血證
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凡由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。也就是說，非生理性的出血性疾患，稱為血證。在古代醫(yī)籍中，亦稱為血病或失血。
血證是涉及多個臟腑組織，而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨出現(xiàn)，又常伴見其他病證的過程中。中醫(yī)學(xué)對血證具有系統(tǒng)而有特色的理論認(rèn)識，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了許多有效的治療方藥，對多種血證尤其是輕中度的出血，大多能獲得良好的療效?！静∫?a href="/w/%E7%97%85%E6%9C%BA" title="病機">病機】
1．感受外邪：外邪侵襲、損傷脈絡(luò)而引起出血，其中以感受熱邪所致者為多。如風(fēng)、熱、燥邪損傷上部脈絡(luò)，則引起衄血、咳血、吐血；熱邪或濕熱損傷下部脈絡(luò)，則引起尿血、便血。
2．情志過極憂思惱怒過度，肝氣郁結(jié)化火，肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血；肝火橫逆犯胃則引起吐血。
3．飲食不節(jié)飲酒過多以及過食辛辣厚味，或滋生濕熱，熱傷脈絡(luò)，引起衄血、吐血、便血；或損傷脾胃，脾胃虛衰，血失統(tǒng)攝，而引起吐血、便血。
4．勞倦過度心主神明，神勞傷心；脾主肌肉，體勞傷脾；腎主藏精，房勞傷腎。勞倦過度會導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷于氣，則氣虛不能攝血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若損傷于陰，則陰盛火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。
5．久病或熱病之后久病或熱病導(dǎo)致血證的機理主要有三個面：久病或熱病使陰精傷耗，以致陰虛火旺，迫血妄行而致出血；久病或熱病使正氣虧損，氣虛不攝，血溢脈外而致出血；久病人絡(luò)，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而致出血。
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病因病理
當(dāng)各種原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時，就會引起血液溢出脈外而形成血證。正如《三因極一病證方論.失血敘論》說：“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經(jīng)、府、俞，外不為四氣所傷，內(nèi)不為七情所郁，自然順適。萬一微爽節(jié)宣，必致壅閉，故血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉?！?/p>
上述各種原因之所以導(dǎo)致出血，其共同的病機可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。正如《景岳全書，血證》說：“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存?！痹诨馃嶂校钟袑嵒鸺疤摶鹬?，外感風(fēng)熱燥火，濕熱內(nèi)蘊，肝郁化火等，均屬實火；而陰虛火旺之火，則屬虛火。氣虛之中，又有僅見氣虛和氣損及陽、陽氣亦虛之別。
從證候的虛實來說，由火熱亢盛所致者屬于實證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，則屬于虛證。實證和虛證雖各有其不同的病因病機，但在疾病發(fā)展變化的過程中，又常發(fā)生實證向虛證的轉(zhuǎn)化，如開始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反復(fù)出血之后，則會導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生；或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。因此，在某些情況下，陰虛火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素，又是出血所導(dǎo)致的結(jié)果。
此外，出血之后，已離經(jīng)脈而未排出體外的血液，留積體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血，瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。
臨床表現(xiàn)
血證具有明顯的證候特征，即表現(xiàn)血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢。出血既是一個常見的癥狀，又是一個常見的體征，患者及家屬一般均對此高度重視，常能做到快速求醫(yī)診治。；
血證以出血為突出表現(xiàn)，隨其病因、病位的不同，而表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同，則有出血量或少或多、病程或短或長及伴隨癥狀等的不同。與出血同時出現(xiàn)的癥狀及體征，以火熱亢盛、陰虛火旺及正氣虧虛證候為多見，所以掌握這三種證候的特征，對于血證的辨證論治具有重要意義。
熱盛迫血證：多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時，伴有發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃，少津，脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。
陰虛火旺證：一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。表現(xiàn)為反復(fù)出血，伴有口干咽燥、顴紅、潮熱、盜汗、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、舌質(zhì)紅、苔少、脈細(xì)數(shù)等癥。
氣虛不攝證：多見于病程較長，久病不愈的出血患者。表現(xiàn)為起病較緩，反復(fù)出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱等癥。
鼻衄
凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。
齒衄
血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。
咳血
（2）血由肺、氣道而來，經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫；或痰血相兼、痰中帶血。
（3）實驗室檢查，如白細(xì)胞及分類、血沉、痰培養(yǎng)細(xì)菌、痰檢查抗酸及脫落細(xì)胞，以及胸部X線檢查、支氣管鏡檢或造影、胸部Cr等，有助于進(jìn)一步明確咳血的病因。
吐血
（2）發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。
（3）血隨嘔吐而出，常會有食物殘渣等胃內(nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。
（4）實驗室檢查，嘔吐物及大便潛血試驗陽性。纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影、B超聲波等檢查可進(jìn)一步明確引起吐血的病因。
便血
（2）大便色鮮紅、暗紅或紫暗，或黑如柏油樣，次數(shù)增多。
（3）實驗室檢查如大便潛血試驗陽性。
尿血
（1）小便中混有血液或夾有血絲，或如濃茶或呈洗肉水樣，排尿時無疼痛。
紫斑
（1）肌膚出現(xiàn)青紫斑點，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。
（2）紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作。
（3）重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。.
