局部麻醉藥

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局部麻醉藥（local anaesthetics）,是一類能在用藥局部可逆性的阻斷感覺神經(jīng)沖動發(fā)生與傳遞，簡稱“局麻藥”。在保持一是清醒的情況下，可逆的引起局部組織痛覺消失。一般的，局麻藥的作用局限于給藥部位并隨藥物從給藥部位擴(kuò)散而迅速消失。最早應(yīng)用的局麻藥是從南美洲古柯樹葉中提出的生物堿可卡因（cocaine）,但由于吸收后毒性大，使用受到限制。1904年根據(jù)可卡因的化學(xué)結(jié)構(gòu)特點，人工合成了低毒性的普魯卡因（procaine）后，使用范圍不斷擴(kuò)大。1943年合成的利多卡因（lidocaine）則是酰胺類局麻藥的典型?！?/p>

目錄

常用局部麻醉藥列表

局麻藥的應(yīng)用方法

1. 表面麻醉（topical anaesthesia）

2. 浸潤麻醉（infiltration anaesthesia）

3. 傳導(dǎo)麻醉（阻滯麻醉，conduction anaesthesia，block anaesthesia）

4. 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（脊麻，腰麻，subarachnoid anaesthesia，spinal anaesthesia）

5. 硬脊膜外麻醉（epidural anaesthesia）　　

構(gòu)效關(guān)系

常用局麻藥在化學(xué)結(jié)構(gòu)上由三部分組成，即芳香族環(huán)、中間鏈和胺基團(tuán)，中間鏈可為酯鏈或酰胺鏈。根據(jù)中間鏈的結(jié)構(gòu)，可將常用局麻藥分為兩類：第一類為酯類，結(jié)構(gòu)中具有－COO－基團(tuán)，屬于這一類的藥物有普魯卡因、丁卡因等；第二類為酰胺類，結(jié)構(gòu)中具有－CONH－基團(tuán)，屬于這一類的藥物有利多卡因、布比卡因等?！　?/p>

局麻作用

局麻藥的作用與神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)纖維的直徑大小及神經(jīng)組織的解剖特點有關(guān)。一般規(guī)律是神經(jīng)纖維末梢、神經(jīng)節(jié)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸部位對局麻藥最為敏感，細(xì)神經(jīng)纖維比粗神經(jīng)纖維更易被阻斷。對無髓鞘的交感、副交感神經(jīng)節(jié)后纖維在低濃度時可顯效。對有髓鞘的感覺和運(yùn)動神經(jīng)纖維則需高濃度才能產(chǎn)生作用。對混合神經(jīng)產(chǎn)生作用時，首先消失的是持續(xù)性鈍痛（如壓痛），其次是短暫性銳痛，繼之依次為冷覺、溫覺、觸覺、壓覺消失，最后發(fā)生運(yùn)動麻痹，進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時，首先阻斷自主神經(jīng)，繼而按上述順序產(chǎn)生麻醉作用。神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的恢復(fù)則按相反的順序進(jìn)行?！　?/p>

作用機(jī)制

目前公認(rèn)的是局麻藥阻斷神經(jīng)細(xì)胞膜上的電壓門控性Na+通道（voltage-gated Na+ channels），使傳導(dǎo)阻滯，產(chǎn)生局麻作用。局麻藥的作用具有頻率和電壓依賴性。　　

體內(nèi)過程

1．吸收 局麻藥自作用部位吸收后，進(jìn)入血液循環(huán)的量和速度決定血藥濃度。影響因素有： (1)藥物劑量； (2)給藥部位； (3)局麻藥的性能； (4) 血管收縮劑。

2．分布 局麻藥吸收入血后，首先分布到腦、肺、肝、腎等高灌流器官，然后以較慢速度分布到肌、腸、皮膚等血液灌流較差的部位。

3．生物轉(zhuǎn)化和消除 局麻藥進(jìn)入血液循環(huán)后，其代謝產(chǎn)物的水溶性更高，并從尿中排出，酯類局麻藥主要由假性膽堿酯酶水解失活，如有先天性假性膽堿酯酶質(zhì)量的異常，或因肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)和晚期妊娠等引起量的減少者，酯類局麻藥的用量都應(yīng)減少。酰胺類藥物的轉(zhuǎn)化降解規(guī)律尚不完全清楚，主要在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)代謝轉(zhuǎn)化，故肝功能不全的病人用量應(yīng)酌減。　　

