腰椎間盤突出
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腰椎間盤突出癥是腰椎間盤各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板)在不同程度退行病變后,又在外界因素作用下,致使纖維環(huán)破裂,髓核從破裂處突出而致相鄰受刺激或壓迫,從而使腰腿產(chǎn)生一系列疼痛、麻木、酸脹等臨床癥狀。是臨床上常見的腰部疾病之一。本病多發(fā)于20-40歲間,而且男性多余女性。其發(fā)病史與性別、年齡、職業(yè)特點、外傷史及受寒涼史多有關(guān)聯(lián)。
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腰椎間盤突出的認識
早在1764年Contugno曾描述過腰椎間盤脫出癥的綜合癥狀。1857年Virchow報告一例,1896年Kocher發(fā)現(xiàn)因外傷所致的一例腰椎間盤脫出癥。1911年Middleton和Teacher報告了因腰椎間盤突出癥壓迫神經(jīng)根而致死的一例。同年Good-Thwait說明腰椎間盤突出癥與坐骨神經(jīng)痛的關(guān)系。1928-1929年Schmorl等腰椎間盤退性形變與腰椎間盤突出有關(guān)。1934年Mixter,Barr報告于手術(shù)切除脫出的腰椎間盤獲得成功,并取得良好的效果。其后國內(nèi)外學者相繼開展了腰椎間盤摘除術(shù),并對腰椎間盤突出癥進行了深入的研究。目前本癥已被國內(nèi)外學者所公認,并認為本癥與95%的坐骨神經(jīng)痛,和50%的腰腿痛有著密切的關(guān)系,并可引起繼發(fā)性腰椎管狹窄。
腰椎間盤突出分類
腰椎間盤突出癥,其英文名有以下數(shù)種:lumbar disc heriation rupture of the lumbarintervertebral disk;slipped lumbar intervertebarl disc;herniated lumbar disc;ruptured disc等。
由于名稱各異,美國骨科醫(yī)師學會對腰椎間盤病變的命名作了如下定義:
一、椎間盤正常 椎間盤無退變,所有椎間盤組織均在椎間盤內(nèi)。
二、椎間盤膨出 (bulging)椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍,椎間盤組織沒有呈局限性突出。
三、椎間盤突出 (protruded) 椎間盤組織局限性移位超過椎間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連,其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。
四、椎間盤脫出 (extruded) 移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部,并移向于椎間隙之外。脫出的椎間盤組織塊大于破裂的椎間盤間隙,并通過此裂隙位于椎管內(nèi)。
國內(nèi)對腰椎間盤突出癥亦有稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥、腰椎間盤脫出癥、腰椎間軟骨盤突出癥、腰椎軟骨板破裂癥等稱謂。雖然上述疾病名稱和含義有所不同,當前仍較統(tǒng)一的稱謂為:腰椎間盤突出癥 。
腰椎間盤突出病因
青春期后人體各種組織即出現(xiàn)退行性變,其中椎間盤的變化發(fā)生較早,主要變化是髓核脫水,脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力,在此基礎(chǔ)上由于較重的外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷,造成纖維環(huán)軟弱或破裂,髓核即由該處突出。
腰椎間盤突出的基本因素是椎間盤退變,但是導(dǎo)致椎間盤椎間盤突出癥的誘發(fā)因素尚未有明確定論,但是有些因素與其有關(guān)。
(1)脊柱的結(jié)構(gòu)因素:脊柱畸形,包括脊椎的對稱或者不對稱的移行椎,脊柱側(cè)彎;脊柱生理彎曲度變直誘發(fā)的脊柱生理曲度變直。生理曲度變直常見于年輕人中的長期久坐者。
(2)生理因素:
1、年齡 腰椎間盤突出的發(fā)病率在中年30-50歲最高。青島醫(yī)學院209列病人中20-40歲占64.46%,40歲以上占34.92%,近年有不斷年輕化的趨勢,我們臨床見過9歲的病人。
2、身高 男性超過1.8m,女性超過1.7m及較大的腰椎指數(shù)和肥胖時,腰椎間盤突出的發(fā)病率高。
3、性別 腰椎間盤突出男性多于女性,約為2:1,美國椎間盤的發(fā)病率男為3.1%;女為1.3%;芬蘭的發(fā)病率男為1.9%,女為1.3%。
(3)種族和遺傳因素: 印地安人,愛基斯摩人、非洲黑人發(fā)病率較其他民族明顯低.武漢醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院曾有報告,15年內(nèi)發(fā)現(xiàn)同一家族中有血緣關(guān)系有兩人或者更多人患有腰椎間盤突出,統(tǒng)計有20戶24列,有陽性家族史的病人中,21歲以前發(fā)生腰椎間盤突出的相對危險性估計大約高出5倍。