（4）小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。
（5）輔助檢查。血、尿常規(guī)，大便潛血試驗，血小板計數(shù)，出凝血時間，血管收縮時間，凝血酶原時間，毛細(xì)血管脆性試驗及骨髓穿刺，有助于明確出血的病因，幫助診斷?！ ?/p>
鑒別診斷
鼻衄
1．與外傷鼻衄鑒別因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的一側(cè)，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒有全身癥狀，與內(nèi)科所論鼻衄有別。
2．與經(jīng)行衄血鑒別經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，多于經(jīng)行前期或經(jīng)期出現(xiàn)，與內(nèi)科所論鼻衄機理不同。
齒衄
與舌衄相鑒別齒衄為血自齒縫、牙齦溢出；舌衄為血出自舌面，舌面上常有如針眼樣出血點，與齒衄不難鑒別。
咳血
1．與吐血相鑒別咳血與吐血血液均經(jīng)口出，但兩者截然不同?？妊茄煞蝸?，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，?；煊刑狄海妊岸嘤锌人?、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色；吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘渣，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。
2．與肺癰相鑒別肺癰患者的咳血多由風(fēng)溫轉(zhuǎn)變而來，常為膿血相兼，氣味腥臭。初期也可見風(fēng)熱襲于肺衛(wèi)的證候，當(dāng)演變到吐膿血階段時，多伴壯熱、煩渴、胸痛、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等熱毒熾盛證候，以此可與咳血證相鑒別。
3．與口腔出血相鑒別鼻咽部、齒齦及口腔其他部位的出血，常為純血或血隨唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病變的相應(yīng)癥狀可尋，可與咳血相區(qū)別。
吐血
1．與咳血相鑒別見上文所述。
2．排除鼻腔、口腔及咽喉出血這些部位出血，血色鮮紅，不夾雜食物殘渣，在五官科作有關(guān)檢查即可明確具體部位。
便血
1．與痢疾相鑒別痢疾初起有發(fā)熱惡寒等癥，其便血為膿血相兼，且有腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥。便血無里急后重，無膿血相兼，與痢疾不同。
2．與痔瘡相區(qū)別痔瘡屬外科疾病，其大便下血的特點為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，作肛門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔，與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。
尿血
1．與血淋相鑒別血淋與尿血均可見血隨尿出，以小便時痛與不痛為其鑒別要點，不痛者為尿血，痛（滴瀝刺痛）者為血淋。
2．與石淋相鑒別兩者均有血隨尿出。但石淋尿中時有沙石夾雜，小便澀滯不暢，時有小便中斷，或伴腰腹絞痛等癥，若沙石從小便排出則痛止，此與尿血不同。
紫斑
1．與出疹相鑒別紫斑與出疹均有局部膚色的改變，紫斑呈點狀者需與出疹的疹點區(qū)別。紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之褪色，摸之礙手。且二飛者成因、病位均有不同。
2．與溫病發(fā)斑相鑒別紫斑與溫病發(fā)斑在皮膚表現(xiàn)的斑塊方面，區(qū)別不大。但兩者病情病勢預(yù)后迥然有別。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、四肢抽搐、鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質(zhì)紅絳等，病情險惡多變；雜病發(fā)斑（紫斑）病勢較緩，常有反復(fù)發(fā)作史，也有突然發(fā)生者，雖時有熱毒亢盛表現(xiàn)，但一般舌不紅絳，不具有溫病傳變急速之征。
3．與丹毒相鑒別丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如丹得名，輕者壓之褪色，重者壓之不褪色，但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別?！ ?/p>
