結(jié)節(jié)性多動脈炎
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結(jié)節(jié)性多動脈炎（polyarteritis nodosa）是一種累及中、小動脈的壞死性血管炎，隨受累動脈的部位不同，臨床表現(xiàn)多樣，可僅局限于皮膚（皮膚型），也可波及多個器官或系統(tǒng)（系統(tǒng)型），以腎臟，心臟，神經(jīng)及皮膚受累最常見。
目錄 |
流行病學(xué)
該病在美國的發(fā)病率為1.8/10萬人，中國尚無詳細(xì)記載。男性發(fā)病為女性的2.5~4.0倍，年齡幾乎均在40歲以上。起病可急驟或隱匿。
病因?qū)W
尚未闡明。許多資料發(fā)現(xiàn)病毒感染與結(jié)節(jié)性多動脈炎關(guān)系密切，30%～50%患者伴乙型肝炎病毒感染，血清中檢出乙型肝炎表面抗體（HTLV-1）,人類免疫缺陷病毒（HIV）等均可能與血管炎有關(guān)。病毒抗原與抗體形成免疫復(fù)合物在血管壁沉積，引起壞死性動脈炎。
藥物如磺胺類，青霉素等以及注射血清后也可作為本病的病因，腫瘤抗體能誘發(fā)免疫復(fù)合物導(dǎo)致血管炎。毛細(xì)胞白血病患者少數(shù)在病后伴發(fā)本病，有報告皮膚結(jié)節(jié)性多動脈炎與節(jié)段性回腸炎有關(guān)。
總之，本病的病因是多因素的，其發(fā)病與免疫失調(diào)有關(guān)。以上因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，釋出大量趨化因子和細(xì)胞因子，如白介素（IL-1）和腫瘤壞死因子（TNF）加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，抗嗜中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）也可損傷血管內(nèi)皮，使失去調(diào)節(jié)血管能力，血管處于痙攣狀態(tài)，發(fā)生缺血性改變、血栓形成和血管阻塞。
病理改變
主要侵犯中、小動脈，病變?yōu)槿珜訅乃佬匝苎?，好發(fā)于動脈分叉處，常呈節(jié)段性為特征，間或可累及鄰近靜脈，各臟器均可受累，以腎、心、腦、胃腸道常見，較少累及肺及脾臟。病理演變過程可見：初期血管內(nèi)膜下水腫，纖維素滲出，內(nèi)壁細(xì)胞脫落、相繼中層可有纖維素樣壞死，肌纖維腫脹、變性、壞死。全層可有嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞浸潤引起內(nèi)彈力層斷裂，可有小動脈瘤形成。由于內(nèi)膜增厚，血栓形成，管腔狹窄致供血的組織缺血，隨著炎癥逐漸吸收，纖維組織增生，血管壁增厚甚至閉塞，炎癥逐漸消退，肌層及內(nèi)彈力層斷裂部由纖維結(jié)締組織替代，形成機化。以上各種病理變化在同一患者常同時存在。
臨床表現(xiàn)
全身癥狀
結(jié)節(jié)性多動脈炎多有不規(guī)則發(fā)熱、頭痛、乏力、周身不適、多汗、體重減輕、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛等。
系統(tǒng)癥狀
可累及多個器官系統(tǒng)：腎臟、骨骼、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、皮膚、心臟、生殖系統(tǒng)等，肺部受累少見。
⑴腎臟：按尸檢材料統(tǒng)計，結(jié)節(jié)性多動脈炎的腎臟受累最多見。以腎臟血管損害為主，急性腎功能衰竭多為腎臟多發(fā)梗塞的結(jié)果，可致腎性惡性高血壓。疾病的急性階段可有少尿和尿閉，也可于數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。腎臟活檢如見腎小球腎炎應(yīng)歸屬于顯微鏡下多血管炎，因為急性腎小球腎炎是微小血管炎的獨特表現(xiàn)。腎血管造影常顯示多發(fā)性小動脈瘤及梗塞，由于輸尿管周圍血管炎和繼發(fā)性纖維化可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)輸尿管狹窄。
⑵骨骼、肌肉：約半數(shù)患者有關(guān)節(jié)痛，少數(shù)有明顯的關(guān)節(jié)炎。約1/3患者骨骼肌血管受累而產(chǎn)生恒定的肌痛，以腓腸肌痛多見。
