腸易激綜合征

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腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復發(fā)作，經(jīng)檢查排除可以引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病是最常見的一種功能性腸道疾病，在普通人群進行問卷調(diào)查，有IBS癥狀者歐美報道為10％－20％，我國北京一組報道為8.7％?；颊咭灾星嗄昃佣啵?0歲以后首次發(fā)病少見。男女比例約1：2。

腸易激綜合征

腸易激綜合癥病因

腸易激綜合征(IBS)的病因尚不明確，找不到任何解剖學的原因。情緒因素、飲食、藥物或激素均可促發(fā)或加重這種高張力的胃腸道運動。有些患者有焦慮癥；尤其是恐懼癥，成年抑郁癥和軀體癥狀化障礙。然而，應激和情緒困擾并不總是伴有癥狀的發(fā)作和反復。有些IBS患者表現(xiàn)有一種有獲得性的異常病理行為，比如，他們傾向于將精神上的困擾表達為消化道的主訴，通常是腹痛，內(nèi)科醫(yī)生在評估IBS，尤其是有頑固性癥狀的患者時，應了解其有否無法解決的心理問題，包括性虐待和軀體惡習。

腸易激綜合癥發(fā)病機制

一、胃腸動力學異常：在生理狀況下，結(jié)腸的基礎電節(jié)律為慢波頻率6次/分鐘，IBS以便秘、腹痛為主者3次/分鐘慢波頻率明顯增加。

二、內(nèi)臟感知異常：直腸氣囊充氣試驗表明，IBS患者充氣疼痛閾明顯低于對照組。

三、精神因素：心理應激對胃腸運動有明顯影響。大量調(diào)查表明，IBS患者存在個性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于正常人，應激事件發(fā)生頻率亦高于正常人。

四、其他：約1/3患者對某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重。部分患者IBS癥狀發(fā)生于腸道感染治愈之后。近些年來的研究表明，該病可能與腸粘膜的低度炎癥有關，如肥大細胞脫顆粒，炎癥介質(zhì)高表達等等。　　

病理生理學

在IBS患者中,小腸和乙狀結(jié)腸的環(huán)形肌和縱行肌對動力異常特別敏感.近端小腸似乎對食物和擬副交感神經(jīng)藥物具有高度反應性.在IBS患者的小腸轉(zhuǎn)運變化多端,而且腸轉(zhuǎn)運時間的變化通常

與癥狀無關聯(lián).乙狀結(jié)腸管腔內(nèi)壓力測定顯示功能性便秘可以發(fā)生在結(jié)腸袋狀分節(jié)運動呈高反應性時(如收縮的頻率和幅度增加),相反,腹瀉與運動功能降低有關.

IBS患者常常發(fā)生粘液過度分泌,這與粘膜損傷無關,其原因不明,但與膽堿能神經(jīng)活動性過高有關.

與患者對腸腔內(nèi)正常量和質(zhì)的氣體存在時很易感到疼痛一樣.IBS的疼痛似乎由小腸平滑肌異常強度的收縮引起或由對小腸腸腔擴張過度敏感引起.可能也存在對胃泌素和膽囊收縮素的高敏感性.然而,激素的波動與臨床癥狀并不一致.攝入食物熱卡的增加可提高肌電圖活動和胃活動的幅度和頻率.脂肪的攝入可能造成動力高峰延遲出現(xiàn),這種現(xiàn)象在IBS患者更明顯.月經(jīng)最初幾天可能引起短暫前列腺素E2 升高,導致疼痛和腹瀉加重.這并非雌激素或孕激素所致,而是為前列腺素釋放所致.　

