多發(fā)性骨髓瘤
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多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。一種進行性的腫瘤性疾病.其特征為骨髓漿細胞瘤和一株完整性的單克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence Jones蛋白質(zhì)(游離的單克隆性κ或γ輕鏈)過度增生. 多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害,高鈣血癥,貧血,腎臟損害,而且對細菌性感染的易感性增高,正常免疫球蛋白的生成受抑.發(fā)病率估計為2~3/10萬,男女比例為1.6:1,大多患者年齡＞40歲黑人患者是白人的2倍.
目錄 |
病因及發(fā)病機制
病因不明.在骨髓瘤患者培養(yǎng)的樹突狀細胞中,發(fā)現(xiàn)了與卡波西肉瘤相關的皰疹病毒,這提示兩者存在一定的聯(lián)系.該病毒編碼的白介素-6(IL-6)的同系物.人類IL-6可促進骨髓瘤生長,同時刺激骨的重吸收. 此種特殊的細胞來源尚不明了.通過免疫球蛋白的基因序列和細胞表面標志分析提示為后生發(fā)中心細胞惡性變而來.
臨床表現(xiàn)
多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，可有數(shù)月至十多年無癥狀期，早期易被誤診。MM的臨床表現(xiàn)繁多，主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。
（一）多發(fā)性骨髓瘤瘤細胞浸潤表現(xiàn)
1．骨痛、骨骼變形和病理骨折 骨髓瘤細胞分泌破骨細胞活性因子而激活破骨細胞，使骨質(zhì)溶解、破壞，骨骼疼痛是最常見早期出現(xiàn)的癥狀，約占70%，多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤細胞對骨質(zhì)破壞，引起病理性骨折，可多處骨折同時存在。
2．貧血和出血 貧血較常見，為首發(fā)癥狀，早期貧血輕，后期貧血嚴重。血小板減少，出血癥狀多見、皮膚粘膜出血較多見，嚴重可見內(nèi)臟及顱內(nèi)出血。
3．肝、脾、淋巴結和腎臟浸潤 肝、脾輕度、中度腫大，頸部淋巴結腫大，骨髓瘤腎。
4．其他癥狀 部分病人在早期或后期可出現(xiàn)肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復視、失明、視力減退。
（二）多發(fā)性骨髓瘤細胞分泌大量M蛋白引起的癥狀
1．多發(fā)性骨髓瘤的繼發(fā)感染 感染多見于細菌，亦可見真菌、病毒，最常見為細菌性肺炎、泌尿系感染、敗血癥，病毒性帶狀庖疹也可見。
2．多發(fā)性骨髓瘤的腎功能損害 50%－70%病人尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥，可形成尿酸結石。
3．多發(fā)性骨髓瘤的高粘滯綜合征 約為2%－5%發(fā)生率，頭暈、眼花、視力障礙，并可突發(fā)暈厥、意識障礙。多見于IgM型多發(fā)性骨髓瘤。
4．多發(fā)性骨髓瘤的淀粉樣變 發(fā)生率為5%－10%，常發(fā)生于舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。
分型分期
免疫學分型
1、IgG型：多見，占55%～70%，分泌輕鏈者占50%～70%，κ/λ比例為2～3∶1。易感染，病程長，高鈣血癥和淀粉樣變較少見，預后在各型中最好。
2、IgA型：占20%～27%，分泌輕鏈者占50%～70%，κ/λ比例為1～2∶1。感染較少見。高鈣血癥明顯，合并淀粉樣變，出現(xiàn)凝血異常及出血傾向機會較多，預后較差。
3、IgD型：少見，僅占1%～2%，分泌輕鏈者占90%，κ/λ比例為1∶9。瘤細胞分化較差，易并發(fā)漿細胞性白血病，幾乎100%合并腎功能損害，生存期短。
4、IgE型：罕見，多為λ型。易合并漿細胞性白血病。
5、IgM型：罕見，易發(fā)生高粘滯血癥或雷諾氏現(xiàn)象。
6、輕鏈型：占20%，分泌輕鏈者占100%，κ/λ比例為1.2∶1。80%～100%有凝溶蛋白尿，極易出現(xiàn)高鈣血癥、腎功能不全和淀粉樣變性，預后很差。