⑶神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)受累較中樞神經(jīng)受累多見，約占60%，表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎或/和多神經(jīng)炎，末梢神經(jīng)炎。中樞者約占40%，臨床表現(xiàn)取決于腦組織血管炎的部位和病變范圍，可表現(xiàn)為彌散性或局限性單側(cè)腦或多部位腦及腦干的功能紊亂，出現(xiàn)抽搐、意識障礙、腦血管意外等。
⑷消化系統(tǒng)：約50%患者根據(jù)血管炎發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度不同而出現(xiàn)不同的癥狀。若發(fā)生較大的腸系膜上動脈的急性損害可導(dǎo)致血管梗塞、腸梗阻、腸套疊、腸壁血腫，嚴(yán)重者致腸穿孔或全腹膜炎；中、小動脈受累可出現(xiàn)胃腸道的炎癥、潰瘍、出血；發(fā)生在膽道、胰腺、肝臟損害則出現(xiàn)膽囊、胰腺、肝臟的炎癥和壞死，表現(xiàn)為腹部絞痛、惡心、嘔吐、脂肪瀉、腸道出血、腹膜炎、休克。
⑸皮膚：約20~30%的患者出現(xiàn)皮膚損害。病變發(fā)生于皮下組織中小肌性動脈，表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結(jié)節(jié)，沿血管成群分布，大小約數(shù)毫米至數(shù)厘米。也可為網(wǎng)狀青斑、紫癜、潰瘍、遠(yuǎn)端指（趾）缺血性改變。如不伴有內(nèi)臟動脈損害，稱“皮膚型結(jié)節(jié)性多動脈炎”，預(yù)后較佳。
⑹心臟：心臟損害發(fā)生率約36~65%，是引起死亡的主要原因之一。尸檢心肌梗塞的發(fā)生率6%。一般無明顯心絞痛癥狀和心電圖典型表現(xiàn)。充血性心力衰竭也是心臟受累的主要表現(xiàn)。心包炎約占4%，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大量心包積液和心包填塞。
⑺生殖系統(tǒng): 睪丸和附睪受累發(fā)生率約30%，卵巢也可受累，以疼痛為主要特征。
輔助檢查
⑴一般檢查：反映急性炎癥的指標(biāo)：輕度貧血、白細(xì)胞增多，血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，可見輕度嗜酸性粒細(xì)胞增多，血小板增多，腎臟損害者常有顯微鏡下血尿，蛋白尿和腎功能異常，類風(fēng)濕因子（RF）可呈陽性，但滴度較低，部分患者循環(huán)免疫復(fù)合物陽性，補體水平下降，血清白蛋白降低，冷球蛋白陽性，約1/3患者乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，可有肝功能異常。
⑵抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA） ANCA分為P-ANCA（細(xì)胞核周圍染色的ANCA）及C-ANCA（細(xì)胞漿染色的ANCA）兩種。本病中約20%患者ANCA陽性，主要是P-ANCA陽性。
⑶影像學(xué)檢查：
- 彩色多普勒：中等血管受累，可探及受累血管的狹窄、閉塞或動脈瘤形成，小血管受累者探測困難；
- 計算機體層掃描（CT）和核磁共振（MRI）：較大血管受累者可查及血管呈灶性、節(jié)段性分布，受累血管壁水腫等；
- 靜脈腎盂造影：可見腎梗死區(qū)有斑點狀充盈不良影像。如有腎周出血，則顯示腎臟邊界不清和不規(guī)則塊狀影，腰大肌輪廓不清，腎盞變形和輸尿管移位；
- 選擇性內(nèi)臟血管造影：可見到受累血管呈節(jié)段性狹窄、閉塞，動脈瘤和出血征象。該項檢查在腎功能嚴(yán)重受損者慎用。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
目前均采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：
- 體重下降≥4kg；（無節(jié)食或其他原因所致）；
- 網(wǎng)狀青斑（四肢和軀干）；
- 睪丸痛和/或壓痛；（并非感染、外傷或其他原因引起）
- 肌痛、乏力或下肢壓痛；
