沖動(dòng)傳導的效應。其代表藥物為可樂(lè )定。

5-HT III型受體拮抗劑是一種抗嘔吐藥,其代表為恩丹西酮,8mg靜注可有效抑制術(shù)后寒戰,且無(wú)心血管副作用,與嗎啡、地西泮、硫噴妥鈉之間無(wú)相互作用。由于其注射1.5h后產(chǎn)生最大作用,半衰期3小時(shí),建議術(shù)前用藥。格雷司瓊是另一種高選擇性5-HT III受體拮抗劑,3mg本藥緩慢靜注可有效防治術(shù)后寒戰的發(fā)生,其可能機制為抑制下丘腦水平對體溫的調節。

2、類(lèi):代表藥物為哌替啶,其抗寒戰效果是抗血管收縮效應的兩倍,它不僅可以激動(dòng)μ受體還可以激動(dòng)κ受體,并對多種非阿片類(lèi)受體產(chǎn)生不同程度的效應。鎮痛劑量的哌替啶可有效抑制5-HT的再攝?。ǖ咛驵づc單胺氧化酶抑制劑聯(lián)合應用時(shí),可導致5-HT的積累,發(fā)生致命性的高熱),抑制中樞及神經(jīng)末稍去甲腎上腺素的再攝取,且這種效應不被納洛酮所阻斷,故不受阿片受體調節。另外它還激動(dòng)α2-腎上腺素能受體,對M受體產(chǎn)生競爭性拮抗效應。哌替啶獨特的抗寒戰效應可能是對上述不同類(lèi)型的受體的綜合調節的結果。

3、NMDA受體拮抗劑:苯海拉明具有M及NMDA受體拮抗效應,可應用于圍手術(shù)期止痛和抗寒戰

4、興奮劑哌甲酯是另一種有效的抗寒戰藥物。它的作用機制是作用于多巴胺、去甲腎上腺素、5-HT神經(jīng)纖維突觸前部位,阻止這些神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取。其對脊髓和上行覺(jué)醒系統的激活可能是其抗寒戰效應的主要作用機制。

由于尚未發(fā)現決定寒戰反應的特定解剖學(xué)結構或生理、藥理部位。所以,除術(shù)中要求低溫進(jìn)行心腦等重要臟器保護和脊髓損傷病人,所有患者均應采用保溫措施。各種抗寒戰藥物通過(guò)不同的作用機制達到不同程度的抗寒戰目的,臨床上應根據患者的麻醉及手術(shù)類(lèi)型及寒戰程度的不同選擇藥物。

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