(4)職業(yè)因素:一組57000人的職業(yè)調(diào)查,以下職業(yè)者發(fā)病率高:長期坐辦公室伏案工作者、司機、從事長期彎腰勞動者、長期負重者、長期站立者。 (5)外傷因素:
1、急性損傷 如腰扭傷,椎體滑脫,脊柱骨折,椎體壓縮等,可以引起椎間盤軟骨板破裂,使椎間盤髓核突出。外傷性因素通常不會即刻發(fā)生疼痛,當神經(jīng)壓迫出現(xiàn)水腫和無菌性炎癥時,疼痛才會出現(xiàn)。兒童和少年的椎間盤突出與急性外傷有關(guān)。
2、運動 通常認為一般運動有益于腰椎間盤的營養(yǎng)供應(yīng),而現(xiàn)在已經(jīng)認識到劇烈運動與腰椎間盤的退變有關(guān)。但是一些運動如打網(wǎng)球、游泳、慢跑、騎自行車等對腰椎間盤有好處。
3、腰穿 早在1935年pease首先報告在腰穿后發(fā)現(xiàn)椎間盤狹窄。腰穿,是一種醫(yī)療手段,常由于手術(shù)麻醉、抽取腦脊液檢查、椎管內(nèi)造影檢查等。
(6)吸煙因素:腰椎間盤的營養(yǎng)依靠椎間盤周圍血管提供,椎間盤是一種缺少血液供應(yīng)的組織,通往椎間盤的血管極小,煙內(nèi)尼古丁會使血管收縮,減少腰椎間盤的血液供應(yīng),使椎間盤退變。
(7)疾病:有些疾病會導(dǎo)致動脈硬化加劇,影響腰椎間盤而導(dǎo)致椎間盤退變,最常見的如糖尿病。
(8)妊娠:懷孕是導(dǎo)致腰椎間盤突出的常見原因之一,Laban在調(diào)查49760列分娩后婦女,發(fā)病率為1萬。且多發(fā)于多次妊娠的女性。懷孕時候的腰部負荷增大是主要原因。
腰椎間盤突出臨床表現(xiàn)
(一)腰痛和一側(cè)下肢放射痛:是該病的主要癥狀,腰痛常發(fā)生于腿痛之前,也可二者同時發(fā)生;大多有外傷史,也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點:
1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo),直達小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出,因腰4神經(jīng)根受壓迫,產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。
2.一切使腦脊液壓力增高的動作,如咳嗽、噴嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。
3.活動時疼痛加劇,休息后減輕。臥床體位:多數(shù)患者采用側(cè)臥位,并屈曲患肢;個別嚴重病例在各種體位均疼痛,只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者,常有間歇性跛行。
(二)脊柱側(cè)彎畸形:主彎在下腰部,前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系:如突出位于神經(jīng)根的前方,軀干一般向患側(cè)彎。
左:髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方,脊柱向患側(cè)彎,如向健側(cè)的彎則疼痛加劇
右:髓核突出位于神經(jīng)根外前方,脊柱向健側(cè)彎,如向患側(cè)的彎則疼痛加劇
(三)脊柱活動受限:髓核突出,壓迫神經(jīng)根,使腰肌呈保護性緊張,可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制,前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè),據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。
(四)腰部壓痛伴放射痛:椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點,并伴有向小腿或足部的放射痛,此點對診斷有重要意義。
(五)直腿抬高試驗陽性:由于個人體質(zhì)的差異,該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標準,應(yīng)注意兩側(cè)對比?;紓?cè)抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛,系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起,此點對診斷有較大價值。
(六)神經(jīng)系統(tǒng)檢查:腰3-4突出(腰4神經(jīng)根受壓)時,可有膝反射減退或消失,小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出(腰5神經(jīng)根受壓)時,小腿前外側(cè)足背感覺減退,伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出(骶1神經(jīng)根受壓)時,小腿外后及足外側(cè)感覺減退,第3、4、5趾肌力減退,跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。
