門靜脈高壓性胃病
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1985年，McCormack等總結(jié)了肝硬化患者胃黏膜的特殊的內(nèi)鏡及組織學(xué)特征，指出這種胃黏膜損害的病理改變主要為黏膜及黏膜下血管擴張，不是炎癥性損害，并命名為充血性胃病(congestive gastropathy，CG)，后改為門靜脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)。
目錄 |
門靜脈高壓性胃病的病因
(一)發(fā)病原因
1.黏膜循環(huán)障礙 正常胃黏膜能將H 濃縮100萬倍，使胃腔內(nèi)和胃壁之間維持很高的H 濃度梯度，胃黏膜依靠豐富的血流以清除進入胃壁的H 。門脈壓升高后血流動力學(xué)變化，黏膜下血管擴張，動-靜脈交通，靜脈和毛細血管曲張，靜脈淤血，黏膜下血流增加，黏膜血供卻減少造成缺血缺氧。
2.肝功能狀態(tài) 肝功能正常或輕度受損者18.6%發(fā)生急性胃黏膜病變并出血，重度肝功能不全者達55.5%。
3.膽汁反流 門脈高壓癥時，胃腸道淤血和高胃泌素血癥，抑制縮膽囊素和促胰液素對幽門括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使之松弛，膽汁和十二指腸內(nèi)容反流入胃，引起膽汁反流性胃炎。
4.內(nèi)毒素血癥 門脈高壓癥患者往往并發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝功能失代償者更常見，如急性肝衰時66%～100%并發(fā)內(nèi)毒素血癥;出現(xiàn)肝性腦病者并發(fā)率約93%;胃腸出血者并發(fā)率53.8%。
5.感染 胃黏膜上皮細胞內(nèi)存在乙肝病毒，因形成抗原-抗體復(fù)合物并沉積在微血管內(nèi)皮細胞中，引起炎癥反應(yīng)，破壞胃黏膜屏障。
6.應(yīng)激反應(yīng) 危重患者包括重癥肝臟患者往往發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，引起胃腸黏膜血流減少，缺血缺氧及其繼發(fā)的一系列病理生理變化。
(二)發(fā)病機制
1.黏膜循環(huán)障礙 正常胃黏膜能將H 濃縮100萬倍，使胃腔內(nèi)和胃壁之間維持很高的H 濃度梯度，胃黏膜依靠豐富的血流以清除進入胃壁的H 。門脈壓升高后血流動力學(xué)變化，黏膜下血管擴張，動-靜脈交通，靜脈和毛細血管曲張，靜脈淤血，黏膜下血流增加，黏膜血供卻減少造成缺血缺氧。Womack等實驗研究和Nishiwaki對肝硬化患者和對照者的研究均證實這種變化。胃黏膜缺血缺氧，通透性增加，發(fā)生水腫、出血;H 逆擴散增加，胃壁pH值下降;黏膜生成與分泌黏液的作用減低，正常富含硫酸黏多糖的黏液能對抗胃蛋白酶的消化作用，缺血時可以耗盡，失去其屏障作用;黏膜缺血造成代謝障礙，氧化磷酸化減少，能量缺乏，同時維生素缺乏，清蛋白減少，黏膜抵抗力下降，黏膜上皮細胞新生減少而毀壞增多，不能維持其完整性。
近來一些學(xué)者注意到，食管靜脈曲張經(jīng)硬化治療后，門脈高壓性胃黏膜病變的發(fā)生率增加(表1)。可能是由于硬化治療后食管靜脈阻力增加，改變血流動力學(xué)，使黏膜下血管更加擴張，血流增加，黏膜血流進一步減少所致。
