傷寒

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本條目所提及的傷寒指由傷寒桿菌引起的傷寒傳染病. 中醫(yī)學(xué)范疇的傷寒請參見傷寒(中醫(yī))條目.

傷寒（typhoid fever）是由傷寒桿菌引起的急性傳染病, 常稱傷寒熱, 腸熱病。傷寒以持續(xù)菌血癥，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受累，回腸遠(yuǎn)端微小膿腫及潰瘍形成為基本病理特征。臨床特征為長程發(fā)熱、全身中毒癥狀、相對緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少等。主要并發(fā)癥為腸出血、腸穿孔。

傷寒已被列入中國法定傳染病, 按乙類傳染病進(jìn)行防治管理.

另一種與傷寒特征類似的副傷寒，由副傷寒桿菌引起。　　

病原學(xué)

傷寒桿菌屬于沙門氏菌屬中的D族。革蘭氏染色陰性，呈短桿狀，長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm。有鞭毛，能活動，不產(chǎn)生芽胞，無莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長較好。

利用ViⅡ型噬菌體可將傷寒桿菌分為約100個噬菌體型，對追蹤傳染源有幫助。

傷寒桿菌在自然界中生活力強(qiáng)，在水中可存活2～3周，在糞便中可維持1～2個月，在牛奶中能生存繁殖；耐低溫，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月，但對光、熱、干燥及消毒劑的抵抗力較弱。加熱60℃15分鐘或煮沸后立即死亡。消毒飲用水余氯達(dá)0.2～0.4mg/L時迅速殺滅。

傷寒桿菌只感染人類，在自然條件下不感染動物。此菌在菌體裂解時釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，對傷寒的發(fā)生發(fā)展起著較重要的作用。

近年來，中國部分省區(qū)出現(xiàn)M1型質(zhì)粒介導(dǎo)多重耐藥傷寒菌株流行，療效差，并發(fā)癥多，病死率升高，值得重視。　　　　

流行病學(xué)

傷寒遍布于世界各地，以熱帶及亞熱帶地區(qū)為多，在不重視飲食衛(wèi)生的地區(qū)可引起流行。

傳染源

為患者及菌者。全病程均有傳染性，以病程第2～4周傳染性最大。少數(shù)患者可成為長期或終身帶菌者，是中國近年來傷寒持續(xù)散發(fā)的主要原因。

傳播途徑

病菌隨患者或帶菌者的糞便排出，污染水和食物，或經(jīng)手及蒼蠅、蟑螂等間接污染水和食物而傳播。水源污染是傳播本病的重要途徑，常釀成流行。

人群易感性

人對傷寒普遍易感，病后可獲得持久性免疫力，再次患病者極少。

流行特征

季節(jié)性傷寒終年可見，但以夏秋季最多。
年齡一般以兒童及青壯年居多。
流行形式 ①散發(fā)性：多由于與輕型病人或慢性帶菌者經(jīng)常接觸而引起。②流行性：多見于水型或食物型。

發(fā)病原理與病理變化

傷寒桿菌隨污染的水或食物進(jìn)入小腸后，侵入腸粘膜，部分病菌被巨噬細(xì)胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖；部分經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié)，孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中繁殖，然后由胸導(dǎo)管進(jìn)入血流引起短暫的菌血癥。此階段相當(dāng)于臨床上的潛伏期。傷寒桿菌隨血流進(jìn)入肝、脾和其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)繼續(xù)大量繁殖，再次進(jìn)入血流，引起第二次嚴(yán)重菌血癥，并釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，引起臨床發(fā)病。

造成發(fā)熱等癥狀的機(jī)理仍不完全清楚，多認(rèn)為系菌體裂解后的內(nèi)毒素作用于局部單核—巨噬細(xì)胞釋放內(nèi)致熱原所致。還可能與巨噬細(xì)胞產(chǎn)生單核細(xì)胞活素，花生四烯酸等物質(zhì)有關(guān)。

病程的第1～2周，血培養(yǎng)常為陽性，骨髓屬網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，細(xì)菌繁殖多，持續(xù)時間長，培養(yǎng)陽性率最高。病程第2～3周，經(jīng)膽管進(jìn)入腸道的傷寒桿菌，部分再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，引起腫脹、壞死、潰瘍。若病變波及血管則可引起出血，若潰瘍深達(dá)漿膜則致腸穿孔。病程第4～5周，人體免疫力增強(qiáng)，傷寒桿菌從體內(nèi)逐漸清除，組織修復(fù)而痊愈，但約3%可成為慢性帶菌者少數(shù)病人由于免疫功能不足等原因引起復(fù)發(fā)。

