上消化道出血

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A+醫(yī)學(xué)百科 >> 上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20％，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。這是常見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。近十幾年來(lái)，由于急診內(nèi)鏡、 選擇性腹腔動(dòng)脈造影和放射性核素,99m锝（99mTc）腹部掃描的廣泛應(yīng)用，對(duì)出血部位和病因一般能迅速作出診斷。　　

目錄

病因

上消化道出血的病因很多，常見(jiàn)為消化性潰瘍，急性胃黏膜病變，食管胃底靜脈曲張以及胃癌。

消化系統(tǒng)疾病

（1）食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）、食管損傷等。門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂及食管異物戳穿主動(dòng)脈均可造成大量嘔血，并危及生命。

（2）胃及十二指腸疾病：最常見(jiàn)的是消化性潰瘍，包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤，其他少見(jiàn)的有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、結(jié)核、克羅恩病等。

（3）門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血。

上消化道鄰近器官或組織的疾病

膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血，此外，還有急性胰腺炎、慢性胰腺炎； 胰腺癌合并胰腺膿腫破潰；主動(dòng)脈瘤破入食管、胃、十二指腸、縱膈腫瘤破入食管等。

全身性疾病

（1）血液系統(tǒng)疾病：血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙（比如用了抗凝藥過(guò)量）等。

（2）感染性疾?。?a href="/w/%E6%B5%81%E8%A1%8C%E6%80%A7%E5%87%BA%E8%A1%80%E7%83%AD" title="流行性出血熱">流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、急性重型肝炎、敗血癥等。

（3）結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及上消化道。

（4）其他：尿毒癥、肺心病、呼吸衰竭等?！?/p>

臨床表現(xiàn)

上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。

（一）嘔血與黑便

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后，均有黑便。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出血量較少、速度慢亦可無(wú)嘔血。反之，幽門以下出血如出血量大、速度快，可因血反流人胃腔引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。

嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。

（二）失血性周圍循環(huán)衰竭

急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。

（三）貧血和血象變化

急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無(wú)明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，出血后24～72小時(shí)血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無(wú)貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。

急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血?jiǎng)t呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高，出血停止后逐漸降至正常。

上消化道大量出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高，血止后2～3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化患者，如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。

（四）發(fā)熱

上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5天后降至正常。引起發(fā)熱的原因尚不清楚，可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。

（五）氮質(zhì)血癥

在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，大多不超出14.3mmoI/L（40mg/d1），3～4日后降至正常。

診斷依據(jù)

（一）上消化道出血診斷的確立

根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：

1．排除消化道以外的出血因素

（1）排除來(lái)自呼吸道的出血：咯血與嘔血的鑒別診斷很重要，因?yàn)閮烧叩闹委煵煌?，基礎(chǔ)疾病也不同，預(yù)后可能也不同。

（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問(wèn)和局部檢查。常有表現(xiàn)為嘔血的病人最后證實(shí)為牙出血，容易誤診，所以必須檢查清楚。

（3）排除進(jìn)食引起的黑糞：如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物。注意詢問(wèn)病史可鑒別。

2．判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來(lái)自上消化道出血，而血便大多來(lái)自下消化道出血。但是，上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時(shí)如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應(yīng)在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。胃管抽吸胃液檢查作為鑒別上、下消化道出血的手段已不常用，因?yàn)槲敢簾o(wú)血亦不能除外上消化道出血，這一方法一般適用于病情嚴(yán)重不宜行急診胃鏡檢查者。高位小腸乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留時(shí)間久亦可表現(xiàn)為黑糞，這種情況應(yīng)先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有關(guān)檢查。

（二）出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

據(jù)研究，成人每日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀。出血量超過(guò)400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對(duì)急性消化道大出血患者，應(yīng)將對(duì)周圍循環(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。

應(yīng)該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對(duì)出血量的估計(jì)雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì)。此外，患者的血常規(guī)檢驗(yàn)包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容雖可估計(jì)失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來(lái)，且還受到出血前有無(wú)貧血存在的影響，因此也只能供估計(jì)出血量的參考。

