視神經
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視神經是傳導視覺沖動的。由視網膜節(jié)細胞的軸突在視神經盤處會聚，再穿過鞏膜而構成視神經。
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概述
視神經opticnerve由特殊軀體感覺纖維組成，傳導視覺沖動。
由視網膜節(jié)細胞的軸突在視神經盤處會聚，再穿過鞏膜而構成視神經。視神經在眶內行向后內，穿視神經管入顱窩，連于視交叉，再經視柬連于間腦。由于視神經是胚胎發(fā)生時間腦向外突出形成視器過程中的一部分，故視神經外面包有由三層腦膜延續(xù)而來的三層被膜，腦蛛網膜下腔也隨之延續(xù)到視神經周圍。
所以顱內壓增高時，常出現(xiàn)視神經盤水腫?！ ?/p>
解剖
視神經是中樞神經系統(tǒng)的一部分。視網膜所得到的視覺信息，經視神經傳送到大腦。視神經是指從視盤起，至視交叉前角止的這段神經，全長約42~47mm。分為四部分：眼內段，長1mm；眶內段，長25~30mm；管內段，長4~10mm；顱內段，長10mm。
視神經(n.opticus)為特殊軀體感覺神經，傳導視覺沖動，其纖維始于視網膜的節(jié)細胞。節(jié)細胞的軸突于視網膜后部匯成視神經盤后穿過鞏膜，構成視神經。視神經于眶內行向后內，經視神經管入顱中窩，連于視交叉，再經視束止于外側膝狀體，傳導視覺沖動。視神經外面包有三層被膜，分別與相應的三層腦膜相延續(xù)。因此蛛網膜下隙也隨之延伸到視神經周圍，故在顱內壓增高時，常出現(xiàn)視神經盤（視神經乳頭）水腫等癥。
由視網膜神經節(jié)細胞的軸突匯集而成。從視盤開始后穿過脈絡膜及鞏膜篩板出眼球，經視神經管進入顱內至視交叉前角止。全長約42～47mm .可分為球內段、眶內段、管內段和顱內段四部分。
（一）球內段：由視盤起到鞏膜脈絡膜管為止，包括視盤和篩板部分，長約1mm 是整個視路中唯一可用肉眼看到的部份。神經纖維無髓鞘，但穿過篩板以后則有髓鞘。由于視神經纖維通過篩板時高度擁擠，臨床上容易出現(xiàn)盤淤血、水腫。
（二）眶內段：系從眼球至視神經管的眶口部分。全長約25～35mm，在眶內呈“S”狀彎曲，以保證眼球轉動自如不受牽制。
（三）管內段：為通過骨性視神經管部分。長約6mm。本段視神經與蝶竇、后組篩竇等毗鄰，關系密切。由于處于骨管緊密圍繞之中，當頭部外傷、骨折等可導致此段視神經嚴重損傷，稱為管內段視神經損傷。
（四）顱內段：此段指顱腔入口到視交叉部份，長約10mm。兩側視神經越向后，越向中央接近，最后進入視交叉前部的左右兩側角。
視神經的外面有神經鞘膜包裹，是由三層腦膜（硬腦膜、蛛網膜、軟腦膜）延續(xù)而來。硬腦膜下與蛛網膜下間隙前端是盲端，止于眼球后面，鞘膜間隙與大腦同名間隙相同，其中充有腦脊液。臨床上顱內壓增高時?？梢?a href="/w/%E8%A7%86%E7%9B%98%E6%B0%B4%E8%82%BF" title="視盤水腫">視盤水腫，而眶深部感染也能累及視神經周圍的間隙而擴散到顱內。
