急性腹膜炎
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急性腹膜炎是由細菌感染，化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數(shù)是繼發(fā)性腹膜炎，原于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，以及惡心，嘔吐，發(fā)燒，白血球升高，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死于中毒性休克。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等。為此積極的預防腹膜炎的發(fā)生，發(fā)生后早期確診和清除病灶，是十分重要的。由于外科學的進步，中國現(xiàn)腹膜炎的死亡率已大為降低。
目錄 |
分類
根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機理
1、原發(fā)性腹膜炎 原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見，是指腹腔內無原發(fā)病灶，病原菌是經(jīng)由血循、淋巴途徑
或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多見于體質衰弱，嚴重肝病患者或在抗病能力低下的情況下，或腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良并發(fā)上呼吸道感染時均可致病，尤其是10歲以下的女孩多見。膿液的性質椐菌種而不同，常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄而無臭味，膿汁和血培養(yǎng)可找到溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。臨床上常有急性腹痛、嘔吐、腹瀉，并迅速出現(xiàn)脫水或全身中毒癥狀。
2、繼發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術污染。主要常見病因有闌尾炎穿孔，胃及十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎透壁性感染或穿孔，傷寒腸穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化膿性炎癥或產后感染等含有細菌之滲出液進入腹腔引起腹膜炎。絞窄性腸梗阻和腸系膜血管血栓形成引起腸壞死，細菌通過壞死之腸壁進入腹腔。導致腹膜炎。其他如腹部手術污染腹腔，胃腸道吻合口漏，以及腹壁之嚴重感染，均可導致腹膜炎。正常胃腸道內有各種細菌，進入腹腔后絕大多數(shù)均可成為繼發(fā)性腹膜炎的病原菌；其中以大腸桿菌最為多見，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，還有肺炎雙球菌，淋病雙球菌，綠膿桿菌。但絕大多數(shù)情況下為混合感染。多種細菌的同時存在可發(fā)生協(xié)同的病理作用，極大地增加了感染的嚴重性，故毒性劇烈?！ ?/p>
根據(jù)病變范圍
1、局限性腹膜炎；腹膜炎局限于病灶區(qū)域或腹腔的某一部分，如炎癥由于大網(wǎng)膜和腸曲的包裹形成局部膿腫，如闌尾周圍膿腫，膈下膿腫，盆腔膿腫等。
2、彌漫性腹膜炎：炎癥范圍廣泛而無明顯界限，臨床癥狀較重，若治療不即時可造成嚴重后果?！ ?/p>
根據(jù)炎癥性質
1、化學性腹膜炎：見于潰瘍穿孔，急性出血壞死型胰腺炎等、胃酸、十二指腸液，膽鹽膽酸，胰液的強烈刺激而致化學性腹膜炎此時腹腔滲液中無細菌繁殖。
2、細菌性腹膜炎：腹膜炎是由細菌及其產生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時后多菌種的細菌繁殖化膿，產生毒素。
將腹膜炎分為不同類型，主要是為了治療上的須要。然而這些類型在一定條件下是可以互相轉化的。如潰瘍穿孔早期為化學性腹膜炎，經(jīng)過6～12小時后可轉變成為細菌性化膿性腹膜炎；彌漫性腹膜炎可局限為局限性腹膜炎、相反，局限性腹膜炎也可發(fā)展為彌漫性腹膜炎。
病理生理
腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內毒素及消化液，以減輕對腹膜的刺激。另一方面也可以導致嚴重脫水，蛋白質丟失和電解質紊亂。滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細胞，吞噬細胞，可吞噬細菌及微細顆粒。加以壞死組織，細菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚幔^而成為膿液。常見之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。
腹膜炎形成后之轉歸，要根據(jù)病人之抗菌能力和感染之嚴重程度及治療的效果而定。一般年青體壯者，抗病能力強，加之致病毒力弱，病變損害輕，治療適當，則腹膜炎可向好轉方向發(fā)展，炎癥消散，腹膜病變自行修復而痊愈。如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開引流治療。年老體弱，病變嚴重，治療不適當不及時則感染可迅速擴散而形成彌漫性腹膜炎，此時腹膜嚴重充血、廣泛水腫、炎性滲出不斷增加，血容量急驟減少,腹腔內可積存數(shù)千毫升膿液，腸管浸泡在膿液中，胃腸壁也高度充血水腫，腸管內充滿大量液體和氣體，腸管高度膨脹、腸蠕動減弱或消失，形成麻痹性腸梗阻。由于腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克。膨脹的腸管可迫使膈肌升高，從而影響心臟功能。下腔靜脈回流受阻，回心血量進一步減少，氣體交換也受到一定障礙，加之高燒毒血癥和敗血癥，脫水酸中毒、中毒性休克加深等。最后可導致多臟器衰竭（MSOF），這些都是急性化膿性腹膜炎的主要致死原因。 腹膜炎被控制后，根據(jù)病變損傷的范圍和程度，常遺留有相應的纖維粘連，但大多數(shù)粘連并不產生任何后果，而部分患者可產生粘連性腸梗阻，所以及時的清除病灶和控制感染，手術時徹底清洗腹腔，對預防粘連性腸梗阻的發(fā)生有一定意義?！ ?