傷寒的主要病理特點是全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中大單核細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）的增生性反應(yīng)，以回腸末端集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最為顯著。此病變鏡檢的最顯著特征是以巨噬細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞有強(qiáng)大吞噬能力，可見胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，稱為傷寒細(xì)胞，是本病的特征性病變。若傷寒細(xì)胞聚積成團(tuán)，則稱為傷寒小結(jié)。除腸道病變外，肝、脾也非常顯著。膽囊呈輕度炎癥病變。少數(shù)患者痊愈后傷寒桿菌仍可在膽囊中繼續(xù)繁殖而成為慢性帶菌者。心臟、腎等臟器也有輕重不一的中毒性病變。　　　　

臨床表現(xiàn)

潛伏期3～60天，平均1～2周。

病初，只覺疲倦、頭痛。幾天后體溫上升，脈搏遲緩同時伴有神志淡漠、聽力減退，胸腹部和背部可出現(xiàn)少數(shù)紅疹，脾臟也會腫大，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔和肺炎等并發(fā)癥。如能及時醫(yī)治，3、4周內(nèi)便可以逐漸康復(fù)。

典型傷寒

典型患者臨床表現(xiàn)可分為4期：

初期相當(dāng)于病程第1周。病多緩起，體溫呈階梯狀上升，于5～7日達(dá)39.5℃或以上，伴有全身不適、食欲不振、咳嗽等。部分患者出現(xiàn)便秘或腹瀉。
極期相當(dāng)于病程第2～3周，其主要表現(xiàn)如下：
1. 高熱體溫轉(zhuǎn)為稽留高熱，一般持續(xù)約半個月，但免疫功能低下者可長達(dá)1～2月。近年來，由于早期不規(guī)律使用抗生素或激素，使得弛張熱及不規(guī)則熱型增多。
2. 神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、聽力減退。重者可有譫妄、抓空、昏迷。合并虛性腦膜炎時，可出現(xiàn)腦膜刺激癥。
3. 皮疹約半數(shù)患者在病程第一周末于前胸、腹部出現(xiàn)淡紅色丘疹（玫瑰疹），直徑達(dá)2～4mm，壓之退色，散在分布，量少，一般僅數(shù)個至十?dāng)?shù)個，多在2～4日內(nèi)消退。
4. 相對緩脈 20～73%的患者體溫高而脈率相對緩慢，部分患者尚可出現(xiàn)重脈。并發(fā)中毒性心肌炎時，相對緩脈不明顯。
5. 肝脾腫大半數(shù)以上病人于起病1周前后脾臟腫大，質(zhì)軟；部分患者肝臟亦腫大，且可伴ALT升高，個別病人出現(xiàn)黃疸。
6. 消化系統(tǒng)癥狀腹脹、腹部不適、右下腹壓痛、便秘或腹瀉等。
緩解期相當(dāng)于病程第3～4周。體溫開始波動下降，各種癥狀逐漸減輕，脾臟開始回縮。但本期內(nèi)有發(fā)生腸出血及腸穿孔的危險，需特別提高警惕。
恢復(fù)期相當(dāng)于病程第4周末開始。體溫恢復(fù)正常，食欲常旺盛，但體質(zhì)虛弱，一般約需1個月方全康復(fù)。

非典型傷寒

除典型傷寒外，臨床偶可見到輕型，暴發(fā)型、遷延型，逍遙型及頓挫型等其它臨床類型的傷寒。

輕型患者一般癥狀較輕，體溫多在38℃左右，病程短，1～2周即可痊愈。多見于兒童，或發(fā)病后早期接受抗菌藥物治療，或已接受過傷寒菌苗注射者。由于輕型患者的病情輕，癥狀頗不典型，目前又較多見，臨床上易至漏診或誤診。
暴發(fā)型起病急，中毒癥狀重，患者可出現(xiàn)超高熱或體溫不升，血壓降低，出現(xiàn)中毒性心肌火、腸麻痹、休克與出血傾向等。預(yù)后兇險。
遷延型起病與典型傷寒相似，但由于人體免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)不退，熱程可達(dá)5周以上，伴有慢性血吸蟲病患者，熱程可長達(dá)數(shù)月之久。
逍遙型起病時毒血癥狀較微，患者可照常工作。部分患者可突然性腸出血或腸穿孔而就醫(yī)始被發(fā)現(xiàn)。
頓挫型起病較急，開始癥狀典型，但病程極短，于1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。

