下消化道出血
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下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）的患病率雖不及上消化道出血高，但臨床亦常發(fā)生。其中，小腸出血比大腸出血少見，但診斷較為困難。近年來由于檢查手段增多及治療技術(shù)的提高，下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高，急性大出血病死率亦有所下降。
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原因
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- 中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，在診斷時加以區(qū)別。
- 血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；
- 糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；
- 便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；
- 便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況?！ ?/li>
檢查
但在實際工作中，常遇到臨床診斷困難，需作下列一些檢查：
胃管吸引
如抽出的胃液內(nèi)無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道?！ ?/p>
硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查
可直接窺視直腸和乙狀結(jié)腸病變，Hunt統(tǒng)計55％結(jié)腸癌和4．7～9．7％腺瘤性息肉可由硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。
纖維結(jié)腸鏡檢查
內(nèi)窺鏡檢查目前已廣泛應(yīng)用于腸道出血的診斷，具有直視的優(yōu)點，并能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療，也可發(fā)現(xiàn)輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進(jìn)行該項檢查，但在嚴(yán)重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行。內(nèi)窺鏡檢查發(fā)生假陽性的機會要比雙對比造影的少得多。上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科曾對115例便血病例進(jìn)行內(nèi)窺鏡、結(jié)腸雙對比造影與手術(shù)和病理檢查的比較，內(nèi)窺鏡和雙對比造影總的診斷符合率分別為93．9％和86．1％，但對結(jié)腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為94.9％和93．2％，結(jié)腸雙對比檢查漏診的病例大多數(shù)為淺表的粘膜和粘膜下病變，說明內(nèi)窺鏡檢對淺表的炎癥病變的診斷要優(yōu)于雙對比造影。但內(nèi)窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查，特別是結(jié)腸雙對比檢查，因為內(nèi)窺鏡檢也有其受限的方面，如結(jié)腸鏡有時不能完全抵達(dá)回盲部，觀察時也存有盲區(qū)，在腫瘤、炎癥引起腸道狹窄的情況下致使結(jié)腸鏡不能通過，國外文獻(xiàn)報道腸鏡不能抵達(dá)回盲部可達(dá)20％左右。因此，內(nèi)窺鏡檢查和雙對比造影檢查可互為補充。
鋇灌腸和結(jié)腸雙對比造影
鋇灌腸不能顯示結(jié)腸內(nèi)微小病灶，如在注入鋇劑后，自肛管通過氣囊注氣1，000ml左右，在透視下觀察腸曲擴張滿意后即可拔除肛管，讓病人作數(shù)次360°翻轉(zhuǎn)，使結(jié)腸形成良好的雙對比顯影，采用分段攝片的方法，包括直腸側(cè)位、乙狀結(jié)腸仰臥、俯臥及斜位片，一般攝片10～15張，除能顯示病變輪廓外，還能觀察結(jié)腸的功能改變，后者是內(nèi)窺鏡檢無法觀察到的?！ ?/p>
選擇性血管造影
近年來已廣泛應(yīng)用于消化道出血的檢查。1963年Nusbaum在犬實驗中證實：腸道出血速度達(dá)0．5ml/min時通過選擇性腸系膜動脈或腹腔動脈造影可以顯示造影劑外溢現(xiàn)象，1989年上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科在22條家犬實驗中，表明來自動脈的出血待其速率達(dá)1ml?min時才能見到造影劑的外溢現(xiàn)象；在27例下消化道出血病人，24例選擇性血管造影見有異常發(fā)現(xiàn)，其中15例顯示出血部位造影劑外溢，9例顯示異常血管改變，余3例為假陰性，診斷符合率達(dá)88.9％。但選擇性血管造影須通過股動脈插管的操作，屬于損傷性檢查，是其缺點。