辨證論治
辨證要點
1．辨病證的不同血證具有明確而突出的臨床出現(xiàn)——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，應(yīng)注意辨清不同的病證。例如：從口中吐出的血液，有吐血與咳血之分；小便出血有尿血與血淋之別；大便下血則有便血、痔瘡、痢疾之異。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史等加以鑒別。
2．辨臟腑病變之異同一血證，可以由不同的臟腑病變而引起，應(yīng)注意辨別。例如：同屬鼻衄，但病變臟腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之別；齒衄有病在胃及在腎之分；尿血則有病在膀胱、腎或脾的不同。
3．辨證候之寒熱虛實血證由火熱熏灼，熱迫血行引起者為多。但火熱之中，有實火及虛火的區(qū)別。血證有實證及虛證的不同，一般初病多實，久病多虛；由實火所致者屬實，由陰虛火旺、氣虛不攝血甚至陽氣虛衰所致者屬虛。證候的寒熱虛實不同，則治法各異，應(yīng)注意辨明。
治療原則
治療血證，應(yīng)針對各種血證的病因病機及損傷臟腑的不同，結(jié)合證候虛實及病情輕重而辨證論治?！毒霸廊珪?血證》說：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實。知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣?！备哦灾?，對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。
1．治火火熱熏灼，損傷脈絡(luò)，是血證最常見的病機，應(yīng)根據(jù)證候虛實的不同，實火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。并應(yīng)結(jié)合受病臟腑的不同，分別選用適當(dāng)?shù)姆剿帯?/p>
2．治氣氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣密切相關(guān)，故《醫(yī)貫.血癥論》說：“血隨乎氣，治血必先理氣?！睂嵶C當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補氣益氣。
3．治血《血證論.吐血》說：“存得一分血，便保得一分命。”要達(dá)到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機進(jìn)行辨證論治，其中包括適當(dāng)?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。
分證論治
以下分別敘述鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七種類型的辨證論治。
『鼻衄』
鼻腔出血，稱為鼻衄。它是血證中最常見的一種。鼻衄多由火熱迫血妄行所致，其中肺熱、胃熱、肝火為常見。另有少數(shù)病人，可由正氣虧虛，血失統(tǒng)攝引起。
鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。內(nèi)科范圍的鼻衄主要見于某些傳染病、發(fā)熱性疾病、血液病、風(fēng)濕熱、高血壓、維生素缺乏癥、化學(xué)藥品及藥物中毒等引起的鼻出血。
至于鼻腔局部病變引起的鼻衄，一般屬于五官科的范疇。
.熱邪犯肺
癥狀：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。
治法：清泄肺熱，涼血止血。
方藥：桑菊飲。
方中以桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼輕透，宜散風(fēng)熱；桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，利咽止咳；蘆根清熱生津。可加丹皮、茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉涼血止血。肺熱盛而無表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩、梔子清泄肺熱；陰傷較甚，口、鼻、咽干燥顯著者，加玄參、麥冬、生地養(yǎng)陰潤肺。
.胃熱熾盛
癥狀：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。