如突出較大,或為中央型突出,或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者,可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀,患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛,可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀,但一側(cè)較重;應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺,常有一側(cè)減退,有時兩側(cè)減退,常有小便失控,濕褲尿床,大便秘結(jié),性功能障礙,甚至兩下肢部分或大部癱瘓?!?
腰椎間盤突出檢查
本病的輔助檢查方法,可有體格檢查和影象學檢查:
一、體格檢查:
大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者根據(jù)臨床癥狀或體征即可作出正確的診斷。主要的癥狀和體征是:
①腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”放射至小腿或足部,直腿抬高試驗陽性;
②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點,同時有至小腿或足部的放射性痛;
③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退趾肌力減退,患側(cè)跟腱反射減退或消失,X線片可排除其它骨性病變
二、影象學檢查:
1X線檢查:需拍腰骶椎的正側(cè)位片,必要時加照左右斜位片,常有脊柱側(cè)彎有時可見椎間隙變窄椎體邊緣唇狀增生,X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù),但可借此排除一些疾患,如腰椎結(jié)核骨性關(guān)節(jié)炎骨折腫瘤和脊椎滑脫等
2CT的MRI檢查:重癥患者或不典型的病例在診斷有困難時,可考慮作脊髓碘油造影CT掃描和磁共振等特殊檢查以明確診斷及突出部位
典型腰椎間盤突出CT
L4-5間盤層面可見后突丘狀軟組織影,前后徑5mm ,居中偏右,CT值78hu,椎管前后徑8mm,硬膜囊明顯受壓,L5-6間盤層面可見后突丘狀軟組織影,前后徑4mm ,居中偏右,CT值71hu,余所掃各椎間盤層面均未見明顯膨突征象。
3D: 生理曲度存在,椎體;附件未見異常,間隙無狹窄。
印象: L4-5;5-S1 椎間盤突出癥,以L4-5為著伴繼發(fā)椎管狹窄。
上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出
腰椎間盤突出癥的鑒別診斷
(一)腰椎后關(guān)節(jié)紊亂:鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié),為滑膜關(guān)節(jié),有神經(jīng)分布。當后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時,急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛,慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處,可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛,易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié),且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例,可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升,如癥狀消失,則可排除腰椎間盤突出癥。
(二)腰椎管狹窄癥:間歇性跛行是最突出的癥狀,患者自訴步行一段距離后,下肢酸困、麻木、無力,必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀。患者主訴多而體征少,也是重要特點。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁,脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。
(三)腰椎結(jié)核: 早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng),腰痛較劇,X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特作用。
(四)椎體轉(zhuǎn)移瘤 :疼痛加劇,夜間加重,患者體質(zhì)衰弱,可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。
