腰椎間盤(pán)突出

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腰椎間盤(pán)突出癥是腰椎間盤(pán)各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板)在不同程度退行病變后,又在外界因素作用下,致使纖維環(huán)破裂,髓核從破裂處突出而致相鄰受刺激或壓迫,從而使腰腿產(chǎn)生一系列疼痛、麻木、酸脹等臨床癥狀。是臨床上常見(jiàn)的腰部疾病之一。本病多發(fā)于20-40歲間,而且男性多余女性。其發(fā)病史與性別、年齡、職業(yè)特點(diǎn)、外傷史及受寒涼史多有關(guān)聯(lián)。

目錄

腰椎間盤(pán)突出的認識

早在1764年Contugno曾描述過(guò)腰椎間盤(pán)脫出癥的綜合癥狀。1857年Virchow報告一例,1896年Kocher發(fā)現因外傷所致的一例腰椎間盤(pán)脫出癥。1911年Middleton和Teacher報告了因腰椎間盤(pán)突出癥壓迫神經(jīng)根而致死的一例。同年Good-Thwait說(shuō)明腰椎間盤(pán)突出癥與坐骨神經(jīng)痛的關(guān)系。1928-1929年Schmorl等腰椎間盤(pán)退性形變與腰椎間盤(pán)突出有關(guān)。1934年Mixter,Barr報告于手術(shù)切除脫出的腰椎間盤(pán)獲得成功,并取得良好的效果。其后國內外學(xué)者相繼開(kāi)展了腰椎間盤(pán)摘除術(shù),并對腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行了深入的研究。目前本癥已被國內外學(xué)者所公認,并認為本癥與95%的坐骨神經(jīng)痛,和50%的腰腿痛有著(zhù)密切的關(guān)系,并可引起繼發(fā)性腰椎管狹窄。

腰椎間盤(pán)突出分類(lèi)

腰椎間盤(pán)突出癥,其英文名有以下數種:lumbar disc heriation rupture of the lumbarintervertebral disk;slipped lumbar intervertebarl disc;herniated lumbar disc;ruptured disc等。

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由于名稱(chēng)各異,美國骨科醫師學(xué)會(huì )對腰椎間盤(pán)病變的命名作了如下定義:

一、椎間盤(pán)正常 椎間盤(pán)無(wú)退變,所有椎間盤(pán)組織均在椎間盤(pán)內。

二、椎間盤(pán)膨出 (bulging)椎間盤(pán)纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍,椎間盤(pán)組織沒(méi)有呈局限性突出。

三、椎間盤(pán)突出 (protruded) 椎間盤(pán)組織局限性移位超過(guò)椎間隙。移位椎間盤(pán)組織尚與原椎間盤(pán)組織相連,其基底連續部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤(pán)部分。

四、椎間盤(pán)脫出 (extruded) 移位椎間盤(pán)組織的直徑大于基底連續部,并移向于椎間隙之外。脫出的椎間盤(pán)組織塊大于破裂的椎間盤(pán)間隙,并通過(guò)此裂隙位于椎管內。

國內對腰椎間盤(pán)突出癥亦有稱(chēng)腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥、腰椎間盤(pán)脫出癥、腰椎間軟骨盤(pán)突出癥、腰椎軟骨板破裂癥等稱(chēng)謂。雖然上述疾病名稱(chēng)和含義有所不同,當前仍較統一的稱(chēng)謂為:腰椎間盤(pán)突出癥 。

腰椎間盤(pán)突出病因

腰間盤(pán)突出變化

 

青春期后人體各種組織即出現退行性變,其中椎間盤(pán)的變化發(fā)生較早,主要變化是髓核脫水,脫水后椎間盤(pán)失去其正常的彈性和張力,在此基礎上由于較重的外傷或多次反復的不明顯損傷,造成纖維環(huán)軟弱或破裂,髓核即由該處突出。

腰椎間盤(pán)突出的基本因素是椎間盤(pán)退變,但是導致椎間盤(pán)椎間盤(pán)突出癥的誘發(fā)因素尚未有明確定論,但是有些因素與其有關(guān)。

(1)脊柱的結構因素:脊柱畸形,包括脊椎的對稱(chēng)或者不對稱(chēng)的移行椎,脊柱側彎;脊柱生理彎曲度變直誘發(fā)的脊柱生理曲度變直。生理曲度變直常見(jiàn)于年輕人中的長(cháng)期久坐者。

(2)生理因素:

1、年齡 腰椎間盤(pán)突出的發(fā)病率在中年30-50歲最高。青島醫學(xué)院209列病人中20-40歲占64.46%,40歲以上占34.92%,近年有不斷年輕化的趨勢,我們臨床見(jiàn)過(guò)9歲的病人。

2、身高 男性超過(guò)1.8m,女性超過(guò)1.7m及較大的腰椎指數和肥胖時(shí),腰椎間盤(pán)突出的發(fā)病率高。

3、性別 腰椎間盤(pán)突出男性多于女性,約為2:1,美國椎間盤(pán)的發(fā)病率男為3.1%;女為1.3%;芬蘭的發(fā)病率男為1.9%,女為1.3%。

(3)種族和遺傳因素: 印地安人,愛(ài)基斯摩人、非洲黑人發(fā)病率較其他民族明顯低.武漢醫學(xué)院第二附屬醫院曾有報告,15年內發(fā)現同一家族中有血緣關(guān)系有兩人或者更多人患有腰椎間盤(pán)突出,統計有20戶(hù)24列,有陽(yáng)性家族史的病人中,21歲以前發(fā)生腰椎間盤(pán)突出的相對危險性估計大約高出5倍。