2.肝功能狀態(tài) 肝功能正常或輕度受損者18.6%發(fā)生急性胃黏膜病變并出血，重度肝功能不全者達55.5%。Sato報道24例肝硬化病例，結(jié)果相似。肝功能不全時，代謝能力降低，如組胺在肝臟的滅活減少，門脈和末梢血液中組胺含量增加，促使胃酸分泌，胃蛋白酶在酸性條件下起作用，缺血而又有酸時，可增強對黏膜的自身消化，損傷黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成;肝硬化患者血漿胃泌素濃度高于對照組;血漿腸抑胃肽基礎(chǔ)濃度稍低于對照組，進食后明顯高于對照組;Orcoff等在實驗性肝硬化動物中發(fā)現(xiàn)，腸道分泌一種腸相激素，促使胃酸分泌。門脈高壓患者胃潰瘍發(fā)生率高，主要與高胃泌素血癥有關(guān)，胃泌素具有生理活性的殘段(G4，G5)經(jīng)肝臟清除，肝硬化時清除減少，同時生長抑素及胰高糖素失去對胃泌素的負性調(diào)節(jié)作用，且可減緩胃的運動使排空時間延長，加重胃黏膜損傷，而且生長抑素減少內(nèi)臟血流量，胰高糖素增加局部代謝和耗氧量，更降低胃黏膜的防御能力。
3.膽汁反流 門脈高壓癥時，胃腸道淤血和高胃泌素血癥，抑制縮膽囊素和促胰液素對幽門括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使之松弛，膽汁和十二指腸內(nèi)容反流入胃，引起膽汁反流性胃炎。黃自平在57例門脈高壓癥病例中發(fā)現(xiàn)13例，陳勝堅等138例膽汁反流性胃炎病例，肝病引起者8%。十二指腸內(nèi)容含膽鹽、溶血卵磷脂和胰酶，反流入胃損傷胃黏膜，改變黏液層的特性，使上皮細胞解體，增加H 逆擴散。?；悄懰?/a>能抑制Na ，K -ATP酶的活性，阻礙細胞代謝，當濃度達8mmol時，可完全抑制Na ，K -ATP酶的活性。胃酸又有助膽鹽吸收，加速黏膜損傷乃至細胞崩潰。
4.內(nèi)毒素血癥 門脈高壓癥患者往往并發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝功能失代償者更常見，如急性肝衰時66%～100%并發(fā)內(nèi)毒素血癥;出現(xiàn)肝性腦病者并發(fā)率約93%;胃腸出血者并發(fā)率53.8%。反之，內(nèi)毒素血癥患者中并發(fā)胃腸出血者約48.5%，多可達77.8%。Clemente 7例肝硬化合并胃黏膜病變者，經(jīng)LALT檢查6例陽性。實際上，內(nèi)毒素可干擾每個細胞，激起細胞反應(yīng)，造成細胞代謝紊亂乃至破壞;內(nèi)毒素除了直接作用致病外，內(nèi)毒素血癥時，體內(nèi)產(chǎn)生很多可溶性調(diào)節(jié)物質(zhì)起重要的作用。如內(nèi)毒素可致活補體系統(tǒng)，C3和C5經(jīng)酶裂解后形成C3a和C5a能使毛細血管通透性增加和平滑肌收縮;內(nèi)毒素還促使花生四烯酸的代謝，代謝產(chǎn)物中包括具有強烈血管收縮的血栓素等，均有重要的致病作用。
5.感染 胃炎和潰瘍的發(fā)病與幽門螺桿菌感染有關(guān)，Morris和Nieholson給胃黏膜正常和空腹胃內(nèi)容pH<2的志愿者內(nèi)服幽門螺桿菌，引起了嚴重上腹痛，組織學(xué)證實為急性胃炎，胃內(nèi)容pH值上升，并用多西環(huán)素(強力霉素)治愈。黃自平等給42例門脈高壓患者內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)18例急性胃黏膜糜爛，幽門螺桿菌檢出率72.88%。但幽門螺桿菌感染僅與炎癥活動性相關(guān)，與急性胃黏膜糜爛之有無并不相關(guān)。路潤萍對26例胃黏膜病變患者做竇部黏膜活檢，3例發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌，明顯低于非肝硬化性消化性潰瘍。然而，Mc Cormick等仍認為幽門螺桿菌感染與胃黏膜病變有關(guān)。因而，還需要繼續(xù)研究。
