腹股溝疝
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腹股溝疝是指腹腔內臟器通過腹股溝的缺損向體表突出所形成的疝，俗稱"疝氣"。腹腔內臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝，是最常見的腹外疝，占全部腹外疝的90％。腹股溝區(qū)是位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū)，其間有腹壁下動脈。根據(jù)疝環(huán)與此動脈的關系，腹股溝疝又分為斜疝和直疝。從該動脈外側突出來的為斜疝；從該動脈內側面突出的是直疝。斜疝多發(fā)于兒童及青壯年男性，直疝多發(fā)于老年男性。發(fā)病率以腹股溝斜疝占絕大多數(shù)。
目錄 |
病因生理
在胎兒發(fā)育過程中，睪丸從腰椎旁逐漸下降，經過腹股溝內環(huán)處將腹膜向前推移形成鞘突，然后睪丸與其前方的鞘突一并降入陰囊。正常時，嬰兒生長不久，鞘突腔即自行萎縮閉鎖成為一條索狀組織。如果鞘突腔不閉合或閉鎖不全，則鞘突與腹腔相通，遇有小兒啼哭等腹內壓增加因素的作用，腹腔器官即可滑入其中，形成先天性斜疝。由于此部肌肉薄弱、收綜力差、遇腹內太驟增，如慢性咳嗽、習慣性便秘、長期站立、從事重體務勞動等原因，腹內器官可由松弛的深環(huán)（內環(huán)）經腹股溝管突出體表而成斜疝，稱為后天性斜疝。腹股溝斜疝，多為右側，也可兩側發(fā)病，一般發(fā)病早期無明顯癥狀；僅在腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個梨形或橢圓形包塊，可有墜脹感覺，隨后包塊經常反復出現(xiàn)。當成人長久站立、行走或體力勞動，兒童玩耍腹內壓增高時，包塊出現(xiàn)；休息或平臥后腹內壓降低時包塊又消失。病程較長時包塊往往可以墜入同側陰囊內。一般包塊容易用手托回腹腔內而消失，還納時可聽到或感覺到咕嚕聲，這種疝又稱為"易復性疝"。少數(shù)患者可形成巨大疝且疝內容物難以還納入腹腔者可稱為"難復性疝"。當疝塊被嵌、勒、卡住而完全不能還納，伴有明顯疼痛者則稱為"嵌頓疝"，這種疝危害性不在于疝本身，而在于引起嚴重的腸梗阻，如果長時間嵌頓則可導致疝內容物的腸管發(fā)生壞死，形成所謂"絞窄性疝"，嚴重者可危及生命。
腹股溝疝解剖
腹股溝區(qū)解剖層次
腹股溝區(qū)位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶。腹股溝區(qū)的腹壁層次與腹前壁其它部一樣，由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜（camper's筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉層（腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層）。層次結構雖同，但遠為薄弱。
（1）腹外斜肌：此肌在髂前上棘與臍連線水平以下，已無肌肉，進入腹股溝區(qū)移行為腱膜。此腱膜在髂前上棘到恥骨結節(jié)之間，向后向上反折，增厚成為腹股溝韌帶。該韌帶內側部有一小部分纖維，繼續(xù)向后向下向外反折成陷窩韌帶（Gimbernat韌帶），附著于恥骨梳上，邊緣呈弧形。此韌帶的游離內緣組成了股環(huán)的內界。陷窩韌帶繼續(xù)向外延續(xù)，附于恥骨疏韌帶（Coper韌帶）。上述各韌帶在腹股溝疝修補術中很為重要。腹外斜肌腱膜的纖維自外上方向下方行走，在恥骨結節(jié)的外上方分為上、下二腳，二腳之間形成一個三角形裂隙，即為腹股溝管的外環(huán)。正常人的外環(huán)口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有兩條呈平行的髂腹下神經和骼腹股溝神經于腹內斜肌表面行走，二者纖維可相互交叉相連，有時成為一條神經，行腹股溝疝修補術時，謹防誤傷。
（2）腹內斜肌與腹橫肌：在腹股溝區(qū)，腹內斜肌與腹橫肌分別起自腹股溝韌帶的外側1／2與1／3，兩者的肌纖維都向內下行走，下緣構成弓狀，越過精索前、上方，在其內側都折向后方，止于恥骨結節(jié)。在手術和尸體解剖中，發(fā)現(xiàn)腹內斜肌下緣弓多為肌肉，甚至少形成腱膜；而位于深面的腹橫肌下緣多為腱膜結構，稱腹橫腱膜弓。此腹橫腱膜弓在各類疝修補術中是修補的基本用物，有極重要的臨床意義。有約5％的病例，腹橫腱膜弓與腹內斜肌下緣腱膜結構在精索內后側互相融合，形成聯(lián)合肌腱或稱腹股溝鐮，止于恥骨結節(jié)。
