慢性胰腺炎

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慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各種不同原因所致的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的慢性進(jìn)展性炎癥，導(dǎo)致胰腺組織和（或）胰腺功能不可逆的損害。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等。積極治療可緩解癥狀，不易根治。晚期多死于并發(fā)癥。極少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E8%83%B0%E8%85%BA%E7%99%8C" title="胰腺癌">胰腺癌。患者應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下管理自己的病情。

胰腺

流行病學(xué)

慢性胰腺炎在西方國家的患病率為10～15/10萬，年發(fā)病率為4～7/10萬。慢性胰腺炎無規(guī)律性地分布于世界各地區(qū)，不同地區(qū)的發(fā)病率相差較大。中國尚無慢性胰腺炎的流行病學(xué)調(diào)查資料。中國的發(fā)病率雖低于西方國家，但呈上升的趨勢，北京協(xié)和醫(yī)院住院患者中慢性胰腺炎所占的百分率顯示，近十年內(nèi)、外科住院患者CP的患病率較20世紀(jì)50～70年代增加近十倍。中國慢性胰腺炎多見于中年男性，以30～60歲，平均年齡46.6歲，男：女為2.6：1，與西方國家基本相似。

病因及發(fā)病機制

慢性胰腺炎的發(fā)病機制尚未徹底清楚。西方以及亞太大多數(shù)國家的慢性胰腺炎與嗜酒有關(guān)。而在我國近年酒精因素逐漸上升為主要因素之一，而膽道疾病的長期存在仍為主要危險因素。

（一）膽道系統(tǒng)疾?。褐袊煌貐^(qū)多家醫(yī)院的回顧性研究薈萃分析顯示，膽系疾病發(fā)病的病史在CP中占33.9％。在各種膽道系統(tǒng)疾病中以膽囊結(jié)石最多見，其他依次為：膽管結(jié)石、膽囊炎、膽管不明原因狹窄和膽道蛔蟲。膽源性胰腺炎是中國與其他國家的不同之處，但其機制尚不清楚，且膽系疾病是否會導(dǎo)致CP也存在分歧。其機制可能與炎癥感染或結(jié)石引起膽總管開口部或胰膽管交界處狹窄與梗阻，胰液流出受阻，胰管壓力升高，導(dǎo)致胰腺腺泡、胰腺小導(dǎo)管破裂，損傷胰腺組織與胰管系統(tǒng)。因此，膽道疾病所致的CP，病變部位主要在胰頭部，胰頭部增大，纖維化，引起胰腺鈣化少見，但合并阻塞性黃疸的較多見。

（二）慢性酒精中毒：西方國家70％～80％的CP與長期嗜酒有關(guān)（乙醇攝入量40～80g/d，10年以上）。因此乙醇的攝人量及時間與發(fā)病率密切相關(guān)。中國不同地區(qū)多家醫(yī)院的回顧性研究薈萃分析的結(jié)果中35.9％與飲酒相關(guān)。關(guān)于酒精性CP的發(fā)病機制，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同蛋白質(zhì)分泌過多導(dǎo)致梗阻與壞死-纖維化的學(xué)說。酒精及其代謝產(chǎn)物直接使胰液中脂質(zhì)微粒體酶的分泌以及脂肪酶降解增加；并使脂質(zhì)微粒體酶可以和胰液混合，激活胰蛋白酶原為胰蛋白酶，導(dǎo)致組織損傷。乙醇間接通過刺激胰液的分泌，增加胰腺對縮膽囊素（CCK）刺激的敏感性，胰液中胰酶和蛋白質(zhì)含量增加，鈣離子濃度增加，易形成胰管內(nèi)蛋白沉淀，這些蛋白沉淀又與其他雜質(zhì)（如脫落的上皮等）形成栓子阻塞小胰管，使胰管胰液流出受阻，胰管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致胰腺腺泡、胰腺小導(dǎo)管破裂，損傷胰腺組織及胰管系統(tǒng)。

（三）其他

①熱帶性胰腺炎：見于南美、中非、印度尼西亞等某些熱帶國家，好發(fā)于兒童或青少年，常伴糖尿病和胰鈣化，其病因未明。

②遺傳性胰腺炎：遺傳性CP占CP總發(fā)病率的1％～2％，是較少見的。遺傳性CP屬于顯性遺傳性疾病，發(fā)病年齡早，一般20歲前發(fā)病，胰腺鈣化明顯。

③特發(fā)性胰腺炎（約占10％～30％）是指那些病因不明的CP，此型CP常根據(jù)發(fā)病年齡、病程、胰腺鈣化和胰腺內(nèi)、外分泌功能不全等特點分為早發(fā)與遲發(fā)型。其中早發(fā)型是指發(fā)病年齡較早，平均年齡為19歲，病程長，發(fā)作時疼痛嚴(yán)重，隨著病程發(fā)展，出現(xiàn)胰腺鈣化和胰腺內(nèi)、外分泌功能下降。中國特發(fā)性CP約占CP總數(shù)的20％～30％，但早發(fā)型較少。

