類癌綜合征
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類癌綜合征
carcinoid syndrome
好發(fā)于胃腸道的類癌（嗜銀細(xì)胞瘤）引起的以發(fā)作性皮膚潮紅和腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。這種腫瘤以往誤認(rèn)為是良性腫瘤，現(xiàn)已確認(rèn)是惡性腫瘤，但生長緩慢，病程一般為10～15年，即使已有轉(zhuǎn)移，病人仍能存活較長時(shí)間，故沿用類癌這一名詞。除食管外，消化道的任何部位都可發(fā)生類癌，位于闌尾者占1/3,多見于女性,很少轉(zhuǎn)移。位于胃者占2％，其余則位于十二指腸、結(jié)腸(多見于男性)、膽囊及梅克爾氏憩室等處，也可發(fā)生在支氣管及卵巢，但較少見。發(fā)生在小腸者，惡性程度大，并可轉(zhuǎn)移到肺、骨骼及其他腹腔內(nèi)器官。伴有類癌綜合征的支氣管類癌，預(yù)后差。若已有心臟瓣腹損害，病人可死于心力衰竭，有些病人可死于惡液質(zhì)。類癌的發(fā)生率在中國沒有精確的統(tǒng)計(jì)，有的國家統(tǒng)計(jì)約占胃腸道腫瘤的0.4～1.8％。類癌可以發(fā)生于任何年齡。闌尾部位的類癌發(fā)病年齡多在30～40歲，其他部位的類癌多發(fā)生于50～60歲?！ ?/p>
目錄 |
發(fā)病機(jī)理
類癌細(xì)胞可產(chǎn)生多種有生物活性的物質(zhì)，其中最主要的是5-羥色胺、緩激肽、組胺及前列腺素等。5-羥色胺來源于食物中的色氨酸。在正常情況下，色氨酸有99％被機(jī)體利用，形成煙酸或煙酰胺,只有1％被胃腸粘膜細(xì)胞利用生成5-羥色胺。5-羥色胺存在于胃腸粘膜，僅有少量在血小板及腦細(xì)胞內(nèi)。在發(fā)生類癌后，食物中的色氨酸有60％在類癌細(xì)胞中轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥色胺，因此在類癌患者血液中的5-羥色胺有明顯的增加。
由色氨酸形成5-羥色胺的過程如下:在類癌細(xì)胞中,色氨酸在5-羥化酶的作用下，形成5-羥色氨酸，再經(jīng)脫羧酶的作用，生成5-羥色胺。在單胺氧化酶的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥吲哚乙醛，在醛脫氫酶作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥吲哚乙酸，此為無生物活性物質(zhì)，自尿中排出。正常人血液中5-羥色胺為 0.1～0.2μg/ml，主要來自血小板。24小時(shí)尿中5-羥吲哚醋酸為10mg以下。在類癌患者中，血內(nèi)5-羥色胺可達(dá) 0.8μg/ml,24小時(shí)尿中5-羥吲哚醋酸可高達(dá)50～100mg。
正常人吃香蕉、馬鈴薯、菠蘿等食物之后，尿中5-羥吲哚醋酸亦有增加。
5-羥色胺的主要作用是使血管擴(kuò)張，支氣管平滑肌痙攣,胃腸道蠕動(dòng)增加。因而5-羥色胺增多可致皮膚潮紅、喘息、腹痛、腹瀉。此外可刺激纖維母細(xì)胞增殖,引起心臟（主要是右心）內(nèi)膜纖維化。在腫瘤的周圍、腸管、胸腔、盆腔、腹膜后亦可發(fā)生纖維化。5-羥色胺還可以引起組胺釋放，特別是發(fā)生在胃部的類癌。組胺也可使皮膚潮紅及喘息。同時(shí)可使胃酸增加而發(fā)生消化道潰瘍。
緩激肽是引起臨床表現(xiàn)的另一種比較主要的生物活性物質(zhì)。在類癌組織中有大量的血管舒緩素，這是一種蛋白水解酶，作用于激肽原，生成賴氨酸緩激肽（胰激肽）,在胺肽酶的作用下,賴氨酸緩激肽又轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る?。緩激肽的作用是?a href="/w/%E5%B0%8F%E5%8A%A8%E8%84%89" title="小動(dòng)脈">小動(dòng)脈舒張、血壓下降、心率增快、毛細(xì)血管舒張、皮膚潮紅。緩激肽引起皮膚潮紅，皮膚溫度不高，為冷型。5-羥色胺引起的皮膚潮紅、皮膚溫暖，為熱型。血管通透性增加,血漿外滲,皮膚水腫。特別容易發(fā)生在眼瞼及口唇。此外，亦可使支氣管痙攣而發(fā)生喘息。
