痛覺
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痛覺
pain，sense of
有機(jī)體受到傷害性刺激所產(chǎn)生的感覺。有重要的生物學(xué)意義。是有機(jī)體內(nèi)部的警戒系統(tǒng)，能引起防御性反應(yīng)，具有保護(hù)作用。但是強(qiáng)烈的疼痛會引起機(jī)體生理功能的紊亂，甚至休克。痛覺種類很多，可分為皮膚痛，來自肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)的深部痛和內(nèi)臟痛，它們各有特點(diǎn)。痛覺達(dá)到一定程度，通?？砂橛心撤N生理變化和不愉快的情緒反應(yīng)。人的痛覺或痛反應(yīng)有較大的個(gè)別差異。有人痛感受性低，有人則高。痛覺較大的個(gè)別差異與產(chǎn)生痛覺的心理因素有很大關(guān)系。痛覺在民族、性別、年齡方面也存在著一定的差異。影響痛覺的心理因素主要是注意力、態(tài)度、意志、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、情緒等。人類控制疼痛的方法主要有4種 ：外科手術(shù)（通常是切割與痛覺有關(guān)的神經(jīng)通路）、藥物鎮(zhèn)痛、生理學(xué)方法鎮(zhèn)痛（如針灸、按摩等）和心理學(xué)方法鎮(zhèn)痛(如暗示、催眠、安慰劑等)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只是單方面研究痛覺的程度和如何止痛的方法，其止痛藥物多得數(shù)不清。而對于痛覺不敏感這方面的研究，幾乎還是處于空白狀態(tài)，而對于痛覺不敏感的患者來說，幾乎沒有任何藥物可以治療，如能研制出恢復(fù)患者痛覺正常靈敏度的藥物，來恢復(fù)他們的痛覺。這對于癱瘓者和植物人來說也是一個(gè)極大福音。
痛覺的特點(diǎn) 和其他感覺相比,有其特殊的屬性。它的出現(xiàn)總是伴隨著其他一種或多種感覺，例如刺痛、灼痛、脹痛、撕裂痛、絞痛等。換句話說，痛是和其他感覺糅和在一起，組成一種復(fù)合感覺。其次，痛覺往往伴有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，如恐怖、緊張不安等。此外，痛覺還具有“經(jīng)驗(yàn)”的屬性。同樣一個(gè)傷害性刺激，對不同的人員，可以產(chǎn)生在程度上甚至性質(zhì)上差別很大的痛感覺。這是由于各個(gè)人的生活經(jīng)驗(yàn)不同所造成的。例如,有人觀察到：前線的傷員對于傷口并不感到十分痛，而當(dāng)注射針刺入他們的皮膚時(shí)卻大聲呼痛；而另一些久病的人，則對于針刺注射并不在意。
分類 可以大致分為3類：①刺痛，又稱快痛或第1痛。其特點(diǎn)是：感覺鮮明，定位明確，感覺迅速產(chǎn)生又迅速消失，引起較弱的情緒變化。②灼痛，又稱慢痛或第2痛。它表現(xiàn)為：痛覺緩慢地加劇，呈燒灼感,定位較差，持續(xù)時(shí)間較久，感覺難以忍受，常伴有較強(qiáng)的情緒反應(yīng)。③內(nèi)臟痛和軀體深部痛，多半是酸痛、脹痛、絞痛等。有時(shí)很難描述，感覺定位很差，可引起強(qiáng)的情緒變化和內(nèi)臟、軀體反應(yīng)，如惡心等。