臨床表現(xiàn)
急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)，早期為腹膜刺激征如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。
（一）腹痛：這是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉動身體時都可加劇疼痛。故病人不顧變動體位，疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。
（二）惡心、嘔吐：此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。開始時因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內容物。由于嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴重脫水和電解質紊亂。
（三）發(fā)熱：突然發(fā)病的腹膜炎，開始時體溫可以正常，之后逐漸升高。老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。
（四）感染中毒：當腹膜炎進入嚴重階段時，常出現(xiàn)高燒、大汗口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收，病人則處于表情淡漠，面容憔悴，眼窩凹陷，口唇發(fā)紺，肢體冰冷，舌黃干裂，皮膚干燥、呼吸急促、脈搏細弱，體溫劇升或下降，血壓下降休克，酸中毒。若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
（五）腹部體征：表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個重要標志。壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學性的刺激，可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直，臨床上叫“板樣腹”。而老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。當全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發(fā)病灶部位時，輕輕叩診全腹部常可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位有較顯著的叩擊痛，對定位診斷很有幫助。腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時，因腹腔內有大量游離氣體平臥位叩診時常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。腹腔內積液多時，可以叩出移動性性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。聽診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。直腸指診時，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在?！ ?/p>
輔助檢查
白細胞計數(shù)增高，但病情嚴重或機體反應低下時，白細胞計數(shù)并不高，僅有中性粒細胞比例升高或毒性顆
粒出現(xiàn)。腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時，多數(shù)可見膈下游離氣體存在（應立位透視）。這在診斷上具有重要意義。體質衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側臥拍片也能顯示有無游離氣體存在。
診斷
根據(jù)腹痛病史，結合典型體征，白細胞計數(shù)及腹部X線檢查等，診斷急性腹膜炎一般并不困難。明確發(fā)病原因是診斷急性腹膜炎的重要環(huán)節(jié)。
原發(fā)性腹膜炎常發(fā)生于兒童呼吸道感染期間、患兒突然腹痛嘔吐、腹瀉
并出現(xiàn)明顯的腹部體征。病情發(fā)展迅速。
而繼發(fā)性腹膜炎的病因很多，只要仔細訊問病史結合各項檢查和體征進行綜合分析即可診斷，腹肌的程度并不一定反應腹內病變的嚴重性。例如兒童和老人的腹肌緊張度就不如青壯年顯著；