臨床表現(xiàn)

最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習慣和糞便性狀的改變。多起于20~30歲際，引起癥狀發(fā)作，而且不定期反復。在中晚年初發(fā)極少，癥狀常見于清醒時，而極少發(fā)生于熟睡的患者。癥狀可因應激或食物攝入所觸發(fā)。特征是疼痛可為排便緩解，排便習慣交替，腹脹，大便中有粘液和大便不盡感，癥狀存在越多，患IBS的可能性越大。通常，患者的腹痛特點和部位，促發(fā)因素及排便類型是各不相同的。

腹痛：幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多見。多于排便或排氣后緩解。
腹瀉：一般每日－5次左右，少數(shù)嚴重發(fā)作期可達十數(shù)次。大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。多帶有黏液，部分患者糞質(zhì)少而黏液量很多，但絕無膿血。排便不干擾睡眠。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。
便秘：排便困難，糞便干結(jié)、量少，呈羊糞狀或細桿狀，表面可附黏液。
其他消化道癥狀多伴腹脹或腹脹感，可有排便不盡感、排便窘迫感。
全身癥狀：相當部分患者可有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀。
體征：無明顯體征，可在相應部分有輕壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛。
分型：根據(jù)臨床特點可分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型以及脹氣型?！?/li>

臨床診斷

IBS的診斷是根據(jù)大便特征,疼痛時間和特點,并通過體檢和常規(guī)診斷性檢驗排除其他疾病后方能確立.標準化的IBS診斷標準已被確定.IBS羅馬標準包括排便后緩解的腹痛,大便頻度或性質(zhì)的改變,腹脹或粘液.診斷的關鍵是病史的有效獲取,應注意直接地,非強制性地對現(xiàn)有癥狀,病史,過去治療史,家族史,家庭成員的關系,藥物和飲食史進行描述.患者對私人問題的解釋和患者總體情緒狀態(tài)也是同樣重要的.醫(yī)患關系的好壞是決定診斷和治療效果的關鍵.

診斷標準：1986年我國制定的IBS臨床診斷參考標準為：

以腹痛、腹脹、腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥狀（癥狀持續(xù)或反復超過3個月）
一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)
多次糞常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）均陰性，糞隱血試驗陰性
X線鋇劑灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹征象
結(jié)腸鏡示部分患者運動亢進，無明顯黏膜異常，組織學檢查基本正常
血、尿常規(guī)正常，血沉正常
無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史，試驗性治療無效（注：指甲硝唑試驗治療和停用乳制品）

符合上述標準者，一般可作出臨床診斷。但要注意與一些表現(xiàn)隱匿或癥狀不典型的其它疾病鑒別，對診斷有懷疑者可選擇有關的進一步檢查。

腸易激綜合征診斷標準

鑒別診斷

可能與IBS混淆的常見疾病有：乳糖耐受不良,憩室病,"藥物性腹瀉",膽道疾病,輕瀉藥的濫用,寄生蟲疾病,細菌性腸炎,嗜酸性粒細胞性胃炎或腸炎,顯微鏡下(膠原性)結(jié)腸炎和早期炎癥性腸病.炎癥性腸病患者的年齡呈雙峰分布,故對年輕和年老兩組患者的評價一定要考慮到這些狀況.對年齡超過40歲,特別是以前無IBS癥狀史者,若出現(xiàn)大便習慣改變,必須通過結(jié)腸鏡排除結(jié)腸息肉和腫瘤,對年齡大于60歲的患者應該考慮缺血性腸病的可能.

婦女的盆腔檢查有助于排除卵巢腫瘤和囊腫或子宮肌瘤,因為這些疾病癥狀可與IBS相似.對于腹瀉患者,甲狀腺功能亢進癥,類癌綜合征,甲狀腺髓樣癌,VIP瘤和Zollinger-Ellison綜合征的可能性均應被考慮.便秘且無解剖學病損的患者,則應被考慮有無甲狀腺功能減退或甲狀旁腺功能亢進癥的可能性.如果患者的病史和實驗室檢查提示吸收障礙,應進行吸收測定以排除熱帶口炎性腹瀉,乳糜瀉和Whipple病,最后,對所有非便時需過度用力的便秘患者,應考慮排隊其他病(如盆底肌肉不協(xié)調(diào)).