感受器 是否有專門感受痛的痛感受器，一直是個(gè)有爭議的問題。直到70年代初期，這個(gè)問題才得到初步的解決。神經(jīng)生理學(xué)家記錄了大量單個(gè)神經(jīng)纖維的傳入放電。他們看到有相當(dāng)數(shù)量的傳入神經(jīng)纖維只有當(dāng)給予皮膚傷害性刺激時(shí)才發(fā)生放電反應(yīng)，說明這些傳入纖維外周端末梢所形成的感受器是專一的痛感受器。他們把這些感受器分為這樣幾類：① Aδ纖維-機(jī)械-痛感受器，Aδ纖維是一種細(xì)的有髓鞘神經(jīng)纖維。這種感受器是Aδ纖維的外周端末梢形成的。它對傷害性機(jī)械刺激發(fā)生反應(yīng)，而熱痛刺激、冷痛刺激、酸、緩激肽均不能引起反應(yīng)。②C纖維-機(jī)械-痛感受器，C纖維是無髓鞘神經(jīng)纖維。這種感受器是 C纖維的末梢形成的。它對不同刺激的反應(yīng)和Aδ類一樣。③C纖維-熱-機(jī)械-痛感受器,它對傷害性機(jī)械刺激、熱痛刺激、酸均發(fā)生反應(yīng)，對冷痛刺激則僅發(fā)生弱反應(yīng)，對常溫變化無反應(yīng)。④C纖維-冷-機(jī)械-痛感受器,它對傷害性機(jī)械刺激、冷痛刺激發(fā)生反應(yīng),對酸和熱痛刺激無反應(yīng)，對常溫變化也無反應(yīng)。
一般認(rèn)為感受傷害性刺激的感受器是一種游離神經(jīng)末梢，是一些沒有形成特殊結(jié)構(gòu)的感受器。在皮膚、肌肉和血管壁上都分布有大量的游離神經(jīng)末梢。其中估計(jì)有相當(dāng)部分是感受痛覺的。
傳導(dǎo)痛覺沖動的神經(jīng)纖維，一般認(rèn)為是較細(xì)的神經(jīng)纖維，包括Aδ纖維和C纖維。Aδ纖維傳導(dǎo)快痛，C纖維傳導(dǎo)慢痛。但這兩種纖維中有相當(dāng)數(shù)量是傳導(dǎo)非痛覺沖動的（如觸覺、溫覺等），只有一部分是傳導(dǎo)痛覺沖動的。如果通過皮膚給人的皮下神經(jīng)干以電刺激，在只興奮較粗的神經(jīng)纖維時(shí)不引起痛覺；當(dāng)刺激強(qiáng)度達(dá)到興奮Aδ纖維時(shí)，就產(chǎn)生明顯的刺痛；達(dá)到興奮C纖維的強(qiáng)度時(shí)，引起難于忍受的疼痛。
中樞神經(jīng)通路 痛覺的中樞神經(jīng)通路，不像其他感覺那樣明確。過去一直認(rèn)為脊髓中的前外側(cè)索傳導(dǎo)痛覺，因?yàn)榻?jīng)外科手術(shù)切斷人脊髓的前外側(cè)索，可以使切面以下的身體表面喪失痛覺,但是切斷后經(jīng)過一個(gè)時(shí)期,痛覺又會出現(xiàn)，這使人們相信痛覺的中樞通路是彌散的。研究發(fā)現(xiàn)在脊髓中存在著 6條傳導(dǎo)痛覺的通路（新脊丘束、舊脊丘束、 脊網(wǎng)束、 脊頸束、背索、灰質(zhì)神經(jīng)元鏈）。在腦內(nèi)，和痛覺有關(guān)的神經(jīng)通路也是很彌散的，這是痛覺特殊的地方。
腦和脊髓內(nèi)的痛覺通路雖然是彌散的，但是，如果用微電極（尖端只有 1微米左右）記錄神經(jīng)細(xì)胞電反應(yīng)，還是可以在一定的部位找到只對傷害性刺激發(fā)生反應(yīng)的細(xì)胞。例如在脊髓背角的第Ⅰ層就有這樣的細(xì)胞。中國神經(jīng)生理學(xué)家張香桐在丘腦內(nèi)側(cè)的束旁核找到只有在給皮膚傷害性刺激時(shí)，才發(fā)生反應(yīng)的細(xì)胞。這種反應(yīng)表現(xiàn)為長而持續(xù)的放電，潛伏期長（在大鼠約200毫秒）,缺少適應(yīng)性（反應(yīng)不隨反復(fù)刺激而減弱），可以被嗎啡所取消或減弱。這種細(xì)胞被稱為痛敏神經(jīng)元。70年代以后，在中樞許多部位都發(fā)現(xiàn)痛敏神經(jīng)元。
在脊髓第V層有一種廣動力型細(xì)胞,他和痛覺信息的傳遞也有密切的關(guān)系。這種細(xì)胞接受各種類型的皮膚傳入纖維的投射，對于觸毛、觸、壓、溫度及傷害性刺激等都能發(fā)生反應(yīng)，而對傷害性刺激的反應(yīng)具有特殊型式，即高頻持續(xù)放電。此外，在從脊髓到丘腦的許多部位還看到另一現(xiàn)象，即有一些神經(jīng)自發(fā)的放電活動，給予身體傷害性刺激時(shí)，放電活動暫時(shí)減少或停止?？磥恚从X信息在中樞的傳遞是復(fù)雜的、多樣的。