視神經的血液供應：眼內段，視盤表面的神經纖維層，由視網膜中央動脈來的毛細血管供應，而視盤篩板及篩板前的血供，則由來自睫狀后動脈的分支供應。二者之間有溝通。Zinn-Haller環(huán)，為視盤周圍鞏膜內睫狀后動脈小分支吻合所成?？魞?、管內、顱內段則由視神經中的動脈及顱內動脈、軟腦膜血管供應?！ ?/p>
壓迫性視神經
壓迫性視神經病變（compressiveopticneuropathy）由于眶內或顱內腫瘤或轉移癌直接壓迫或浸潤所致，臨床上有時易誤診，應引起警惕。
在眼內包括視神經膠質瘤、腦膜瘤、血管瘤、淋巴血管瘤、畸胎瘤和惡性腫瘤（癌、淋巴瘤、肉瘤、多發(fā)性骨髓瘤）等。在顱內以鞍區(qū)占位性病變多見。如垂體腺瘤、顱咽管瘤等，其他前翼部，蝶骨小翼中部，鞍結節(jié)、蝶骨嵴和嗅溝腦膜瘤亦不見。頸內動脈彎曲、硬化或發(fā)生在內頸動脈終末支或大腦前動脈或前交通動脈的動脈瘤亦可逐漸壓迫單側視神經。轉移癌如鼻咽癌，淋巴網狀細胞內瘤（何杰金氏病）及額葉膠質瘤和星形細胞瘤，錯構瘤、結核瘤、梅毒膠樣腫、隱球菌病、結節(jié)病、癌性腦膜病變等均可引起。垂體卒中可致突然單眼視力消失。鼻竇囊腫、息肉壓迫，特別是蝶竇和后組篩竇更易隱蔽。甲狀腺病變引起眼肌肥大，眶后水腫及骨骼畸形等均可壓迫視神經?！ ?/p>
病變介紹
視神經病變主要包括視神經炎、視神經萎縮、缺血性視盤病變、視乳頭水腫等疾病。在臨床上比較多見，也比較難治，病因比較復雜。雖然是眼底視神經的病變，但是與整個機體的關系較為密切。許多眼底病變是在全身病變的基礎上發(fā)展而來的。《內經》云：“五臟六腑的精氣皆上注于目而為精。”眼之所以能視，是臟腑精氣灌輸?shù)慕Y果，所以眼睛不但要依靠臟腑精氣的灌注，而且有賴于經絡與機體整體發(fā)生聯(lián)系。在人體十二經脈和奇經八脈中，就有13條分別以眼區(qū)為經過和起合地點的。所以臟腑經絡的失調，是眼底及視神經病變的主要元素。這類疾病無法用手術治療，現(xiàn)代醫(yī)學也沒有特效的方法。以內治為主要手段的中醫(yī)療法，有廣泛的適應性，特別是以辨證論治為主要特點的治療方法，有它很大的優(yōu)越性。
人的機體是一個復雜的運動體，無論在生理或病理上都存在著許多的運動形式，中醫(yī)的“異病同治”和“同病異治”就是以病理的運動形式為依據的。凡不同組織，不同器官的病變，只要病理運動形式相同，就可以采用相同的方法治療，反之就必須采用不同的治療方法。由于視神經與視網膜是高級神經組織，是大腦向外延伸的一部分，最容易發(fā)生營養(yǎng)障礙，引起細胞組織發(fā)生壞死和退化的病理改變。在治療這些疾病時，西醫(yī)多用抗生素、激素、維生素、血管擴張劑，但有許多患者療效不佳或者反復發(fā)作，中醫(yī)藥是以扶正與祛邪為根本治則，達到標本兼治的效果?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
1、視力障礙為最常見最主要的臨床表現(xiàn)，初期常有眶后部疼痛與脹感、視物模糊，繼之癥狀加重，表現(xiàn)視力明顯降低或喪失。
2、視野缺損可分為兩種：
a、雙顳側偏盲：如為腫瘤壓迫所致兩側神經傳導至鼻側視網膜視覺的纖維受累時，不能接受雙側光刺激而出現(xiàn)雙顳側偏盲。腫瘤逐漸長大時，因一側受壓重而失去視覺功能則一側全盲，另一側為顳側偏盲，最后兩側均呈全盲。