7、雙克隆或多克隆型免疫球蛋白型：占2%，亦可為雙輕鏈型。
8、非分泌型：占1%以下，血中無M蛋白，尿中無凝溶蛋白。
分期
ISS國際分期系統(tǒng)（2003）
分期 血清β2-MG水平 中位生存期（月）
Ⅰ期 <3.5mg/L 62
Ⅱ期 Ⅰ和Ⅲ期之間 44
Ⅲ期 ≥5.5mg/L 29
并發(fā)癥
- 骨折 病理性骨折,常見于顱骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。
- 高鈣血癥 骨髓瘤合并高鈣血癥在歐美患者中的發(fā)生率可達30%～60%，臨床可表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、煩渴性多尿、昏迷。
- 腎臟損害 是MM常見和重要的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因之一。
多發(fā)性骨髓瘤
急、慢性腎功能衰竭是多發(fā)性骨髓瘤的重要并發(fā)癥之一，也是診斷上的重要線索，它可發(fā)生在多發(fā)性骨髓瘤的任何階段。
- 高黏滯綜合征 在MM患者中發(fā)生率為10%，常表現(xiàn)視力下降、意識障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、心衰等。
- 血液系統(tǒng)并發(fā)癥 貧血、出血、血栓。
- 感染 在病程中可反復出現(xiàn)感染、發(fā)熱。如皮膚感染、肺部感染等。
- 淀粉樣變性 引起相應的臨床表現(xiàn)，包括舌肥大、腮腺腫大、心肌肥厚、心臟擴大、腹瀉、外周神經(jīng)病、肝脾腫大等。
- 神經(jīng)系統(tǒng)損害 MM合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率28.6%～40%，包括脊髓壓迫、神經(jīng)根脊髓壓迫等?！ ?/li>
疾病診斷
1、好發(fā)年齡多為40歲以上，男多于女。
2、病變前期可無明顯癥狀，僅存在血沉增快、貧血、蛋白尿等癥狀。
3、可有骨關節(jié)、腰背疼痛、顱骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結節(jié)及溶骨性鉆鑿樣或鼠咬狀圓形骨質(zhì)缺損為特征，可出現(xiàn)病理性骨折、截癱、肋間及坐骨神經(jīng)痛等。
4、可損害腎臟而造成蛋白尿、腎小管病、腎病綜合征、尿毒癥等。
5、因血液粘稠度增高而引起頭暈、頭痛、視力障礙、胸悶、眩暈、出血等癥狀。
6、易引起肺部、泌尿系感染。
7、實驗室檢查
（1）血清異常球蛋白增多而白蛋白正?；驕p少。尿凝溶蛋白半數(shù)陽性。
（2）貧血多呈正細胞、正色素性、紅細胞、血小板正?；蚱?。
（4）骨骼X線檢查可見多發(fā)性溶骨性穿鑿樣骨質(zhì)缺損區(qū)或骨質(zhì)疏松、病理性骨折。
（5）誤診率罰高，應注意與慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬變轉(zhuǎn)移癌所致反應性漿細胞增多癥（漿細胞小于10％，無形態(tài)異常）、良性單克隆丙球蛋白血癥（無骨骼變化）和老年性骨疏松、甲狀腺功能亢進相鑒別。
8、多發(fā)性骨髓瘤患者的骨髓象：骨髓象檢查對診斷本病具有決定性意義。骨髓常增生活躍，骨髓瘤細胞一般都在5％以上，多者可達95％。瘤細胞有時呈不均勻分布，須多部位多次骨穿方能確診。孤立性骨髓瘤在X線確定位置后骨穿確診率高。漿細胞系統(tǒng)明顯增多，主要為多發(fā)性骨髓瘤細胞，其特點為：
①細胞大小不一，有時可見巨型、多枚骨髓瘤細胞；
③胞漿著色異常，部分呈嗜堿性，部分呈嗜酸性，有時胞漿內(nèi)見紅色或結晶狀包涵體即羅氏小體。核周圍淡染區(qū)常不明顯或消失，可合少量嗜苯胺藍顆?；蚩张?。有時可見藍色小球狀，直徑約2u的充滿胞漿的包涵體。根據(jù)形態(tài)學的不同將骨髓瘤細胞分為成熟型、不成熟型、中間型及原漿細胞型4類。電鏡下可見骨髓癌細胞的粗糙內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富，形態(tài)不一；核糖體減少，高爾基體發(fā)達；線粒體較大，數(shù)已增多，嵴高而膨脹?！ ?/p>
鑒別診斷
多發(fā)性骨髓瘤是較易發(fā)生誤診的內(nèi)科疾患之一。在臨床上常被誤診為“骨質(zhì)疏松”、“骨轉(zhuǎn)移癌”、“腰椎結核”、“腎病”、“復發(fā)性肺炎”、“泌尿系感染”等病。