鎮(zhèn)痛結(jié)構(gòu)和鎮(zhèn)痛物質(zhì) 腦內(nèi)存在著具有鎮(zhèn)痛功能的結(jié)構(gòu)和內(nèi)源性的鎮(zhèn)痛物質(zhì)。用弱電流刺激腦內(nèi)有些部位，特別是腦干中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和位于腦干中線一帶的中縫核群,可以有效地抑制動物的痛反應(yīng)和人的痛覺。有許多證據(jù)說明,這些結(jié)構(gòu)的活動具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用可能是激活這些結(jié)構(gòu)的結(jié)果。中國學(xué)者鄒岡和張昌紹最先發(fā)現(xiàn)用微量嗎啡作腦室注射，可以產(chǎn)生很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，同樣的劑量如作靜脈注射則完全不能鎮(zhèn)痛。80年代以來許多研究還表明，針刺鎮(zhèn)痛作用可能也是通過激活這些結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)的。
以上的研究工作說明腦室周圍可能存在著嗎啡受體，至1973年有人用放射受體結(jié)合法，確證腦內(nèi)嗎啡受體的存在。這使人想到腦內(nèi)可能存在著類似嗎啡作用的物質(zhì)來和這些受體起作用。到1973年 1次從腦組織中分離出了具有嗎啡樣活性的多肽。以后這類物質(zhì)發(fā)現(xiàn)得愈來愈多,統(tǒng)稱為內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)。其中有一種5個(gè)氨基酸組成的肽，叫做腦啡肽。許多工作表明針刺鎮(zhèn)痛過程中，腦脊液中嗎啡樣物質(zhì)的含量增加。腦內(nèi)鎮(zhèn)痛結(jié)構(gòu)和嗎啡樣物質(zhì)的發(fā)現(xiàn)，使得我們對針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制的認(rèn)識有了明顯的進(jìn)展。
痛覺學(xué)說 關(guān)于痛覺主要有以下3種學(xué)說。
特異學(xué)說 這是最古老但到目前仍然最有生命力的一個(gè)學(xué)說。19世紀(jì)前葉，德國生理學(xué)家J.P.彌勒提出了“特殊神經(jīng)能量學(xué)說”，認(rèn)為感覺的性質(zhì)取決于何種神經(jīng)被興奮，例如興奮視神經(jīng)可以引起光覺，即使刺激物不是光，而是電刺激或機(jī)械壓迫視網(wǎng)膜，也將產(chǎn)生光感。約50年后,在皮膚上發(fā)現(xiàn)了感覺的點(diǎn)狀分布,如冷點(diǎn)、溫點(diǎn)、觸點(diǎn)、痛點(diǎn)等。這時(shí)組織學(xué)研究恰好發(fā)現(xiàn)皮膚中有4種神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)，于是有人將觸、溫、冷、痛4種皮膚感覺分別和這4種神經(jīng)末梢對應(yīng)起來。這樣,不同的皮膚感覺分別有了自己的感受器。但后來，不同形態(tài)的感受器發(fā)現(xiàn)得越來越多，人們逐漸懷疑不同的皮膚感覺是否一定與不同形態(tài)的感受器相聯(lián)系。切割痛覺神經(jīng)通路后痛覺還會恢復(fù)的事實(shí)，也使人感到痛覺似乎沒有固定的痛覺通路。這樣，特異學(xué)說逐漸受到批判。但上面提到專一的痛覺感受器和痛敏神經(jīng)元的發(fā)現(xiàn)，則給予特異學(xué)說以有力的支持。