④代謝因素：高血鈣和高血脂均可導(dǎo)致CP。

⑤免疫疾病相關(guān)的慢性胰腺炎（CP）：自身免疫病作為慢性胰腺炎的病因之一已逐漸引起人們的注意，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、原發(fā)性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化均可并發(fā)慢性胰腺炎。

病理

慢性胰腺炎的病變程度輕重不一。炎癥可局限于局部胰腺小葉，也可累及整個胰腺?；静∽兪且认傧倥菸s，有彌漫性纖維化或鈣化；腺管有多發(fā)性狹窄和囊狀擴張，管內(nèi)有結(jié)石、鈣化和蛋白栓。胰管阻塞區(qū)可見局灶性水腫、炎癥和壞死，也可合并假性囊腫。上述病理過程具有不可逆、進(jìn)行性的特點。后期胰腺變硬，表面蒼白呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，體積縮小，胰島亦可萎縮。

在1998年馬賽-羅馬國際會議，根據(jù)慢性胰腺炎病理變化可分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。

臨床表現(xiàn)

慢性胰腺炎的病程常超過數(shù)年，臨床表現(xiàn)為無癥狀期與癥狀輕重不等的發(fā)作期的交替出現(xiàn)，也可無明顯癥狀而發(fā)展為胰腺功能不全的表現(xiàn)。典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)征：腹痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、脂肪瀉及糖尿病。

（一）腹痛：最突出的癥狀，90％以上的患者有程度不等的腹痛。初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，性質(zhì)可為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛，多位于中上腹可偏左或偏右，可放射至后背、兩肋部?；颊呷∽?，膝屈曲位時疼痛可有所緩解；躺下或進(jìn)食時疼痛加劇。腹痛的發(fā)病機制可能主要與胰管梗阻與狹窄等原因所致的胰管內(nèi)高壓有關(guān)，其次是胰腺本身的炎癥（合并急性胰腺炎或病灶周圍炎等）、胰腺缺血、假性囊腫以及合并的神經(jīng)炎癥也可以引起疼痛。

（二）胰腺功能不全的表現(xiàn)：慢性胰腺炎的后期，可出現(xiàn)吸收不良綜合征和糖尿病的表現(xiàn)。由于胰腺外分泌功能障礙引起腹脹、食欲減退、惡心、噯氣、厭食油膩、乏力、消瘦、腹瀉甚至脂肪瀉。常伴有維生素A、D、E、K缺乏癥，如夜盲癥、皮膚粗糙，肌肉無力和出血傾向等。約半數(shù)的慢性胰腺炎患者可因胰腺內(nèi)分泌功能不全發(fā)生糖尿病。

（三）體征：腹部壓痛與腹痛不相稱，多數(shù)僅有輕度壓痛。當(dāng)并發(fā)假性囊腫時，腹部可捫及表面光整的包塊。當(dāng)胰頭腫大和纖維化腫塊及胰腺囊腫壓迫膽總管，可出現(xiàn)黃疸。少數(shù)患者可出現(xiàn)腹水和胸水、消化性潰瘍和上消化道出血、多發(fā)性脂肪壞死、血栓性靜脈炎或靜脈血栓形成及精神癥狀。

輔助檢查

胰腺外分泌功能試驗

1．直接刺激試驗胰泌素可刺激胰腺腺泡分泌胰液和碳酸氫鈉。靜脈注射胰泌素1U/kg，其后收集十二指腸內(nèi)容物，測定胰液分泌量及碳酸氫鈉濃度。慢性胰腺炎患者80分鐘內(nèi)胰液分泌＜2ml/kg（正常＞2ml/kg），碳酸氫鈉濃度＜90mmol/L（正常＞90mmol/L）。

2．間接刺激試驗 ①Lundh試驗：標(biāo)準(zhǔn)餐后十二指腸液中胰蛋白酶濃度＜6IU/L為胰功能不全；②胰功肽試驗（糞彈力蛋白酶）：由于彈力蛋白酶在腸道不被破壞，其糞便中的濃度高于其在胰液中的濃度，采用酶聯(lián)免疫法檢測，當(dāng)糞便中彈力蛋白酶＜200μg/g時為異常。與以往的尿BT-PABA（N-苯甲酰-L-酪氨酰對氨苯甲酸，簡稱BT-PABA）法比，不受尿量、服藥、腹瀉以及腎功能不全等因素的影響。

吸收功能試驗

1．糞便（72小時）脂肪檢查慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足，糞便中性脂肪、肌纖維和氮含量增高。予80g脂肪的食物后，72小時糞便的脂肪排泄量，正常人平均應(yīng)＜6g/d。

2．維生素B12吸收試驗應(yīng)用58Co維生素B12吸收試驗顯示不正常時，口服碳酸氫鈉和胰酶片后被糾正者，提示維生素B12的吸收障礙與胰分泌不足有關(guān)。