胃腸道的類癌若無肝臟轉(zhuǎn)移，很少出現(xiàn)類癌綜合征。因肝臟有大量的單胺氧化酶，當(dāng)5-羥色胺經(jīng)門脈進(jìn)入肝臟時(shí)，即被轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥吲哚乙酸，而使其失去活性。若已有肝臟轉(zhuǎn)移，一方面因?yàn)楫a(chǎn)生的5-羥色胺過多，另一方面可以直接進(jìn)入肝靜脈而進(jìn)入體循環(huán)。再者肝臟因廣泛類癌的侵犯使清除的功能降低。因此。在有肝臟轉(zhuǎn)移后，類癌綜合征即可發(fā)生?！ ?/p>
病理
類癌一般很小,直徑多在2cm以下,為腸嗜銀細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)體瘤。多出現(xiàn)于胃腸道粘膜下層，少數(shù)在肌層及漿膜下。類癌細(xì)胞內(nèi)含親銀或嗜銀的分泌顆粒。嗜銀是指類癌細(xì)胞的胞漿能攝取和還原銀鹽成為嗜銀染色陽性的棕黑色分泌顆粒。親銀是指類癌胞漿中可攝取銀鹽，但需加還原劑后才能將棕黑色的分泌顆粒顯露出來。嗜銀細(xì)胞類癌多發(fā)生在空腸、回腸、闌尾，而親銀性者多發(fā)生于胃、十二指腸、支氣管等處。無嗜銀和無親銀細(xì)胞類癌，多發(fā)生在結(jié)腸及直腸。嗜銀細(xì)胞含5-羥色胺多，易發(fā)生類癌綜合征。親銀細(xì)胞類癌次之。兩者皆無時(shí)，不會(huì)發(fā)生類癌綜合征。
主要臨床表現(xiàn)
闌尾是類癌的好發(fā)部位，在年青人作闌尾手術(shù)時(shí)，可偶然發(fā)現(xiàn)此病。發(fā)生在小腸的類癌，其局部表現(xiàn)與其他小腸腫瘤沒有什么區(qū)別，如腹部疼痛、腸道出血等。疼痛的原因可由于腸梗阻、腸套疊所致。
類癌綜合征多見于腸道類癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移以后。主要臨床表現(xiàn)如下。
皮膚潮紅 見于90％以上的類癌綜合征患者，為本病的主要臨床標(biāo)志。典型發(fā)作為突然出現(xiàn)皮膚潮紅，開始只持續(xù)10～15分鐘，間隔幾周到幾個(gè)月發(fā)作一次，以后發(fā)作愈來愈頻繁，一天可發(fā)作幾次；持續(xù)時(shí)間也越來越長，可長達(dá)幾小時(shí)。
潮紅分為三個(gè)階段：
① 初起因毛細(xì)血管前小動(dòng)脈擴(kuò)張，頰部及鼻部皮膚呈磚紅色，后擴(kuò)展到頸、胸部及四肢。結(jié)合膜也可充血。同時(shí)出現(xiàn)眼瞼及口唇水腫，皮膚變熱。
② 小動(dòng)脈收縮,毛細(xì)血管擴(kuò)張,皮膚出現(xiàn)青紫，皮膚變涼。輸出量降低，心率增快，血壓輕度下降。
③ 可能因?yàn)檠軘U(kuò)張而發(fā)生低血壓甚至休克，稱類癌危象。
皮膚潮紅也可呈持續(xù)性，因局部毛細(xì)血管擴(kuò)張引起血流淤帶。在鼻、頰部皮膚有典型的血管擴(kuò)張的表現(xiàn)。若將類癌切除，這種改變可以消失。
因?yàn)槭澄镏械纳彼岜活惏┘?xì)胞利用轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥色胺，故出現(xiàn)由于煙酸缺乏而引起的糙皮癥?！ ?/p>
主要臨床癥狀
腹痛、腹瀉
