中毒性巨結(jié)腸
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中毒性巨結(jié)腸多發(fā)生在爆發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者。此時結(jié)腸病變廣泛而嚴重，累及肌層與腸神經(jīng)，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，引起急性結(jié)腸擴張，一般以橫結(jié)腸最嚴重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水和電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。
中毒性巨結(jié)腸是炎癥性腸病的嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)于全結(jié)腸潰瘍的病人。主要見于暴發(fā)型和重型患者。其臨床特征是嚴重的中毒癥狀及節(jié)段性或全結(jié)腸擴張，腹部明顯脹氣，最明顯的擴張部位在橫結(jié)腸。炎癥性腸病并發(fā)中毒性巨結(jié)腸患病率為1.6-13%，Binden等報道，本病經(jīng)內(nèi)科治療，其死亡率為30%，未手術(shù)穿孔者死亡率為80%；手術(shù)死亡率為21.6%。其中穿孔者為51.2%。未穿孔者為8.7%。
一、病因、發(fā)病機理及病理改變
重癥活動性結(jié)腸炎患者發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，主要是病情進展迅速與治療不當，也可能由于鋇劑灌腸或纖維腸鏡檢查過程中的注氣和導管操作失誤。缺鉀及抗膽堿能，抗腹瀉藥物或 鴉片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑可降低腸肌張力抑制腸運動，可誘發(fā)本病，由于嚴重的炎癥破壞了控制正常腸道的神經(jīng)與肌肉調(diào)節(jié)機制，腸腔內(nèi)壓力使腸腔壁擴張超過其正?；顒佣?。 此外，細菌過度生長及其產(chǎn)生的毒素進一步使腸腔擴張加重，并可導致腹膜炎。細菌的毒性進一步向全身循環(huán)系統(tǒng)擴散，導致全身中毒癥狀的產(chǎn)生?；颊哐械?a href="/w/%E7%99%BD%E7%BB%86%E8%83%9E" title="白細胞">白細胞明顯升高，并產(chǎn)生低血鉀、低血鎂、貧血、低蛋白血癥。
中毒性巨結(jié)腸累及全結(jié)腸，可呈節(jié)段性的病變以橫結(jié)腸及脾曲顯著。病理變化除具有潰結(jié)，克隆病各自的特點外，主要表現(xiàn)為重度炎癥，深潰瘍。隱窩膿腫及假性息肉等，由于結(jié)腸快速擴張，腸壁變薄，血液循環(huán)障礙或腸壁膿腫穿透，易發(fā)生腸穿孔。
二、臨床表現(xiàn)
患炎癥性腸病至發(fā)生中毒性巨結(jié)腸的病程一般較短，F(xiàn)azio報道小于3個月者約占24%。中毒性巨結(jié)腸亦可為炎癥性腸病的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為高熱、心動過速、血壓降低、嗜睡、全身衰竭；腹部迅速膨脹，有壓痛，叩診呈鼓音，腸鳴音微弱或消失，并偶發(fā)下消化道大出血。當腹部出現(xiàn)壓痛、反跳痛及肌緊張時，常提示急性穿孔。實驗室檢查示白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)顯著增高，核左移并出現(xiàn)中毒顆粒。常有貧血，低蛋白，低血鉀及低鈣低鎂血癥，脫水等。