（3）腹橫筋膜：在腹股溝區(qū)，腹橫筋膜外側與腹股溝韌帶，內側與恥骨梳韌帶相連。在腹股溝韌帶中點上方約2cm處，腹橫筋膜有一卵圓狀裂隙，即為腹股溝內環(huán)。精索由此通過，腹橫筋膜向下將其包繞，成為精索內筋膜，腹橫筋膜在內環(huán)內側增厚致密，形成凹間韌帶；而在腹股溝韌帶內側半，則覆蓋股動靜脈，并隨伴至股部，形成股鞘前層。
綜上所述，可以清楚地看到，在腹溝內側1／2區(qū)，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）下緣與腹股溝韌帶之間，有一個極為薄弱的腹壁“空隙”區(qū)，因為在此區(qū)，與其它腹前壁不同，完全沒有強有力的肌肉層（腹內斜肌與腹橫?。┑谋Ｗo，僅一層腹外斜肌的腱膜和一層非薄的腹橫筋膜，力量極為薄弱，這就構成了腹股溝區(qū)好發(fā)疝的解剖基礎。更何況，當人立位時，該區(qū)所承受的腹內壓力比平臥時約增加三倍。
腹股溝管解剖
腹股溝管在正常情況下為一潛在的管道，位于腹股溝韌帶的內上方，大體相當于腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。在成人管長4～5厘米，有內、外兩口和上下前后四壁。內口即內環(huán)或稱腹環(huán)，即上文所述腹橫筋膜中的卵圓形裂隙；外口即外環(huán)，或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側1／3尚有部分腹內斜??；后壁是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內、外側分別尚有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶。上壁為腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱），下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝管內男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過，還有髂腹股溝神經和生殖股神經的生殖支。
直疝三角
又稱Hesselbach三角。亦稱腹股溝三角。直疝三角是由腹壁下動脈構成外側邊，腹直肌外緣構成內側邊，腹股溝韌帶構成底邊的一個三角形區(qū)域。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，所以是腹壁的一個薄弱區(qū)。腹股溝直疝即在此由后向前突出，故稱直疝三角。直疝三角與腹股溝管內環(huán)之間有腹壁下動脈和凹間韌帶（腹橫筋膜增厚而成）?！ ?/p>
腹股溝斜疝
腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種?！ ?/p>
腹股溝斜疝發(fā)病機理
胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，同時在未來的腹股溝管內環(huán)處帶動腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉徑腹股溝管逐漸下移，并推動皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘狀突，而睪丸則緊貼在鞘狀突的后壁。鞘狀突在嬰兒出生后不久，除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如環(huán)不閉鎖，就可形成先天性斜疝，而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊。有時，未閉的鞘狀突只是一條非常細小的管道，則在臨床上并不表現(xiàn)為疝，僅形成交通性睪丸鞘膜積液。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉，也可誘發(fā)斜疝；如兩端閉鎖而中段不閉，則在臨床上表現(xiàn)為精索鞘膜積液。右側睪丸下降比左側略晚，鞘突閉鎖也較遲，因此，右側腹股溝疝較為多見。
后天性斜疝較先天性者為多，其發(fā)病機理則完全不同。此時，腹膜鞘狀突已經閉鎖，而有另外新的疝囊形成，經腹股溝所引起的。它是因為腹股溝區(qū)存在著解剖上的缺陷所致，即腹股溝管區(qū)是腹壁薄弱區(qū)，又有精索通過而造成局部腹壁強度減弱，但主要是發(fā)育不良或腹肌較弱而腹橫肌與腹內斜肌對內環(huán)括約作用減弱，以及腹橫肌弓狀下緣（或為聯(lián)合肌腱）收縮時不能靠攏腹股溝韌帶，均誘發(fā)后天性斜疝?！ ?/p>
腹股溝斜疝臨床表現(xiàn)