對于急性下消化道出血的診斷，應(yīng)先作纖維結(jié)腸鏡檢查，鋇灌腸和結(jié)腸雙對比檢查僅適用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下，特別是在腸腔內(nèi)大量積血時，內(nèi)窺鏡檢查常受到一定限制，且腸鏡也難到達(dá)小腸，無法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對顯示腸道出血的敏感性很高，但其特異性太差，其顯示的出血部位常不確定，故實用價值不大。凡鋇灌腸、雙對比造影以及內(nèi)窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時，尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發(fā)育不良等病例，選擇性動脈造影有其指征，且在某些病例還可進(jìn)行介入放射學(xué)治療。
診斷
下消化道出血大多數(shù)是消化道疾病本身所致，少數(shù)病例可能是全身性疾病的局部出血現(xiàn)象，故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說，出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當(dāng)然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。仔細(xì)收集病史和陽性體征，對判斷出血的原因很有幫助，如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，在診斷時加以區(qū)別。血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況?！ ?/p>
治療
應(yīng)按不同病因制定治療方案，在未能明確出血的原因時，應(yīng)先給予抗休克等支持療法?；颊呓^對臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸及末梢循環(huán)灌注情況，準(zhǔn)確記錄黑糞或便血次數(shù)、數(shù)量，定期復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、電解質(zhì)和肝功能等。補充全血，使血紅蛋白不低于10g/dl、脈搏每分鐘在100次以下?！ ?/p>
手術(shù)治療
經(jīng)過檢查已基本弄清出血的部位和病因，進(jìn)行針對性處理。手術(shù)的目的首先是控制出血，在病人全身情況和局部條件許可的前提下，可對病變部位作較徹底的外科手術(shù)。盲目剖腹探查下消化道出血的失敗率可達(dá)60～70％，且在術(shù)中切開腸管，逐段尋找出血來源，腹腔污染嚴(yán)重，有時仍遭失敗，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖腹探查指征?！ ?/p>
介入放射學(xué)治療
多配合選擇性血管造影時進(jìn)行。
1. 加壓素動脈內(nèi)滴注 選擇性血管造影顯示造影劑外溢時，即在該處經(jīng)動脈導(dǎo)管滴入加壓素，首次劑量為0．2μ／min，在灌注20分鐘后復(fù)查血管造影，以明確出血是否停止。如出血已停止，繼續(xù)用前述劑量維持12～24小時，然后逐漸減量直至停用，屆時在導(dǎo)管內(nèi)滴注右旋糖酐或復(fù)方氯化鈉溶液以資觀察，確無再出血現(xiàn)象即可拔除血管造影導(dǎo)管。如出血不止，增加加壓素劑量至0．4μ／min，仍無效者應(yīng)放棄加壓素治療，一般統(tǒng)計其有效率可達(dá)53～91％，與出血的血管口徑大小有一定的關(guān)系，加壓素直接作用于血管壁的平滑肌，特別是末梢小動脈，故對口徑較大的血管出血效果較差。加壓素治療有一些副作用，如用藥后心動過緩、誘發(fā)心律失常等，近也有報道并發(fā)乙狀結(jié)腸梗塞，或因加壓素返流入主動脈而引起一側(cè)下肢嚴(yán)重缺血的情況，加壓素的濃度不宜太高。
2．動脈栓塞療法 可采用各種不同的短暫或永久性的栓塞材料，如對于潰瘍、糜爛、憩室或外傷性撕裂等可采用短暫性的栓塞劑止血，經(jīng)一定時間后一時性栓塞的血管再通，以減少對栓塞部位不必要的損害；而對動靜脈畸形、血管瘤、毛細(xì)血管瘤或靜脈曲張等可采用永久性栓塞劑。短暫性栓塞劑有自體凝血塊和明膠海綿，前者在數(shù)小時至1天內(nèi)被溶解吸收，后者可維持7～21天左右。永久性栓塞劑有PVA粒子和金屬線圈，PVA粒子直徑大于420μm者用于腸道出血未見腸缺血壞死發(fā)生，但直徑小于250μm的PVA粒子用于栓塞則有相當(dāng)?shù)奈ｋU性。至於多聚物、硅膠及無水酒精可阻塞末梢血管而引起腸管缺血壞死，一般不用于腸道出血病例。雖然栓塞治療仍有發(fā)生梗塞的可能，但不少作者認(rèn)為這一治療可幫助不能耐受手術(shù)的病人渡過危險期，待病況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行擇期手術(shù)，動脈栓塞的使用仍應(yīng)謹(jǐn)慎?！ ?/p>
止血劑的使用
可靜脈注射維生素K1、對羥基節(jié)胺等，也可經(jīng)靜脈滴注加壓素，劑量同動脈滴注。
局部止血治療
在纖維結(jié)腸鏡所及的范圍內(nèi)，對出血病灶噴灑腎上腺素、高鐵止血劑，也可用高頻電凝、冷凍或激光止血。在某些腫瘤病灶，冷凍或激光光凝不但可予暫時止血，也能作為姑息性治療的手段。
預(yù)防
以下消化道出血為癥狀是臨床常見的，急性大量出血常常會危及生命安全。發(fā)病病因多種，按出血量多少、速度快慢、在腸腔停滯時間的長短，臨床表現(xiàn)不同。常見的原因為息肉、炎性腸病、腫瘤(良性或惡性)、結(jié)腸憩室、血管畸形、內(nèi)痔和肛周疾病。各種病因的預(yù)后有十分顯著的差異。故不要滿足于臨床上便血癥狀的消失或緩解。更重要的是盡快找出出血的部位及病因。尋找下消化道出血的病因及部位有時是困難的，需反復(fù)檢查，在出血未停止時的檢查更為重要(如內(nèi)鏡、核素掃描，血管造影等)治療上也要采用病因性治療方案，徹底鏟除患根。
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