在診斷時又需與反應性漿細胞增多癥、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥、原發(fā)性巨球蛋白血癥、原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性、伴發(fā)于非漿細胞病的單克隆免疫球蛋白增多、骨轉(zhuǎn)移癌、原發(fā)于骨的腫瘤、原發(fā)性腎病、甲狀旁腺功能亢進等病鑒別。
預防措施
多發(fā)性骨髓瘤常見的并發(fā)癥也是患者死亡的主要原因之一，本病的發(fā)生與環(huán)境、等因素有關，故預防多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生，增強病人的體質(zhì)，積極治療慢性疾患，避免射線及化學毒物的接觸，對于疾病的防治具有重要的意義。
1、首先應避免與致病因素接觸，若有接觸史或病狀可疑者，應定期體檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)及時治療。
2、患者宜參加適當?shù)慕?jīng)常性活動，以減少脫鈣。
3、注意個人衛(wèi)生，防止感染。
4、注意調(diào)理情志，防止七情太過，從而保持氣血和暢，陰陽平衡，預防疾病的發(fā)生。
5、保持樂觀情緒，性情勿大怒、勿大悲傷，注意身體鍛煉。
疾病治療
無根治療法，仍以抗腫瘤化療為主。
（1）M2方案：卡氮芥20mg／m2靜注，第1日環(huán)磷酰胺400mg／平方米靜注，第1日；苯丙酸氮芥每日mg／平方米，第1～7日口服，每日mg／平方米口服，第1～4日；強松每日mg／平方米口服，第1～7日，每日mg／mg口服，第8～14日。21日為1個療程，2個療程間竭14日，共6個療程。強的松在第3或第4個療程起逐漸停用。對M2方案已產(chǎn)生抗藥、難治或晚期多發(fā)性骨髓瘤者，可采用VAD方案：長春新堿1mg靜注，每日1次，共4日；阿霉素10mg靜注，每日1次，共4日；地塞米松10mg靜注，每日1次，共4日，再于9～12日，17～21日應用，每25日重復1個療程。如不能耐受聯(lián)合化療，可單獨或使用。
（2）干擾素：a－2a干擾素3×10U肌注，每日增加劑量為6×10U、9×10U、18×10U以至50×10U，反應嚴重或治療4周以上無效應停藥。
（3）貧血、感染可難予對癥抗貧血、抗感染治療。
（4）高血清粘滯癥可行血漿分離；高鈣血癥可給生理鹽水1000ml靜滴，強的松20mg，每日次口服或氫化可的松每日～300mg靜注。
（5）骨髓移植。大劑量化療已解后，可考慮自身或同種異體骨髓存移植。
化療注意事項
(1) 開始治療前診斷必須明確，白血病、多發(fā)性骨髓瘤與惡性組織細胞瘤必須得到血液學和骨髓細胞學診斷。惡性淋巴瘤與其它各種實體瘤必須得到局部組織的病理診斷，化療藥物一般不用于診斷性治療，更不能作為安慰劑使用，以免給病人造成不必要的損失。
(2) 患者一般情況較好，血象及肝、腎功能正常，才能耐受化療。凡有下列情況之一者，應慎重考慮藥物的種類與劑量：[1] 年老體弱；[2] 以往經(jīng)過多種化療或與放療同時進行；[3] 肝、腎功能異常；[4] 明顯貧血；[5] 白細胞或血小板低于正常值；[6]營養(yǎng)不良、血漿蛋白明顯減少；[7] 腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移；[8] 腎上腺皮質(zhì)功能不全；[9] 有發(fā)熱、感染或其它并發(fā)癥；[10] 心肌病變等；[11] 慢性肺功能不全。
化療失敗的原因
1．病人方面 ：骨髓與其它重要器官(肝、腎、心、肺等)的功能不全，患者的一般情況太差，不能耐受化療。
2．腫瘤方面：原發(fā)或繼發(fā)性抗藥；增殖比率較低處于靜止期細胞多；腫瘤的負荷過大，瘤細胞在1011 以上。
3．藥物方面：選擇性不強，對腫瘤和正常組織細胞的損傷差別不大；對GO期細胞無效或效力太差；不能作用于“避難所”內(nèi)的瘤細胞如不能通過血腦屏障而進入顱內(nèi)；最有效的使用方法尚未找到?！ ?/p>
疾病康復指導
（一） 生活調(diào)理
①勞逸結合，尤其中老年人，注意不要過度勞累，保持心情舒暢。
②MM病人易出現(xiàn)病理性骨折，故應注意臥床休息，避免負重等勞動或運動。
（二） 飲食調(diào)理