傷寒的復(fù)發(fā)與再燃

再燃當(dāng)傷寒患者進(jìn)入緩解期，體溫波動下降，但尚未達(dá)到正常時，熱度又再次升高，持續(xù)5～7天后退熱，常無固定癥狀。
復(fù)發(fā) 患者進(jìn)入恢復(fù)期熱退1～3周后，發(fā)熱等臨床表現(xiàn)重又出現(xiàn)，但較初發(fā)為輕，病程較短（1～3周）。

并發(fā)癥

腸出血多見于病程第2～3周，可以大便潛血陽性至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快；大量出血時熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩燥、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。
腸穿孔為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于病程第2～3周。表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴有惡心、嘔吐、出冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、體溫暫時下降等，但不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，肝濁音界減少或消失，X線檢查膈下有游離氣體，白細(xì)胞計數(shù)升高。
其它尚可并發(fā)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、溶血性尿毒綜合癥、膽囊炎等。

診斷

流行病學(xué)資料注意當(dāng)?shù)亓餍星闆r，流行季節(jié)，患者的生活衛(wèi)生習(xí)慣，有否傷寒病史，預(yù)防接種史、與傷寒病人密切接觸史。
臨床特征 ①持續(xù)高熱發(fā)熱原因未明，尤以緩起、呈梯形上升并持續(xù)1～2周以上者，首先應(yīng)疑及傷寒的可能。②相對緩脈成人傷寒多見。重脈雖不常見（約5%），但其存在有利于診斷，③特殊中毒癥狀出現(xiàn)傷寒面容、重聽、譫妄等。④脾臟腫大自第一周末即出現(xiàn)。也可有肝腫大。⑤玫瑰疹。⑥顯著消化道癥狀。
實驗室檢查
1. 常規(guī)化驗 ①血液檢查白細(xì)胞計數(shù)偏低或正常；中性粒細(xì)胞可減少；嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，其消長情況可作為判斷病情與療效指征之一。②尿液檢查常出現(xiàn)輕度蛋白尿、偶見少量管型。③糞便檢查在腸出血時有血便或潛血試驗陽性。少數(shù)病人當(dāng)病變侵及結(jié)腸時可粘液便甚至膿血便。
2. 細(xì)菌學(xué)檢查 ①血培養(yǎng)發(fā)病第1周采血陽性率可達(dá)80%以上，以后陽性率下降。對已用氯霉素的患者，可取血凝塊做培養(yǎng)，以除去血清中所含的氯霉素及其它殺菌因子。②骨髓培養(yǎng) 全病程均可獲較高的陽性率，第1周可高達(dá)90%，且較少受抗菌藥物的影響。③糞培養(yǎng)在第3～5周時陽性率較高，但在判斷結(jié)果時，要注意排除慢性膽道帶菌者。
3. 血清學(xué)檢查傷寒血清凝集試驗（肥達(dá)反應(yīng),Widal reaction）所用的抗原有傷寒桿菌菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原、副傷寒甲、乙、丙鞭毛抗原5種。目的在于測定病人血清中各種相應(yīng)抗體的凝集效價。一般從病程第2周開始陽性率逐漸增加，至第4周可達(dá)90%，病愈后陽性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月之久。分析肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果時應(yīng)注意以下幾點：

正常人血清中可能有低效價凝集抗體存在，故通?！癘”的效價在1：80以上，“H”效價在1：160以上，才有診斷價值。
必須多次重復(fù)檢查，一般每周檢查1次，如凝集效價逐次遞增，則其診斷意義更大。
接受傷寒菌苗、副傷寒菌苗預(yù)防接種后，在患其他發(fā)熱性疾病時，可出現(xiàn)回憶反應(yīng)，僅有“H”抗體效價增高，而“O”抗體效價不高。
傷寒與副傷寒甲、乙有部分共同的“O”抗原（Ⅻ），體內(nèi)產(chǎn)生相同的“O”抗體。因此，“O”抗體效價增高，只能推斷為傷寒類疾病，而不能區(qū)別傷寒或副傷寒。傷寒與副傷寒桿菌甲、乙、丙4種的鞭毛抗原各有相同，所產(chǎn)生的“H”抗體也各異，故診斷時需依鞭毛抗體凝集效價而定。
有少數(shù)傷寒患者肥達(dá)反應(yīng)始終呈陽性，其原因可能有：A、感染輕，特異性抗體形成少；B、早期應(yīng)用有效抗菌藥物或同時接受皮質(zhì)激素治療者，特異性抗體的形成受到影響；C、患者過于衰弱，免疫反應(yīng)低下，或患丙種球蛋白缺乏癥，不能形成特異性抗體。因此，若患者肥達(dá)反應(yīng)陰性，不能據(jù)此排除傷寒。