臨床癥狀可因疝囊大小或有無并發(fā)癥而異?；景Y狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時塊腫可自行回納，消失不見。一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內或大陰唇，行走不便和影響勞動。腫塊呈帶蒂柄的梨形，上端狹小，下端寬大。
檢查時，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內回納消失，常因疝內容物為小腸而聽到咕嚕聲。疝塊回納后，檢查者可用食指尖輕輕經陰囊皮膚沿精索向上伸入擴大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。有的隱匿性腹股溝斜疝，可以通過此試驗，確定其存在。檢查者用手指緊壓腹股溝管內環(huán)，然后囑病人用力咳嗽、斜疝腫塊并不出現(xiàn)，尚若移開手指，則可見腫塊從腹股溝中點自外上方向內下鼓出。這種壓迫內環(huán)試驗可用來鑒別斜疝和直疝，后者在疝塊回納后，用手指緊壓住內環(huán)囑病人咳嗽時，疝塊仍可出現(xiàn)。
以上為可復性疝的臨床特點。其疝內容物如為腸袢，則腫塊柔軟、表面光滑、叩之呈鼓音?；丶{時，常先有阻力；一旦開始回納，腫塊即較快消失，并常在腸袢進入腹腔時發(fā)出咕嚕聲。內容物如為大網(wǎng)膜，則腫塊堅韌無彈性，叩之呈濁音，回納緩慢。
難復性斜疝在臨床表現(xiàn)方面除脹痛稍重外。其主要特點是疝塊不能完全回納。
滑動性斜疝往往表現(xiàn)為較大而不能完全回納的難復性疝?；龈骨坏?a href="/w/%E7%9B%B2%E8%82%A0" title="盲腸">盲腸常與疝囊前壁發(fā)生粘連。臨床上除了腫塊不能完全回納外，尚有“消化不良”和便秘等癥狀?；瑒有责薅嘁娪谟覀?，左右發(fā)病率之比約為1∶6。在臨床工作中應對這一特殊類型的疝應有所認識，否則在手術修補時，滑出的盲腸或乙狀結腸可能被誤認為疝囊的一部分而被切開。
嵌頓性疝常發(fā)生在強力勞動或排便等腹內壓驟增時，通常都是斜疝。臨床上常表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓的內容物為大網(wǎng)膜，局部疼痛常輕輕微；如為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、 腹脹等機械性腸梗阻的病象。疝一旦嵌頓，自行回納的機會較??；多數(shù)病人的癥狀逐步加重，如不及時處理，終將成為絞窄性疝。腸管壁疝嵌頓時，由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，容易被忽略。
絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴重?！ ?/p>
腹股溝斜疝鑒別診斷
腹股溝斜疝雖是一種比較容易診斷的疾病，但它很易和以下疾病混淆，應注意鑒別。
（一）腹股溝直疝：與斜疝的鑒別。
表2-2 斜疝和直疝的鑒別
斜 疝 直 疝
發(fā)病年齡
突出途徑
疝塊外形
回納疝塊后壓住內環(huán)
精索與疝囊的關系
疝囊頸與腹壁下動脈的關系
嵌頓機會
多見于兒童及青壯年
經腹股溝管突出，可進陰囊
橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀
疝塊不再突出
精索在疝囊后方
疝囊頸在腹壁下動脈外側
較多
多見于老年
由直疝三角突出，不進陰囊
半球形，基底較寬
疝塊仍可突出
精索在疝囊前外方
疝囊頸在腹壁下動脈內側
極少
（二）睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進入腹股溝管內。發(fā)病后，從來不能回納，透光試驗檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。睪丸在積液之中，故不能觸及，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質感的睪丸。
（三）精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但無咳嗽沖擊感，透光試驗陽性。
（四）交通性鞘膜積液：腫塊于每日起床或站立活動后慢慢出現(xiàn)逐漸增大，平臥和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗陽性。
（五）睪丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內，腫塊小，邊緣清楚，用手擠壓時有一種特殊的睪丸脹痛感，同時，患側陰囊內摸不到睪丸。
（六）髂窩部寒性膿腫：腫塊往往較大，位置多偏右腹股溝外側，邊緣不清楚，但質軟而有波動感。腰椎或骶髂關節(jié)有結核病變?！ ?/p>