某些疾病如傷寒腸穿孔或應用了腎上腺皮質激素后，腹膜刺激征往往有所減輕。故不能單憑某一項重要體征的有無而下結論，要進行全面分析。若在診斷時須要進一步的輔助檢查。如肛指檢查，盆腔檢查，低半臥位下診斷性腹腔和女性后穹窿穿刺檢查。根據(jù)穿刺所得液體顏色，氣味、性質，及涂片鏡檢，或淀粉酶值的定量測定等來判定病因。也可做細菌培養(yǎng)。腹腔抽出的液體大致有透明，混濁、膿性、血性和糞水樣幾種。結核性腹膜炎為草黃色透明之粘性液，上消化道穿孔為黃綠色混濁液含有胃液，膽汁。急性闌尾炎穿孔為稀薄帶有臭味之膿液。而絞窄性腸梗阻腸壞死，可抽出血性異臭之液體。急性出血壞死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶定量很高。若腹穿為完全之新鮮不凝血則考慮為腹腔內實質性臟器損傷。一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主的感染。只有原發(fā)性腹膜炎是球菌為主的感染。如果腹腔液體在100ml以下，診斷性腹穿不易成功。為明確診斷，可行診斷性腹腔沖洗，在無菌下注入生理鹽水后再抽出進行肉眼檢查和鏡檢，會給明確診斷提出可靠資料。對病因實在難以確定而又有肯定手術指針的病例，則應盡早進行剖腹探查以便及時發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶，不應為了等待確定病因而延誤手術時機。==治療==
非手術治療方法
1、體位：在無休克時，病人應取半臥位，有利于腹內之滲出液積聚在盆腔,因為盆腔膿腫中毒癥狀較輕，
也便于引流處理。半臥位時要經(jīng)?；顒觾上轮?，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。
2、禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內容物繼續(xù)漏出。對其他病因引起之腹膜炎已經(jīng)出現(xiàn)腸麻痹者，進食能加重腸內積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動恢復正常后，才可開始進飲食。
3、胃腸減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，減少胃腸內容物通過破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療，但長期胃腸減壓妨礙呼吸和咳嗽，增加體液丟失可造成低氯低鉀性堿中毒，故一但腸蠕動恢復正常應及早拔去胃管。
4、靜脈輸入晶膠體液：腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解復和酸鹼失調。對嚴重衰竭病人應多輸點血和血漿，白蛋白以補充因腹腔滲出而丟失后蛋白防止低蛋白血癥和貧血。對輕癥病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽，對有休克之病人在輸入晶膠體液之同時要有必要的監(jiān)護、包括血壓、脈率、心電、血氣、中心靜脈壓，尿比重和酸堿度，紅細胞壓積、電解質定量觀察、腎功能等，用以即時修正液體的內容和速度，和增加必要的輔助藥物。也可給一定量的激素治療。在基本擴容后可酌情使用血管活性藥，其中以多巴胺較為安全，確診后可邊抗休克邊進行手術。
5、補充熱量與營養(yǎng)：急性腹膜炎須要大量的熱量與營養(yǎng)以補其需要，其代謝率為正常的140％，每日須要熱量達3000～4000千卡。當不能補足所需熱量時，機體內大量蛋白質被消耗，則病人承受嚴重損害，目前除輸葡萄糖供給部分熱量外，尚須輸給復方氨基酸液以減輕體內蛋白的消耗，對長期不能進食的病人應考慮深靜脈高營養(yǎng)治療。
6、抗菌素的應用：由于急性腹膜炎病情危重且多為大腸桿菌和糞鏈菌所致的混合感染，早期即應選用大量廣譜抗菌素，之后再根據(jù)細菌培養(yǎng)結果加以調整，給藥途徑以靜脈滴注較好，除大腸桿菌、糞鍵球菌外，要注意有耐藥的金黃色葡萄球菌和無芽胞之厭氧菌（如糞桿菌）的存在，特別是那些頑固的病例，適當?shù)倪x擇敏感的抗菌素如：氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、慶大霉素、氨基芐青霉素等。對革蘭氏陰性桿菌敗血癥者可選用第三代頭孢菌素如菌必治等。
7、鎮(zhèn)痛：為減輕病人痛苦適當?shù)貞?a href="/w/%E9%95%87%E9%9D%99" title="鎮(zhèn)靜">鎮(zhèn)靜止痛劑是必要的。對于診斷已經(jīng)明確，治療方法已經(jīng)決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是允許的，且在增強腸壁肌肉之張力和防止腸麻痹有一定作用。但如果診斷尚未診定，病人還須要觀察時，不宜用止痛劑以免掩蓋病情?！ ?/p>
手術治療
1、病灶處理：清除腹膜炎之病因是手術治療之主要目的。感染源消除的越早，則預后愈好，原則上