淀粉酶測定

慢性胰腺炎急性發(fā)作時，血、尿淀粉酶可一過性增高。嚴(yán)重的胰外分泌功能不全時，血清胰型淀粉酶同工酶大多降低。

胰腺內(nèi)分泌測定

1．血清縮膽囊素（CCK）正常為30～300pg/ml，慢性胰腺炎可高達(dá)8000pg/ml，與胰外分泌減少，對CCK的反饋抑制作用減弱有關(guān)。

2．血漿胰多肽主要由胰腺PP細(xì)胞分泌，空腹血濃度正常為8～313pmol/L，餐后血漿中其濃度迅速增高，而慢性胰腺炎患者血漿胰多肽明顯下降。

3．空腹血漿胰島素水平大多正常，口服葡萄糖、甲苯磺丁脲（D860）或靜注胰高血糖素后血漿胰島素不上升者，反映胰腺內(nèi)胰島素儲備減少。

影像學(xué)檢查

1．X線腹部平片觀察位于第1～3腰椎左側(cè)胰腺區(qū)鈣化或結(jié)石，對診斷有意義。

2．B超和CT檢查可見胰腺增大或縮小、邊緣不清、密度異常、鈣化斑或結(jié)石、囊腫等改變。

3．經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對診斷慢性胰腺炎有重要價值。可顯示主胰管口徑增大而不規(guī)則，可呈串珠狀，胰管扭曲變形，可有胰管不規(guī)則狹窄或胰管中斷，胰管小分支有囊性擴張。并可顯示膽管系統(tǒng)病變。

4．磁共振胰膽管成像（MRCP）是無創(chuàng)性、無需造影劑即可顯示胰膽系統(tǒng)的檢查手段，在顯示主胰管病變方面，效果與ERCP相同。

5．超聲內(nèi)鏡（EUS）是無創(chuàng)性、無需造影劑即可顯示胰膽系統(tǒng)的檢查手段，在顯示主胰管病變方面，效果基本與ERCP相同；對于胰腺實質(zhì)病變的判斷優(yōu)于ERCP，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需完善。

活檢

經(jīng)超聲/超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)或手術(shù)探查作細(xì)針穿刺活檢?；蚪?jīng)ERCP收集胰管分泌液作細(xì)胞學(xué)染色檢查。對慢性胰腺炎和胰腺癌的鑒別有重要價值。

診斷和鑒別診斷

慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

有明確的胰腺炎組織學(xué)診斷；
有明確的胰腺鈣化；
有典型慢性胰腺炎癥狀體征，有明顯的胰腺外分泌障礙和ERCP等典型慢性胰腺炎影像學(xué)特征，除外胰腺癌；
EUS有典型的慢性胰腺炎影像學(xué)特征。

目前尚無慢性胰腺炎的早期診斷檢查手段。慢性胰腺炎與胰腺癌鑒別尤為重要，且有一定的難度，需進(jìn)行細(xì)針穿刺活體組織檢查，甚至剖腹手術(shù)探查。慢性胰腺炎的腹痛與脂肪瀉需注意與其他疾病鑒別。

治療

內(nèi)科治療

1．病因治療包括去除病因，如戒酒，積極治療膽道疾病。防止急性發(fā)作，宜進(jìn)低脂肪、高蛋白食物，避免飽食。

2．對癥治療 ①腹痛：胰酶制劑替代治療有一定止痛作用；止痛藥盡量先用小劑量非成癮性鎮(zhèn)痛藥，對頑固性疼痛進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯或內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)；②胰腺外分泌功能不全癥狀：可用足量的胰酶制劑替代；為減少胃酸影響胰酶活性，可用抗酸藥或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，但應(yīng)注意其不良反應(yīng)；③合并糖尿病者可給予胰島素治療。營養(yǎng)不良者應(yīng)注意補充營養(yǎng)、脂溶性維生素及維生素B12、葉酸、鐵劑、鈣劑及多種微量元素。嚴(yán)重吸收不良應(yīng)考慮要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)。

3．內(nèi)鏡治療通過內(nèi)鏡排除胰管蛋白栓子或結(jié)石，對狹窄的胰管可放置內(nèi)支架引流。

手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證為：①內(nèi)科治療不能緩解腹痛，發(fā)生營養(yǎng)不良者；②合并胰腺膿腫或胰腺假性囊腫者；③不能排除胰腺癌者；④瘺管形成者；⑤胰腺腫大壓迫膽總管引起阻塞性黃疸者；⑥有脾靜脈血栓形成和門靜脈高壓癥引起出血者。

手術(shù)方式可采用：①胰切除術(shù)；②胰管減壓及引流術(shù)；③迷走神經(jīng)、腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù)；④針對膽道疾病和門靜脈高壓的手術(shù)，手術(shù)的目的是減輕疼痛，促進(jìn)胰液流向腸道，預(yù)防門脈高壓的并發(fā)癥。

預(yù)后和預(yù)防

積極治療可緩解癥狀，不易根治。晚期多死于并發(fā)癥。極少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐认侔?。預(yù)防與急性胰腺炎相同。

參看

出自A+醫(yī)學(xué)百科 “慢性胰腺炎”條目 http://microbiomewatersummit.com/w/%E6%85%A2%E6%80%A7%E8%83%B0%E8%85%BA%E7%82%8E 轉(zhuǎn)載請保留此鏈接

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