我國肝硬化患者多繼發(fā)于乙型肝炎，Kirk曾指出胃黏膜急性潰瘍的發(fā)生似乎與HBsAg陽性有關(guān)，彭曉君證實，胃黏膜上皮細胞內(nèi)存在乙肝病毒，因形成抗原-抗體復(fù)合物并沉積在微血管內(nèi)皮細胞中，引起炎癥反應(yīng)，破壞胃黏膜屏障。
6.應(yīng)激反應(yīng) 危重患者包括重癥肝臟患者往往發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，引起胃腸黏膜血流減少，缺血缺氧及其繼發(fā)的一系列病理生理變化，造成黏膜完整性破壞，引起急性胃腸黏膜病變，原有消化性潰瘍者迅速惡化。肝硬化門脈高壓癥時，急性胃腸黏膜病變的發(fā)生率高，應(yīng)激反應(yīng)起一定的致病作用。
綜上所述，門脈高壓性胃腸黏膜病變的發(fā)病機制復(fù)雜，但主要是由于血流動力學(xué)改變，黏膜血流減少，黏膜上皮細胞毀壞增多和修復(fù)能力降低，屏障作用受損，易受各種致病因素的攻擊所致。
門靜脈高壓性胃病的癥狀
PHG多數(shù)為輕型，臨床無特異癥狀，往往在胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。隨著時間推移，輕型PHG可發(fā)展為重型PHG。重型PHG臨床表現(xiàn)主要為上消化道出血。多數(shù)為少量嘔血、黑便，可伴有貧血，少數(shù)出現(xiàn)上消化道大出血，可致失血性休克，并可誘發(fā)肝性腦病、感染、肝腎綜合征等合并癥。出血后再出血率很高。
主要依靠胃鏡作出診斷，肝硬化門靜脈高壓患者胃鏡下表現(xiàn)出廣泛黏膜紅斑、馬賽克征，胃黏膜特別是胃底部出現(xiàn)散在紅點或多發(fā)的重染紅點及自發(fā)性出血，多能確診。胃鏡活檢因取材小且表淺，除有一定程度的充血外，多無明顯異常，無助于PHG的診斷，亦有報道有50%的內(nèi)鏡活檢標本病理見有毛細血管擴張。
門靜脈高壓性胃病的診斷
門靜脈高壓性胃病的檢查化驗
肝硬化患者常有不同程度的貧血，多數(shù)為正常細胞性或小細胞性貧血，偶見巨細胞性貧血。晚期可能出現(xiàn)紅細胞生成抑制現(xiàn)象，脾亢時全血細胞減少，并促使出血。出、凝血時間延長，凝血酶原時間延長，特別是阻塞性黃疸時明顯。因而有的患者用維生素K可糾正。急性出血時白細胞增加，止血后恢復(fù)正常。出血明顯而廣泛時，應(yīng)注意DIC，如血小板計數(shù)減少或進行性減少，纖維蛋白原<1～1.25g/L，FDP>600mg/L，3P試驗陽性和優(yōu)球蛋白溶解時間縮短者，可確立診斷;如凝血酶原時間延長，優(yōu)球蛋白溶解時間明顯縮短，而血小板計數(shù)正常，3P試驗陰性者，為原發(fā)性纖維蛋白溶解。出血之后可能出現(xiàn)血氨升高，水與電解質(zhì)紊亂以及腎功能減退。
肝硬化失代償期，膽固醇酯低于正常，清蛋白減少，球蛋白增多，白/球蛋白倒置，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。部分肝炎后肝硬化病例，還可檢出乙肝或丙肝病毒血清標志。合并內(nèi)毒素血癥者鱟試驗陽性。