(4)職業(yè)因素:一組57000人的職業(yè)調查,以下職業(yè)者發(fā)病率高:長(cháng)期坐辦公室伏案工作者、司機、從事長(cháng)期彎腰勞動(dòng)者、長(cháng)期負重者、長(cháng)期站立者。 (5)外傷因素:

1、急性損傷 如腰扭傷,椎體滑脫,脊柱骨折,椎體壓縮等,可以引起椎間盤(pán)軟骨板破裂,使椎間盤(pán)髓核突出。外傷性因素通常不會(huì )即刻發(fā)生疼痛,當神經(jīng)壓迫出現水腫無(wú)菌性炎癥時(shí),疼痛才會(huì )出現。兒童和少年的椎間盤(pán)突出與急性外傷有關(guān)。

2、運動(dòng) 通常認為一般運動(dòng)有益于腰椎間盤(pán)的營(yíng)養供應,而現在已經(jīng)認識到劇烈運動(dòng)與腰椎間盤(pán)的退變有關(guān)。但是一些運動(dòng)如打網(wǎng)球、游泳、慢跑、騎自行車(chē)等對腰椎間盤(pán)有好處。

3、腰穿 早在1935年pease首先報告在腰穿后發(fā)現椎間盤(pán)狹窄。腰穿,是一種醫療手段,常由于手術(shù)麻醉、抽取腦脊液檢查、椎管內造影檢查等。

(6)吸煙因素:腰椎間盤(pán)的營(yíng)養依靠椎間盤(pán)周?chē)芴峁?,椎間盤(pán)是一種缺少血液供應的組織,通往椎間盤(pán)的血管極小,煙內尼古丁會(huì )使血管收縮,減少腰椎間盤(pán)的血液供應,使椎間盤(pán)退變。

(7)疾病:有些疾病會(huì )導致動(dòng)脈硬化加劇,影響腰椎間盤(pán)而導致椎間盤(pán)退變,最常見(jiàn)的如糖尿病。

(8)妊娠:懷孕是導致腰椎間盤(pán)突出的常見(jiàn)原因之一,Laban在調查49760列分娩后婦女,發(fā)病率為1萬(wàn)。且多發(fā)于多次妊娠的女性。懷孕時(shí)候的腰部負荷增大是主要原因。  

腰椎間盤(pán)突出臨床表現

(一)腰痛和一側下肢放射痛:是該病的主要癥狀,腰痛常發(fā)生于腿痛之前,也可二者同時(shí)發(fā)生;大多有外傷史,也可無(wú)明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn):

1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導,直達小腿外側、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出,因腰4神經(jīng)根受壓迫,產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。

2.一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作,如咳嗽、噴嚏排便等,都可加重腰痛和放射痛。

3.活動(dòng)時(shí)疼痛加劇,休息后減輕。臥床體位:多數患者采用側臥位,并屈曲患肢;個(gè)別嚴重病例在各種體位均疼痛,只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者,常有間歇性跛行。

(二)脊柱側彎畸形:主彎在下腰部,前屈時(shí)更為明顯。側彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系:如突出位于神經(jīng)根的前方,軀干一般向患側彎。

左:髓核突出位于神經(jīng)根內前方,脊柱向患側彎,如向健側的彎則疼痛加劇

右:髓核突出位于神經(jīng)根外前方,脊柱向健側彎,如向患側的彎則疼痛加劇

(三)脊柱活動(dòng)受限:髓核突出,壓迫神經(jīng)根,使腰肌呈保護性緊張,可發(fā)生于單側或雙側。由于腰肌緊張,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制,前屈或后伸時(shí)可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側,據此可與腰椎結核腫瘤鑒別。

(四)腰部壓痛伴放射痛:椎間盤(pán)突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點(diǎn),并伴有向小腿或足部的放射痛,此點(diǎn)對診斷有重要意義。

(五)直腿抬高試驗陽(yáng)性:由于個(gè)人體質(zhì)的差異,該試驗陽(yáng)性無(wú)統一的度數標準,應注意兩側對比?;紓忍仁芟?,并感到向小腿或足的放射痛即為陽(yáng)性。有時(shí)抬高健肢而患側腿發(fā)生麻痛,系因患側神經(jīng)受牽拉引起,此點(diǎn)對診斷有較大價(jià)值。

(六)神經(jīng)系統檢查:腰3-4突出(腰4神經(jīng)根受壓)時(shí),可有膝反射減退或消失,小腿內側感覺(jué)減退。腰4-5突出(腰5神經(jīng)根受壓)時(shí),小腿前外側足背感覺(jué)減退,伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出(骶1神經(jīng)根受壓)時(shí),小腿外后及足外側感覺(jué)減退,第3、4、5趾肌力減退,跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。

如突出較大,或為中央型突出,或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者,可出現較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀,患側麻木區常較廣泛,可包括髓核突出平面以下患側臀部、股外側、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀,但一側較重;應注意檢查鞍區感覺(jué),常有一側減退,有時(shí)兩側減退,常有小便失控,濕褲尿床,大便秘結,性功能障礙,甚至兩下肢部分或大部癱瘓?!? 