型式學(xué)說 20世紀(jì)50年代，牛津大學(xué)的一些神經(jīng)組織學(xué)工作者提出了型式學(xué)說。他們認(rèn)為沒有特異的軀體感覺感受器，所有的軀體感覺末梢性質(zhì)都是相同的，各種刺激由于其強(qiáng)度、地點(diǎn)、范圍的不同，而興奮了不同數(shù)量的神經(jīng)末梢,各個(gè)神經(jīng)末梢發(fā)放不同頻率的沖動,由于神經(jīng)脈沖不同的空間和時(shí)間的構(gòu)型，引起了不同的感覺，其證據(jù)是：①在有毛的皮膚內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)任何特殊的末梢結(jié)構(gòu)，只見到游離神經(jīng)末梢分布在皮膚或毛囊根部周圍；②人的角膜只有無髓鞘纖維的游離神經(jīng)末梢，能區(qū)分多種感覺型式，不限于痛覺；③人的耳殼皮膚只有游離神經(jīng)末梢，沒有特殊的神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)，或者組成籃狀包著毛囊，但能夠感受觸、溫、冷、痛刺激；④先在皮膚上標(biāo)記出感覺點(diǎn)，然后取下組織作形態(tài)學(xué)檢查，很少發(fā)現(xiàn)有特征性的感受器;⑤人皮膚每1平方毫米內(nèi)含有100多個(gè)神經(jīng)末梢，它們來源于許多纖維,即使極細(xì)的點(diǎn)狀刺激也不免同時(shí)刺激到多種末梢。
型式學(xué)說的不足，一是此說忽視了游離神經(jīng)末梢的生理分化；二是有人在有毛皮膚中觀察到了有結(jié)構(gòu)的感受器。
閘門學(xué)說 1969年R.梅爾察克和P.D.沃爾設(shè)想外周傳入沖動進(jìn)入3個(gè)系統(tǒng):①閘門控制系統(tǒng)；②中樞控制的觸發(fā)系統(tǒng)；③作用系統(tǒng)。他們把脊髓背角中傳遞痛覺信號的第1個(gè)神經(jīng)元叫做T細(xì)胞，閘門控制系統(tǒng)調(diào)制著外周傳入沖動至T細(xì)胞的傳遞，一旦T細(xì)胞的活動達(dá)到或超過臨界水平時(shí)，便激活了作用系統(tǒng)，引起痛覺和一系列痛反應(yīng)。外周傳入沖動還沿著傳導(dǎo)速度很快的神經(jīng)通路上行，觸發(fā)特殊的腦的選擇鑒別過程，反過來控制閘門系統(tǒng)。閘門學(xué)說的核心是閘門控制系統(tǒng)。他們認(rèn)為 T細(xì)胞的活動由脊髓背角羅氏膠質(zhì)區(qū)(SG)的細(xì)胞控制，SG細(xì)胞構(gòu)成所謂閘門。粗纖維的沖動通過興奮SG細(xì)胞而使初級傳入末梢去極化,產(chǎn)生T細(xì)胞的突觸前抑制；而細(xì)纖維的沖動則通過抑制SG細(xì)胞而使傳入末梢超極化,產(chǎn)生T細(xì)胞的突觸前易化。粗纖維沖動使閘門關(guān)閉，易于鎮(zhèn)痛，細(xì)纖維沖動使閘門開放，易于致痛。粗細(xì)纖維沖動的數(shù)量和比例決定 T細(xì)胞的活動水平。此說可以解釋許多事實(shí)，例如帶狀泡疹就是因?yàn)榇掷w維喪失,使T細(xì)胞處于較高的活動水平，因此輕觸就引起痛覺。而摩擦皮膚或振動可能由于使粗纖維興奮而止痛。此說發(fā)表后，很快引起激烈的爭論，而且發(fā)現(xiàn)了不少與之矛盾的實(shí)驗(yàn)和臨床事實(shí)，以致此說的首創(chuàng)者不得不一再地加以修改。此說的提出在一定程度上推動痛覺生理學(xué)的發(fā)展，但此說已不如以前那樣受人重視了。
機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)，往往產(chǎn)生痛覺，并發(fā)生一定的防御反應(yīng)，這對于機(jī)體有保護(hù)意義。疼痛常常是許多疾病的一種癥狀而被臨床醫(yī)生所重視。長期而劇烈的疼痛還伴有不愉快的情緒反應(yīng)，并影響食欲和睡眠，必須及時(shí)使之緩解。關(guān)于痛覺的中樞機(jī)制，目前還知道得較少。下面簡單介紹皮膚痛、內(nèi)臟痛和牽涉痛。