1.內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡主要表現(xiàn)為黏膜紅斑、黏膜出現(xiàn)白黃色細網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，將紅色或淡紅色水腫黏膜間隔成蛇皮狀，即所謂蛇皮征(snake sign)或馬賽克征(mosaic sign)，為本病特征性表現(xiàn)，嚴重的可見到散在櫻桃紅斑點及點片狀出血(圖1)。內(nèi)鏡分級目前尚不統(tǒng)一，McCormack等將PHG內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為輕型和重型。輕型表現(xiàn)為黏膜輕微發(fā)紅，條紋狀紅斑，蛇皮征或馬賽克征，重型表現(xiàn)為散在櫻桃紅斑點或彌漫性出血性病變。Tanoue等內(nèi)鏡下分為3級：Ⅰ級，輕微發(fā)紅，馬賽克征(-);Ⅱ級，嚴重充血，馬賽克征( );Ⅲ級，在Ⅱ級的基礎(chǔ)上伴點片狀出血。該分級法將McCormack分類中的輕型分成了兩級，因級間界限清楚容易記憶。文獻報道內(nèi)鏡下PHG占肝硬化的半數(shù)以上，多為輕型，馬賽克征最常見。
2.超聲內(nèi)鏡 胃壁彌漫增厚，有明顯小靜脈擴張為其特點。
3.組織學(xué)特征 黏膜下靜脈擴張，無或僅有輕微炎性細胞浸潤為其特征性表現(xiàn)。其他還有黏膜下小動靜脈壁增厚，靜脈動脈化。黏膜橫斷面毛細血管面積較正常增大。胃黏膜毛細血管發(fā)育不良，散在裸露于胃腔內(nèi)，表面無上皮組織覆蓋。胃黏膜小動脈變直，螺旋度減輕。小血管注射研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下動靜脈分流廣泛開放，電鏡觀察顯示毛細血管顯著擴張，內(nèi)皮小孔擴大，血管內(nèi)皮與基底膜連接不緊密，出現(xiàn)間隔，血管基底膜不連續(xù)，毛細血管基膜與上皮細胞基膜之間距離變寬，上皮細胞腫脹變性。紅細胞從破損的上皮處外滲，并出現(xiàn)于上皮間隙之間。因內(nèi)鏡活檢取材小且表淺，僅有50%的活檢標本病理見有毛細血管擴張。
門靜脈高壓性胃病的鑒別診斷
1.胃竇血管擴張癥(gastric antral vascular ectasias，GAVE) 在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃竇部點狀或條紋狀出血紅斑，因而較易與PHG混淆。但以下幾點可供鑒別參考：GAVE不一定伴有門靜脈高壓;在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃竇黏膜較密集點狀或縱行紅斑，從胃竇開始向幽門區(qū)集中，不同于PHG主要表現(xiàn)為胃底、胃體的馬賽克征和猩紅熱樣疹;與PHG相比，GAVE者有明顯的消化道出血和貧血;GAVE相關(guān)的黏膜異常和消化道出血對內(nèi)鏡下電凝術(shù)或胃竇切除術(shù)有較好的療效，而PHG則需要藥物或門靜脈減壓術(shù)治療。GAVE在超聲內(nèi)鏡下胃竇部胃壁厚度小于1cm，黏膜或黏膜下呈海綿狀，而PHG的整個胃壁彌漫增厚，有明顯的小靜脈擴張。
2.其他 必須排除諸如幽門螺桿菌(Hp)相關(guān)性胃炎、酒精性胃炎、胃黏膜糜爛、藥物相關(guān)性胃炎、膽汁性胃炎、胃血管發(fā)育不良等。
門靜脈高壓性胃病的并發(fā)癥
重型PHG臨床表現(xiàn)主要為上消化道出血。多數(shù)為少量嘔血、黑便，可伴有貧血，少數(shù)出現(xiàn)上消化道大出血，可致失血性休克，并可誘發(fā)肝性腦病、感染、肝腎綜合征等合并癥。
門靜脈高壓性胃病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.藥物治療