治法：清胃瀉火，涼血止血。
方藥：玉女煎。
方中以石膏、知母清胃瀉火，地黃、麥冬養(yǎng)陰清熱，牛膝引血下行，共奏瀉火養(yǎng)陰，涼血止血的功效。
可加大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)等涼血止血。熱勢甚者，加山梔、丹皮、黃芩清熱瀉火；大便秘結(jié)者，加生大黃通腑瀉熱；陰傷較甚，口渴、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)者，加天花粉、石斛、玉竹養(yǎng)胃生津。．
.肝火上炎
癥狀：鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，面目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。
方藥：龍膽瀉肝湯。
方中以龍膽草、柴胡、梔子、黃芩清肝瀉火；木通、澤瀉、車前子清利濕熱；生地、當(dāng)歸、甘草滋陰養(yǎng)血，使瀉中有補，清中有養(yǎng)。
可酌加白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節(jié)等涼血止血。若陰液虧耗，口鼻干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)者，可去車前子、澤瀉、當(dāng)歸，酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱。
.氣血虧虛
癥狀：鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色蒼白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力。
治法：補氣攝血。
方藥：歸脾湯。
本方由四君子湯和當(dāng)歸補血湯加味而成。方中以四君子湯補氣健脾；當(dāng)歸、黃芪益氣生血；酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉補心益脾，安神定志；木香理氣醒脾，使之補而不滯。全方具有補養(yǎng)氣血、健脾養(yǎng)心及益氣攝血的作用。可加仙鶴草、阿膠、茜草等加強其止血．作用。
對以上各種證候的鼻衄，除內(nèi)服湯藥治療外，鼻衄當(dāng)時，應(yīng)結(jié)合局部用藥治療，以期及時止血?？蛇x用：①局部用云南白藥止血；②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用濕棉條蘸塞鼻散（百草霜15g，龍骨15g，枯礬60g，共研極細(xì)末）塞鼻等。
『齒衄』
齒齦出血稱為齒衄，又稱為牙衄、牙宣。以陽明經(jīng)脈人于齒齦，齒為骨之余，故齒衄主要與胃腸及腎的病變有關(guān)。
齒衄可由齒齦局部病變或全身疾病所引起。內(nèi)科范圍的齒衄，多由血液病、維生素缺乏癥及肝硬化等疾病所引起。至于齒齦局部病變引起的齒衄，一般屬于口腔科范圍。
.胃火熾盛
癥狀：齒衄血色鮮，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。
治法：清胃瀉火，涼血止血。
加味清胃散中，以生地、丹皮、水牛角清熱涼血，黃連、連翹清熱瀉火，當(dāng)歸、甘草養(yǎng)血和中。合用瀉心湯以增強其清熱瀉火的作用。
可酌加白茅根、大薊、小薊、藕節(jié)等涼血止血。煩熱口渴者，加石膏、知母清熱除煩。
.陰虛火旺
癥狀：齒衄，血色淡紅，起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰降火，涼血止血。
方藥：六味地黃丸合茜根散。
六味地黃丸養(yǎng)陰補腎，滋陰降火；茜根散滋陰養(yǎng)血，涼血止血。二方合用，互為補充，適用于腎陰虧虛，虛火上炎之齒衄。
可酌加白茅根、仙鶴草、藕節(jié)以涼血止血。虛火較甚而見低熱、手足心熱者，加地骨皮、白薇、知母清退虛熱。
『咳血』
血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。
多種雜病及呼吸系統(tǒng)的疾病，如支氣管擴張癥，急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。其中由肺結(jié)核、肺癌所致者，尚需參閱本書的肺癆及肺癌兩節(jié)。溫?zé)岵≈械娘L(fēng)溫、暑溫都會導(dǎo)致咳血，詳見溫病學(xué)的有關(guān)部分。
.燥熱傷肺
癥狀：喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。
治法：清熱潤肺，寧絡(luò)止血。.