1.皮膚痛覺傷害性刺激作用于皮膚時(shí)，可先后出現(xiàn)快痛與慢痛兩種性質(zhì)的痛覺。快痛是一種尖銳而定位清楚的“刺痛”，在刺激作用后很快產(chǎn)生，刺激撤除后很快消失。慢痛是一種定位不明確、強(qiáng)烈而又難忍受的“燒灼痛”，在刺激作用后0.5～1.0秒產(chǎn)生，刺激撤除后還會持續(xù)幾秒鐘，并伴有情緒、心血管與呼吸等方面的反應(yīng)。
一般認(rèn)為，痛覺感受器是游離神經(jīng)末梢。任何過強(qiáng)的刺激達(dá)到對組織產(chǎn)生傷害時(shí)，都能引起痛覺，所以不存在特殊的適宜刺激。在動物和人體實(shí)驗(yàn)中觀察到，將某些物質(zhì)（如K+、H+、組織胺、 5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等）涂在暴露的游離神經(jīng)末梢上均可引起疼痛，這些物質(zhì)稱為致痛物質(zhì)。由此設(shè)想，在傷害性刺激作用下，組織損傷并釋放出某些致痛物質(zhì)，然后作用于游離神經(jīng)末梢，引起痛覺傳入沖動。
實(shí)驗(yàn)證明，傳導(dǎo)快痛的神經(jīng)纖維可能是有髓鞘的Aδ纖維，其傳導(dǎo)速度較快，興奮閾值較低；傳導(dǎo)慢痛的神經(jīng)纖維可能是無髓鞘的C纖維，其傳導(dǎo)速度較慢，興奮閾值較高。痛覺傳入沖動可通過痛覺傳導(dǎo)通路抵達(dá)大腦皮層的體表感覺區(qū)而產(chǎn)生定位的痛覺，也可通過側(cè)支傳導(dǎo)經(jīng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)而抵達(dá)邊緣系統(tǒng)，引起痛的植物性反應(yīng)和情緒反應(yīng)。
臨床上可用普魯卡因等局部麻醉藥封閉神經(jīng)來阻斷痛覺沖動傳入中樞，也可用嗎啡等鎮(zhèn)痛藥作用于中樞達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。
2.內(nèi)臟痛與牽涉痛內(nèi)臟痛的感受器也是游離神經(jīng)末梢，其傳入纖維走行在植物性神經(jīng)干中，即迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和盆神經(jīng)中。
內(nèi)臟痛與皮膚痛相比較有下列的特征：①由于內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢的分布比皮膚神經(jīng)末梢稀疏，因此由內(nèi)臟傳入所產(chǎn)生的感覺比較模糊、彌散、定位不精確，有時(shí)甚至不引起主觀感覺。產(chǎn)生內(nèi)臟痛時(shí)，也不易明確指出疼痛的確切部位，而且內(nèi)臟痛比較緩慢而持久。②引起皮膚痛的刺激（如刀割、燒灼等），一般不引起內(nèi)臟痛，而臟器的過度膨脹、牽拉、缺血、痙攣、炎癥等刺激則能產(chǎn)生內(nèi)臟病。
某些內(nèi)臟疾病往往可引起身體體表的一定部位發(fā)生疼痛或痛覺過敏，這種現(xiàn)象稱為牽涉痛。例如心絞痛患者常感到左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左側(cè)頸部疼痛和心前區(qū)疼痛；膽囊炎癥時(shí)常感到右肩部疼痛；闌尾炎早期感到上腹部或臍周區(qū)疼痛等（表11-1）。了解牽涉痛的發(fā)生規(guī)律對于臨床診斷有一定意義。
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