b、同向偏盲：視束或外側膝狀體以后通路的損害，可產生一側鼻側與另一側顳側視野缺損，稱為同向偏盲。視束與中樞出現(xiàn)的偏盲不同，前者伴有對光反射消失，后者光反射存在；前者偏盲完整，而后者多不完整呈象限性偏盲；前者患者主觀感覺癥狀較后者顯著，后者多無自覺癥狀；后者視野中心視力保存在，呈黃斑回避現(xiàn)象?！ ?/p>
鑒別診斷
視力減退或喪失
（一）顱腦損傷（craniocerebralinjury）當顱底骨折經過蝶骨骨突或骨折片損傷頸內動脈時，可產生頸內動脈—海綿竇瘺，表現(xiàn)為頭部或眶部連續(xù)性雜音，搏動性眼球突出，眼球運動受限和視力進行性減退等。根據有明確的外傷史，X光片有顱底骨折及腦血管造影檢查臨床診斷不難。
（二）視神經脊髓炎（opticnearomyelitis）病前幾天至兩星期可有上呼吸道感染史?？墒紫葟难郯Y狀或脊髓癥狀開始，亦可兩者同時發(fā)生，通常一眼首先受累，幾小時至幾星期后，另一眼亦發(fā)病。視力減退一般發(fā)展很快，有中心暗點，偶而發(fā)展為幾乎完全失明。眼的病變可以是視神經乳頭炎或球后視神經炎。如系前者即將出現(xiàn)視乳頭水腫，如系后者則視乳頭正常。脊髓炎癥狀出現(xiàn)在眼部癥狀之后，首先癥狀多為背痛或肩痛，放射至上臂或胸部。隨即出現(xiàn)下肢和腹部感覺異常，進行性下肢無力和尿潴留。最初雖然腱反射減弱，但跖反射仍為雙側伸性。感覺喪失異常上或至中胸段。周圍血白細胞增多，血沉輕度增快。
（三）多發(fā)性硬化（multiplesclerosis）多在20～40歲間發(fā)病，臨床表現(xiàn)形式多種多樣，可以視力減退為首發(fā)，表現(xiàn)為單眼（有時雙眼）視力減退。眼底檢查可見視神經乳頭炎改變。小腦征、錐體束征和后索功能損害都常見。深反射亢進、淺反射消失以及跖反射伸性。共濟失調、構間障礙和意向性震顫三者同時出現(xiàn)時，即構成所謂夏科（charcot）三聯(lián)征。本病病程典型者的緩解與復發(fā)交替發(fā)生。誘發(fā)電位、CT或MRI可發(fā)現(xiàn)一些尚無臨床表現(xiàn)的脫髓鞘病灶，腦脊液免疫球蛋白增高，蛋白質定量正常上限或稍高。
（四）視神經炎（opticneuritis）可分為視乳頭炎與球后視神經炎兩種。主要表現(xiàn)急速視力減退或失明，眼球疼痛，視野中出現(xiàn)中心暗點，生理盲點擴大，瞳孔擴大，直接光反應消失，交感光反應存在，多為單側。視乳頭炎具有視乳頭改變，其邊緣不清、色紅、靜脈充盈或紆曲，可有小片出血，視乳頭高起顯著。視乳頭炎極似視乳頭水腫，前者具有早期迅速視力減退、畏光、眼球疼痛、中心暗點及視乳頭高起小于屈光度等特點，易與后者相鑒別。球后視神經炎與視乳頭炎相似，但無視乳頭改變。
（五）視神經萎縮（opticatrophy）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。主要癥狀為視力減退，視乳頭顏色變蒼白與瞳孔對光反射消失。原發(fā)性視神經萎縮為視神經、視交叉或視束因腫瘤、炎癥、損傷、中毒、血管疾病等原因而阻斷視覺傳導所致。繼發(fā)性視神經萎縮為視乳頭水腫，視乳頭炎與球后視神經炎造成。
