意識(shí)障礙
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意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識(shí)清晰，定向力正常，感應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動(dòng)正常，語言流暢/準(zhǔn)確，表達(dá)能力良好。
意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。一種以興奮性降低為特點(diǎn)，表現(xiàn)為嗜睡/意識(shí)模糊/昏睡直至昏迷；另一種是以興奮性增高為特點(diǎn)，表現(xiàn)為高級(jí)中樞急性活動(dòng)失調(diào)的狀態(tài)，包括意識(shí)模糊/定向力喪失/感覺錯(cuò)亂/躁動(dòng)不安/言語雜亂等?！ ?/p>
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概述
意識(shí)障礙是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂，為臨床常見癥狀之一，意識(shí)是指人們對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動(dòng)來表達(dá)。意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)
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意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制
意識(shí)的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識(shí)內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)一腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整，意識(shí)內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的完整。當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時(shí)，使覺醒狀態(tài)減弱，意識(shí)內(nèi)容減少或改變，即可造成意識(shí)障礙。
顱內(nèi)病變可直接或間接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，如大腦廣泛急性炎癥、幕上占位性病變?cè)斐摄^回疝壓迫腦干和腦干出血等，均可造成嚴(yán)重意識(shí)障礙。
顱外疾病主要通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識(shí)。例如：顱外病變所引起的缺血缺氧，可致腦水腫、腦疝形成，或使興奮性神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素合成減少或停止，均可間接影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)；肝臟疾病時(shí)的肝功能不全，代謝過程中的苯乙胺和酷胺不能完全被解毒，形成假介質(zhì)（去甲新福林、苯乙醇胺），取代了去甲腎上腺素（競(jìng)爭(zhēng)性抑制），從而發(fā)生肝昏迷；各種酸中毒情況下，突觸后膜敏感性極度降低，亦可致不同程度的意識(shí)障礙；低血糖時(shí)由于腦部能量供應(yīng)降低及干擾了能量代謝，可致低血糖性昏迷等。
意識(shí)障礙的病因
（一）顱內(nèi)疾病
1．局限性病變：
（1）腦血管病：腦出血、腦梗塞、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作等；
（2）顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等；
2．腦彌漫性病變：
（1）顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等；
（2）彌漫性顱腦損傷；
（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血；
（4）腦水腫；
（5）腦變性及脫髓鞘性病變。
3．癲癇發(fā)作?！ ?/p>
（二）顱外疾病（全身性疾?。?/span>
2．內(nèi)分泌與代謝性疾病（內(nèi)源性中毒）如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。
3．外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動(dòng)物類中毒等。
4．缺乏正常代謝物質(zhì)：
（1）缺氧（腦血流正常） 血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等；血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。
（2）缺血（腦血流量降低）見于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死；腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低各種休克等。
（3）低血糖 如胰島素瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、胃切除術(shù)后、胰島素注射過量及饑餓等。
5．水、電解質(zhì)平衡紊亂 如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。
6．物理性損害 如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等?！ ?/p>
診斷
意識(shí)障礙的診斷較為復(fù)雜，臨床上可按如下步驟進(jìn)行?！ ?/p>
（一）確定是否有意識(shí)障礙
通過詳詢病史及臨床檢查，意識(shí)障礙的判斷多無困難。但在診斷中應(yīng)注意與一些特殊的精神、意識(shí)狀態(tài)相鑒別。
1．木僵 見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵、反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等。 表現(xiàn)為不言不動(dòng)，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)，可伴有蠟親曲屈、違拗癥，或言語刺激觸及其痛處時(shí)可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)。緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程。
2．癔病發(fā)作 有時(shí)易誤為意識(shí)障礙。但起病多有精神因素，病人發(fā)病時(shí)仍有情感反應(yīng)（如眼角噙淚）及主動(dòng)抗拒動(dòng)作（如扒開其上眼瞼時(shí)眼球有回避動(dòng)作或雙瞼閉得更緊）。四肢肌張力多變或掙扎、亂動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。心理治療可獲迅速恢復(fù)。