(1)普萘洛爾(心得安)：普萘洛爾能通過收縮內(nèi)臟小動脈引起的門靜脈血流減少和門靜脈壓力下降，可獲得控制出血、改善內(nèi)鏡下胃黏膜病變及防止再出血的效果。動物試驗發(fā)現(xiàn)，普萘洛爾能減輕門靜脈高壓時酒精引起的胃黏膜損害。對門靜脈高壓大鼠和肝硬化門靜脈高壓患者的研究均顯示，普萘洛爾是通過降低門靜脈壓力及胃黏膜血流量而起作用的。雙盲對照實驗證實，普萘洛爾為目前預(yù)防PHG再出血的惟一藥物。也有些患者對普萘洛爾反應(yīng)差或無反應(yīng)。國外資料推薦的普萘洛爾初始劑量為10～20mg，2～3次/d，劑量逐漸增加到80～160mg/d，國外劑量一般偏大。國人的適宜劑量還需摸索，應(yīng)做到個體化，一般用藥后心率較用藥前減少25%為宜。PHG長期應(yīng)用普萘洛爾治療者，若中斷藥物?？蓪?dǎo)致再出血，應(yīng)引起重視。
(2) 加壓素(血管加壓素)：垂體后葉素通過改善門靜脈血流動力學(xué)的作用機制，控制出血。但這類藥物在改善門靜脈血流動力學(xué)的同時，也減少胃黏膜血流灌注，降低血紅蛋白濃度和氧飽和度，導(dǎo)致胃黏膜缺血缺氧。因此，對于PHG出血，一般認為以小劑量持續(xù)靜脈滴注為妥。近年合成的血管加壓素衍生物特利加壓素(三甘氨酸賴氨酸加壓素)有明顯減少內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓作用，副作用少，雖使胃黏膜血流量明顯降低，但氧飽和度下降輕微。
(3)生長抑素：生長抑素(施他寧)及其類似物奧曲肽(善寧)降低肝靜脈楔壓和胃黏膜血流量，可用于PHG出血的治療。生長抑素、奧曲肽作用機制以間接作用為主，它們經(jīng)拮抗高血糖素等血管擴張物質(zhì)，改善肝硬化門靜脈高壓時的高動力循環(huán)狀態(tài)而起作用。
2.介入治療
(1)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)：為治療門靜脈高壓的放射介入手段，適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于TIPPS術(shù)既能持久地降低門靜脈壓力，又對患者機體影響較小，與傳統(tǒng)的門體分流術(shù)相比，TIPS術(shù)指征寬，Child C級患者也適用，近年來應(yīng)用TIPS治療PHG的報道在增加，但術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。對藥物療效差，反復(fù)出血的患者，可選擇TIPS。
(2)經(jīng)脾動脈栓塞術(shù)(TSAE)：脾動脈栓塞可減少脾靜脈血流量，改善門靜脈血流動力學(xué)，使胃黏膜血紅蛋白含量減少，氧飽和度輕度升高，PHG明顯改善，可用于PHG出血的止血和預(yù)防治療，特別適用于巨脾伴脾功能亢進的PHG患者。
3.外科手術(shù) 對于PHG所致的胃黏膜出血，采用單純病灶縫合、胃切除、迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)等均不能達到止血目的，斷流術(shù)可加重PHG，應(yīng)當列為禁忌。門體分流術(shù)能有效降低門靜脈壓力，對于由PHG引起的上消化道出血有肯定的療效。對于藥物治療無效的患者，可考慮手術(shù)治療。門體分流術(shù)后胃鏡隨訪，多數(shù)患者胃黏膜恢復(fù)正常形態(tài)。門體分流治療PHG安全、有效，能迅速、持久地止血，手術(shù)并發(fā)癥主要是肝性腦病。
(二)預(yù)后
PHG經(jīng)治療后再出血與否和肝硬化失代償情況有關(guān)，因而決定預(yù)后的關(guān)鍵，在于原發(fā)病能否改善或消除。
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