(五)脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤: 為慢性進行性疾患,無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象,常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高,奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。
腰椎間盤突出治療
手術(shù)療法則包括融合術(shù)、減壓術(shù)、后路手術(shù)等,此外, 還有介于手術(shù)和非手術(shù)之間的介入治療,如經(jīng)皮髓核抽吸術(shù),膠元酶溶解術(shù),椎間盤激光溶核術(shù)等。
非手術(shù)治療也稱保守治療,常用的方法有:熱敷療法、中藥直接外敷法、各種中、西藥物治療、牽引治療、正骨、推拿手法治療、物理治療、針灸治療、中藥外敷熏洗,甚至單純的臥床休息也是一種傳統(tǒng)而有效的治療方法。
早期腰椎間盤突出癥,癥狀輕微,不需要做特殊的治療。第一,注意臥床休息,避免腰椎受外力壓迫,第二,應(yīng)用其他方法積極鍛煉腰部肌肉力量,增加腰椎前韌帶,后韌帶及側(cè)韌帶的力量,避免椎間盤受壓迫突破人體正常韌帶,肌肉的保護。加強腰部肌肉的鍛煉可以預(yù)防和延緩頸椎病的發(fā)生和發(fā)展并治療早期腰椎間盤突出。據(jù)調(diào)查,腰部肌肉韌帶發(fā)達,力量大的人群中,腰椎間盤突出繼續(xù)發(fā)作發(fā)展的幾率下降了80%,所以,腰部周圍韌帶,肌肉的鍛煉強大,對于椎間盤突出的治療恢復(fù)有著重要的意義?! ?/p>
治療原則
- 盡量選擇非損傷的保守治療方法,包括有損傷的微創(chuàng)介入等均排在保守治療方法之后,在保守治療無效的情況下可以考慮其他治療。
- 單純的椎間盤膨出可以考慮介入治療,不要考慮微創(chuàng)或者常規(guī)手術(shù);
- 單純性突出可以考慮微創(chuàng)治療,不要考慮介入治療或者常規(guī)手術(shù);
- 復(fù)雜性突出(多地方突出)應(yīng)該考慮常規(guī)手術(shù)治療,不要考慮微創(chuàng)和介入;
- 伴隨椎管狹窄、黃韌帶肥厚的情況,應(yīng)該選擇常規(guī)手術(shù);
- 椎間盤突出有鈣化者應(yīng)該選擇常規(guī)手術(shù);
- 年老體弱者盡量不要考慮有損傷的治療,包括手術(shù)、微創(chuàng)、介入等都不適合,應(yīng)該進行保守治療;
- 膨出和輕度突出的一般采用保守治療或者介入治療;嚴重突出和脫出的都應(yīng)該選擇微創(chuàng)治療或者手術(shù)治療。
急性發(fā)作的急救措施
當腰椎間盤突出急性發(fā)生時疼痛常劇烈難忍,一般止痛藥無效,并于活動、彎腰、久站、咳嗽、打噴嚏、和排便時疼痛加劇,臥床休息時好轉(zhuǎn)。嚴重者有明顯跛行。
腰椎間盤突出癥急性發(fā)作時,與急性腰扭傷的急救方法相同,立即讓傷員躺在硬板床或硬木板上休息,以解除體重、肌肉和外來負荷對椎間盤的壓力,臥床的體位不受限制,但不得坐起和站立,然后轉(zhuǎn)送醫(yī)院接受治療。
就體位而言,臥位最好,坐位最差,臥位中仰臥位最差,如果能取俯臥位,腹部墊枕較好,仰臥時,膝下放枕頭,可能會舒服些,疼痛減輕些。體位是因人而異。如果什么體位都痛,當然應(yīng)該加用藥物,封閉療法等措施。
手術(shù)治療
手術(shù)適應(yīng)證為:
①非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā),癥狀較重影響工作和生活者。
②神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛,甚至繼續(xù)惡化,疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。
③中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。
④合并明顯的腰椎管狹窄癥者。
1、常規(guī)開放手術(shù):
常規(guī)開放手術(shù)包括:全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術(shù)、椎體融合術(shù)等。手術(shù)的目的是直接切除病變腰椎間盤髓核,解除神經(jīng)根壓迫而達到治療目的。由于腰椎的特殊生理位置的限制,因此手術(shù)破壞了正常的腰椎骨生理結(jié)構(gòu),造成手術(shù)損傷大,易造成腰椎術(shù)后失穩(wěn),術(shù)后瘢痕組織粘連,術(shù)中誤傷神經(jīng)根等一系列不良反應(yīng),所以多數(shù)病人懼怕手術(shù),如何避免手術(shù)中造成的以上不良反應(yīng)呢?這一直是醫(yī)學界的一大難題。
2、椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)
為了避免常規(guī)開放性手術(shù)的大損傷問題,減少手術(shù)的風險和并發(fā)癥的發(fā)生,在顯微外科和關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡輔助腰椎間盤手術(shù),雖然是減少了手術(shù)過程中對正常骨關(guān)節(jié)的破壞,但微創(chuàng)手術(shù)一樣是手術(shù),也有手術(shù)的風險和并發(fā)癥,另一個最主要問題在于手術(shù)視野變小之后,難以干凈徹底摘除病變腰椎間盤髓核,增高了手術(shù)不成功的風險。