腰椎間盤(pán)突出檢查

本病的輔助檢查方法,可有體格檢查和影象學(xué)檢查:

一、體格檢查:

大多數腰椎間盤(pán)突出癥患者根據臨床癥狀或體征即可作出正確的診斷。主要的癥狀和體征是:

①腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”放射至小腿或足部,直腿抬高試驗陽(yáng)性;

②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點(diǎn),同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛;

③小腿前外或后外側皮膚感覺(jué)減退趾肌力減退,患側跟腱反射減退或消失,X線(xiàn)片可排除其它骨性病變

二、影象學(xué)檢查:

椎體片


1X線(xiàn)檢查:需拍腰骶椎的正側位片,必要時(shí)加照左右斜位片,常有脊柱側彎有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄椎體邊緣唇狀增生,X線(xiàn)征象雖不能作為確診腰椎間盤(pán)突出癥的依據,但可借此排除一些疾患,如腰椎結核骨性關(guān)節炎骨折腫瘤和脊椎滑脫

2CT的MRI檢查:重癥患者或不典型的病例在診斷有困難時(shí),可考慮作脊髓碘油造影CT掃描和磁共振等特殊檢查以明確診斷及突出部位

典型腰椎間盤(pán)突出CT

L4-5間盤(pán)層面可見(jiàn)后突丘狀軟組織影,前后徑5mm ,居中偏右,CT值78hu,椎管前后徑8mm,硬膜囊明顯受壓,L5-6間盤(pán)層面可見(jiàn)后突丘狀軟組織影,前后徑4mm ,居中偏右,CT值71hu,余所掃各椎間盤(pán)層面均未見(jiàn)明顯膨突征象。

3D: 生理曲度存在,椎體;附件未見(jiàn)異常,間隙無(wú)狹窄。

印象: L4-5;5-S1 椎間盤(pán)突出癥,以L(fǎng)4-5為著(zhù)伴繼發(fā)椎管狹窄。

腰椎間盤(pán)突出CT影像

  

上述檢查無(wú)明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤(pán)突出

腰椎間盤(pán)突出癥的鑒別診斷

(一)腰椎后關(guān)節紊亂:鄰椎體的上下關(guān)節突構成腰椎后關(guān)節,為滑膜關(guān)節,有神經(jīng)分布。當后關(guān)節上、下關(guān)節突的關(guān)系不正常時(shí),急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛,慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節創(chuàng )傷性關(guān)節炎,出現腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處,可有向同側臀部或大腿后的放射痛,易與腰椎間盤(pán)突出癥相混。該病的放射痛一般不超過(guò)膝關(guān)節,且不伴有感覺(jué)、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例,可在病變的小關(guān)節突附近注射2%普魯卡因5毫升,如癥狀消失,則可排除腰椎間盤(pán)突出癥。

(二)腰椎管狹窄癥:間歇性跛行是最突出的癥狀,患者自訴步行一段距離后,下肢酸困、麻木、無(wú)力,必須蹲下休息后方能繼續行走。騎自行車(chē)可無(wú)癥狀?;颊?a href="/w/%E4%B8%BB%E8%AF%89" title="主訴">主訴多而體征少,也是重要特點(diǎn)。少數患者有根性神經(jīng)損傷的表現。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁,脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。

(三)腰椎結核: 早期局限性腰椎結核可刺激鄰近的神經(jīng)根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結核有結核病的全身反應,腰痛較劇,X線(xiàn)片上可見(jiàn)椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線(xiàn)片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。

(四)椎體轉移瘤 :疼痛加劇,夜間加重,患者體質(zhì)衰弱,可查到原發(fā)腫瘤。X線(xiàn)平片可見(jiàn)椎體溶骨性破壞。

(五)脊膜瘤馬尾神經(jīng)瘤: 為慢性進(jìn)行性疾患,無(wú)間歇好轉或自愈現象,常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高,奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。

腰椎間盤(pán)突出治療

手術(shù)療法則包括融合術(shù)、減壓術(shù)、后路手術(shù)等,此外, 還有介于手術(shù)和非手術(shù)之間的介入治療,如經(jīng)皮髓核抽吸術(shù),膠元酶溶解術(shù),椎間盤(pán)激光溶核術(shù)等。

非手術(shù)治療也稱(chēng)保守治療,常用的方法有:熱敷療法、中藥直接外敷法、各種中、西藥物治療、牽引治療、正骨、推拿手法治療、物理治療、針灸治療、中藥外敷熏洗,甚至單純的臥床休息也是一種傳統而有效的治療方法。

早期腰椎間盤(pán)突出癥,癥狀輕微,不需要做特殊的治療。第一,注意臥床休息,避免腰椎受外力壓迫,第二,應用其他方法積極鍛煉腰部肌肉力量,增加腰椎前韌帶,后韌帶及側韌帶的力量,避免椎間盤(pán)受壓迫突破人體正常韌帶,肌肉的保護。加強腰部肌肉的鍛煉可以預防和延緩頸椎病的發(fā)生和發(fā)展并治療早期腰椎間盤(pán)突出。據調查,腰部肌肉韌帶發(fā)達,力量大的人群中,腰椎間盤(pán)突出繼續發(fā)作發(fā)展的幾率下降了80%,所以,腰部周?chē)g帶,肌肉的鍛煉強大,對于椎間盤(pán)突出的治療恢復有著(zhù)重要的意義?! ?/p>

治療原則

急性發(fā)作的急救措施

當腰椎間盤(pán)突出急性發(fā)生時(shí)疼痛常劇烈難忍,一般止痛藥無(wú)效,并于活動(dòng)、彎腰、久站、咳嗽、打噴嚏、和排便時(shí)疼痛加劇,臥床休息時(shí)好轉。嚴重者有明顯跛行。

腰椎間盤(pán)突出癥急性發(fā)作時(shí),與急性腰扭傷的急救方法相同,立即讓傷員躺在硬板床或硬木板上休息,以解除體重、肌肉和外來(lái)負荷對椎間盤(pán)的壓力,臥床的體位不受限制,但不得坐起和站立,然后轉送醫院接受治療。

就體位而言,臥位最好,坐位最差,臥位中仰臥位最差,如果能取俯臥位,腹部墊枕較好,仰臥時(shí),膝下放枕頭,可能會(huì )舒服些,疼痛減輕些。體位是因人而異。如果什么體位都痛,當然應該加用藥物,封閉療法等措施。