其他鑒別疾病：

一、吸收不良綜合征：本征常有腹瀉，但大便常規(guī)可見脂肪和未消化食物。

二、慢性結(jié)腸炎：亦常有腹痛腹瀉，但以粘液血便為主，結(jié)腸鏡檢查所見結(jié)腸粘膜充血水腫，糜爛或潰瘍。

三、慢性痢疾：腹瀉以膿血便為主，糞常規(guī)可見大量膿血球，或見痢疾桿菌，大便培養(yǎng)可見痢疾桿菌生長。

四、Cronh病：常有貧血，發(fā)熱，虛弱等全身癥狀，腸鏡檢查見“線性潰瘍”或腸粘膜呈“鋪路石樣”改變?！　?/p>

治療

一般治療

建立良好的生活習慣。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，因人而異，一般而言宜避免產(chǎn)氣的食物如乳制品、大豆等。高纖維食物有助改善便秘。對失眠、焦慮者可適當給予鎮(zhèn)靜藥。

藥物治療

抗膽堿能藥物(如莨菪堿0.125mg,餐前30~60分鐘)可以配合纖維素應用.不主張用麻醉藥,鎮(zhèn)靜劑,催眠和其他可產(chǎn)生依賴性的藥物.對于腹瀉患者,可于餐前給予苯乙哌啶2.5~5mg(1~2片)或洛哌丁胺2~4mg(1~2粒).因為可以發(fā)生對止瀉效應的耐受性,所以不主張長期應用止瀉藥.抗抑郁癥藥物(如脫甲丙咪嗪,丙咪嗪和阿米替林,每日~100mg)對兩種類型IBS的患者都有幫助.除了便秘和腹瀉另外抗抑郁藥物還可緩解腹痛和腹脹.這些藥物可以通過下調(diào)來自腸道的脊髓和皮質(zhì)的傳入神經(jīng)的活動來減輕疼痛.最后,含某些芳香油(止痛劑)可通過松弛平滑肌來緩解某些患者的痙攣性疼痛.在這類患者中胡椒油是最常用制劑.

1．胃腸解痙藥抗膽堿藥物可作為癥狀重的腹痛的短期對癥治療。鈣通道阻止劑如硝苯地平對腹痛、腹瀉有一定療效，匹維溴胺為選擇性作用于胃腸道平滑肌的鈣通道阻止劑，故副作用少，用法為50mg，3次/日。

2．止瀉藥洛哌丁胺或復方地芬諾酯止瀉效果好，適用于腹瀉癥狀較重者，但不宜長期使用。一般的腹瀉宜使用吸附止瀉藥如思密達、藥用炭等。

3．瀉藥對便秘型患者酌情使用瀉藥，但不宜長期使用。半纖維素或親水膠體，在腸內(nèi)不被消化和吸收，而具強大親水性，在腸腔內(nèi)吸水膨脹增加腸內(nèi)容物水分及容積，起到促進腸蠕動、軟化大便的作用，被認為是治療IBS便秘比較理想的藥物。如歐車前子制劑和天然高分子多聚糖等。

4．抗抑郁藥對腹痛、腹瀉癥狀重而上述治療無效且精神癥狀無明顯者可試用。

5.奧美拉唑腸溶片,谷維素片,馬來酸曲美布丁片,聯(lián)合治療。

6．腸道菌群調(diào)節(jié)藥如雙歧桿菌、乳酸桿菌等制劑，可糾正腸道菌群失調(diào)，對腹脹、腹瀉有效。促胃腸動力藥如西沙必利有助便秘改善。

7. 胃腸動力雙向調(diào)節(jié)劑：馬來酸曲美布丁片（Trimebutine），它通過作用于外周ENS阿片受體、直接作用于胃腸道平滑肌、影響胃腸肽類的釋放三種途徑調(diào)節(jié)胃腸動力紊亂。

心理和行為療法

包括心理治療、催眠術、生物反饋療法，國外報道有一定療效。

治療有支持性和對癥性.醫(yī)師具有同情心的理解和引導非常重要.醫(yī)師必須解釋基礎疾病的性質(zhì),并令人信服地向患者證實沒有器質(zhì)性疾病的存在.這就需要時間去傾聽患者訴說并向他們解釋正常腸道生理和腸道對應激食物或藥物的高敏感性.這些解釋工作使我們有基礎嘗試重新建立腸道運動的正常規(guī)律和選擇適合于該患者的具體療法.應該強調(diào)IBS繼續(xù)治療上的流行性,長期性和需要.應該尋找,評估和治療心理應激,焦慮和情緒異常。有規(guī)律的體力活動有助于緩解壓力和促進腸道功能,尤其是便秘患者.