- 多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；
- 舒張壓≥90mmHg；
- 血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl（非腎前因素）；
- 血清HBV標(biāo)記（HBs抗原或抗體）陽性；
- 動脈造影見動脈瘤或血管閉塞（除外動脈硬化，纖維肌性發(fā)育不良或其他非炎癥性病變）；
- 中小動脈壁活檢見有包括中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。
上述10條中至少有3條陽性者可診斷為結(jié)節(jié)性多動脈炎。其診斷的敏感性和特異性分別為82.2%和86.6%。
在有不明原因發(fā)熱、腹痛、腎功能衰竭或高血壓時，或當(dāng)疑似腎炎或心臟病患者伴有嗜酸粒細(xì)胞增多或不能解釋的癥狀和關(guān)節(jié)痛、肌肉壓痛與肌無力、皮下結(jié)節(jié)、皮膚紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速發(fā)展的高血壓時，應(yīng)考慮結(jié)節(jié)性多動脈炎的可能性。全身性疾病伴原因不明的對稱或不對稱地累及主要神經(jīng)干，如橈神經(jīng)、腓神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的周圍神經(jīng)炎（通常為多發(fā)性，即多發(fā)性單神經(jīng)炎），亦應(yīng)排除結(jié)節(jié)性多動脈炎。
因為結(jié)節(jié)性多動脈炎無特異性血清反應(yīng)，所以只能根據(jù)典型的壞死性動脈炎的病理改變，或?qū)χ械妊茏餮茉煊皶r顯示的典型動脈瘤作出診斷。對未受累的組織盲目進(jìn)行活檢是無用的。另一方面，由于病變的局灶性，活檢有時可能得不到陽性結(jié)果。在缺乏臨床癥狀時，肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)測定可有助于選擇肌肉或神經(jīng)的活檢取材部位。因腓腸肌活檢有術(shù)后形成靜脈血栓的危險，除非其是唯一出現(xiàn)癥狀的肌肉，否則不宜作該部位活檢。如其他部位不能提供診斷所需的材料，應(yīng)提倡作睪丸活檢（鏡下?lián)p害以此處多見）。對有腎炎者作腎臟活檢、對嚴(yán)重肝功能異常者作肝臟活檢是可取的。當(dāng)沒有肯定的組織學(xué)診斷時，選擇性血管造影在腎、肝和腹腔血管見到小動脈瘤也可以決定診斷。
鑒別診斷
本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，變化多樣，需與各種感染性疾病，如感染性心內(nèi)膜炎，原發(fā)性腹膜炎，膽囊炎，胰腺炎，內(nèi)臟穿孔，消化性潰瘍、出血，腎小球腎炎，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，多發(fā)性神經(jīng)炎，惡性腫瘤及結(jié)締組織病繼發(fā)的血管炎相鑒別。典型的結(jié)節(jié)性多動脈炎還應(yīng)注意與顯微鏡下多血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎和冷球蛋白血癥等相鑒別。
⑴顯微鏡下多血管炎：①以小血管（毛細(xì)血管、小靜脈、小動脈）受累為主；②可出現(xiàn)急劇進(jìn)行性腎炎和肺毛細(xì)血管炎、肺出血；③周圍神經(jīng)受累較少，約占10~20%；④pANCA陽性率較高，約占50~80%；⑤與乙型肝炎病毒（HBV）感染無關(guān)；⑥治療后復(fù)發(fā)率較高；⑦血管造影無異常，依靠病理診斷。
⑵變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss syndrome）：①病變可累及小、中口徑的肌性動脈，也可累及小動脈、小靜脈；②肺血管受累多見；③血管內(nèi)和血管外有肉芽腫形成；④外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，病變組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；⑤既往有支氣管哮喘和（或）慢性呼吸道疾病的病史；⑥如有腎受累則以壞死性腎小球腎炎為特征；⑦2/3患者ANCA陽性。