3、經(jīng)皮穿刺的切吸術(shù):
腰椎間盤突出癥的患者,多數(shù)由于椎間盤內(nèi)壓力增高而導(dǎo)致突出。經(jīng)皮穿刺切吸可以顯著降低椎間盤內(nèi)壓,減少突出的椎間盤內(nèi)容,從而減輕或消除突出物對神經(jīng)的壓迫癥狀。該方法的優(yōu)點在于手術(shù)過程中
損傷較小,但缺點是該手術(shù)以減壓為主,對于椎間盤膨出有效,禁用于腰突癥脫出、游離、合并鈣化等類型,這樣造成手術(shù)面太窄。
藥物治療
藥物治療中,包括治療性藥物和緩解癥狀類藥物。
牽引治療
腰椎間盤突出癥以突出物的大小分為膨出、突出和脫出三種類型。以臨床癥狀的輕重分急性期和緩解期,腰椎間盤突出癥的患者,在第一次發(fā)病時,一般的醫(yī)院均建議病人首先使用牽引治療,牽引主要以機械的力度牽拉椎間隙,而減輕椎間盤的內(nèi)壓,使突出物對神經(jīng)的壓迫稍減輕,從理論來講是比較正確的,但臨床的治療效果的確不太理想。這主要是由于牽引的力度因人而異,難以撐握;另一個是適應(yīng)癥的選擇難以準確區(qū)分;再者是病人的配合問題。對于腰椎間盤膨出的患者,這時椎間盤內(nèi)壓力很高,通過牽引可以治愈,但牽引時應(yīng)絕對臥床較為理想。如果牽引之后馬上行走、坐車等又會恢復(fù)椎間盤內(nèi)高壓狀態(tài),造成牽引無效。牽引只適用于椎間盤膨出患者,如果椎間盤已造成突出和脫出,進行牽引完全無效,并且有可能加重病人癥狀。在急性期腰椎間盤突出者中,牽引為禁忌癥。因為病人在急性期時,由于神經(jīng)根的水腫和炎癥刺激,會引起腰背肌肉緊張、痙攣,如果這時牽引就會拉傷腰肌纖維,造成腰痛而加重臨床癥狀。綜上所述,牽引只適合于單純的腰椎間盤膨出患者,而且必須在癥狀不重時采用,以緩解臨床癥狀為目的,禁用于腰椎間盤突出、脫出,伴隨椎管狹窄的病人,和腰突癥急性期的病人。
物理治療、推拿治療、針灸治療
物理治療包括電療、紅外線照射、熱療等方法,和推拿、針灸等治療目的基本相同。就是以緩解病人的臨床癥狀為主,而非根治手段。由于腰突癥的病人多數(shù)伴隨慢性腰肌勞損,梨狀肌肉緊張,腰椎間盤突出物壓迫的神經(jīng)隨神經(jīng)走過的部位肌肉痙攣造成腰腿痛,一般醫(yī)院會用理療、推拿、針灸等治療手段來緩解肌肉的緊張和痙攣。
封閉療法
封閉治療分兩種應(yīng)用方法,一種為椎管內(nèi)封閉,一種為神經(jīng)根封閉。顧名思義,椎管內(nèi)封閉是直接用藥物注射到椎管內(nèi),神經(jīng)根封閉是把藥物注射在神經(jīng)根周圍。注射的藥物以腎上腺糖皮質(zhì)激素加局部麻醉為主。在激素的作用下,可以減輕和消除神經(jīng)根的無菌性炎癥和水腫;麻醉藥物則為止痛,麻醉神經(jīng)使其敏感性降低。我們都知道,腰突癥為什么會導(dǎo)致腰腿痛,主要是由于腰椎間盤髓核壓迫神經(jīng)后導(dǎo)致神經(jīng)根發(fā)生水腫和無菌性炎癥,所以封閉的效果就是止痛,突出物壓迫無法解決,當封閉藥效過后腰腿痛癥狀馬上又恢復(fù)。
針刀療法
針刀療法分為水針刀和小針刀。
水針刀是將清朝年間張仲景醫(yī)圣祠“刀針”與現(xiàn)代醫(yī)學水針相結(jié)合,并柔和其他針刀療法的精華,從而發(fā)展形成的一種可注射針灸用具。水針刀療法作為傳統(tǒng)醫(yī)學九針療法與現(xiàn)代醫(yī)學水針療法中西醫(yī)合壁的后裔,是介于針灸療法與開放性手術(shù)間非直視下的新型注射性微型外科手術(shù),以軟組織局部解剖學、立體解剖、動靜態(tài)三維解剖學、生物力學、生物信息學、經(jīng)絡(luò)學說、無菌炎癥學及動靜態(tài)平衡學及中西藥藥理學為其理論基礎(chǔ)。對軟傷科疾病、脊柱相關(guān)性疾病的治療具有廣闊的前景。
小針刀療法是在針灸和封閉療法的基礎(chǔ)上發(fā)展來的一種新的治療方法,近年逐步“神化”了它治療效果。小針刀是以針刀這種手術(shù)器械,在腰腿痛患者的痛點上進行廣泛的剝離松解,再注射入局部麻醉藥物加激素藥物,起到消炎止痛作用,小針刀的目的就是為封閉范圍擴大創(chuàng)造條件,因此,小針刀治療其實就是一種封閉療法的改良,其治療效果等同封閉。由于在治療過程中運用到腎上腺糖皮質(zhì)激素,因此不可多用。激素的副作用會引起如骨質(zhì)疏松、胃腸反應(yīng)、痤瘡多毛,向心性肥胖等,而且同時伴隨糖尿病、高血壓等患者禁用。
膠原酶化學溶解療法
人體椎間盤髓核組織,由水、纖維組織、蛋白多糖構(gòu)成,膠原酶全稱:膠原蛋白溶解酶,可以溶解髓核蛋白多糖,但人體對蛋白質(zhì)和酶有過敏傾向,這種過敏有危及生命的危險,所以在國外已禁止使用該療法;再者,膠原酶溶解療法如果失敗,就會在椎間盤內(nèi)外形成廣泛的瘢痕粘連,給后續(xù)的治療帶來難度,目前我國正規(guī)醫(yī)院基本上已禁用膠原酶,但亦有個別民營醫(yī)院或私人采用該方法治療腰突癥。
臭氧(三氧)注射療法
高濃度的臭氧,具有收斂、氣化作用,借助該作用,近幾年有極個別醫(yī)院采用治療腰突癥。在理論上注射臭氧可以氣化濃縮腰椎間盤髓核,但臭氧進入椎管內(nèi)會有哪些化學反應(yīng)和并發(fā)癥呢?這有待進一步的觀察與研究,從目前病人反饋來看,該治療方法的成功率并不是太高。