方藥：桑杏湯。
方中以桑葉、梔子、淡豆豉清宣肺熱，沙參、梨皮養(yǎng)陰清熱，貝母、杏仁肅肺止咳。
可加白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉涼血止血。出血較多者，可再加用云南白藥或三七粉沖服。兼見發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽痛等癥，為風(fēng)熱犯肺，加銀花、連翹、牛蒡予以辛涼解表，清熱利咽；津傷較甚，而見干咳無痰，或痰粘不易咯出，苔少舌紅乏津者，可加麥冬、玄參、天冬、天花粉等養(yǎng)陰潤燥。痰熱壅肺，肺絡(luò)受損，癥見發(fā)熱，面紅，咳嗽，咳血，咯痰黃稠，舌紅，苔黃，，脈數(shù)者，可改用清金化痰湯去桔梗，加大薊、小薊、茜草等，以清肺化痰，涼血止血；熱勢較甚，咳血較多者，加金銀花、連翹、黃芩、蘆根，及沖服三七粉。
.肝火犯肺
癥狀：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。
治法：清肝瀉火，涼血止血。
合用之后，以桑白皮、地骨皮清瀉肺熱，海蛤殼、甘草清肺化痰，青黛清肝涼血。
可酌加生地、旱蓮草、白茅根、大小薊等涼血止血。肝火較甚，頭暈自赤，心煩易怒者，加丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火；若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯加三七粉沖服，以清熱瀉火，涼血止血。
.陰虛肺熱
癥狀：咳嗽痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。
方藥：百合固金湯。
本方以百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰清熱，養(yǎng)陰生津；當(dāng)歸、白芍柔潤養(yǎng)血；貝母、甘草肅肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提，于咳血不利，在此宜去。
可加白及、藕節(jié)、白茅根、茜草等止血，或合十灰散涼血止血。反復(fù)咳血及咳血量多者，加阿膠、三七養(yǎng)血止血；潮熱、顴紅者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱；盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等收斂固澀。
『吐血』
血由胃來，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，稱為吐血，亦稱為嘔血。
古代曾將吐血之有聲者稱為嘔血，無聲者稱為吐血。但從臨床實際情況看，兩者不易嚴(yán)格區(qū)別，且在治療上亦無區(qū)分的必要，正如《醫(yī)碥.吐血》說：“吐血即嘔血。舊分無聲曰吐，有聲曰嘔，不必。”
吐血主要見于上消化道出血，其中以消化性潰瘍出血及肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂最多見。其次見于食管炎，急慢性胃炎，胃粘膜脫垂癥等，以及某些全身性疾?。ㄈ缪翰?、尿毒癥、應(yīng)激性潰瘍）引起的出血。
.胃熱壅盛
癥狀：脘腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清胃瀉火，化瘀止血。
方藥：瀉心湯合十灰散。
瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成，具有苦寒瀉火的作用?！堆C論.吐血》說：“方名瀉心，實則瀉胃。”十灰散涼血止血，兼能化瘀。其中大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血，棕櫚炭收斂止血，丹皮、梔子清熱涼血，大黃通腑瀉熱，且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等藥均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的優(yōu)點。胃氣上逆而見惡心嘔吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；熱傷胃陰而表現(xiàn)口渴、舌紅而干、脈象細(xì)數(shù)者，加麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)胃生津。
.肝火犯胃
癥狀：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。
治法：瀉肝清胃，涼血止血。
方藥：龍膽瀉肝湯。
本方具有清肝瀉火的功效，可加白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草，或合用十灰散，以加強涼血止血的作用。脅痛甚者，加郁金、制香附理氣活絡(luò)定痛。
.氣虛血溢
癥狀：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。
治法：健脾養(yǎng)心，益氣攝血。，
方藥：歸脾湯。
可酌加仙鶴草、白及、烏賊骨、炮姜炭等以溫經(jīng)固澀止血。
若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見膚冷、畏寒、便溏者，治宜溫經(jīng)攝血，可改用柏葉湯。方中以側(cè)柏葉涼血止血，艾葉、炮姜炭溫經(jīng)止血，童便化瘀止血，共奏溫經(jīng)止血之效。
上述三種證候的吐血，若出血過多，導(dǎo)致氣隨血脫，表現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等癥者，亟當(dāng)益氣固脫，可用獨參湯等積極救治。
『便血』
便血系胃腸脈絡(luò)受損，出現(xiàn)血液隨大便而下，或大便顯柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病證。
便血均由胃腸之脈絡(luò)受損所致。內(nèi)科雜病的便血主要見于胃腸道的炎癥、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室炎等。
.腸道濕熱
癥狀：便血色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。
治法：清化濕熱，涼血止血。
地榆散以地榆、茜草涼血止血；梔子、黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；茯苓淡滲利濕?；苯峭枰?a href="/w/%E6%A7%90%E8%A7%92" title="槐角">槐角、地榆涼血止血，黃芩清熱燥濕，防風(fēng)、枳殼、當(dāng)歸疏風(fēng)理氣活血。上述兩方均能清熱化濕、涼血止血，但兩方比較，地榆散清化濕熱之力較強，而槐角丸則兼能理氣活血，可根據(jù)臨床需要酌情選用。