手術切口應該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于上下延長、并適合于改變手術方式。探查要輕柔細致，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當而引起感染擴散，對原發(fā)病灶要根據(jù)情況做出判斷后再行處理、壞疽性闌尾炎和膽囊炎應于切除、若局部炎癥嚴重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術時可簡化操作，只做病灶周之引流或造瘺術。待全身情況好轉、炎癥愈合后3～6個月來院做擇期膽囊切除或闌尾切除術。對于壞死之腸段必須切除。條件實在不允許時可做壞死腸段外置術。一面抗休克一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術方案。對于胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時間短處在化學性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時應考慮行胃大部切除術，若病情嚴重，病人處于中毒性休克狀態(tài)，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔修補術，待體質恢復、3～6個月后住院擇期手術。
2、清理腹腔：在消除病因后，應盡可能的吸盡腹腔內膿汁、清除腹腔內之食物和殘渣、糞便、異物等，清除最好的辦法是負壓吸引，必要時可以輔以濕紗布摺式，應避免動作粗糙而傷及漿膜表面之內皮細胞。若有大量膽汁，胃腸內容物嚴重污染全腹腔時，可用大量生理鹽水進行腹腔沖洗，一面洗、一面吸引，為防止沖洗時污染到膈下、可適當將手術床搖為頭高之斜坡位，沖洗到水清亮為止，若病人體溫高時，亦可用4～100C之生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。當腹腔內大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時，為達到引流通暢的目的、必須將假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的損傷但效果較好。
3、引流：引流的目的是使腹腔內繼續(xù)產生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生。彌漫性腹膜炎手術后，只要清洗干凈，一般不須引流。但在下列情況下必須放置腹腔引流?！ ?/p>
日常護理
嚴密觀察
特別在保守治療階段更顯重要。觀察腹痛情況及病人神態(tài)，可判斷病情進展還是好轉，做到出現(xiàn)危險信號能及時配合搶救。另外，閉合性損傷病人中，實質性情 臟器如肝、脾破裂，有時為不完全性，僅有臟器中心破裂，而其包膜完整無損，稱為包膜下破裂，此類病人傷后內出血情況不明顯，亦無腹膜刺激癥狀，但根據(jù)其受傷史，應引起重視，一旦包膜破裂，就大量出血，會立即出現(xiàn)休克癥狀。所以在觀察期間，每30分鐘測量脈搏、血壓1次，望顏觀色，勤于詢問和檢查腹部體征有無變化、詳細記錄于護理單上?！ ?/p>
腹腔穿刺配合
腹腔穿刺是根據(jù)穿刺抽出之液體，以明確急性腹膜炎的性質，了解腹內臟器有否破裂或屬哪個臟器破
裂等診斷之用。物品準備：治療盤內放10ml針筒1副，8號或9號針頭1只，消毒也巾1塊，彎盤和鑷子各1只，玻璃試管1只，消紗布數(shù)塊，消毒手套1雙，新潔爾滅酊棉球1瓶。穿刺時病人取45°傾余側臥位，穿刺點般在髂前上棘與臍部連線的腹直肌外緣處，針頭刺入腹腔，如有血液、膽汁或腸液抽出，證明有內臟損傷，應立即手術治療。
臥位與腹腔引流護理
在病情穩(wěn)定情況下，一般腹部有炎癥病人，均應取半臥位，使病人上身與床沿成30~40°角，膝下及足底部以軟枕墊檔，防止下滑。這樣能避免炎性滲出液聚積腹下，而使炎性滲出液流至膀胱直腸窩，因盆腔腹膜吸收能力差，可減輕中毒現(xiàn)象。病人如有腹腔引流管，要注意引流液的色澤與質量。如內臟出血而置引流管者，術后48小時內滲血逐漸減少，則可拔管。引流管如有阻塞現(xiàn)象，可用少量消毒生理鹽水沖洗，必要時更換引流管，每日記錄引流量，但應扣除沖洗液量。引流瓶每日消毒更換。
補充營養(yǎng)護理
術后使用胃腸減壓者，成人每日每公斤體重需要補充液體40ml，再加上引流液量。因此，每天一般輸液量為2500~3000ml，要有計劃地按時按量完成，避免引起水、電解質失衡和代謝紊亂。失血較多者，應補充血漿和鮮血。危重病人，靜脈注射困難者，可采取深靜脈如頸外靜脈插管，可維持較長時間，深靜脈插管注意：
①局部保持清潔每天以新潔爾滅酊消毒，及更換敷料。
②每天輸液前后以生理鹽水10ml沖洗硅膠管，防止阻塞。
③不宜在深靜脈插管內車血及注入其它藥物，前者易堵塞硅膠管，后者則因注入藥液易流入右心房，引起心律失常等嚴重并發(fā)癥。
④輸液完畢，用塞子塞住針座，要牢而緊，然后用消毒紗布包扎，妥善固定于頸部。
⑤囑病人配合，不使管道滑出或塞子脫落而造成大量出血。一般48~72小時腸蠕動恢復，可拔除胃管解除胃腸減壓，按照不同病情供給飲食通常解除胃管，先進流汁，然后逐漸進食質量。
⑸預防肺部并切癥：注意保暖，做治療或護理病人時只暴露必要部位，在病情許可情況下，囑病人作深呼吸每日2次，每次~10分鐘。每日里晚間護理時，給病人拍背助咳，或作霧化吸入，使排痰通暢、肺部氣體交換良好。
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