膈下膿腫
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疾病名稱
膈下膿腫
疾病概述
膿液積聚在一側或兩側的膈肌下、橫結腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱膈下膿腫。 膈下膿腫絕大多數(shù)是由于腹腔內(nèi)器官化膿性感染，空腹臟器穿孔所致的腹膜炎引起的并發(fā)癥，少數(shù)是手術后的并發(fā)癥。
疾病分類
疾病描述
膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫。腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫，腸間隙膿腫。一般均繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術，原發(fā)性感染少見?！ ?/p>
癥狀體征
膈下膿腫一旦形成，可出現(xiàn)明顯的全身及局部癥狀。
①全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱．也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。
②局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛．深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛．有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫．皮膚溫度升高?；紓?a href="/w/%E8%83%B8%E9%83%A8" title="胸部">胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。約有10％-25％的膿腔內(nèi)含有氣體?！ ?/p>
疾病癥狀
1.腹膜炎或腹部手術后，病情曾一度好轉，數(shù)日后又出現(xiàn)馳張熱，伴寒戰(zhàn)出汗，脈快等感染中毒癥狀。
疾病病因
腹腔感染，其常繼發(fā)于臟器穿孔、炎癥等腹膜炎的并發(fā)癥?！ ?/p>
病理生理
病人平臥時躺下部位最低，急性腹膜炎時腹腔內(nèi)的膿液易積聚此處。細菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達膈下。約70％急性腹膜炎的病人經(jīng)手術或藥物治療后，腹腔內(nèi)的膿液可被完全吸收；30％的病人發(fā)生局限性膿腫。膿腫的位置與原發(fā)病有關。十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿液常發(fā)生在右膈下；胃穿孔、脾切除術后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下。 小的膈下膿腫經(jīng)非手術治療可被吸收。較大的膿腫．可因長期感染使身體消耗以至衰竭，死亡率甚高。膈下感染可引起反應性胸腔積液，或經(jīng)淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。個別的可穿透結腸形成內(nèi)瘺而“自家”引流。也有因膿腫腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血、腸瘺或胃瘺者。如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥?！ ?/p>
診斷檢查
急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性疾病經(jīng)治療好轉后，或腹部手 術數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應想到本病，并作進—步檢查。X線透視可見患側膈肌 升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。X線片顯示胸膜反應、胸腔積液、 肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣 者可有液氣平面。B超檢查或CT檢查對膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。特別 是在B超指引下行診斷性穿刺，不僅可幫助定性診斷，而且對于小的膿腫可在吸膿后 注入抗生素進行治療。需要提出的是，穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能?！ ?/p>
治療原則
1.早期應用大劑量抗生素控制感染，加強支援療法，糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡。抗生素的選擇以膿液的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結果作依據(jù)，在培養(yǎng)未獲結果以前，應選擇廣譜抗生素，膈下感染以革蘭氏陰性桿菌為主，常選用慶大酶素，氨芐青酶素及頭孢菌素等抗生素，在治療中應注意合并應用抗厭氧菌的抗生素（滅滴靈）。
2.膿腫形成后，原則上應手術切開排膿或穿刺置管引流，這是任何藥物治療代替不了的。根據(jù)膿腫的大小，部位選擇如下術式：經(jīng)皮穿刺置管引流術；經(jīng)前肋緣下部手術引流；經(jīng)后腰部引流；經(jīng)側胸部引流?！ ?/p>
治療方案
過去，膈下膿腫基本上采用手術引流。近年多采用經(jīng)皮穿刺插管引流術，并 取得較好的治療效果。治療前，均應進行充分的術前準備，包括補液、輸血、營養(yǎng)支持和抗生素的應用等。
1．經(jīng)皮穿刺插管引流術 優(yōu)點是，手術創(chuàng)傷小、可在局部麻醉下施行、一般不會污染游離腹腔和引流效果較好等。
適應證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或故射科醫(yī)師配合進行．如穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時手術治療。
操作方法：根據(jù)超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。 這個部位應是膿腫距腹壁最近處，其間無內(nèi)臟。選定部位后，常規(guī)消毒，鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導引，將20號四氟乙烯套管針向膿腫刺入，拔出針芯，抽出膿液約5-l0ml送細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。從套管插人細的血管造影導針直達膿腔后，即將套管拔出，再用血臂擴張器經(jīng)此導針擴張針道，然后放入一較粗的多孔導管，拔出導針，吸盡膿液，固定導管。導管可接床邊重力引流瓶，也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床癥狀消失，B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每日l0ml以內(nèi)后，即可拔管。吸盡膿液后，也可不留置導管。因有的病人經(jīng)一次抽膿后，臨床癥狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。 經(jīng)過這種方法治療，約有80％的膈下膿腫可以治愈。
2．切開引流術 應根據(jù)膿腫所在的位置來選擇適當?shù)那锌?。術前應常規(guī)進行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。膈下膿腫的切開引流可以通過多種切口和途徑進行，目前常用的有兩種。 經(jīng)前腹壁肋緣下切口 適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。 此途徑較安全而最常用。缺點是膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不暢。加用負壓袋吸引可彌補其不足。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋緣下切口，切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液后，用低壓灌冼，放置多孔引流管或雙套管并用負壓吸引。膿腫周圍一般都有粘連，只要不分破粘連．膿腫不會流入腹腔或擴散。 經(jīng)后腰部切口 適用于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。在第12肋下緣作切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎橫行切開肋骨床，然后進入腹膜后間隙。檢查肝下、肝后，左側切口檢查脾下及牌后有無膿腫。用針穿刺抽吸，吸到膿后再切開膿腔，放多孔引流管或雙套管，要注意避免誤入胸腔。
用藥原則
膈下雖有感染，但未形成膿腫者，給予抗生素控制感染，增加營養(yǎng)（含特需藥物），增強機體抵抗力抗生素的選擇以膿液的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結果作依據(jù)，在培養(yǎng)未獲結果以前，應選擇廣譜抗生素，膈下感染以革蘭氏陰性桿菌為主，常選用慶大酶素，氨芐青酶素及頭孢菌素等抗生素，在治療中應注意合并應用抗厭氧菌的抗生素（滅滴靈）。膿腫一旦形成，原則上應手術切開排膿或穿刺置管引流，這是任何藥物治療代替不了的?！ ?/p>
疾病預防
腹內(nèi)感染的有效控制。
膈下膿腫常是繼發(fā)于臟器穿孔、炎癥等腹膜炎的并發(fā)癥。但有時穿孔或炎癥初起，即被機體所局限，并無腹膜炎表現(xiàn)。當膿腫較大時診斷并不困難，但病變初起或膿腫很小時，往往不易肯定，需反復檢查，細致觀察，方能發(fā)現(xiàn)。膈下膿腫與膿胸，肝膿腫等因部位接近有時不易區(qū)分，但詳加分析也能鑒別。膈下膿腫起始于感染，如能抗感染治療，則能預防膿腫形成。膿腫較小時，非手術治療或穿刺吸膿有時能使膿腫吸收消失，較大的膿腫具有較重的癥狀時必須及早手術引流。因為不但膿腫使病情逐日加重，并且易產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥造成危及生命的后果。
參看
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