中醫(yī)治療

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，屬于祖國醫(yī)學的“腹痛”、“便秘”與“郁證”范疇。從病變的部位來看，雖病在大腸，但卻與肝、脾、胃等臟腑功能失調(diào)有關。

病因病理可以概括為：情志失調(diào)而致肝氣郁滯，肝脾不和，引起腸道氣機不暢，腸腑傳導失司；或因中寒日久，脾陽虛弱損及腎陽，陽虛不能溫煦中焦，運化失常而致泄瀉。此外，飲食、勞倦與寒溫失?？捎绊懪K腑功能失調(diào)而發(fā)生本病。臨床中應用中醫(yī)辨證治療能收到較好效果，可分為以下三型辨治。

肝郁脾虛型：癥見腹瀉欲泄，瀉后痛減，噯氣食少，易煩怒善太息，舌淡紅苔薄白，脈細弦。治宜疏肝運脾，燮理氣機。方選痛瀉要方加減，藥用炒白芍20～30g，炒白術、防風、陳皮、枳殼、雞內(nèi)金、廣木香各10g，太子參15g，柴胡、蟬蛻、甘草各6g。

脾腎陽虛型：癥見形寒肢冷，腹中冷痛，大便溏薄，日行3～4次，或五更即瀉，瀉后腹安，腹脹納呆，喜溫乏力，舌質(zhì)淡舌體胖，苔薄白，脈沉細。治宜溫補脾腎，厚腸止瀉。方選四神丸加減，藥用黨參12～15g(或太子參15～20g)，煨肉豆蔻、補骨脂、炒白術、訶子、巴戟天各10g，炒白藥、薏苡仁各15～30g，干姜6～10g，炙甘草、木香、砂仁各6g。

陽明熱結(jié)型：癥見大便量少秘結(jié)，腹脹痛，伴有口干煩躁，舌紅少苔或苔黃津少，脈弦或微弦數(shù)。治宜養(yǎng)陰除熱，潤腸通腑。方選增液承氣湯加減，藥用生地黃、玄參各15～30g，枳實、厚樸、大黃、梔子各6～10g，檳榔、杏仁各10g，火麻仁10～20g，生甘草6g?！　?/p>

　如何預防腸易激綜合癥

對于腸易激綜合癥的預防，也分為患病前和患病后。

未病前的腸易激綜合癥的預防：

適當參加文體活動，積極鍛煉身體，增強體質(zhì)，預防疾病。
對可疑不耐受的食物，如蝦、蟹、牛奶、花生等盡量不食，辛辣、冰凍、油膩生冷食物及煙酒要禁忌。同時避免瀉藥及理化因素對腸道的刺激。飲食定量，不過饑過飽，養(yǎng)成良好的生活習慣。
本病多在思想負擔沉重、情緒緊張、焦急、憤怒、抑郁等因素時發(fā)病。因此避免精神刺激，解除緊張情緒，保持樂觀態(tài)度是預防本病的關鍵。

已病后腸易激綜合癥的預防：

少食多餐。腹瀉患者應食少渣、易消化、低脂肪，高蛋白食物;便秘者應食多纖維蔬菜、粗糧等，建立定時排便習慣。避免過食生冷及刺激性食物。
本病一般無需臥床休息，鼓勵病人勞逸結(jié)合，可參加適當?shù)墓ぷ?、建立良好的生活習慣。
本病精神護理非常重要，醫(yī)護人員必須與家屬互相配合，解除患者思想顧慮，根據(jù)檢查結(jié)果，讓患者了解本病的起因，性質(zhì)及良好的預后，以解除緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
本病一般不危及生命。但重要的是這些患者的慢性病癥狀，很易掩蓋新發(fā)生的腸道惡性病變。為此，醫(yī)者應隨時提高警惕，注意對并發(fā)器質(zhì)病變的早期發(fā)現(xiàn)。

在治療和預防腸易激綜合癥時，需注意：腹瀉患者應以少渣易消化的食物為宜;而便秘患者除多飲水外，應養(yǎng)成定時排便習慣并增加含纖維素多的食物。　　