見于80％左右的類癌綜合征患者。初為不規(guī)則的水樣腹瀉及腹部絞痛發(fā)作。有明顯的腸鳴音亢進(jìn)，后則出現(xiàn)典型的突然發(fā)作性腹瀉，并伴有腹部絞痛。腹瀉每日次數(shù)不等，最多可達(dá)二、三十次。大便為水樣，并有不消化的食物，亦可出現(xiàn)脂肪瀉。腹瀉的原因是腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，腹痛的原因則可能由于腫瘤或腸壁纖維化而發(fā)生部分性腸梗阻。腸蠕動(dòng)增快、增強(qiáng)也是腹痛的原因之一。
腹瀉可與皮膚潮紅同時(shí)出現(xiàn)，也可以單獨(dú)發(fā)生，所以與皮膚潮紅并非同一生物活性物質(zhì)所致。緩激肽可能在其中起主要作用?！ ?/p>
喘息發(fā)作
有10～20％的類癌患者在皮膚出現(xiàn)潮紅的同時(shí)，突然發(fā)生喘息。肺部檢查有哮喘音，喘息發(fā)作的原因與5-羥色胺、組胺及緩激肽等有關(guān)。禁用腎上腺素治療。此藥因能促使血管舒緩素的釋放，不僅不能使喘息緩解，反可使其加重，可用異丙基腎上腺素噴霧吸入平喘。
循環(huán)系統(tǒng)癥狀
因?yàn)?-羥色胺可以刺激纖維母細(xì)胞，引起纖維組織增生、右心內(nèi)膜纖維化或三尖瓣瓣膜病。在較大的動(dòng)脈或靜脈也可出現(xiàn)纖維化現(xiàn)象。這種病人尿中5-羥吲哚醋酸及血中5-羥色胺都很高。纖維增生多發(fā)生于右心的原因，是靜脈血中5-羥色胺濃度很高，流經(jīng)肺時(shí)，被單胺氧化酶滅活，故左心發(fā)生病變較少，只有13％。
右心室病變?nèi)?a href="/w/%E4%B8%89%E5%B0%96%E7%93%A3%E5%85%B3%E9%97%AD%E4%B8%8D%E5%85%A8" title="三尖瓣關(guān)閉不全">三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈狹窄，也可有心律失常。在三尖瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈狹窄時(shí)，該區(qū)可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。當(dāng)發(fā)生右心室衰竭時(shí)，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等癥狀?！ ?/p>
胃部類癌
當(dāng)類癌發(fā)生在胃部時(shí)，皮膚為櫻桃紅色的潮紅，常不伴有腹瀉。血中5-羥色胺不增高，但5-羥色氨酸增高。因此，易發(fā)生潰瘍病。當(dāng)類癌發(fā)生在支氣管時(shí)，皮膚潮紅可持續(xù)幾小時(shí)到幾天。有面部及眼瞼浮腫、流淚、流涎、低血壓、心率增快、呼吸困難。亦可發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。左心易受累而出現(xiàn)肺水腫?！ ?/p>
診斷
依據(jù)發(fā)作性皮膚潮紅、腹瀉及尿中5-羥吲哚醋酸增多可診斷。24小時(shí)尿中5-羥吲哚醋酸大于 30mg。臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與尿中5-羥吲哚醋酸的量多少?zèng)]有平行關(guān)系。在胃的類癌細(xì)胞內(nèi)，缺少脫羥酶因而血中5-羥色胺濃度不高，而5-羥色氨酸濃度增高。
24小時(shí)尿中5-羥吲哚醋酸排出量波動(dòng)很大，而且受食物的影響。如吃馬鈴薯、香蕉、菠蘿后，尿中5-羥吲哚醋酸排出量增加，因此需反復(fù)多次驗(yàn)?zāi)?，診斷才較可靠。
在高度懷疑為類癌的患者，而尿中5-羥吲哚醋酸排出量又不增加時(shí),可作激發(fā)試驗(yàn)。試驗(yàn)方法為先以5％葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴,每半分鐘測血壓、脈搏一次，但血壓及脈搏穩(wěn)定后，以 1μg的副腎上腺素靜脈推注，若無反應(yīng)，可每隔15分鐘加 1μg，直到有反應(yīng)出現(xiàn)。但每次最大的劑量不能超過15μg，用15μg仍無反應(yīng)時(shí)，此試驗(yàn)即不再進(jìn)行。