腹股溝斜疝治療
除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈，且隨著疝塊增大，必將影響勞動和治療效果，并因常可發(fā)生嵌頓和絞窄而威脅病人的生命安全。因此，除少數(shù)特殊情況外，均應盡早施行手術修補。
（一）非手術治療
1．嬰兒在長大過程中，腹肌逐漸強壯，部分有自愈可能，一般主張在一周歲內的嬰兒，可暫不手術，先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內環(huán)，以防疝的突出。
2．對于年老體弱或伴其它嚴重疾病不宜手術者，可配用疝帶。方法是回納疝內容物后，將疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，可阻止疝塊突出。疝帶可以白天佩帶，晚間除去。長期使用疝帶可使疝囊頸經常受到摩擦變得肥厚堅韌而增高疝嵌頓的發(fā)病率，并有促使疝囊與疝內容物粘連的可能。這是使用疝帶的缺點。
3．嵌頓性疝手法復位法：嵌頓性疝原則上應緊急手術，以防止腸管壞死。但在下列少數(shù)情況下：①如嵌頓時間較短（3～5小時內），局部壓痛不明顯，沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀，估計尚未形成絞窄。尤其是小兒，因其疝環(huán)周圍組織富于彈性，可以試行復位；②病史長的巨大疝，估計腹壁缺損較大，而疝環(huán)松弛者。復位方法：注射杜冷丁以鎮(zhèn)靜、止痛、松弛腹肌，讓病人取頭低腳高位，醫(yī)生用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、擠壓式還納，左手還可輕輕按摩嵌頓的疝環(huán)處以協(xié)助回納。手法復位，切忌粗暴，以免擠破腸管?；丶{后，應反復嚴密觀察24小時，注意有無腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。手法復位成功，也僅是一種姑息性臨時措施，有一定的危險性，須嚴格控制應用，成功后建議病人盡早進行手術治療，以防復發(fā)。
（二）手術治療 術前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內壓增加情況，應先予處理，否則，手術治療易復發(fā)。斜疝的手術方法很多，但可歸為高位結扎術、疝修補術和疝成形術三類。
1．高位結扎術：手術在內環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結扎或貫穿縫合術，隨即切去疝囊。此手術沒有修補腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)，因此僅適用于嬰幼兒，因其在發(fā)育中腹肌逐漸強壯可使腹壁加強；但對成年人不能預防其復發(fā)。疝囊切除高位結扎術也適用于斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴重感染的病例。因當時不能進行疝的修補手術。
2．疝修補術：是治療腹股溝斜疝最常見的手術。修補在高位切斷、結扎疝囊頸后的基礎上進行的。修補應包括內環(huán)修補和腹股溝管壁修補兩個主要環(huán)節(jié)。內環(huán)修補只適用于內環(huán)擴大、松弛的病例；它是在疝囊頸高位結扎后，把內環(huán)處腹橫筋膜間斷縫合數(shù)針或作一“8”字縫合，以加強因疝內容物經常通過而松弛、擴大了的內環(huán)。這是疝修補術中的一個重要步驟，可以減少手術后疝復發(fā)；但對于內環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人，并無必要。而腹股溝管壁的加強或修補是絕大部分腹股疝手術的主要步驟。但迄今尚無一種術式適用各種情況，故而方法很多，通常有加強腹股溝前壁和后壁兩類手術。（各種術式依主張如何修補的創(chuàng)制者而命名的）。
加強腹股溝前壁的方法有佛格遜（Ferguson）法。在切斷疝囊頸作高位結扎后，不游離精索，將腹內斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至腹股溝韌帶上，目的是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。這是一種加強腹股溝管前壁的修補術。此法適用于腹橫腱膜弓無明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。