常用局麻藥

1．普魯卡因（procaine） 是常用的局麻藥之一。對粘膜的穿透力弱。一般不用于表面麻醉，常局部注射用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。普魯卡因在血漿中能被酯酶水解，轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/index.php?title=%E5%AF%B9%E6%B0%A8%E8%8B%AF%E7%94%B2%E9%85%B8&action=edit&redlink=1" class="new" title="對氨苯甲酸（尚未撰寫）" rel="nofollow">對氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇，前者能對抗磺胺類藥物的抗菌作用，故應(yīng)避免與磺胺類藥物同時應(yīng)用。普魯卡因也可用于損傷部位的局部封閉。有時可引起過敏反應(yīng)，故用藥前應(yīng)做皮膚過敏試驗，但皮試陰性者仍可發(fā)生過敏反應(yīng)。對本藥過敏者可用利氯普魯卡因和利多卡因代替。

氯普魯卡因 (chloroprocaine) 采用化學(xué)修飾方法將普魯卡因分子中對氨基苯甲酸的2位上用氯原子取代形成氯普魯卡因，形成新一代局麻藥，是酯類短效局麻藥，有較強(qiáng)的抗光照、熱穩(wěn)定性和濕穩(wěn)定性，可持續(xù)給藥而無快速耐藥性。氯普魯卡因毒性較低，且其代謝產(chǎn)物不是引起過敏的物質(zhì)，不需要做皮試，臨床應(yīng)用方便易行

2．利多卡因（lidocaine） 又名賽羅卡因（xylocaine），是目前應(yīng)用最多的局麻藥。相同濃度下與普魯卡因相比，利多卡因具有起效快、作用強(qiáng)而持久、穿透力強(qiáng)及安全范圍較大等特點，同時無擴(kuò)張血管作用及對組織幾乎沒有刺激性?？捎糜诙喾N形式的局部麻醉，有全能麻醉藥之稱，主要用于傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。本藥也可用于心律失常的治療，對普魯卡因過敏者可選用此藥。

碳酸利多卡因 是用碳酸氫鈉調(diào)節(jié)鹽酸利多卡因的pH值，并在二氧化碳飽和條件下制成的碳酸利多卡因滅菌水溶液，以28℃為臨界點，28℃以下無結(jié)晶析出，因此，碳酸利多卡因應(yīng)在較低室溫使用，藥液抽取后必須立即注射。由于釋放CO2碳酸利多卡因較鹽酸利多卡因，具有麻醉起效快、阻滯完善所需時間短、對阻滯節(jié)段無影響、血藥濃度安全范圍窄等特點。

3．丁卡因（tetracaine） 又稱地卡因（dicaine）?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)與普魯卡因相似，屬于脂類局麻藥。本藥對粘膜的穿透力強(qiáng)，常用于表面麻醉。以0.5％～1％溶液滴眼，無角膜損傷等不良反應(yīng)本藥也可用于傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，因毒性大，一般不用于浸潤麻醉。

4．布比卡因（bupivacaine） 又稱麻卡因（marcaine），屬酰胺類局麻藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，局麻作用較利多卡因強(qiáng)、持續(xù)時間長。本藥主要用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。

左旋布比卡因（levobupivacaine） 為新型長效局麻藥，作為布比卡因的異構(gòu)體，在理論及動物試驗的證據(jù)證明具有相對較低的毒性。

5．羅哌卡因（ropivacaine） 化學(xué)結(jié)構(gòu)類似布比卡因，其阻斷痛覺的作用較強(qiáng)而對運(yùn)動的作用較弱，作用時間短，對心肌的毒性比布

比卡因小，有明顯的收縮血管作用。適用于硬膜外、臂叢阻滯和局部浸潤麻醉。它對子宮和胎盤血流幾乎無影響，故適用于產(chǎn)科手術(shù)麻醉?！　?/p>

臨床應(yīng)用

1．表面麻醉（surface anaesthesia） 是將穿透性強(qiáng)的局麻藥根據(jù)需要涂于粘膜表面，使粘膜下神經(jīng)末梢麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、食管和泌尿生殖道粘膜部位的淺表手術(shù)。常選用丁卡因，如耳鼻喉科手術(shù)前咽喉噴霧法麻醉。

2．浸潤麻醉（infiltration anaesthesia） 是將局麻藥溶液注入皮下或手術(shù)視野附近的組織，使局部神經(jīng)末梢麻醉。根據(jù)需要可在溶液中加少量腎上腺素，可減緩局麻藥的吸收，延長作用時間。浸潤麻醉的優(yōu)點是麻醉效果好，對機(jī)體的正常功能無影響。缺點是用量較大，麻醉區(qū)域較小，在做較大的手術(shù)時，因所需藥量較大而易產(chǎn)生全身毒性反應(yīng)?？蛇x用利多卡因、普魯卡因。

3．傳導(dǎo)麻醉（conduction anaesthesia） 是將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附近，阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，使該神經(jīng)所分布的區(qū)域麻醉。阻斷神經(jīng)干所需的局麻藥濃度較麻醉神經(jīng)末梢所需的濃度高，但用量較小，麻醉區(qū)域較大，可選用利多卡因、普魯卡因和布比卡因。為延長麻醉時間，也可將布比卡因和利多卡因合用。

