膝關(guān)節(jié)
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膝關(guān)節(jié)knee joint
由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機(jī)會(huì)亦較多的關(guān)節(jié)。
關(guān)節(jié)囊較薄而松弛，附著于各骨關(guān)節(jié)軟骨的周緣。關(guān)節(jié)囊的周圍有韌帶加固。前方的叫髕韌帶，是股四頭肌肌腱的延續(xù)（髕骨為該肌腱內(nèi)的籽骨），從髕骨下端延伸至脛骨粗隆，在髕韌帶的兩側(cè)，有髕內(nèi)、外側(cè)支持帶，為股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌腱膜的下延，并與膝關(guān)節(jié)囊相編織；后方有腘斜韌帶加強(qiáng)，由半膜肌的腱纖維部分編入關(guān)節(jié)囊所形成；內(nèi)側(cè)有脛側(cè)副韌帶，為扁帶狀，起自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，向下放散編織于關(guān)節(jié)囊纖維層；外側(cè)為腓側(cè)副韌帶，是獨(dú)立于關(guān)節(jié)囊外的圓形纖維束，起自股骨外上髁，止于腓骨小頭。
關(guān)節(jié)囊的滑膜層廣闊，除關(guān)節(jié)軟骨及半月板的表面無滑膜覆蓋外，關(guān)節(jié)內(nèi)所有的結(jié)構(gòu)都被覆著一層滑膜。在髕上緣，滑膜向上方呈囊狀膨出約4厘米左右。稱為髕上囊。于髕下部的兩側(cè)，滑膜形成皺襞，突入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，皺襞內(nèi)充填以脂肪和血管，叫做翼狀襞。兩側(cè)的翼狀襞向上方逐漸合成一條帶狀的皺襞，稱為髕滑膜襞，伸至股骨髁間窩的前緣。
由于股骨內(nèi)、外側(cè)髁的關(guān)節(jié)面呈球面凸隆，而脛骨髁的關(guān)節(jié)窩較淺，彼此很不適合，在關(guān)節(jié)內(nèi)，生有由纖維軟骨構(gòu)成的半月板。半月板的外緣較厚，與關(guān)節(jié)囊緊密愈著，內(nèi)緣薄而游離；上面略凹陷，對(duì)向股骨髁，下面平坦，朝向脛骨髁。內(nèi)側(cè)半月板大而較薄，呈“C”形，前端狹窄而后份較寬。前端起于脛骨髁間前窩的前份，位于前交叉韌帶的前方，后端附著于髁間后窩，位于外側(cè)半月板與后交叉韌帶附著點(diǎn)間，邊緣與關(guān)節(jié)囊纖維層及脛側(cè)副韌帶緊密愈著。外側(cè)半月板較小，呈環(huán)形，中部寬闊，前、后部均較狹窄。前端附著于髁間前窩，位于前交叉韌帶的后外側(cè)，后端止于髁間后窩，位于內(nèi)側(cè)半月板后端的前方，外緣附著于關(guān)節(jié)囊，但不能腓側(cè)副韌帶相連。半月板具有一定的彈性，能緩沖重力，起著保護(hù)關(guān)節(jié)面的作用。由于半月板的存在，將膝關(guān)節(jié)腔分為不完全分隔的上、下兩腔，除使關(guān)節(jié)頭和關(guān)節(jié)窩更加適應(yīng)外，也增加了運(yùn)動(dòng)的靈活性，如屈伸運(yùn)動(dòng)主要在上關(guān)節(jié)腔進(jìn)行，而屈膝時(shí)的輕度的回旋運(yùn)動(dòng)則主要在下腔完成。此外，半月板還具有一定的活動(dòng)性，屈膝時(shí)，半月板向后移，伸膝時(shí)則向前移。在強(qiáng)力驟然運(yùn)動(dòng)時(shí)，易造成損傷，甚至撕裂。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于關(guān)屈而脛骨固定時(shí)，股骨下端由于外力驟然過度旋內(nèi)、伸直，可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板撕裂；同理，
如該時(shí)股骨下端驟然外旋、伸直，外側(cè)半月板也可發(fā)生破裂。
膝關(guān)節(jié)內(nèi)有兩條交叉韌帶。前交叉韌帶附著于脛骨髁間前窩，斜向后外上方，止于股骨外側(cè)髁內(nèi)面的后份，有制止脛骨前移的作用。后交叉韌帶位于前交叉韌帶的后內(nèi)側(cè)，較前交叉韌帶短，起自脛骨髁間后窩及外側(cè)半月板的后端，斜向前上內(nèi)方，附于股骨內(nèi)側(cè)髁外面的前份，具有限制脛骨后移的作用。
由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成。關(guān)節(jié)腔內(nèi)的輔助結(jié)構(gòu)有膝交叉韌帶（前、后交叉韌帶）和內(nèi)、外側(cè)半月板。
膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病
長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)、劇烈彈跳運(yùn)動(dòng)的人，很容易損傷膝關(guān)節(jié)。主要癥狀有滑膜炎、交叉韌帶撕裂、半月板損傷、軟骨損傷等等。膝蓋經(jīng)常受到冷刺激的人，容易得慢性膝蓋病，如色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、慢性滑膜炎等等，上述這些病在臨床上屬于頑固性疾病，沒有什么特效藥，只能采取動(dòng)手術(shù)的治療方法。例如關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)手術(shù)。而且最討厭的是，如果復(fù)發(fā)，還得手術(shù)！