手術(shù)治療

手術(shù)適應證為:

①非手術(shù)治療無(wú)效或復發(fā),癥狀較重影響工作和生活者。

②神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛,甚至繼續惡化,疑有椎間盤(pán)纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。

③中央型腰椎間盤(pán)突出有大小便功能障礙者。

④合并明顯的腰椎管狹窄癥者。

1、常規開(kāi)放手術(shù):

常規開(kāi)放手術(shù)包括:全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤(pán)手術(shù)、椎體融合術(shù)等。手術(shù)的目的是直接切除病變腰椎間盤(pán)髓核,解除神經(jīng)根壓迫而達到治療目的。由于腰椎的特殊生理位置的限制,因此手術(shù)破壞了正常的腰椎骨生理結構,造成手術(shù)損傷大,易造成腰椎術(shù)后失穩,術(shù)后瘢痕組織粘連,術(shù)中誤傷神經(jīng)根等一系列不良反應,所以多數病人懼怕手術(shù),如何避免手術(shù)中造成的以上不良反應呢?這一直是醫學(xué)界的一大難題。

2、椎間盤(pán)鏡微創(chuàng )手術(shù)

為了避免常規開(kāi)放性手術(shù)的大損傷問(wèn)題,減少手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生,在顯微外科關(guān)節內窺鏡輔助腰椎間盤(pán)手術(shù),雖然是減少了手術(shù)過(guò)程中對正常骨關(guān)節的破壞,但微創(chuàng )手術(shù)一樣是手術(shù),也有手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥,另一個(gè)最主要問(wèn)題在于手術(shù)視野變小之后,難以干凈徹底摘除病變腰椎間盤(pán)髓核,增高了手術(shù)不成功的風(fēng)險。

3、經(jīng)皮穿刺的切吸術(shù):

腰椎間盤(pán)突出癥的患者,多數由于椎間盤(pán)內壓力增高而導致突出。經(jīng)皮穿刺切吸可以顯著(zhù)降低椎間盤(pán)內壓,減少突出的椎間盤(pán)內容,從而減輕或消除突出物對神經(jīng)的壓迫癥狀。該方法的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)過(guò)程中

損傷較小,但缺點(diǎn)是該手術(shù)以減壓為主,對于椎間盤(pán)膨出有效,禁用于腰突癥脫出、游離、合并鈣化等類(lèi)型,這樣造成手術(shù)面太窄。

藥物治療

藥物治療中,包括治療性藥物和緩解癥狀類(lèi)藥物。

牽引治療

腰椎間盤(pán)突出癥以突出物的大小分為膨出、突出和脫出三種類(lèi)型。以臨床癥狀的輕重分急性期和緩解期,腰椎間盤(pán)突出癥的患者,在第一次發(fā)病時(shí),一般的醫院均建議病人首先使用牽引治療,牽引主要以機械的力度牽拉椎間隙,而減輕椎間盤(pán)的內壓,使突出物對神經(jīng)的壓迫稍減輕,從理論來(lái)講是比較正確的,但臨床的治療效果的確不太理想。這主要是由于牽引的力度因人而異,難以撐握;另一個(gè)是適應癥的選擇難以準確區分;再者是病人的配合問(wèn)題。對于腰椎間盤(pán)膨出的患者,這時(shí)椎間盤(pán)內壓力很高,通過(guò)牽引可以治愈,但牽引時(shí)應絕對臥床較為理想。如果牽引之后馬上行走、坐車(chē)等又會(huì )恢復椎間盤(pán)內高壓狀態(tài),造成牽引無(wú)效。牽引只適用于椎間盤(pán)膨出患者,如果椎間盤(pán)已造成突出和脫出,進(jìn)行牽引完全無(wú)效,并且有可能加重病人癥狀。在急性期腰椎間盤(pán)突出者中,牽引為禁忌癥。因為病人在急性期時(shí),由于神經(jīng)根的水腫和炎癥刺激,會(huì )引起腰背肌肉緊張、痙攣,如果這時(shí)牽引就會(huì )拉傷腰肌纖維,造成腰痛而加重臨床癥狀。綜上所述,牽引只適合于單純的腰椎間盤(pán)膨出患者,而且必須在癥狀不重時(shí)采用,以緩解臨床癥狀為目的,禁用于腰椎間盤(pán)突出、脫出,伴隨椎管狹窄的病人,和腰突癥急性期的病人。

物理治療、推拿治療、針灸治療

物理治療包括電療、紅外線(xiàn)照射、熱療等方法,和推拿、針灸等治療目的基本相同。就是以緩解病人的臨床癥狀為主,而非根治手段。由于腰突癥的病人多數伴隨慢性腰肌勞損,梨狀肌肉緊張,腰椎間盤(pán)突出物壓迫的神經(jīng)隨神經(jīng)走過(guò)的部位肌肉痙攣造成腰腿痛,一般醫院會(huì )用理療、推拿、針灸等治療手段來(lái)緩解肌肉的緊張和痙攣。

封閉療法

封閉治療分兩種應用方法,一種為椎管內封閉,一種為神經(jīng)根封閉。顧名思義,椎管內封閉是直接用藥物注射到椎管內,神經(jīng)根封閉是把藥物注射在神經(jīng)根周?chē)?。注射的藥物?a href="/w/%E8%82%BE%E4%B8%8A%E8%85%BA" title="腎上腺">腎上腺糖皮質(zhì)激素局部麻醉為主。在激素的作用下,可以減輕和消除神經(jīng)根的無(wú)菌性炎癥和水腫;麻醉藥物則為止痛,麻醉神經(jīng)使其敏感性降低。我們都知道,腰突癥為什么會(huì )導致腰腿痛,主要是由于腰椎間盤(pán)髓核壓迫神經(jīng)后導致神經(jīng)根發(fā)生水腫和無(wú)菌性炎癥,所以封閉的效果就是止痛,突出物壓迫無(wú)法解決,當封閉藥效過(guò)后腰腿痛癥狀馬上又恢復。