加強腹股溝后壁的方法有三種：① 巴西尼（Bassini）法、是切斷并高位結扎疝囊頸部后，將精索游離提起，在精索后面將腹內斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫至腹股溝韌帶上，以加強腹股溝管后壁。經此手術后，精索移位，處于腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此法應用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。②赫爾期坦（Halsted）法。此法也是加強腹股溝管后壁。不同之處，在于精索稱位于皮下，在其深面先和腹內斜肌，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）與腹股溝韌帶的對合縫合，再做腹外斜肌腱膜縫合。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，不適用于兒童與年青患者，適于老年人大斜疝。③麥克凡（Mc Vay）法。此法與巴西尼氏法唯一區(qū)別處，是將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫于恥骨梳韌帶上，以達到加強腹股溝管后壁的目的。此法如同Bassini手術，將精索移位于腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復發(fā)性斜疝。加強后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補術。
3．疝成形術：適用于巨型斜疝、復發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴重缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮，不能用于縫合修補的病例。手術步驟按Bassini法進行，在精索深面用同側腹直肌前鞘瓣，向外下方翻轉縫于腹股溝韌帶上；或用移植游離的自體闊筋膜以修補腹股溝管后壁，也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)等。
（三）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 嵌頓性疝需要緊急手術，以防止疝內容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內容物已壞死，更需手術。術前應做好必要的準備。如有脫水和電解質紊亂，應迅速補液或輸血。這些準備工作極為重要，可直接影響手術效果。手術的主要關鍵在于正確判斷疝內容物的生命力，然后根據(jù)病情確定處理方法。判斷嵌頓腸管的生命力應先擴張或切開疝環(huán)，在解除疝環(huán)壓迫前提下，根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動能力以及相應腸系膜內是否有動脈搏動等情況加以判定。凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動和相應腸系膜內無動脈搏動者，即屬已經壞死。如判定腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復性疝處理。但如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的可能。所以，不僅要檢查疝囊內腸袢的生命力，還應檢查位于腹腔內的中間腸袢是否壞死。
如果檢查后認為腸袢生命力可疑，可在其系膜根部注射0．25％普魯卡因60～80ml，再用溫熱等滲鹽水紗布覆蓋該段腸管，或將該段腸管暫時送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如果腸壁轉為紅色，腸蠕動和腸系膜內動脈搏動恢復，則證明腸管尚具有生命力，可回納入腹腔。如腸管確已壞死，或經上述處理后病理改變未見好轉，或一時不能肯定腸管是否已失去生命力時，則應在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時，可將壞死或生命力可疑的腸管外置于腹外，并在其近側段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7～14日后，全身情況好轉，再施行腸切除吻合術。切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。
少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，臨手術時因麻醉的作用而回納腹內，以致在術中切開疝囊時無腸袢可見。遇此情況，必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內。必要時另作腹部切口探查之。