介入治療
這種方法最好的莫過于無創(chuàng)或者只有微創(chuàng)的療法。椎間盤的組織結(jié)構(gòu)好比壓扁的雞蛋,纖維環(huán)好比蛋白,中央的髓核好比蛋黃。纖維環(huán)通常由I型膠原蛋白組成,膠原蛋白對熱敏感,在外力牽拉下可伸縮。在60oC左右,膠原蛋白的氫鍵開始突變。
溫控熱療椎間盤修補術(shù),就是在CT和C臂透視的引導(dǎo)下,空心的穿刺針進入椎間盤內(nèi),在把導(dǎo)管通過穿刺針進入椎間盤內(nèi),該導(dǎo)管的頭部有加熱線圈,在CT和“C”透視的監(jiān)視下,明確導(dǎo)管位于椎間盤內(nèi),就可以加溫,使纖維環(huán)通的I 型膠原蛋白攣縮,使得纖維環(huán)的破口關(guān)閉,達到治療目的。說的通俗些,有些像汽車輪胎的熱膠補胎。適用于年輕人的盤源性的腰痛。
“溫控熱療修補術(shù)-IDET” 和 “CT導(dǎo)引介入藥物修補術(shù)-PRT”的機理與其他的介入治療機理完全不同“溫控熱療修補術(shù)IDET” 和 “CT導(dǎo)引介入藥物修補術(shù)-PRT”是通過修補椎間盤中破裂的纖維環(huán)來達到治愈目的,而其他介入治療均是把椎間盤中的髓核取出來或溶解,通過減壓來達到治愈目的。為了便于理解,打個比喻:對一只充足氣的漏氣有裂紋的漏氣車胎,你是選擇放氣?還是選擇補胎?而突出的椎間盤就好比一只充足氣的有裂紋的漏氣車胎。
椎間盤突出為什么難治
1、由于椎間盤是無血管組織,主要是靠軟骨板的滲透提供營養(yǎng)的,現(xiàn)有藥物大多需經(jīng)腸胃吸收血液循環(huán)才能到達病變部位,因而療效甚微?;颊叱3?吹?,通過X光片、CT、磁共振,自己的病情被診斷得清清楚楚,但是治來治去就是治不好。
2、椎間盤突出日久易鈣化、粘連,而椎間盤突出后椎間隙變窄,椎體受到不正常牽拉,必然引發(fā)骨質(zhì)增生、產(chǎn)生無茵性炎癥。手術(shù)只是解決了突出物壓迫神經(jīng)的問題,而對于椎間盤突出引起的這些繼發(fā)癥,卻無能為力。很多患者雖然做了手術(shù),甚至做了兩三次手術(shù),CT、磁共振已明確顯示突出物消失,神經(jīng)受壓解除,而病情卻沒有多大好轉(zhuǎn),就是這個原因?! ?/p>
腰椎間盤突出癥患者護理
腰椎間盤突出術(shù)后注意事項
①手術(shù)后患者需嚴格臥床休息,床鋪最好用硬板床,臥床時間約為4-5周.可根據(jù)患者年齡、體質(zhì)及切除組織范圍而定。
②手術(shù)后早期翻身應(yīng)由護理人員協(xié)助,不宜自行強力翻轉(zhuǎn),以保證腰部筋膜、肌肉、韌帶愈合良好。
③充分臥床休息后,可在合適的腰圍保護下.下地做輕度活動,如果手術(shù)中有植骨,則宜用石膏背心固定3-4個月,待植骨完全愈合后再下地活動。
④在恢復(fù)期,患者要逐漸加強腰背部肌肉力量的鍛煉并注意糾正不良姿勢,注意腰背活動的自我保護,以防止疾病復(fù)發(fā)。
⑤手術(shù)后,腦力勞動者2-3個月后逐漸恢復(fù)工作,體力勞動者3-4個月后才能開始工作。工作應(yīng)由輕到重,工作時間由短到長,并避免做強烈的彎腰成負重活動。
腰椎間盤突出癥手術(shù)并發(fā)癥
手術(shù)治療腰椎間盤突出癥,常見并發(fā)癥有以下幾類:
(1)感染:是較為嚴重的合并癥。尤其是椎間隙感染給病人帶來的痛苦很大,恢復(fù)時間長,一般感染率為14%左右。主要表現(xiàn)是:原有的神經(jīng)痛和腰腿痛癥狀消失,5~14天后發(fā)生劇烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痙攣,不能翻身,痛苦很大。
(2)血管損傷:腰椎間盤突出癥手術(shù)時血管損傷,主要發(fā)生在經(jīng)后路手術(shù)摘除椎間盤時造成。若經(jīng)前路腹膜內(nèi)或腹膜外摘取椎間盤時,由于暴露腹主動脈和下腔靜脈或髂總動、靜脈,反而不易誤傷這些大血管。血管損傷的原因,多系用垂體鉗過深地向前方摘除椎間盤組織,結(jié)果組織鉗穿過前側(cè)纖維環(huán),鉗夾大血管后造成血管撕裂傷。
(3)神經(jīng)損傷:腰椎間盤突出時,受壓神經(jīng)根本身即因椎間盤組織的壓迫,髓核物質(zhì)的化學性刺激而充血、水腫、粘連等呈不同程度的神經(jīng)損傷,因此在手術(shù)后,可有神經(jīng)癥狀較前加重的可能,有的則是因手術(shù)操作而引起的神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷可分為:硬膜外單根或多根神經(jīng)損傷、硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷、麻醉藥物損傷。
(4)臟器損傷:腰椎間盤摘除時,單純臟器損傷少見,幾乎均是血管損傷時伴有其他臟器損傷,如輸尿管、膀胱、回腸、闌尾等。
(5)腰椎不穩(wěn):在行腰椎間盤切除術(shù)的一部分病人中,坐骨神經(jīng)痛消失而腰痛持續(xù)存在,其中一些原因是由于腰椎不穩(wěn),表現(xiàn)在腰椎前屈時出現(xiàn)異?;顒?。所以對于腰痛癥狀嚴重的,在功能性運動腰椎攝片時,有明顯脊柱異?;顒拥牟∪?,應(yīng)行脊柱融合術(shù),解決脊柱不穩(wěn)定所致的腰痛。