針刀療法

針刀療法分為水針刀和小針刀。

水針刀是將清朝年間張仲景醫圣祠“刀針”與現代醫學(xué)水針相結合,并柔和其他針刀療法的精華,從而發(fā)展形成的一種可注射針灸用具。水針刀療法作為傳統醫學(xué)九針療法與現代醫學(xué)水針療法中西醫合壁的后裔,是介于針灸療法與開(kāi)放性手術(shù)間非直視下的新型注射性微型外科手術(shù),以軟組織局部解剖學(xué)、立體解剖、動(dòng)靜態(tài)三維解剖學(xué)、生物力學(xué)、生物信息學(xué)、經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)、無(wú)菌炎癥學(xué)及動(dòng)靜態(tài)平衡學(xué)及中西藥藥理學(xué)為其理論基礎。對軟傷科疾病、脊柱相關(guān)性疾病的治療具有廣闊的前景。

小針刀療法是在針灸和封閉療法的基礎上發(fā)展來(lái)的一種新的治療方法,近年逐步“神化”了它治療效果。小針刀是以針刀這種手術(shù)器械,在腰腿痛患者的痛點(diǎn)上進(jìn)行廣泛的剝離松解,再注射入局部麻醉藥物加激素藥物,起到消炎止痛作用,小針刀的目的就是為封閉范圍擴大創(chuàng )造條件,因此,小針刀治療其實(shí)就是一種封閉療法的改良,其治療效果等同封閉。由于在治療過(guò)程中運用到腎上腺糖皮質(zhì)激素,因此不可多用。激素的副作用會(huì )引起如骨質(zhì)疏松、胃腸反應、痤瘡多毛,向心性肥胖等,而且同時(shí)伴隨糖尿病、高血壓等患者禁用。

膠原酶化學(xué)溶解療法

人體椎間盤(pán)髓核組織,由水、纖維組織、蛋白多糖構成,膠原酶全稱(chēng):膠原蛋白溶解酶,可以溶解髓核蛋白多糖,但人體對蛋白質(zhì)和酶有過(guò)敏傾向,這種過(guò)敏有危及生命的危險,所以在國外已禁止使用該療法;再者,膠原酶溶解療法如果失敗,就會(huì )在椎間盤(pán)內外形成廣泛的瘢痕粘連,給后續的治療帶來(lái)難度,目前我國正規醫院基本上已禁用膠原酶,但亦有個(gè)別民營(yíng)醫院或私人采用該方法治療腰突癥。

臭氧(三氧)注射療法

高濃度的臭氧,具有收斂、氣化作用,借助該作用,近幾年有極個(gè)別醫院采用治療腰突癥。在理論上注射臭氧可以氣化濃縮腰椎間盤(pán)髓核,但臭氧進(jìn)入椎管內會(huì )有哪些化學(xué)反應和并發(fā)癥呢?這有待進(jìn)一步的觀(guān)察與研究,從目前病人反饋來(lái)看,該治療方法的成功率并不是太高。

介入治療

這種方法最好的莫過(guò)于無(wú)創(chuàng )或者只有微創(chuàng )的療法。椎間盤(pán)的組織結構好比壓扁的雞蛋,纖維環(huán)好比蛋白,中央的髓核好比蛋黃。纖維環(huán)通常由I型膠原蛋白組成,膠原蛋白對熱敏感,在外力牽拉下可伸縮。在60oC左右,膠原蛋白的氫鍵開(kāi)始突變。

溫控熱療椎間盤(pán)修補術(shù),就是在CT和C臂透視的引導下,空心的穿刺針進(jìn)入椎間盤(pán)內,在把導管通過(guò)穿刺針進(jìn)入椎間盤(pán)內,該導管的頭部有加熱線(xiàn)圈,在CT和“C”透視的監視下,明確導管位于椎間盤(pán)內,就可以加溫,使纖維環(huán)通的I 型膠原蛋白攣縮,使得纖維環(huán)的破口關(guān)閉,達到治療目的。說(shuō)的通俗些,有些像汽車(chē)輪胎的熱膠補胎。適用于年輕人的盤(pán)源性的腰痛。

“溫控熱療修補術(shù)-IDET” 和 “CT導引介入藥物修補術(shù)-PRT”的機理與其他的介入治療機理完全不同溫控熱療修補術(shù)IDET” 和 “CT導引介入藥物修補術(shù)-PRT”是通過(guò)修補椎間盤(pán)中破裂的纖維環(huán)來(lái)達到治愈目的,而其他介入治療均是把椎間盤(pán)中的髓核取出來(lái)或溶解,通過(guò)減壓來(lái)達到治愈目的。為了便于理解,打個(gè)比喻:對一只充足氣的漏氣有裂紋的漏氣車(chē)胎,你是選擇放氣?還是選擇補胎?而突出的椎間盤(pán)就好比一只充足氣的有裂紋的漏氣車(chē)胎。

椎間盤(pán)突出為什么難治

1、由于椎間盤(pán)是無(wú)血管組織,主要是靠軟骨板的滲透提供營(yíng)養的,現有藥物大多需經(jīng)腸胃吸收血液循環(huán)才能到達病變部位,因而療效甚微?;颊叱3?吹?,通過(guò)X光片、CT、磁共振,自己的病情被診斷得清清楚楚,但是治來(lái)治去就是治不好。