1. 其他免疫學(xué)實驗乳膠凝集試驗或SPA凝集試驗，檢測尿中傷寒抗原或血中IgM特異性抗體，作為傷寒早期的診斷，近年正逐漸為臨床采用。

鑒別診斷

病毒感染上呼吸道或腸道病毒感染均可有持續(xù)發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)減少，與傷寒相似。但此類病人起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性，常在1～2周內(nèi)不藥而愈。
斑疹傷寒流行性斑疹傷寒多見于冬春，地方性斑疹傷寒多見夏秋。一般起病較急，脈搏較速，多有明顯頭痛。第5～6病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且可有出血性皮疹。外斐氏反應(yīng)陽性。治療后退熱比傷寒為快。
鉤端螺旋體病本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間常見，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱與傷寒相似。但此病有疫水接觸史，臨床表現(xiàn)有眼結(jié)合膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，以及腹股溝淋巴結(jié)腫大等；血象白細(xì)胞數(shù)增高。進(jìn)行有關(guān)病原、血清學(xué)檢查即確診。
急性病毒性肝炎傷寒并發(fā)中毒性肝炎易與病毒性肝炎相混淆，但前肝功能損害較輕，有黃疸者黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其它特征性表現(xiàn)，且病原及血清學(xué)檢查均為陽性。
布氏桿菌病患者有與病畜（牛、羊、豬）接觸史，或有飲用未消毒的乳制品史。本病起病緩慢，發(fā)熱多為波浪型，退熱時伴盛汗，并有關(guān)節(jié)痛或肌痛等癥狀。病程遷延，易于復(fù)發(fā)。確診須有血液或骨髓培養(yǎng)出病原體、布氏桿菌凝集試驗陽性。
急性粟粒性肺結(jié)核有時可與傷寒相似，但患者多有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者密切接觸史。發(fā)熱不規(guī)則，常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促等。發(fā)病2周后X線胸片檢查可見雙肺有彌漫的細(xì)小粟粒狀病灶。
敗血癥少部分?jǐn)⊙Y患者的白細(xì)胞計數(shù)不增高，可與傷寒混淆。敗血癥多有原發(fā)病灶，熱型多不規(guī)則，常呈弛張熱、伴寒戰(zhàn)、無相對緩脈。白細(xì)胞總數(shù)雖可減少，但中性粒細(xì)胞升高，血培養(yǎng)可分離出致病菌。
其它瘧疾、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病、風(fēng)濕熱以及變應(yīng)性亞敗血癥等，有時需進(jìn)行鑒別。

治療

一般治療

隔離與休息給予消化道隔離，臨床癥狀消失后連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性方可解除隔離。發(fā)熱期病人必須臥床休息。
護(hù)理注意皮膚及口腔的護(hù)理、注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。
飲食給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食。退熱后，食欲增強(qiáng)時，仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食一段時間無渣飲食，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔。

對癥治療

高熱適當(dāng)應(yīng)用物理降溫，不宜用發(fā)汗退熱藥，以免虛脫。
便秘用開塞露或用生理鹽水低壓灌腸，禁用瀉劑。
腹瀉可用收斂藥，忌用鴉片制劑。
腹脹可用松節(jié)油腹部熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類藥物。

病原治療

氯霉素

氯霉素仍是目前治療傷寒的主要藥物。成人劑量每日1～2g，小兒每日25～50mg/kg，分4次口服，重癥患者可增加劑量。待體溫降至正常并穩(wěn)定2～3日后減為半量，再繼續(xù)給藥10～14日。

間歇療法可減少復(fù)發(fā)率及減輕氯霉素毒性反應(yīng)，開始用法同上，待體溫降至正常并穩(wěn)定4日后停藥，停藥8日后再用半量8日。

少數(shù)患者在治療過程中可發(fā)生粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可發(fā)生再生障礙性貧血，因此在療程中應(yīng)經(jīng)常檢查血象，如白細(xì)胞計數(shù)低于2.0×10⁹/L，應(yīng)停藥，更換其它抗菌藥物。伴有G－6PD缺陷的患者，用藥后可發(fā)生溶血。個別患者可出現(xiàn)中毒性精神病，但停藥后可恢復(fù)。