4．蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（subarachnoidal anaesthesia） 又稱脊髓麻醉或腰麻（spinal anaesthesia），是將麻醉藥注入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉該部位的脊神經(jīng)根。首先被阻斷的是交感神經(jīng)纖維，其次是感覺纖維，最后是運(yùn)動纖維。常用于下腹部和下肢手術(shù)。常用藥物為利多卡因、丁卡因和普魯卡因。藥物在脊髓管內(nèi)的擴(kuò)散受病人體位、姿勢、藥量、注射力量和溶液比重的影響。普魯卡因溶液通常比腦脊液的比重高。為了控制藥物擴(kuò)散，通常將其配成高比重或低比重溶液。如用放出的腦脊液溶解或在局麻藥中加10%葡萄糖溶液，其比重高于腦脊液，用蒸餾水配制溶液的比重可低于腦脊液。病人取坐位或頭高位時，高比重溶液可擴(kuò)散到硬脊膜腔的最低部位，相反，如采用低比重溶液有擴(kuò)散入顱腔的危險。

脊髓麻醉的主要危險是呼吸麻痹和血壓下降，后者主要是由于靜脈和小靜脈失去神經(jīng)支配后顯著擴(kuò)張所致，其擴(kuò)張的程度由管腔的靜脈壓決定。靜脈血容量增大時會引起心輸出量和血壓的顯著下降，因此維持足夠的靜脈血回流心臟至關(guān)重要?？扇≥p度的頭低位（10°～15°）或預(yù)先應(yīng)用麻黃堿預(yù)防。

5．硬膜外麻醉（epidural anaesthesia） 是將藥液注入硬膜外腔，麻醉藥沿著神經(jīng)鞘擴(kuò)散，穿過椎間孔阻斷神經(jīng)根。硬膜外腔終止于枕骨大孔，不與顱腔相通，藥液不擴(kuò)散至腦組織，無腰麻時頭痛或腦脊膜刺激現(xiàn)象。但硬膜外麻醉用藥量較腰麻大5～10倍，如誤入蛛網(wǎng)膜下腔，可引起嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。硬膜外麻醉也可引起外周血管擴(kuò)張、血壓下降及心臟抑制，可應(yīng)用麻黃堿防治。常用藥物為利多卡因、布比卡因及羅哌卡因等。

6．區(qū)域鎮(zhèn)痛（regional analgesia） 近年來，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)及局麻藥的發(fā)展為患者提供了更理想的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的有效方法，通常與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可減少阿片類藥物的用量。酰胺類局麻藥如布比卡因、左旋布比卡因及羅哌卡因在區(qū)域鎮(zhèn)痛中運(yùn)用最為廣泛，尤其是羅哌卡因，具有感覺和運(yùn)動阻滯分離的特點，使其成為區(qū)域鎮(zhèn)痛的首選藥?！　?/p>

不良反應(yīng)

1．毒性反應(yīng) 局麻藥的劑量或濃度過高或誤將藥物注入血管時引起的全身作用，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的毒性。

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：局麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是先興奮后抑制。中樞抑制性神經(jīng)元對局麻藥比較敏感，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制的不平衡，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫抑制而出現(xiàn)興奮癥狀。局麻藥引起的驚厥是邊緣系統(tǒng)興奮灶向外周擴(kuò)散所致，靜脈注射地西泮可加強(qiáng)邊緣系統(tǒng)GABA能神經(jīng)元的抑制作用，可防止驚厥發(fā)作。（2）心血管系統(tǒng)：局麻藥對心肌細(xì)胞膜具有膜穩(wěn)定作用，吸收后可降低心肌興奮性。多數(shù)局麻藥可使小動脈擴(kuò)張，血壓下降，因此在血藥濃度過高時可引起血壓下降，甚至休克等心血管反應(yīng)?！　?/p>

防治

防治：應(yīng)以預(yù)防為主，掌握藥物濃度和一次允許的極量，采用分次小劑量注射的方法。小兒、孕婦、腎功能不全患者應(yīng)適當(dāng)減量。

2．變態(tài)反應(yīng) 較為少見，在少量用藥后立即發(fā)生類似過量中毒的癥狀。一般認(rèn)為酯類局麻藥比酰胺類發(fā)生變態(tài)反應(yīng)為多。

防治：詢問變態(tài)反應(yīng)史和家庭史，麻醉前做試敏，用藥時可先給予小劑量，若病人無特殊主訴和異常再給予適當(dāng)量。另外局麻前給以適當(dāng)巴比妥類藥物，使局麻藥分解加快，一旦發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并搶救?！　?/p>

參看

麻醉藥: 局部麻醉藥 - 主要是鈉通道阻滯劑 (N01B)
酯類
酰胺類
復(fù)方
外用的痔瘡藥
抗靜脈曲張藥
毛細(xì)血管穩(wěn)定藥
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