（三）出血是否停止的判斷

上消化道大出血經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療，可于短時(shí)間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：

  1. 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；
  2. 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；
  3. 血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；
  4. 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

（四）出血的病因

過(guò)去病史、癥狀與體征可為出血的病因診斷提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。

1．臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來(lái)自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃黏膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性糜爛出血性胃炎。過(guò)去有病毒性肝炎、血吸蟲(chóng)病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血。還應(yīng)指出，上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1/3患者出血實(shí)系來(lái)自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因，故應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以確定病因診斷。此外，對(duì)中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應(yīng)警惕胃癌的可能性。

肝功能試驗(yàn)結(jié)果異常、血常規(guī)白細(xì)胞及血小板減少等有助于肝硬化診斷。

2．胃鏡檢查：是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張?jiān)诔鲅?4～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查，稱急診胃鏡檢查（emergency endoscopy）。一般認(rèn)為這可大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，因?yàn)橛行┎∽內(nèi)?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E7%B3%9C%E7%83%82%E5%87%BA%E8%A1%80%E6%80%A7%E8%83%83%E7%82%8E" title="急性糜爛出血性胃炎" class="mw-redirect">急性糜爛出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡；有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒?dòng)性出血或近期出血期間才易于發(fā)現(xiàn)；對(duì)同時(shí)存在2個(gè)或多個(gè)病變者可確定其出血所在。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的危險(xiǎn)性，并同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血。如有大量活動(dòng)性出血，可先插胃管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。

3．X線鋇餐檢查：X線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，但對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，則有特殊診斷價(jià)值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。

4．其他檢查：選擇性腹腔動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因消化道出血。由于胃鏡檢查已能徹底搜尋十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查很少應(yīng)用于上消化道出血的診斷。但在某些特殊情況，如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以至胃鏡檢查無(wú)法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無(wú)法判斷出血灶，而患者又有手術(shù)禁忌，此時(shí)行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時(shí)進(jìn)行介入治療。

治療

治療原則：1.積極控制出血; 2.治療原發(fā)病; 3.必要時(shí)輸血及手術(shù)治療。上消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救?？剐菘?、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。

一般急救措施

患者應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)性出血期間禁食。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與黑糞情況；定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮；必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定；對(duì)老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

積極補(bǔ)充血容量

立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量。在配血過(guò)程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸血，一般輸濃縮紅細(xì)胞，嚴(yán)重活動(dòng)性大出血考慮輸全血。下列情況為緊急輸血指征：

  1. 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；
  2. 失血性休克；
  3. 血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25％。輸血量視患者周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過(guò)快、過(guò)多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。

止血措施

1．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性。

（1）藥物止血：

①血管加壓素（vasopressin）：通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈壓。血管加壓素的推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min（目前國(guó)內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素）。研究證明，只有達(dá)到上述較大劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果，但此劑量不良反應(yīng)大，常見(jiàn)的有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。因此，應(yīng)同時(shí)使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，同時(shí)硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。用法為硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)患者血壓來(lái)調(diào)整劑量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分鐘1次。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓者忌用。

②三甘氨酰賴氨酸加壓素（又名特列加壓素，terlipressin）：為加壓素?cái)M似物，與加壓素比較，該藥止血效果好、不良反應(yīng)少、使用方便（2mg/次、4～6小時(shí)1次、靜脈推注），然因價(jià)昂目前國(guó)內(nèi)未推廣使用。

③生長(zhǎng)抑素及其擬似物：可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量，止血效果肯定，因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)。該類藥物已成為近年治療食管胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。14肽天然生長(zhǎng)抑素（somatostatin），用法為首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注。本品半衰期極短，應(yīng)注意滴注過(guò)程中不能中斷，若中斷超過(guò)5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。奧曲肽（octreotide）是8肽的生長(zhǎng)抑素?cái)M似物，該藥半衰期較長(zhǎng)，常用量為首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續(xù)靜脈滴注。