2、椎間盤(pán)突出日久易鈣化、粘連,而椎間盤(pán)突出后椎間隙變窄,椎體受到不正常牽拉,必然引發(fā)骨質(zhì)增生、產(chǎn)生無(wú)茵性炎癥。手術(shù)只是解決了突出物壓迫神經(jīng)的問(wèn)題,而對于椎間盤(pán)突出引起的這些繼發(fā)癥,卻無(wú)能為力。很多患者雖然做了手術(shù),甚至做了兩三次手術(shù),CT、磁共振已明確顯示突出物消失,神經(jīng)受壓解除,而病情卻沒(méi)有多大好轉,就是這個(gè)原因?! ?/p>

圖解

  

腰椎間盤(pán)突出癥患者護理

腰椎間盤(pán)突出術(shù)后注意事項

①手術(shù)后患者需嚴格臥床休息,床鋪最好用硬板床,臥床時(shí)間約為4-5周.可根據患者年齡、體質(zhì)及切除組織范圍而定。

②手術(shù)后早期翻身應由護理人員協(xié)助,不宜自行強力翻轉,以保證腰部筋膜、肌肉、韌帶愈合良好。

③充分臥床休息后,可在合適的腰圍保護下.下地做輕度活動(dòng),如果手術(shù)中有植骨,則宜用石膏背心固定3-4個(gè)月,待植骨完全愈合后再下地活動(dòng)。

④在恢復期,患者要逐漸加強腰背部肌肉力量的鍛煉并注意糾正不良姿勢,注意腰背活動(dòng)的自我保護,以防止疾病復發(fā)。

⑤手術(shù)后,腦力勞動(dòng)者2-3個(gè)月后逐漸恢復工作,體力勞動(dòng)者3-4個(gè)月后才能開(kāi)始工作。工作應由輕到重,工作時(shí)間由短到長(cháng),并避免做強烈的彎腰成負重活動(dòng)。

腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)并發(fā)癥

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手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥,常見(jiàn)并發(fā)癥有以下幾類(lèi):

(1)感染:是較為嚴重的合并癥。尤其是椎間隙感染給病人帶來(lái)的痛苦很大,恢復時(shí)間長(cháng),一般感染率為14%左右。主要表現是:原有的神經(jīng)痛和腰腿痛癥狀消失,5~14天后發(fā)生劇烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痙攣,不能翻身,痛苦很大。

(2)血管損傷:腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)時(shí)血管損傷,主要發(fā)生在經(jīng)后路手術(shù)摘除椎間盤(pán)時(shí)造成。若經(jīng)前路腹膜內或腹膜外摘取椎間盤(pán)時(shí),由于暴露腹主動(dòng)脈下腔靜脈或髂總動(dòng)、靜脈,反而不易誤傷這些大血管。血管損傷的原因,多系用垂體鉗過(guò)深地向前方摘除椎間盤(pán)組織,結果組織鉗穿過(guò)前側纖維環(huán),鉗夾大血管后造成血管撕裂傷。

(3)神經(jīng)損傷:腰椎間盤(pán)突出時(shí),受壓神經(jīng)根本身即因椎間盤(pán)組織的壓迫,髓核物質(zhì)的化學(xué)性刺激而充血、水腫、粘連等呈不同程度的神經(jīng)損傷,因此在手術(shù)后,可有神經(jīng)癥狀較前加重的可能,有的則是因手術(shù)操作而引起的神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷可分為:硬膜外單根或多根神經(jīng)損傷、硬膜內馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷、麻醉藥物損傷。

(4)臟器損傷:腰椎間盤(pán)摘除時(shí),單純臟器損傷少見(jiàn),幾乎均是血管損傷時(shí)伴有其他臟器損傷,如輸尿管、膀胱、回腸、闌尾等。

(5)腰椎不穩:在行腰椎間盤(pán)切除術(shù)的一部分病人中,坐骨神經(jīng)痛消失而腰痛持續存在,其中一些原因是由于腰椎不穩,表現在腰椎前屈時(shí)出現異?;顒?dòng)。所以對于腰痛癥狀嚴重的,在功能性運動(dòng)腰椎攝片時(shí),有明顯脊柱異?;顒?dòng)的病人,應行脊柱融合術(shù),解決脊柱不穩定所致的腰痛。

(6)腦脊液瘺或脊膜假性囊腫:多由于經(jīng)硬膜內手術(shù),硬膜縫合不嚴,或硬膜切口處不縫合而用明膠海綿覆蓋硬膜切口處。腦脊液瘺多在術(shù)后第3~4天時(shí)發(fā)生,除應用大劑量抗菌素及保持切口敷料干凈外,局部采取加壓包扎措施,即在更換敷料后,將其四周及中央用寬膠布加壓固定,約2~3天后可停止。硬脊膜假性囊腫多在術(shù)后幾個(gè)月內出現腰腿痛,在手術(shù)疤痕處或腰骶部有球形囊樣物與硬膜粘連。腫物囊壁薄而發(fā)亮,呈粉紅色,腫物邊緣增厚,腫物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。壓迫囊樣腫物,可引起坐骨神經(jīng)痛。發(fā)現脊膜囊樣腫物應防止破潰引起蛛網(wǎng)膜下腔感染,并應行硬膜修補術(shù)。術(shù)后臥床取頭低足高位7~8天,待硬膜修補處愈合。手術(shù)效果良好。

腰椎間盤(pán)突出的飲食調養

骨椎體示意圖

腰椎間盤(pán)突出的患者平時(shí)可多食一些含有增強骨骼強度、肌肉力量 ,提高恢復功能的營(yíng)養成分。用一句話(huà)說(shuō)就是能保持營(yíng)養平衡的食物,特別要含有鈣、蛋白質(zhì)、維生素B族、維生素C、維生素E,這些營(yíng)養素是不可缺少的。