(6)腦脊液瘺或脊膜假性囊腫:多由于經(jīng)硬膜內(nèi)手術(shù),硬膜縫合不嚴,或硬膜切口處不縫合而用明膠海綿覆蓋硬膜切口處。腦脊液瘺多在術(shù)后第3~4天時發(fā)生,除應(yīng)用大劑量抗菌素及保持切口敷料干凈外,局部采取加壓包扎措施,即在更換敷料后,將其四周及中央用寬膠布加壓固定,約2~3天后可停止。硬脊膜假性囊腫多在術(shù)后幾個月內(nèi)出現(xiàn)腰腿痛,在手術(shù)疤痕處或腰骶部有球形囊樣物與硬膜粘連。腫物囊壁薄而發(fā)亮,呈粉紅色,腫物邊緣增厚,腫物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。壓迫囊樣腫物,可引起坐骨神經(jīng)痛。發(fā)現(xiàn)脊膜囊樣腫物應(yīng)防止破潰引起蛛網(wǎng)膜下腔感染,并應(yīng)行硬膜修補術(shù)。術(shù)后臥床取頭低足高位7~8天,待硬膜修補處愈合。手術(shù)效果良好。
腰椎間盤突出的飲食調(diào)養(yǎng)
腰椎間盤突出的患者平時可多食一些含有增強骨骼強度、肌肉力量 ,提高恢復(fù)功能的營養(yǎng)成分。用一句話說就是能保持營養(yǎng)平衡的食物,特別要含有鈣、蛋白質(zhì)、維生素B族、維生素C、維生素E,這些營養(yǎng)素是不可缺少的。
腰椎間盤突出患者由于生病而減少了一定的活動量,所以飲食的攝入量應(yīng)適當減少,特別是在急性期臥床的病人,除活動減少外,消化功能也明顯降低,胃腸蠕動慢,多吃蔬菜、水果及豆類食品,肉及脂肪較高的食物盡量少吃,因易引起大便干燥,排便用力。
1、避免體重過胖:醫(yī)學家用放射性同位素研究人的身體結(jié)構(gòu)表明,身體的凈重(除去脂肪的重量)是隨老齡化而減少,而在現(xiàn)實生活中的老年人是胖多瘦少。由于過度肥胖也是引起中老年人腰腿痛的重要原因之一,所以,應(yīng)限制飲食,保持體重,避免過胖。
2、控制總熱量:如果對飲食的質(zhì)和量不能科學的搭配,那么肥胖是不可避免的結(jié)果。
3、戒煙:越來越多的資料表明,吸煙還是慢性腰痛的發(fā)病原因之一,而且影響治療效果。
鈣是骨的主要成分,所以要充分攝取。成長期自不必說,成年以后骨也要不斷進行新陳代謝。另外,鈣還有使精神安定的作用可以起到緩解疼痛的作用。鈣含量多的食品有:魚、牛奶、酸奶、芝麻、濃綠蔬菜、海藻類。維生素B含量多的食品:粗米、精米、大豆、花生米、芝麻、濃綠蔬菜。
蛋白質(zhì)是形成肌肉、韌帶、骨不可缺少的營養(yǎng)素。蛋白質(zhì)含量多的食品有:豬肉、雞肉、牛肉、肝臟、魚類、貝類、干酪、雞蛋、大豆、大豆制品。
維生素E有擴張血管、促進血流、消除肌肉緊張的作用,用于緩解疼痛。維生素E含量多的食品:鱔魚、大豆、花生米、芝麻、杏仁、粗米、植物油。
椎間盤的纖維環(huán)是由結(jié)締組織形成的,旨締組織的形成離不開維生素C要形成結(jié)實強健的纖維環(huán),維生素C是不可缺少的。維生素C含量多的食品:紅薯、馬鈴薯、油菜花、青椒、青白蘿卜葉、油菜、菜花、卷心菜、芹菜、草莓、甜柿子、檸檬、橘子。
腰椎間盤突出癥的預(yù)防
腰椎間盤突出癥的預(yù)防工作應(yīng)從學校、家庭、工作和職業(yè)前訓(xùn)練開始,使每一個工作人員了解正常的脊柱生理,正確的勞動姿勢,注意勞動保護,避免加速腰椎間盤退變和在腰椎間盤退變基礎(chǔ)上的損傷。預(yù)防措施應(yīng)從以下幾方面做起:①應(yīng)定時對于青少年或工作人員的健康檢查,同時應(yīng)廣泛開展預(yù)防腰椎間盤突出癥知識宣傳教育。②勞動部門應(yīng)規(guī)定從事勞動的最大負荷量,避免脊柱過載促使和加速退變。③正確的勞動姿勢和勞逸結(jié)合。④加強肌肉鍛煉強有力的背部肌肉,使脊柱力量平衡可防止腰背部軟組織損傷,減少腰椎間盤突出癥的發(fā)生。
坐姿與腰椎間盤突出癥的關(guān)系
在許多時候,人的坐姿并不完全取決于人的本身,坐具對坐姿的正確與否也起到一定的作用。坐具不合適,同樣也可以引起腰痛。
坐凳子時,因無靠背,人們或自然彎腰坐著,或直腰坐著,可使腰椎保持自然屈曲狀態(tài),腰肌相對處于松弛狀態(tài),此時腰椎的穩(wěn)定由腰椎周圍的韌帶維持,久坐后腰椎周圍韌帶易發(fā)生勞損;直腰坐時,腰肌處于收縮狀態(tài),久坐后腰背肌持續(xù)收縮,易發(fā)生勞損,以上兩種情況都可產(chǎn)生腰痛。老年人和有腰椎間盤突出癥病史患者的腰背肌肉,韌帶彈性及耐力較差,有不同程度的退變或損傷,不合適坐凳子,尤其不合適坐太低的凳子。青壯年則由于肌肉、韌帶的彈性及耐力良好,較適合坐凳子。
椅子由于有靠背,可以承擔軀體的部分重力,使腰背肌肉處于相對松弛的狀態(tài),同時也不加重腰椎周圍韌帶的負擔,可減少勞損機會。坐椅子時,應(yīng)注意盡量將腰背部貼緊椅背,工作時,應(yīng)將椅子盡量拉向桌子,縮短桌椅間的距離。
既然坐具與腰椎間盤突出癥有一定關(guān)系,那么什么樣的坐具更合適呢?有人做過這方面的研究表明:腰背部休息時的角度和腰部有無支撐物依托,對椎間盤壓力有著直接關(guān)系。即由直角狀態(tài)的坐姿改為向后傾斜120度時,可以使椎間盤內(nèi)壓力明顯降低,此時再于腰部加3CM厚之依托物,可使椎間盤內(nèi)壓力進一步降低,如將此支撐物加大至5CM厚時,則椎間盤內(nèi)壓力可降低至-0.3Mpa。因此,較為合適的坐具要求高低適中,并有一定傾角的靠背,如在腰部有3-5CM厚的依托物則更佳。此姿勢適合汽車駕駛員的坐姿。