（六）急性缺血性視神經病（acuteischemicopticnearitis）是指視神經梗塞所致的視力喪失，起病突然，視力減退常立即達到高峰。視力減退的程度決定于梗塞的分布。眼底檢查可有視乳頭水腫和視乳頭周圍線狀出血。常繼發(fā)于紅細胞增多癥、偏頭痛、胃腸道大出血后，腦動脈炎及糖尿病，更多的是高血壓和動脈硬化。根據原發(fā)疾病及急劇視力減退臨床診斷較易。
（七）慢性酒精中毒（chronicalcoholism）視力減退呈亞急性，同時伴有酒精中毒癥狀，如言語不清，行走不穩(wěn)及共濟運動障礙，嚴重時可出現(xiàn)酒精中毒性精神障礙。
（八）顱內腫瘤（見視野缺損）
視野缺損
(一)雙顳側偏盲
1、腦垂體瘤(pituitaryadenoma)早期垂體瘤常無視力視野障礙。如腫瘤長大，向上伸展壓迫視交叉，則出現(xiàn)視野缺損，外上象限首先受影響，紅視野最先表現(xiàn)出來。此時病人在路上行走時易碰撞路邊行人或障礙物。以后病變增大、壓迫較重，則白視野也受影響，漸至雙顳側偏盲。如果未及時治療，視野缺損可再擴大，并且視力也有減退，以致全盲。垂體瘤除有視力視野改變外，最常見的為內分泌癥狀，如生長激素細胞發(fā)生腺瘤，臨床表現(xiàn)為肢端肥大癥，如果發(fā)生在青春期以前，可呈現(xiàn)巨人癥。如催乳素細胞發(fā)生腺瘤，在女病人可出現(xiàn)閉經、泌乳、不育等。垂體瘤病人X光片多有蝶鞍擴大、鞍底破壞、頭顱CT、MRI可見腫瘤生長，內分泌檢查各種激素增高。
2、顱咽管瘤(craniopharyngioma)主要表現(xiàn)為兒童期生長發(fā)育遲緩、顱內壓增高。當壓迫視神經時出現(xiàn)視力視野障礙。由于腫瘤生長方向常不規(guī)律，壓迫兩側視神經程度不同，故兩側視力減退程度多不相同。視野改變亦不一致，約半數(shù)表現(xiàn)為雙顳側偏盲，早期腫瘤向上壓迫視交叉可表現(xiàn)為雙顳上象限盲。腫瘤發(fā)生于鞍上向下壓迫者可表現(xiàn)為雙顳下象限盲。腫瘤偏一側者可表現(xiàn)為單眼顳側偏盲。顱骨平片有顱內鈣化及CT、MRI檢查和內分泌功能測定，臨床多能明確診斷。
3、鞍結節(jié)腦膜瘤(tuberdeofsellaearachnoidfibroblastoma)臨床表現(xiàn)以視力減退與頭痛癥狀比較常見。視力障礙呈慢性進展。最先出現(xiàn)一側視力下降或兩側不對稱性的視力下降，同時出現(xiàn)一側或兩顳側視野缺損，之后發(fā)展為雙顳側偏盲，最后可致失明。眼底有原發(fā)性視神經萎縮的征象。晚期病例引起顱內壓增高癥狀。CT掃描，鞍結節(jié)腦膜瘤的典型征象是在鞍上區(qū)顯示造影劑增強的團塊影像。密度均勻一致。
(二)同向偏盲視束及視放射的損害可引起兩眼對側視野的同向偏盲。多見于內囊區(qū)的梗塞及出血出現(xiàn)對側同向偏盲、偏身感覺障礙和顳葉、頂葉腫瘤向內側壓迫視束及視放射而引起對側同向偏盲。上述疾病多能根據臨床表現(xiàn)及頭顱CT檢查明確診斷。
參看
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