腰椎間盤(pán)突出患者由于生病而減少了一定的活動(dòng)量,所以飲食的攝入量應適當減少,特別是在急性期臥床的病人,除活動(dòng)減少外,消化功能也明顯降低,胃腸蠕動(dòng)慢,多吃蔬菜、水果及豆類(lèi)食品,肉及脂肪較高的食物盡量少吃,因易引起大便干燥,排便用力。

1、避免體重過(guò)胖:醫學(xué)家用放射性同位素研究人的身體結構表明,身體的凈重(除去脂肪的重量)是隨老齡化而減少,而在現實(shí)生活中的老年人是胖多瘦少。由于過(guò)度肥胖也是引起中老年人腰腿痛的重要原因之一,所以,應限制飲食,保持體重,避免過(guò)胖。

2、控制總熱量:如果對飲食的質(zhì)和量不能科學(xué)的搭配,那么肥胖是不可避免的結果。

3、戒煙:越來(lái)越多的資料表明,吸煙還是慢性腰痛的發(fā)病原因之一,而且影響治療效果。

是骨的主要成分,所以要充分攝取。成長(cháng)期自不必說(shuō),成年以后骨也要不斷進(jìn)行新陳代謝。另外,鈣還有使精神安定的作用可以起到緩解疼痛的作用。鈣含量多的食品有:魚(yú)、牛奶、酸奶、芝麻、濃綠蔬菜、海藻類(lèi)。維生素B含量多的食品:粗米、精米、大豆、花生米、芝麻、濃綠蔬菜。

蛋白質(zhì)是形成肌肉、韌帶、骨不可缺少的營(yíng)養素。蛋白質(zhì)含量多的食品有:豬肉、雞肉、牛肉、肝臟、魚(yú)類(lèi)、貝類(lèi)、干酪、雞蛋、大豆、大豆制品。

維生素E擴張血管、促進(jìn)血流、消除肌肉緊張的作用,用于緩解疼痛。維生素E含量多的食品:鱔魚(yú)、大豆、花生米、芝麻、杏仁、粗米、植物油。

椎間盤(pán)的纖維環(huán)是由結締組織形成的,旨締組織的形成離不開(kāi)維生素C要形成結實(shí)強健的纖維環(huán),維生素C是不可缺少的。維生素C含量多的食品:紅薯、馬鈴薯、油菜花、青椒、青白蘿卜葉、油菜、菜花、卷心菜、芹菜、草莓、甜柿子、檸檬、橘子。

腰椎間盤(pán)突出癥的預防

腰椎間盤(pán)突出癥的預防工作應從學(xué)校、家庭、工作和職業(yè)前訓練開(kāi)始,使每一個(gè)工作人員了解正常的脊柱生理,正確的勞動(dòng)姿勢,注意勞動(dòng)保護,避免加速腰椎間盤(pán)退變和在腰椎間盤(pán)退變基礎上的損傷。預防措施應從以下幾方面做起:①應定時(shí)對于青少年或工作人員的健康檢查,同時(shí)應廣泛開(kāi)展預防腰椎間盤(pán)突出癥知識宣傳教育。②勞動(dòng)部門(mén)應規定從事勞動(dòng)的最大負荷量,避免脊柱過(guò)載促使和加速退變。③正確的勞動(dòng)姿勢和勞逸結合。④加強肌肉鍛煉強有力的背部肌肉,使脊柱力量平衡可防止腰背部軟組織損傷,減少腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生。

坐姿與腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)系

椎體圖像

在許多時(shí)候,人的坐姿并不完全取決于人的本身,坐具對坐姿的正確與否也起到一定的作用。坐具不合適,同樣也可以引起腰痛。

坐凳子時(shí),因無(wú)靠背,人們或自然彎腰坐著(zhù),或直腰坐著(zhù),可使腰椎保持自然屈曲狀態(tài),腰肌相對處于松弛狀態(tài),此時(shí)腰椎的穩定由腰椎周?chē)捻g帶維持,久坐后腰椎周?chē)g帶易發(fā)生勞損;直腰坐時(shí),腰肌處于收縮狀態(tài),久坐后腰背肌持續收縮,易發(fā)生勞損,以上兩種情況都可產(chǎn)生腰痛。老年人和有腰椎間盤(pán)突出癥病史患者的腰背肌肉,韌帶彈性及耐力較差,有不同程度的退變或損傷,不合適坐凳子,尤其不合適坐太低的凳子。青壯年則由于肌肉、韌帶的彈性及耐力良好,較適合坐凳子。

椅子由于有靠背,可以承擔軀體的部分重力,使腰背肌肉處于相對松弛的狀態(tài),同時(shí)也不加重腰椎周?chē)g帶的負擔,可減少勞損機會(huì )。坐椅子時(shí),應注意盡量將腰背部貼緊椅背,工作時(shí),應將椅子盡量拉向桌子,縮短桌椅間的距離。

既然坐具與腰椎間盤(pán)突出癥有一定關(guān)系,那么什么樣的坐具更合適呢?有人做過(guò)這方面的研究表明:腰背部休息時(shí)的角度和腰部有無(wú)支撐物依托,對椎間盤(pán)壓力有著(zhù)直接關(guān)系。即由直角狀態(tài)的坐姿改為向后傾斜120度時(shí),可以使椎間盤(pán)內壓力明顯降低,此時(shí)再于腰部加3CM厚之依托物,可使椎間盤(pán)內壓力進(jìn)一步降低,如將此支撐物加大至5CM厚時(shí),則椎間盤(pán)內壓力可降低至-0.3Mpa。因此,較為合適的坐具要求高低適中,并有一定傾角的靠背,如在腰部有3-5CM厚的依托物則更佳。此姿勢適合汽車(chē)駕駛員的坐姿。