由于激發(fā)試驗(yàn)可以引起嚴(yán)重的低血壓和支氣管痙攣，因此作此試驗(yàn)應(yīng)特別慎重。若發(fā)生低血壓后，不能用去甲腎上腺素治療，需應(yīng)用 α-阻滯劑酚妥拉明靜脈注射。若無反應(yīng)，可改用甲氧胺。
測定血中的5-羥色氨酸或5-羥色胺，對(duì)診斷亦有幫助。胃腸道的類癌可通過X射線檢查。B型超聲檢查及CT對(duì)有肝轉(zhuǎn)移者有診斷價(jià)值。支氣管的類癌可以在痰中找癌細(xì)胞，作支氣管鏡檢、胸部體層攝影等檢查。盆腔內(nèi)發(fā)生類癌時(shí)，通過婦科檢查、 B型超聲檢查、CT等方法，可以找到腫瘤?！ ?/p>
鑒別診斷
需與以下幾種疾病鑒別：
① 更年期皮膚潮紅。是一種持續(xù)時(shí)間較久的皮膚潮紅,但多不嚴(yán)重,有皮膚發(fā)熱感。無皮膚紫紺，亦無腹痛、腹瀉、喘息等癥狀。
② 神經(jīng)性水腫。因受各種刺激后突然發(fā)生的軟組織限局性浮腫。為一種過敏性血管神經(jīng)性水腫，常發(fā)生于面部、口唇、眼瞼,亦可發(fā)生在口腔及咽喉;喉頭水腫嚴(yán)重者可引起窒息，但不伴有潮紅及其他的類癌表現(xiàn)。③ 全身性肥大細(xì)胞增多癥。因其產(chǎn)生組胺增多，引起皮膚潮紅，皮膚粘膜可出現(xiàn)紅斑，也可有蕁麻疹樣改變。持續(xù)時(shí)間較久，可發(fā)生腹瀉。當(dāng)皮膚潮紅時(shí)，血中組胺增加。
④ 植物神經(jīng)功能紊亂。精神緊張時(shí)，可發(fā)生皮膚潮紅。以上疾病都不會(huì)發(fā)生血中5-羥色胺及尿中5-羥吲哚醋酸增高。
⑤ 不伴有皮膚潮紅的腹瀉。需與其他原因引起的腹瀉相鑒別，如胃泌素瘤可以引起潰瘍病及腹瀉。
⑥ 類癌患者喘息發(fā)作時(shí)，需與支氣管喘息相鑒別。
⑦ 由類癌引起的心臟三尖瓣病變，需與風(fēng)濕、右心室乳頭肌功能障礙、感染性心內(nèi)膜炎相鑒別?！ ?/p>
治療
主要分手術(shù)治療和內(nèi)科治療兩個(gè)方面?！ ?/p>
手術(shù)治療
適用于沒有轉(zhuǎn)移的類癌。發(fā)生在闌尾、支氣管、卵巢的類癌可以手術(shù)治療。在腸道者若已引起腸梗阻、腸套疊,即使已有轉(zhuǎn)移,也需進(jìn)行手術(shù)治療。癥狀較重者，用內(nèi)科治療方法效果不好時(shí)，若將腫瘤切除，雖然不能治愈，但亦可在較長時(shí)間內(nèi)使癥狀緩解?！ ?/p>
內(nèi)科治療
主要有以下三方面：
① 一般治療。給病人充足的營養(yǎng)和維生素，特別是煙酸或煙酰胺。若病人有腹瀉，需糾正水及電解質(zhì)平衡失調(diào)。此外，應(yīng)避免精神刺激,不飲酒,不進(jìn)食含色氨酸較多的食物，如牛奶、奶酪、橘類水果、菠蘿、馬鈴薯等。禁用腎上腺素、嗎啡。
② 對(duì)癥治療。有腹瀉時(shí)用5-羥色胺拮抗劑，如甲麥酸胺或賽庚啶口服，亦可用阿托品。 α-甲基多巴可以干擾兒茶酚胺使類癌細(xì)胞釋放酶的作用，同時(shí)也可抑制5-羥色胺的合成，對(duì)腹瀉及皮膚潮紅都有療效。若有脂肪瀉，可用膜蛋白酶。對(duì)皮膚潮紅的治療用 α-阻滯劑，可以阻止5-羥色胺的釋放，也可能阻止激肽釋放酶的釋放，療效較好，還可用酚妥拉明、酚芐明、H1及H2阻滯劑，如苯海拉明、西咪替丁口服。亦可將上述兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，試用于皮膚潮紅的病人。有喘息時(shí)，禁用腎上腺素，可用異丙腎上腺素噴霧及氨茶堿進(jìn)行治療。若發(fā)生低血壓或休克時(shí)，禁用去甲腎上腺素，但可使用甲氧胺（美速克新命）、血管緊張素Ⅱ治療。
③ 對(duì)腫瘤的治療。放射治療及藥物治療效果均不理想。
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