3．閉鎖綜合征（locked-in syndrome）是由于橋腦腹側(cè)病變，損及皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束所致。表現(xiàn)為除眼瞼及眼球垂直運(yùn)動(dòng)外，頭面及四肢運(yùn)動(dòng)功能喪失，不能說話，貌似意識(shí)障礙。但實(shí)際意識(shí)清楚，可以通過殘存的眼鹼及眼球運(yùn)動(dòng)回答“是”與“否”。見于橋腦腫瘤，血管病及脫髓鞘疾病等。
4．發(fā)作性睡病 是一種不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的場(chǎng)合下，如行走、騎車、工作、進(jìn)食等情況下入睡，持續(xù)數(shù)分至數(shù)時(shí)，可被喚醒，多伴有睡眠癱瘓、入睡幻覺及猝倒發(fā)作?！ ?/p>
(二)確定意識(shí)障礙的程度或類型
意識(shí)障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一，常用的方法有：
1．臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為：
（1）嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。
（2）昏睡（混蝕）較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。
（3）昏迷 意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：
淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。
深昏迷 ：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。
極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。
（4）去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 為一種特殊類型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長(zhǎng)期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。
（5）譫妄 系一種特殊類型意識(shí)障礙。在意識(shí)模糊的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯(cuò)覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢(mèng)境，或完全不能回憶。
2．Glasgow昏迷量表評(píng)估法：本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法。其檢查內(nèi)容及評(píng)估法如表1：
總分15分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。13～14分為較度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。
評(píng)估意識(shí)障礙程度的方法除Glasgow法外，還有許多方法，如日本太田倡用的3-3-9度（三類三級(jí)九度）法等?！ ?/p>
（三）確定意識(shí)障礙的病因
意識(shí)障礙的病因繁多，診斷有時(shí)比較困難，但只要注意詳詢病史及仔細(xì)檢查多可獲得正確診斷。通常具有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或（和）腦膜刺激征者多為顱內(nèi)疾病引起,反之，多為顱外全身性疾病引起。
表1 Glasgow昏迷量表
檢查項(xiàng)目
反 應(yīng)
評(píng) 分
睜 眼
自動(dòng)睜眼
聞聲睜眼
針刺后睜眼
針刺無反應(yīng)
4
3
2
1
回 答
切題
不切題
答非所問
難辨之聲
毫無反應(yīng)
5
4
3
2
1
動(dòng) 作
遵囑動(dòng)作
針刺時(shí)有推開動(dòng)作
針刺時(shí)有躲避反應(yīng)
針刺時(shí)有肢體屈曲
針刺時(shí)有肢體伸直
針刺時(shí)毫無反應(yīng)
6
5
4
3
2
1
（四）意識(shí)障礙的診斷程序
主要按照實(shí)踐論的實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)的方法進(jìn)行。
1．迅速準(zhǔn)確詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。
2．全面而有重點(diǎn)有查體：因病因繁多故需全面檢查：因時(shí)間緊迫，故需有重點(diǎn)進(jìn)行。
（1）掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。
（2）重點(diǎn)檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進(jìn)行分類，縮小檢索范圍。應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點(diǎn)。注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、鞏膜、面容、唇色、口腔及耳部情況、呼氣的氣味等。
3．必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：如血象、靜脈血、尿液、肛指、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。
4．正確的分析與判斷：主要以上述病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為依據(jù)，確定：①是不是意識(shí)障礙（功能、器質(zhì)）；②意識(shí)障礙的程度；③意識(shí)障礙的病因。
5．回到救治的實(shí)踐中去檢驗(yàn)診斷的正確性?！ ?/p>
治療
（一）迅速查明病因，對(duì)因治療
如腦腫瘤行手術(shù)切除、糖尿病用胰島素、低血糖者補(bǔ)糖、中毒者行排毒解毒等。
（二）病因一時(shí)未明者應(yīng)行病機(jī)或?qū)ΠY治療
1．保持呼吸道通暢，給氧、注射呼吸中樞興奮劑，必要時(shí)行氣管切開或插管輔以人工呼吸。
2．維持有效的循環(huán)功能，給予強(qiáng)心，升壓藥物，糾正休克。
3．有顱壓增高者給予脫水、降顱壓藥物，如皮質(zhì)激素、甘露醇、速尿等利尿脫水劑等。必要時(shí)行腦室穿刺引流等。
4．抗菌藥物防治感染。
5．控制過高血壓和過高體溫。
6．控制抽搐。
7．糾正水電解持平衡紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。
8．給予腦代謝促進(jìn)劑。蘇醒劑等。前者如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等，后者如氯酯醒、醒腦靜（即安宮牛黃注射液）等。
9．注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護(hù)理。
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