糾正不良體位、姿勢
(1) 睡眠姿勢:人的一生中約 1 / 3 的時間是在睡眠中度過的,所以長期睡眠姿勢不良也可導(dǎo)致腰腿痛的發(fā)生。一般而言,睡姿應(yīng)使頭頸保持自然仰伸位最為理想,最好平臥于木板床 ( 或以木板床為底,上方墊以席夢思床墊亦可 ) ,使膝、髖略屈曲。如此體位可使全身肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊都獲得最大限度的放松與休息。對不習慣仰臥者,采取側(cè)臥位亦可,但頭頸部及雙下肢仍以此種姿勢為佳。俯臥位無論從生物力學或從保持呼吸道通暢來看都是欠科學的,應(yīng)加以改正。此外,”枕頭不能太高或太低,要根據(jù)各人情況,一般 7 ~ 9cm 較為適當;而且枕頭寬度也要適當,、頸部不能懸空。仰臥位起床時,最好先采取側(cè)臥位,然后在雙上肢的支撐下,使軀干離開床面,這樣比從仰臥位起床要省力得多。
(2) 站立體位:長時間站立工作者,應(yīng)適當使雙臂上伸和做蹲體動作,這樣可使腰部骨關(guān)節(jié)及肌肉得到調(diào)節(jié),消除疲勞,延長腰肌耐力。應(yīng)盡量避免在一個固定的體位下持續(xù)工作。經(jīng)常需要長期站立的工作者 ( 如術(shù)科醫(yī)生、護士、交警等 ) 應(yīng)學會“站立平腰保護法”,即:輕輕收縮臀肌,雙膝微彎,此時骨盆即轉(zhuǎn)向前方,腹肌內(nèi)收',腰椎生理前凸變平,這樣,就可以調(diào)節(jié)脊柱負重線,達到消除疼痛和疲勞的目的。
(3) 坐位:長時間坐位工作者除要注意坐姿和經(jīng)?;顒油韧?,自坐位起立時,應(yīng)先將上身前傾,兩足向后,使上身力量分布在兩足,然后起立。
(4) 勞動:勞動姿勢不正確,容易造成腰椎間盤突出?,F(xiàn)在列舉一些正確的勞動姿勢幫助大家預(yù)防腰椎間盤突出。背重物時,胸腰稍向前彎,髖膝稍屈5,邁步要穩(wěn),步子不要大。
產(chǎn)后預(yù)防腰椎間盤突出
(1)加強鍛煉 增強腰部肌肉。長期缺乏身體鍛煉,腰部肌肉力量減弱,不利于保護椎間盤。例如在睡覺前將腰部和臀部反復(fù)抬高呈弓狀,可以達到一定效果。
(2)避免持重 新媽媽剛經(jīng)歷生產(chǎn),自己不要抬重物,動作不要過猛。拿東西時身體要靠近物體,避免閃腰。
(3)休息。充分的睡眠可幫助產(chǎn)婦恢復(fù)體力,恢復(fù)肌肉的彈性。不能搬動較重的物體,減少腰部受傷的機會。
(4)適當控制體重。大多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后體重都有明顯的增加,過于肥胖的腹部,增加了腰部負荷。當然,身體也不能過于瘦弱。所以,體重適度最好。
(5)保暖。產(chǎn)后產(chǎn)婦的體質(zhì)非常虛弱,容易受涼,尤其是懷孕期間受力較重的腰部,更容易受到風寒侵襲,所以要做好保暖?! ?/p>
中醫(yī)對腰椎間盤突出的認識
中醫(yī)學典籍中無腰椎間盤突出癥之名,根據(jù)該病的臨床表現(xiàn),可歸于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹癥”等范疇。而是把該癥統(tǒng)歸于“腰痛”、“腰腿痛”這一范疇。治宜采用腰部推拿復(fù)位手法,并配合熱敷、理療、針灸;用藥可服用活血化瘀,舒筋通絡(luò)之劑;恢復(fù)期可服補腎壯筋藥。參見閃挫腰痛和閃腰忿氣條。
中醫(yī)辨證
1、肝腎虧損:中醫(yī)認為,腎藏精、主骨;肝藏血、主筋。腎精充足、肝血盈滿,則筋骨勁強、關(guān)節(jié)靈活。人到中老年,生理性機能減退,肝腎精血不足,致使筋骨失養(yǎng),久而久之,容易發(fā)生骨關(guān)節(jié)病。
2、感受外邪:臟腑虛弱、衛(wèi)外不固,風、寒、濕邪乘虛侵入,影響氣血運行,經(jīng)氣不通暢,也是形成骨關(guān)節(jié)病的常見原因。
3、慢性勞損:常從事低頭、彎腰、久立等工作,致使氣血、筋脈運行不利,瘀血阻滯,導(dǎo)致肌肉、筋脈骨骼營養(yǎng)障礙,局部受損,因而產(chǎn)生疼痛,關(guān)節(jié)屈伸不利,活動障礙等臨床表現(xiàn)。
4、跌撲閃挫:由于暴力外傷或患部用力過度,損傷筋脈,致使氣血運行不暢,雍滯不通,而發(fā)生骨關(guān)節(jié)病。
5、先天畸形:有些患者骨關(guān)節(jié)畸形,雖年輕體壯時尚無癥狀,但中年以后,由于體質(zhì)虛弱,勞累或感受外邪后,畸形部位易出現(xiàn)病變?!?/p>
參看
- 《中醫(yī)傷科按摩學》- 腰椎間盤突出癥
- 《氣功外氣療法》- 腰椎間盤突出癥
- 《自我調(diào)養(yǎng)巧治病》- 腰椎間盤突出癥
- 《家庭醫(yī)學百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 腰椎間盤突出癥
- 《骨科學》- 腰椎間盤突出癥
- 醫(yī)療康復(fù)/腰椎間盤脫出癥
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