糾正不良體位、姿勢

(1) 睡眠姿勢:人的一生中約 1 / 3 的時(shí)間是在睡眠中度過(guò)的,所以長(cháng)期睡眠姿勢不良也可導致腰腿痛的發(fā)生。一般而言,睡姿應使頭頸保持自然仰伸位最為理想,最好平臥于木板床 ( 或以木板床為底,上方墊以席夢(mèng)思床墊亦可 ) ,使膝、髖略屈曲。如此體位可使全身肌肉、韌帶及關(guān)節囊都獲得最大限度的放松與休息。對不習慣仰臥者,采取側臥位亦可,但頭頸部及雙下肢仍以此種姿勢為佳。俯臥位無(wú)論從生物力學(xué)或從保持呼吸道通暢來(lái)看都是欠科學(xué)的,應加以改正。此外,”枕頭不能太高或太低,要根據各人情況,一般 7 ~ 9cm 較為適當;而且枕頭寬度也要適當,、頸部不能懸空。仰臥位起床時(shí),最好先采取側臥位,然后在雙上肢的支撐下,使軀干離開(kāi)床面,這樣比從仰臥位起床要省力得多。

(2) 站立體位:長(cháng)時(shí)間站立工作者,應適當使雙臂上伸和做蹲體動(dòng)作,這樣可使腰部骨關(guān)節及肌肉得到調節,消除疲勞,延長(cháng)腰肌耐力。應盡量避免在一個(gè)固定的體位下持續工作。經(jīng)常需要長(cháng)期站立的工作者 ( 如術(shù)科醫生、護士、交警等 ) 應學(xué)會(huì )“站立平腰保護法”,即:輕輕收縮臀肌,雙膝微彎,此時(shí)骨盆即轉向前方,腹肌內收',腰椎生理前凸變平,這樣,就可以調節脊柱負重線(xiàn),達到消除疼痛和疲勞的目的。

(3) 坐位:長(cháng)時(shí)間坐位工作者除要注意坐姿和經(jīng)?;顒?dòng)腿外,自坐位起立時(shí),應先將上身前傾,兩足向后,使上身力量分布在兩足,然后起立。

(4) 勞動(dòng):勞動(dòng)姿勢不正確,容易造成腰椎間盤(pán)突出?,F在列舉一些正確的勞動(dòng)姿勢幫助大家預防腰椎間盤(pán)突出。背重物時(shí),胸腰稍向前彎,髖膝稍屈5,邁步要穩,步子不要大。

產(chǎn)后預防腰椎間盤(pán)突出

人體脊椎圖形

(1)加強鍛煉 增強腰部肌肉。長(cháng)期缺乏身體鍛煉,腰部肌肉力量減弱,不利于保護椎間盤(pán)。例如在睡覺(jué)前將腰部和臀部反復抬高呈弓狀,可以達到一定效果。

(2)避免持重 新媽媽剛經(jīng)歷生產(chǎn),自己不要抬重物,動(dòng)作不要過(guò)猛。拿東西時(shí)身體要靠近物體,避免閃腰。

(3)休息。充分的睡眠可幫助產(chǎn)婦恢復體力,恢復肌肉的彈性。不能搬動(dòng)較重的物體,減少腰部受傷的機會(huì )。

(4)適當控制體重。大多數產(chǎn)婦產(chǎn)后體重都有明顯的增加,過(guò)于肥胖的腹部,增加了腰部負荷。當然,身體也不能過(guò)于瘦弱。所以,體重適度最好。

(5)保暖。產(chǎn)后產(chǎn)婦的體質(zhì)非常虛弱,容易受涼,尤其是懷孕期間受力較重的腰部,更容易受到風(fēng)寒侵襲,所以要做好保暖?!  ?/p>

中醫對腰椎間盤(pán)突出的認識

中醫學(xué)典籍中無(wú)腰椎間盤(pán)突出癥之名,根據該病的臨床表現,可歸于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹癥”等范疇。而是把該癥統歸于“腰痛”、“腰腿痛”這一范疇。治宜采用腰部推拿復位手法,并配合熱敷、理療、針灸;用藥可服用活血化瘀,舒筋通絡(luò )之劑;恢復期可服補腎壯筋藥。參見(jiàn)閃挫腰痛閃腰忿氣條。

中醫辨證

1、肝腎虧損:中醫認為,腎藏精、主骨;肝藏血、主筋。腎精充足、肝血盈滿(mǎn),則筋骨勁強、關(guān)節靈活。人到中老年,生理機能減退,肝腎精血不足,致使筋骨失養,久而久之,容易發(fā)生骨關(guān)節病。

2、感受外邪臟腑虛弱、衛外不固,風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵入,影響氣血運行,經(jīng)氣不通暢,也是形成骨關(guān)節病的常見(jiàn)原因。

3、慢性勞損:常從事低頭、彎腰、久立等工作,致使氣血、筋脈運行不利,瘀血阻滯,導致肌肉、筋脈骨骼營(yíng)養障礙,局部受損,因而產(chǎn)生疼痛,關(guān)節屈伸不利,活動(dòng)障礙等臨床表現。

4、跌撲閃挫:由于暴力外傷或患部用力過(guò)度,損傷筋脈,致使氣血運行不暢,雍滯不通,而發(fā)生骨關(guān)節病。

5、先天畸形:有些患者骨關(guān)節畸形,雖年輕體壯時(shí)尚無(wú)癥狀,但中年以后,由于體質(zhì)虛弱,勞累或感受外邪后,畸形部位易出現病變?!?/p>

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