喹諾酮類抗菌劑

其抗菌譜廣，殺菌作用強(qiáng)，能抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻礙DNA復(fù)制。

氟哌酸屬第三代喹諾酮類藥物，對傷寒桿菌有強(qiáng)大的抗菌作用，口服吸收快，血濃度高，半衰期3～4小時，體內(nèi)分布廣，組織濃度尤其膽囊濃度高，毒副作用一般較輕。成人0.9～1.2g/日，兒童25～30mg/kg/日，分3～4次口服，連服2周。與氯霉素相比，復(fù)發(fā)率低及無明顯白細(xì)胞降低，但退熱時間和氯霉素相似。

氟嗪酸：成人300mg，每日2次。平均退熱時間2.8天。

此外尚有氟啶酸、環(huán)丙氟哌酸，可酌情選用。

氨芐青霉素

氨芐青霉素療效稍遜于氯霉素，其適應(yīng)癥為：①對氯霉素有耐藥性的患者；②不能應(yīng)用氯霉素的患者；③妊娠合并傷寒；④慢性帶菌者。成人每日3～4g，兒童每日40～80mg/kg，分次肌注或靜滴。

頭孢菌素

第三代頭孢菌素療效較好，如頭孢哌酮，頭孢三嗪、頭孢塞肟等。但其價格昂貴，一般不作首選藥物。

其它

對耐藥菌株引起的傷寒尚可選用丁胺卡那霉素及利福平等藥物，但應(yīng)注意其對肝、腎的毒副作用。

并發(fā)癥治療

腸出血絕對臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、神志變化及便血情況；禁食或進(jìn)少量流質(zhì)；注意水、電解質(zhì)的補(bǔ)充并加用止血藥；根據(jù)出血情況酌量輸血；如患者煩燥不安可給予鎮(zhèn)靜劑；經(jīng)積極治療仍出血不止者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
腸穿孔對已局限者采取禁食、胃腸減壓，加強(qiáng)支持療法，加強(qiáng)抗感染治療。腸穿孔尤其伴發(fā)腹膜炎的患者應(yīng)及早手術(shù)治療，同時加用足量有效的抗生素。
其他針對有關(guān)并發(fā)癥予以處理。

預(yù)后

傷寒預(yù)后與患者的情況、毒血征程度、年齡、有無并發(fā)癥或加雜癥；病菌的毒力；治療早晚、治療方法；曾否接受過預(yù)防注射等有密切關(guān)系。在抗菌藥物問世以前，傷寒的病死率約為20%，大都死于嚴(yán)重的毒血癥、營養(yǎng)不良、肺炎、腸出血及腸穿孔。自應(yīng)用氯霉素等抗菌藥物以來，病死率明顯下降。　　　　

預(yù)防

預(yù)防傷寒要做到：

注意個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，飯前便后要洗手；不生吃海產(chǎn)品，不吃不新鮮的食品，不飲生水；飲食服務(wù)人員定期體驗；
發(fā)現(xiàn)病人或帶菌者立即送院隔離治療，病人或帶菌者排出的糞便、嘔吐物及分泌物等先加入相當(dāng)于排泄物1/5量的漂白粉或1/2量的生石灰，或兩倍量的10%——20%的漂白粉乳狀液、氯胺，然后方可倒入廁所；病人用過的食具每次要洗凈再煮沸20分鐘；
對于懷疑受到污染的水源可用漂白粉消毒，按每升水加8——10克漂白粉；
加強(qiáng)預(yù)防傷寒的宣傳教育。
可注射傷寒多醛疫苗預(yù)防。目前應(yīng)用的傷寒、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗是用傷寒、副傷寒甲、乙三種桿菌培養(yǎng)后經(jīng)過加酚處理的死菌苗。一般皮下注射2次，間隔7～10天，70～85%的易感者即可獲得保護(hù)，保護(hù)期3～4年。近年來，有用傷寒桿菌Ty21a變異株制成的口服活菌苗，對傷寒的保護(hù)率達(dá)96%；可根據(jù)條件選用。

參看

出自A+醫(yī)學(xué)百科 “傷寒”條目 http://microbiomewatersummit.com/w/%E4%BC%A4%E5%AF%92 轉(zhuǎn)載請保留此鏈接

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