在臨床治療過程中，如果操作過程不當(dāng)，例如抽取膝蓋積液或者進(jìn)行膝蓋手術(shù)時(shí)沒有進(jìn)行無菌性操作，可能會(huì)引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)部感染。只能采用用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔的辦法，病人治療過程比較痛苦。
同時(shí)，免疫系統(tǒng)、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、結(jié)核等疾病也會(huì)引起膝關(guān)節(jié)病變?！ ?/p>
膝關(guān)節(jié)置換術(shù)評(píng)估
1977年，NIH開始啟動(dòng)一種機(jī)制度————對(duì)流行的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)估可能對(duì)衛(wèi)生政策有所影響（比如，某一治療是否為保險(xiǎn)所覆蓋等）。這一機(jī)制后來很快被許多西方國家效仿。迄今為止，NIH公布了大約75個(gè)這樣的評(píng)估報(bào)告。最近的一次評(píng)估是關(guān)于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR），報(bào)告發(fā)表在2004年第6期JBJS上?，F(xiàn)就報(bào)告的結(jié)論簡(jiǎn)述如下（有興趣者請(qǐng)找原文一讀）。
TKR的適應(yīng)癥：
（1）主要用于骨性；
（2）其他適應(yīng)癥包括、青少年類性關(guān)節(jié)炎、和其他類型的關(guān)節(jié)炎癥。
TKR的目的：
（1）緩解；
（2）改善功能。
擬行TKR的患者應(yīng)有：
（1）關(guān)節(jié)損壞的放射學(xué)證據(jù)；
（2）持續(xù)性的中度至重度疼痛且經(jīng)相當(dāng)時(shí)間的非手術(shù)治療無緩解；
（3）臨床顯示關(guān)節(jié)功能明確受限，且因此影響生活質(zhì)量。
TKR患者年齡問題：
（1）過去認(rèn)為60-75歲最適合行TKR；
（2）現(xiàn)在這一年齡范圍在擴(kuò)大。但應(yīng)注意，高齡病人常合并有更多的其他系統(tǒng)；低齡患者又因活動(dòng)能力強(qiáng)會(huì)增加假體的機(jī)械失??；
（3）在55歲以下的患者，應(yīng)考慮截骨、單髁置換等其他治療方法。
TKR的絕對(duì)禁忌癥：
（1）局部或全身；
（2）合并其他疾病，從而增加發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥或死亡的危險(xiǎn)。
相對(duì)禁忌癥：
（1）肥胖：實(shí)際上并非禁忌癥，但會(huì)增加傷口延遲愈合、圍手術(shù)期感染的危險(xiǎn)
（2）嚴(yán)重的外周血管疾病和某些神經(jīng)功能損害。
TKR的結(jié)果：
（1）圍手術(shù)期的死亡率為0.5%；
（2）無論從短還是長(zhǎng)遠(yuǎn)看，在90%的患者，TKR能快速而有效地緩解疼痛、改善功能、提高患者的生活質(zhì)量；85%的患者對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意。
（3）手術(shù)效果不明顯者，究竟源于何種原因，至今不明。
TKR的并發(fā)癥：
（1）切口愈合問題
（2）表淺或深部感染
（4）
（5）心肌梗死
（6）髕骨和/或伸膝裝置斷裂
（7）關(guān)節(jié)不穩(wěn)、僵硬和/或力線不正
（8）神經(jīng)、血管損傷。
并發(fā)癥的發(fā)生因素：
（1）切口與深部感染因素：關(guān)節(jié)炎、、肥胖、使用糖皮質(zhì)激素。
（2）TKR成功的重要因素之一是手術(shù)技術(shù)，有研究表明手術(shù)醫(yī)生和的年手術(shù)例數(shù)與并發(fā)癥發(fā)生率成反比。
假體失敗問題：
（1）發(fā)生率：10年時(shí)為10%、20年時(shí)為20%，相當(dāng)于每年遞增1%。
（2）假體早期失敗的原因：患者小于55歲、人、骨性關(guān)節(jié)炎、肥胖、合并其他疾病。
影響手術(shù)成功的主要因素：
（1）醫(yī)生的年手術(shù)量
（2）手術(shù)技術(shù)方面
（3）假體的選擇
有關(guān)假體：
（1）假體安放的力線正確至關(guān)重要
（2）旋轉(zhuǎn)平臺(tái)、保留后交叉韌帶的設(shè)計(jì)有理論上的好處，但在TKR對(duì)手術(shù)的成功和假體的存留時(shí)間尚未顯出優(yōu)勢(shì)。
有助于改善TKR愈后的圍手術(shù)期處理：
（1）全身預(yù)防性應(yīng)用抗生素
（2）積極的術(shù)后止痛處理
（3）圍手術(shù)期的患者健康評(píng)估及相關(guān)疾病治療
（4）患者教育
作用尚不明確或有爭(zhēng)議的圍手術(shù)期處理：
（2）各種圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練
翻修TKR的指證：
（2）假體不穩(wěn)或無菌松動(dòng)
（3）感染
（4）假體周圍骨折
（5）TKR后無原因疼痛（是否列為適應(yīng)癥有爭(zhēng)議）
翻修TKR禁忌癥：
（1）持續(xù)感染
（2）股四頭肌或伸膝裝置功能高度受限
（3）皮膚覆蓋差
（4）血供不良
（5）骨骼質(zhì)量差
翻修TKR的預(yù)后：
（1）不如初次TKR
（2）無菌松動(dòng)者優(yōu)于感染者
翻修失敗的挽救：
（1）切除性關(guān)節(jié)成形術(shù)
（3）截肢
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