若便血日久，濕熱未盡而營陰已虧，應(yīng)清熱除濕與補益陰血雙管齊下，以虛實兼顧，扶正祛邪?？蛇x用清臟湯或臟連丸。清臟湯中，以黃連、黃芩、梔子、黃柏清熱燥濕，當(dāng)歸、川芎、地黃、芍藥養(yǎng)血和血，地榆、槐角、阿膠、側(cè)柏葉養(yǎng)血涼血止血。臟連丸中，以黃連、黃芩清熱燥濕，當(dāng)歸、地黃、赤芍、豬大腸養(yǎng)血補臟，槐花、槐角、地榆涼血止血，荊芥、阿膠養(yǎng)血止血。兩方比較，清臟湯的清熱燥濕作用較強，而臟連丸的止血作用較強，可酌情選用。
.氣虛不攝-
癥狀：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。
治法：益氣攝血。
方藥；歸脾湯。
可酌加槐花、地榆、白及、仙鶴草，以增強止血作用。
.脾胃虛寒
癥狀：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。
治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。
方藥：黃土湯。
方中以灶心土溫中止血；白術(shù)、附子、甘草溫中健脾；地黃、阿膠養(yǎng)血止血；黃芩苦寒堅陰，起反佐作用。
可加白及、烏賊骨收斂止血，三七、花蕊石活血止血。陽虛較甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽止血。
輕癥便血應(yīng)注意休息，重癥者則應(yīng)臥床?？筛鶕?jù)病情進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)或無渣飲食。應(yīng)注意觀察便血的顏色、性狀及次數(shù)。若出現(xiàn)頭昏、心慌、煩躁不安、面色蒼白、脈細(xì)數(shù)等癥狀，常為大出血的征象，應(yīng)積極救治。
『尿血』
小便中混有血液，甚或伴有血塊的病癥，稱為尿血。隨出血量多少的不同，而使小便呈淡紅色、鮮紅色，或茶褐色。
以往所謂尿血，一般均指肉眼血尿而言。但隨著檢測手段的進(jìn)步，出血量微小，用肉眼不易觀察到而僅在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞的“鏡下血尿”，現(xiàn)在也應(yīng)包括在尿血之中。
尿血是一種比按常見的病癥。西醫(yī)學(xué)所稱的腎小球腎炎、泌尿系腫瘤等泌尿系統(tǒng)疾病，以及全身性疾病，如血液病、結(jié)締組織疾病等出現(xiàn)的血尿，均可參考本篇辨證論治。
.下焦?jié)駸?/p>
癥狀：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。
治法：清熱瀉火，涼血止血。
方藥：小薊飲子。
方中以小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃涼血止血；梔子、木通、竹葉清熱瀉火；滑石、甘草利水清熱，導(dǎo)熱下行；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，共奏清熱瀉火，涼血止血之功。
熱盛而心煩口渴者，加黃芩、天花粉清熱生津；尿血較甚者，加槐花、白茅根涼血止血；尿中夾有血塊者，加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀。
.腎虛火旺
癥狀：小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸飲，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰降火，涼血止血。
方藥：知柏地黃丸。
方中以地黃丸滋補腎陰，“壯水之主，以制陽光”；知母、黃柏滋陰降火。
可酌加旱蓮草、大薊、小薊、藕節(jié)、蒲黃等涼血止血。顴紅潮熱者，加地骨皮、白薇清退虛熱。
癥狀：久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。
治法：補脾攝血。
方藥：歸脾湯。
可加熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等養(yǎng)血止血，氣虛下陷而且少腹墜脹者，可加升麻、柴胡，配合原方中的黨參、黃芪、白術(shù)，以起到益氣升陽的作用。
.腎氣不固
癥狀：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。
治法：補益腎氣，固攝止血。
方藥：無比山藥丸。
方中以熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝補腎益精，肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天溫腎助陽，茯苓、澤瀉健脾利水，五味子、赤石脂益氣固澀。
可加仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等止血。必要時再酌加牡蠣、金櫻子、補骨脂等固澀止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊溫補督脈。
『紫斑』
血液溢出于肌膚之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑點或斑塊的病癥，稱為紫斑。亦有稱為肌衄及葡萄疫者。如《醫(yī)宗金鑒.失血總括》說：“皮膚出血曰肌衄?！薄夺t(yī)學(xué)入門.斑疹》說：“內(nèi)傷發(fā)斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于外?！薄锻饪普?葡萄疫》說：“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，．．．…邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退?！?/p>
多種外感及內(nèi)傷的原因都會引起紫斑。外感溫?zé)岵崛藸I血所出現(xiàn)的發(fā)斑，可參閱溫?zé)岵W(xué)的有關(guān)內(nèi)容。本篇主要討論內(nèi)科雜病范圍的紫斑。
內(nèi)科雜病的紫斑，可見于西醫(yī)學(xué)的原發(fā)性血小板減少性紫癜及過敏性紫癜。此外，藥物、化學(xué)和物理因素等引起的繼發(fā)性血小板減少性紫癜，亦可參考本篇辨證論治。
.血熱妄行
癥狀：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發(fā)熱，口渴，便秘，舌紅，苔黃，脈眩數(shù)。；
治法：清熱解毒，涼血止血。
方藥：十灰散。.