（2）氣囊壓迫止血：經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50～70mmHg），向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊（囊內(nèi)壓為35～45mmHg），壓迫食管曲張靜脈。用氣囊壓迫過(guò)久會(huì)導(dǎo)致黏膜糜爛，故持續(xù)壓迫時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)，放氣解除壓迫一段時(shí)間后，必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，但缺點(diǎn)是患者痛苦大、并發(fā)癥多（如吸人性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常等），由于不能長(zhǎng)期壓迫，停用后早期再出血率高。鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施，其應(yīng)用宜限于藥物不能控制出血時(shí)作為暫時(shí)止血用，以贏得時(shí)間去準(zhǔn)備其他更有效的治療措施。

（3）內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或組織粘合劑至曲張的靜脈（前者用于食管曲張靜脈、后者用于胃底曲張靜脈），或用皮圈套扎曲張靜脈，不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。一般經(jīng)藥物治療（必要時(shí)加氣囊壓迫）大出血基本控制，患者基本情況穩(wěn)定，在進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查同時(shí)進(jìn)行治療。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等，注意操作及術(shù)后處理可使這些并發(fā)癥大為減少。

（4）外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)：急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，因此應(yīng)盡量避免。但在大量出血上述方法治療無(wú)效時(shí)唯有進(jìn)行外科手術(shù)。有條件的單位亦可用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療，該法尤適用于準(zhǔn)備做肝移植的患者。

2．非曲張靜脈上消化道大出血 除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，習(xí)慣上又稱為非曲張靜脈上消化道大出血，其中以消化性潰瘍所致出血最為常見(jiàn)。止血措施主要有：

（1）抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH＞6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。臨床上，對(duì)消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血，常規(guī)予H。受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，后者在提高及維持胃內(nèi)pH值的作用優(yōu)于前者。急性出血期應(yīng)靜脈途徑給藥。

（2）內(nèi)鏡治療：消化性潰瘍出血約80％不經(jīng)特殊處理可自行止血，其余部分患者則會(huì)持續(xù)出血或再出血。內(nèi)鏡如見(jiàn)有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血。證明有效的方法包括熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法或上止血夾等，可視各單位的設(shè)備及病情選用。其他原因引起的出血，也可視情況選擇上述方法進(jìn)行內(nèi)鏡止血。

（3）手術(shù)治療：內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命，須不失時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。不同病因所致的上消化道大出血的具體手術(shù)指征和手術(shù)方式各有不同，詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。

（4）介入治療：患者嚴(yán)重消化道大出血在少數(shù)特殊情況下，既無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮在選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療。

上消化道出血護(hù)理

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)?！　?/p>

病情觀察

1．觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。

2．在大出血時(shí)，每15—30min測(cè)脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3．觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。

4．有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理并做好記錄。　　

對(duì)癥護(hù)理

（一）出血期護(hù)理

1．絕對(duì)臥床休息至出血停止。

2．煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑。

3．耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。

4．污染被服應(yīng)隨時(shí)更換，以避免不良刺激。

5．迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，用5％葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出

血時(shí)應(yīng)及時(shí)配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。

6．注意保暖。

（二）嘔血護(hù)理

1．根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。

2．行胃管沖洗時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)新的出血?！　?/p>

一般護(hù)理

1．口腔護(hù)理出血期禁食，需每日2次清潔口腔。嘔血時(shí)應(yīng)隨時(shí)做好口腔護(hù)理保持口

腔清潔、無(wú)味。

2．便血護(hù)理大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。

3．飲食護(hù)理出血期禁食；出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食；

出血后3d未解大便患者，慎用瀉藥。

4．使用雙氣囊三腔管壓迫治療時(shí)，參照雙氣囊三腔管護(hù)理常規(guī)。

5．使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過(guò)快，如出現(xiàn)腹痛、腹

瀉、心律失常等副作用時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理?！　?/p>

健康指導(dǎo)

1．保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神，正確對(duì)待疾病。

2．注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間。

3．適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。

4．禁煙、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激的食物。

5．在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

6．對(duì)一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等?！　?/p>

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