治療措施
應(yīng)根據(jù)病情輕重，疾病的階段性，個體差異及有無合并癥而決定治療方案。目前該病治療的主要用藥是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（可參考其他血管炎治療原則和用藥）。治療前應(yīng)尋找包括某些藥物在內(nèi)的致病原因，并避免與之接觸。
1、糖皮質(zhì)激素 是治療本病的首選藥物，及時用藥可以有效地改善癥狀，緩解病情。一般口服潑尼松每日1mg/kg，3~4周后逐漸減量至原始劑量的半量（減量方法依患者病情而異，可每10~15天減總量的5~10%）伴隨劑量遞減，減量速度越加緩慢，至每日或隔日口服5~10mg時，長期維持一段時間（一般不短于1年）。病情嚴(yán)重如腎損害較重者，可用甲基潑尼松龍1.0g/日靜脈滴注3~5日，以后用潑尼松口服，服用糖皮質(zhì)激素期間要注意糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)。
2、免疫抑制劑 通常首選環(huán)磷酰胺（CYC）與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。CYC劑量為每日2~3mg/kg口服，也可用隔日200mg靜注或按0.5~1.0/m2體表面積靜脈沖擊治療，每3~4周一次，連用6~8個月，根據(jù)病情。以后每2~3個月一次至病情穩(wěn)定1~2年后停藥。用藥期間注意藥物副作用，定期檢查血、尿常規(guī)和肝、腎功能。
除環(huán)磷酰胺外也可應(yīng)用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、霉酚酸脂、來氟米特等。服用中均應(yīng)注意各類藥物的不良反應(yīng)。
3、乙肝病毒感染患者用藥 與乙型肝炎病毒復(fù)制有關(guān)聯(lián)患者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，盡量不用環(huán)磷酰胺，必要時可試用霉酚酸脂，每日1.5g分兩次口服。應(yīng)強調(diào)加用抗病毒藥物，如干擾素α-2b、拉米夫丁等。
4、血管擴張劑、抗凝劑 如出現(xiàn)血管閉塞性病變，加用阿司匹林每日50~100mg；雙嘧達(dá)莫(潘生丁)25~50mg日三次；低分子肝素、丹參等。對高血壓患者應(yīng)積極控制血壓。
5、免疫球蛋白和血漿置換 重癥結(jié)節(jié)性多動脈炎患者可用大劑量免疫球蛋白沖擊治療，常用每日200~400mg/kg靜脈注射，連續(xù)3~5天。必要時每3~4周重復(fù)治療1次。血漿置換能于短期內(nèi)清除血液中大量免疫復(fù)合物，對重癥患者有一定療效，需注意并發(fā)癥如感染、凝血障礙和水及電解質(zhì)紊亂。不論是采用血漿置換還是靜注大劑量免疫球蛋白，都應(yīng)同時使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。
預(yù)后
不論是急性或慢性，本病如不治療通常是致死的，常因心、腎或其他重要器官的衰竭、胃腸道并發(fā)癥或動脈瘤破裂而死亡。如不治療或不合理治療，僅有1/3左右的患者能存活1年，88%的患者在5年內(nèi)死亡。腎小球腎炎合并腎功能衰竭者偶爾治療有效，但無尿與高血壓是不祥之兆，腎衰是死亡的主要原因。治療中潛在致命的機會性感染常可發(fā)生，應(yīng)予注意。年齡大于50歲者預(yù)后差。及時診斷、盡早用藥，尤其是糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用已使存活率大大提高。
參看
- 《老年百病防治》- 結(jié)節(jié)性多動脈炎
- 《默克家庭診療手冊》- 結(jié)節(jié)性多動脈炎
- 呼吸困難
- 高血壓
- 血管影
- 變應(yīng)性肉芽腫性血管影
- 顯微鏡下多血管影
- 糖皮質(zhì)激素
- 免疫抑制劑
- 硫唑嘌呤
- 環(huán)磷酰胺
- 潑尼松
- 甲潑尼龍
- 乙肝
參考文獻(xiàn)
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
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