腹部X線平片顯示節(jié)段性或全結(jié)腸擴張， 以橫結(jié)腸及脾曲最明顯。Fazio報道擴張結(jié)腸的直徑為5.0-16.0cm，平均9.2cm。中毒性巨結(jié)腸早期幾小時內(nèi)可示橫結(jié)腸下緣結(jié)腸帶變厚，然后消失，同時可觀察到胃、小腸大量積氣，可能為細胞內(nèi)缺鉀、低鈣、低磷、低鎂血癥以及代謝性堿中毒導致胃腸無力所致。如果腹腔出現(xiàn)游離氣體，證實有腸穿孔。
三、診斷
炎癥性腸病患者出現(xiàn)嚴重腹痛、便次驟增至數(shù)十次血水樣便，即要警惕急癥出現(xiàn)，若腹部X線平片示橫結(jié)腸腔徑大于6cm則可診斷。有人認為小腸異常積氣是中毒性巨結(jié)腸的早期現(xiàn)象，但Caprilli認為，持續(xù)性小腸積氣與嚴重的代謝性堿中毒使重型炎癥性腸病患者容易并發(fā)中毒性巨型結(jié)腸。體溫>38.6℃，心率>120次/分鐘，血白細胞明顯增高。貧血。同時伴有意識障礙，血壓降低，脫水和電解質(zhì)紊亂。因此，本癥的早期診斷有賴于臨床上的嚴密監(jiān)護和腹部X線平片，以及對本`癥的認識。當病史不清或以中毒性巨結(jié)腸為首發(fā)癥狀時，應注意與細菌性痢疾、阿米巴痢疾、傷寒、霍亂、偽膜性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、憩室炎等導致的中毒性巨結(jié)腸相鑒別。
四、治療
1、 內(nèi)科處理 立即禁食，大劑量激素加抗生素，持續(xù)胃腸減壓，或肛管排氣。Prseton報道，變換病人體位，使結(jié)腸內(nèi)的氣體重新分布并集中，然后用一長肛管將氣體吸出，能起到較好的減壓作用。避免使用任何誘發(fā)或加重中毒性巨結(jié)腸的藥物，如阿片類制劑、抗膽堿能藥、止瀉藥等。
2、 點滴灌腸 本院采用點滴灌腸法治療中毒性巨結(jié)腸取得明顯效果，先后成功搶救數(shù)例重癥潰結(jié)?；颊呷⊙雠P，墊高臀部，輸液管末端接導尿管，插入肛門，點滴速度以病人沒有便意感為宜，很好地解決患者嚴重的里急后重，便后即滴，連續(xù)給藥。此法對控制癥狀遠較其它方法為快。灌腸劑的配伍以5-氨基水楊鈉、激素、甲硝唑、利多卡因、654-2等為主。癥狀控制后再調(diào)整方劑。靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，尤其適量補鉀、補鈣、補鎂至為重要。給予白蛋白制劑糾正低蛋白血癥，亦可輸新鮮全血。中毒性巨結(jié)腸常有細菌感染及腸穿孔的危險，因此，抗生素治療甚屬必要?？?a href="/w/%E9%9D%99%E8%84%89" title="靜脈">靜脈搏滴注頭孢第三代第四代（8小時20mg/kg）有腎衰者可選用竣芐青霉素（20g/d）分次靜脈滴注。Bolton報道2例伴有梭狀芽胞桿菌感染者，合用滅滴靈、喹諾酮后改善了結(jié)腸擴張癥狀，腎上腺皮質(zhì)激素能改善中毒癥狀，應早期、大量地應用，強的松龍100-20mg地塞米松40-80mg/d。分次靜脈滴注，也可靜脈給予ACTH25-50u/d，有作者認為經(jīng)纖鏡抽氣減壓及腸道插管給藥效果較好，激素劑量可加大，同時能使腸道休息，促使正氮平衡。直腸給予地塞米松40mg，每日2次；或氫化可的松琥珀酸鈉200mg，每日2次。有條件單位可選用高價靜脈管營養(yǎng)療法，可改善病人基礎狀況，為外科手術(shù)創(chuàng)造條件。
3、 上述積極的內(nèi)科處理2-3日病情無改善，或發(fā)生腸穿孔，大出血、結(jié)腸進行性擴張，應立即手術(shù)治療。掌握時機手術(shù)和及時手術(shù)，能顯著地降低死亡率。綜合國外四家報道94例手術(shù)患者從作出診斷至手術(shù)時間平均為1.9日，死亡4例，術(shù)后死亡率為4.8%，顯著低于B inder的報道。手術(shù)方式多采用全結(jié)腸切除回腸造瘺術(shù)。目前多保留直腸末端，利于以后吻合之用。
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