方中以大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血，棕櫚皮收斂止血，丹皮、梔子清熱涼血，大黃通腑瀉熱。且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等藥均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的優(yōu)點。熱毒熾盛，發(fā)熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹；熱壅胃腸，氣血郁滯，癥見腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，緩急止痛，涼血止血；邪熱阻滯經(jīng)絡(luò)，兼見關(guān)節(jié)腫痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通絡(luò)。
.陰虛火旺
癥狀：皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰降火，寧絡(luò)止血。
方藥；茜根散。
該方具有滋陰降火、涼血止血的功效，適用于有陰虛火旺表現(xiàn)的血證。方中以茜草根、黃芩、側(cè)柏葉清熱涼血止血，生地、阿膠滋陰養(yǎng)血止血，甘草和中解毒，臨床應(yīng)用時尚可根據(jù)陰虛、火旺的不同情況而適當(dāng)化裁。
陰虛較甚者，可加玄參、龜板、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱止血。潮熱可加地骨皮、白薇、秦艽清退虛熱。
若表現(xiàn)腎陰虧虛而火熱不甚，癥見腰膝酸軟、頭暈乏力、手足心熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者，可改用六味地黃丸滋陰補腎，酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血，化瘀消斑。
.氣不攝血
癥狀：反復(fù)發(fā)生肌衄，久病不愈，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，食欲不振，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。
治法：補氣攝血。
方藥：歸脾湯。
本方為益氣養(yǎng)血、補氣攝血的常用方，可酌情選加仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等，以增強止血及化斑消瘀的作用。若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者，可加山茱萸、菟絲子、續(xù)斷補益腎氣。
上述各種證候的紫斑，兼有齒衄且較甚者，可合用漱口藥：生石膏30G，黃柏15G，五倍子15G，兒茶6G，濃煎漱口，每次-10分鐘。
【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
血證的預(yù)后，主要與下述三個因素有關(guān)：一是引起血證的原因，一般來說，外感易治，內(nèi)傷難治，新病易治，久病難治；二是與出血量的多少密切有關(guān)。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重??；三是與兼見癥狀有關(guān)。出血而伴有發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等癥者，一般病情較重。正如《景岳全書.血證》說：“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死?！?/p>
【預(yù)防與調(diào)攝】
注意飲食有節(jié)，起居有常。勞逸適度，避免情志過極。對血證患者要注意精神調(diào)攝，消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。注意休息，病重者應(yīng)臥床休息。嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展和變化，若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細(xì)數(shù)等，應(yīng)及時救治，以防產(chǎn)生厥脫之證。宜進(jìn)食清淡、易于消化、富有營養(yǎng)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油膩炙嬌之晶，戒除煙酒。吐血量大或頻頻吐血者，應(yīng)暫予禁食，并應(yīng)積極治療引起血證的原發(fā)疾病。
【結(jié)語】
血證以血液不循常道，溢于脈外為共同特點。隨出血部位的不同，常見的血證有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多種。外感內(nèi)傷的多種病因均會導(dǎo)致血證。其基本病機可以歸納為火熱熏灼及氣虛不攝兩大類。在火熱之中有實火、虛火之分；在氣虛之中有氣虛和氣損及陽之別。治療血證主要應(yīng)掌握治火、治氣、治血三個基本原則。實火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火；實證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補氣益氣。各種血證均應(yīng)酌情選用涼血止血、收斂止血或活血止血的藥物。嚴(yán)密觀察病情，做好調(diào)攝護(hù)理，對促進(jìn)血證的治愈有重要意義?！ ?/p>
參考文獻(xiàn)
早在《內(nèi)經(jīng)》即對血的生理及病理有較深入的認(rèn)識。有關(guān)篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對引起出血的原因及部分血證的預(yù)后有所論述。