凡施行腸切除吻合術的病人，因手術區(qū)污染，在高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗。
絞窄的內容物如系大網(wǎng)膜，可予切除。
（四）修補術手術步驟（以常見的Bassini法為例）
1．麻醉：多選用局麻，也可用腰麻，小兒宜用乙醚全麻。局部麻醉方法：1％普魯卡因溶液，約100毫升左右，首先在髂前上棘內側約2橫指處做皮內小丘，隨即浸潤腹內斜肌和腹橫肌之間組織，用來阻滯髂腹下神經和髂腹股溝神經。再在恥骨結節(jié)外側，即相當于外環(huán)的內上側，做皮下小丘，注入普魯卡因溶液于恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯局部神經。然后，在兩注射點間，行菱形的浸潤麻醉（從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層），必要時，再加沿切口作各層浸潤。
2．切口：在腹股溝韌帶上2厘米，切口起自腹股溝韌帶中點稍外斜行至恥骨結節(jié)上方（相當于外環(huán)處），切口與腹股溝韌帶平行，切開皮膚與皮下組織，顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜與外環(huán)。
3．以手指找到外環(huán)，用有齒鑷在外環(huán)處提起腹外斜肌腱膜，以彎血管鉗細心分開深層組織，推開在腱膜下面的髂腹股溝神經，沿著纖維方向用直剪刀將腱膜剪開。然后用鈍力將腱膜兩葉分離、推開，內側顯露腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或為聯(lián)合肌腱），外側顯露腹股溝韌帶的內面。
4．用牽開器將骼腹股溝神經和腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）一起拉開，充分顯露提睪肌，沿肌纖維分開提睪肌，看到疝囊。有時，為了幫助辨識，囑病人用力咳嗽，可使疝囊沖動而鼓動起來。術者用有齒鑷輕輕提起疝囊，第一助手在離0．5cm處提起疝囊另一點，在此二點間切開疝囊。將疝囊內的小腸、大網(wǎng)膜等內容物回納入腹腔，如有粘連，宜先分離。
5．以血管鉗夾位疝囊切口邊緣幾點，術前左手提起疝囊，左示指伸進疝囊內頂住囊壁，右手示指裹以鹽水紗布，用鈍力將疝囊與其周圍組織和精索分離。精索動靜脈與輸精管位于疝囊外側，與疝囊粘連，宜細心推開，特別要注意不可損傷靜脈引起出血。大此處，不可盲目動力，以免切斷或誤傷輸精管。
6．游離疝囊頸部一圈，然后在中間橫形切斷，分疝囊為近、遠兩部分。術前細心用鈍力或以剪刀分離近側囊壁，直至內環(huán)。然后將疝囊用血管鉗向四周牽開，再將探查疝囊內的內臟組織確已全部回納入腹腔后，用絲線在疝囊頸部（內環(huán)處）作荷包口或貫穿縫合。剪去多余的疝囊壁，荷包口的遠端再以絲線貫穿縫合一次。將兩根縫合線分別以彎針從腹橫肌腱膜弓深面穿過腹橫肌、腹內斜肌兩肌淺面結扎，以期達到將疝囊殘端向高處移位，避免成為腹內壓直接壓住點的目的。如查得內環(huán)松弛寬大者，可將其附近腹橫筋膜縫合數(shù)針以修補加固。
7．遠側疝囊應根據(jù)粘連程度，可以全部、部分剝離，或者全部不剝離。但需檢查剝離的邊緣以及疝囊與精索的剝離面、予以妥善和嚴密的止血。
8．腹股溝管管壁修補（Bassini法）：游離并以紗布條提起精索。在其深面用粗絲線將腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）與腹股溝韌帶內側面作間斷縫合，自上而下縫合3～4～ 5針。最后一針應將腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫于恥骨結切的骨膜上，以防止最內端殘留三角形空隙，術后易引起疝的復發(fā)。近內環(huán)一針與精索間的距離可通過一小指尖為宜，避免過緊，引起精索血液循環(huán)障礙。
9．將精索放置于新位，再次檢查無出血后，以粗絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜。分層縫合皮下及皮膚層。
其它的腹沒溝斜疝修補術1～7和9的步驟均相同，僅在第8項腹股溝管壁修補有異。如Mc Vay法，在完成前7項后，將精索牽開，在恥骨上支的淺面切開腹橫筋膜，推開疏松組織，以顯示恥骨梳韌帶。術者左手示指沿恥骨梳韌帶由內向外側移動，直到觸到股靜脈，固定不動，以擋開股靜脈。此時將腹內斜肌、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）的游離緣縫穿一針于恥骨梳韌帶上。然后，在第一針縫合和恥骨結節(jié)之間，再縫合2～3針。縫合完畢后，放回精索，在精索淺面縫合腹外斜肌腱膜。