飲食宜清淡，選用抑制骨髓過度增生的食品，如海帶、紫菜、裙帶萊、海蛤、杏仁。對癥選用抗血栓、補血、壯骨和減輕脾腫大的食品，穩(wěn)定期可長期服用"康血寧"藥茶。
① 抑制骨髓過度增生食療方 桃花魚片：青魚肉適量，桃仁酥10g。魚肉切絲，共炒熟即可。適用于各型多發(fā)性骨髓瘤。
②抗血栓食療方 山楂甜羹：山楂50g，紅花50g。煮羹作點心食。適用于伴有高粘滯血癥的多發(fā)性骨髓瘤患者。
③補血、抗消耗食療方
黃芪銀耳湯：黃芪9g，銀耳12g，加水300ml，文火煮1小時加冰糖適量，每日服一次。治療多發(fā)性骨髓瘤緩解期，氣陰虛，口干，盜汗，失眠者?！ ?/p>
家庭護理
1.休息 一般病人可適當活動，過度限制身體能促進病人繼發(fā)感染和骨質(zhì)疏松，但絕不可劇烈活動，應避免負載過重，防止跌、碰傷，視具體情況使用腰圍、夾板，但要防止由此引起血液循環(huán)不良。如病人因久病消耗，機體免疫功能降低，易發(fā)生合并癥時，應臥床休息，減少活動。有骨質(zhì)破壞時，應絕對臥床休息，以防止引起病理性骨折。
2.為防止病理性骨折 應給病人睡硬板床，忌用彈性床。保持病人有舒適的臥位，避免受傷，特別是墜床受傷。
3.飲食護理 給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。腎功能不全的患者，應給予低鈉、低蛋白或麥淀粉飲食，以減輕腎臟負擔。如有高尿酸血癥及高鈣血癥時，應鼓勵病人多飲水，每日尿量保持在2000ml以上，以預防或減輕高鈣血癥和高尿酸血癥。
4.對肢體活動不便的老年臥床病人，應定時協(xié)助翻身，動作要輕柔，以免造成骨折。受壓處皮膚應給予溫熱毛巾按摩或理療，保持床鋪干燥平整，防止褥瘡發(fā)生。
5.口腔護理 腎功能損害的病人，因代謝物積累過多，部分廢物進呼吸道排出而產(chǎn)生口臭，影響病人食欲，應做好口腔護理，并給予0.05%洗必泰液和4%碳酸氫鈉液交替漱口，預防細菌和真菌感染。
6.疼痛護理 隨著病情進展，骨痛癥狀難以緩解，骨痛程度輕重不一，主要發(fā)生于富含紅骨髓的骨骼，如肋骨、胸骨等。神經(jīng)根可因受壓而出現(xiàn)神經(jīng)痛。要關心體貼病人，盡量減輕病人痛苦。尤其對病人因身體活動時引起的疼痛，應密切觀察，細心護理。按醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜止痛藥，必要時可給予杜冷丁、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥。也可進行局部放射治療，以減輕癥狀。神經(jīng)性疼痛的病人可給予相應的局部封閉或理療。
7.貧血護理 觀察貧血的癥狀和判斷貧血程度，給予相應的護理。
8.預防感染 本病以呼吸道感染和肺炎為多見，其次是泌尿道感染，故應保持病室清潔空氣，溫濕度適宜，避免受涼和防止交叉感染，協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，及時排痰；鼓勵水化利尿。
9.化療護理 化療期間病人應多飲水，每日入液量不少于3000ml，并堿化尿液，準確記錄液量，維持水電解質(zhì)平衡。
10.心理護理 疏導病人說出自已的憂慮，加倍地給予關愛和照顧，盡力緩和病人的精神壓力，幫助病人正視現(xiàn)實，擺脫恐懼，情緒平穩(wěn)?！ ?/p>
參看
| 血液 |
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| 白血病 和 白血球 |
| 淋巴系統(tǒng): 淋巴性白血病 (急性, 慢性) | 淋巴瘤 (霍奇金淋巴瘤, 非霍奇金淋巴瘤) | 淋巴增生 | 骨髓癌 (多發(fā)性骨髓癌, 質(zhì)漿細胞瘤) |
| 骨髓: 骨髓性白血病 (急性, 慢性) | 骨髓增殖性疾病 (原發(fā)性血小板增多癥, 紅血球增多癥) | 骨髓成形不良癥候群 | 骨髓纖維化 | 嗜中性白血球過低癥 |
| 紅血球 |
| 貧血 | 血色病 | 鐮狀細胞貧血 | 地中海貧血 | 溶血性貧血 | 再生不良性貧血 | 蠶豆癥 | 遺傳性球形紅細胞增多癥 | 遺傳性橢圓形紅血球增多癥 | 其他血紅蛋白病 |
| 凝血因子和血小板 |
| 血栓形成 | 深靜脈血栓形成 | 肺栓塞 | 血友病 | 自發(fā)性血小板缺乏紫斑癥 | 血栓性血小板缺乏紫斑癥 | 彌散性血管內(nèi)凝血 |
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