《金匱要略.悸悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。《諸病源候論，血病諸候》將血證稱為血病，對各種血證的病因病機作了較詳細(xì)的論述?！?a href="/w/%E5%A4%87%E6%80%A5%E5%8D%83%E9%87%91%E8%A6%81%E6%96%B9" title="備急千金要方">備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應(yīng)用的犀角地黃湯即首載于該書?！?a href="/w/%E6%B5%8E%E7%94%9F%E6%96%B9" title="濟(jì)生方">濟(jì)生方.失血論治》認(rèn)為失血可由多種原因?qū)е拢八轮?，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”，而對血證的病機，則強調(diào)因于熱者多?！?a href="/w/%E7%B4%A0%E9%97%AE" title="素問">素問玄機原病式.熱類》亦認(rèn)為失血主要由熱盛所致?！夺t(yī)學(xué)正傳.血證》率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血證”之名概之。自此之后，血證之名即為許多醫(yī)家所采用?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記，吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調(diào)了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用?！毒霸廊珪?血證》對血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納，將引起出血的病機提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面?！堆C論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多精辟論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，確實是通治血證之大綱。
血證的范圍相當(dāng)廣泛，凡以出血為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)科病癥，均屬本證的范圍。本節(jié)討論內(nèi)科常見的鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證。
西醫(yī)學(xué)中多種急慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)疾病有出血癥狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。
《靈樞.百病始生》：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！?/p>
《素問.大奇論》：“脈至而搏，血衄身熱者死?！?/p>
《金匱要略，驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之?！?/p>
《太平圣惠方.治尿血諸方》：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也。”
《三因極一病證方論，失血敘論》：“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。血之周流于人身榮、經(jīng)、府、俞，外不為四氣所傷，內(nèi)不為七情所郁，自然順適，萬一微爽節(jié)宣，必至壅閉，故血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或注或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉?！?/p>
《濟(jì)生方.血病門》：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱而淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也?！?/p>
《醫(yī)學(xué)正傳，血證》：“從胃而上溢于口者，曰嘔血”；“咳血嗽血者出于肺也”。
《壽世保元，衄血》：“衄血者，鼻中出血也。陽熱怫郁，于足陽明而上熱則血妄，故衄也，治宜涼血行血為主?！?/p>
《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記.吐血》：“吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行經(jīng)絡(luò)者，氣逆上壅也，行血則血循經(jīng)絡(luò)，不止自止。止之則血凝，血凝則發(fā)熱惡食，病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。經(jīng)曰：五臟者，藏精氣而不瀉者也。肝為將軍之官，，主藏血。吐血者，肝失其職也。養(yǎng)肝則肝氣平而血有所歸，伐之肝虛不能藏血，血愈不止矣。宜降氣不宜降火。氣有余便是火，氣降即火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無溢出上竅之虞矣。降火必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷則脾不能統(tǒng)血，血愈不能歸經(jīng)矣?！?/p>
《景岳全書.血證》：“血從齒縫牙齦中出者為齒衄，此手足陽明二經(jīng)及足少陰腎家之病。蓋手陽明人下齒中，足陽明人上齒中，又腎主骨，齒者骨之所終也。此雖為齒病，然血出于經(jīng)，則惟陽明為最”；“便血之與腸辯，本非同類，蓋便血者，大便多實而血自下也，腸擗者，因瀉痢而見膿血，即痢疾也”。
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