腹股溝直疝
腹股溝直疝系指從腹壁下動脈內側、經腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。其發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5％，多見于老年男性，常為雙側?！ ?/p>
腹股溝直疝病因
腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天性，主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎縮退化，使腹股溝管的間隙變得寬大，同時腹內斜肌、腹橫肌和聯(lián)合肌腱的支持保護作用也減弱，當有慢性咳嗽、習慣性便秘或排尿困難而致腹內壓增高時，腹橫筋膜反復遭受腹內壓力的沖擊，造成損傷、變薄、腹腔內臟即逐漸向前推動而突出，形成直疝。沒有先天發(fā)生的?！ ?/p>
腹股溝直疝臨床表現(xiàn)
主要為腹股溝區(qū)可復性腫塊。 位于恥骨結節(jié)外上方呈半球形，多無疼痛及其它不適。當站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失。腫塊不進入陰囊，由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內環(huán)，讓病人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與斜疝鑒別。雙側性直疝、疝塊常于中線兩側互相接近?！ ?/p>
腹股溝直疝治療
直疝多采用手術療法。手術要點：加強腹內斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。直疝修補方法，基本上與斜疝相似。常用 Bassini法，如果在手術過程中，發(fā)現(xiàn)腹橫筋膜缺損很大，不能直接縫合時，可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龍布等材料，作填充缺損成形術。
直疝屬繼發(fā)性疝。術前須考慮其發(fā)病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），應予處理。若不能控制或另伴有嚴重內臟疾病者，則不宜手術，可使用疝帶治療?！ ?/p>
腹股溝滑動性疝
臨床的特點是：絕大多數(shù)患者是男性，平均年齡在40歲以上，右側多見，內容物多為盲腸，及其相連的回腸、闌尾、 升結腸等。在左側則為乙狀結腸與降結腸。疝塊巨大，大多下墜至陰囊，疝囊內滑出的內容一般較多如大段回腸，可以回納；但其滑出的腹膜后內臟如盲腸，則始終不能回復，構成難復性疝?；瑒有责薨l(fā)生嵌頓較少，手術前難以確診，大半在術中才予發(fā)現(xiàn)。
治療：采取手術修補。原則是將滑出內臟的周圍腹膜（實即疝囊的一部分）切開，縫合，將內臟回納，人工形成一完整疝囊，然后進行修補。一般采用經腹腔外修補術：切口和顯露疝囊的手術步驟與腹股溝斜疝手術相同。顯露疝囊后，在其前壁切開，然后在滑出內臟（例如盲腸）的周圍約1．5cm處作一環(huán)形切口，切開腹膜（ 即疝囊），在腹膜外游離盲腸，直至疝囊頸部（內環(huán)）處，在切開與游離時，特別在疝囊與腸之間有粘連處，必須十分細心，千萬不可誤傷供應腸管的動靜脈，以致引起腸壞死，并謹慎地推開精索。將游離的盲腸顯露于切口外，在其后面將兩側腹膜作間斷對合縫合，使其成為一個的完整疝囊。然后，將游離的盲腸回納入腹腔，在內環(huán)處用絲線作一荷包縫合，以關閉腹腔，剪除多余的疝囊。然后施行Bassini 或 Mc Vay術修補腹股溝管?！ ?/p>
復發(fā)性腹股溝疝
腹股溝疝修補術后的復發(fā)率一般仍較高，斜疝術后復發(fā)率約在4％左右，但也有高達10％的報告，直疝術后復發(fā)率，約比斜疝高4～ 6倍，多在術后1年內復發(fā)。
造成復發(fā)的原因很多，除了患者全身和局部因素外，手術宜做到：①準確可靠的疝囊高位縫扎；②妥善修補內環(huán)；③合理選擇術式；④修補術的間隔不太寬，避免修補處張力過大；⑤防止術中損傷神經和術后并發(fā)血腫，⑥防止感染。
當然病人全身和局部因素：如老年、體弱、腹壁肌肉軟弱嚴重、局部缺損過大，術后沒能控制引起腹內壓增加的伴隨病；此外，術后過早地參加體力勞動，也是造成術后復發(fā)的因素、應以注意。
治療：再行手術修補。根據(jù)腹股溝壁缺損情況，采取Bassini、Mc Vay手術，或施行疝成形術（自體移植闊筋膜或應用金屬絲網(wǎng)及網(wǎng)狀合成材料）。加強腹股溝三角區(qū)。
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