應(yīng)激性潰瘍
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應(yīng)激性潰瘍泛指休克、創(chuàng)傷、手術(shù)后和嚴重全身性感染導(dǎo)致胃和十二指腸出現(xiàn)急性糜爛和潰瘍，多伴有出血癥狀，出血量大時，有嘔血、黑便，以至發(fā)生低血容量性休克。是上消化道出血常見原因之一。應(yīng)激性潰瘍的病灶有4大特點：①是急性病變，在應(yīng)激情況下產(chǎn)生；②是多發(fā)性的；③病變散布在胃體及胃底含壁細胞的泌酸部位，胃竇部甚為少見，僅在病情發(fā)展或惡化時才偶爾累及胃竇部；④并不伴高胃酸分泌?！?
目錄 |
病因
- 重型顱腦外傷（又稱Cushing潰瘍）
- 嚴重?zé)齻ㄓ址Q為Curling潰瘍）
- 嚴重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后
- 全身嚴重感染
- 多臟器功能障礙綜合癥（MODS）和/或多臟器功能衰竭（MOF）
- 休克、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后
- 心腦血管意外
- 嚴重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。
發(fā)病機制
胃粘膜防御機能削弱與胃粘膜損傷因子作用相對增強，是本病發(fā)生的主要機理。
- 胃粘膜防御機能減低：在應(yīng)激狀態(tài)下粘膜局部發(fā)生的微循環(huán)障礙，粘膜屏障（碳酸氫鹽）及上皮屏障功能降低。
- 胃酸分泌增加：在各種損失因素中，胃酸在發(fā)病早期起到了重要作用，其他損失因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情況下產(chǎn)生的各類炎性介質(zhì)等。
- 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)：下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是對應(yīng)激的整合中樞，甲狀腺素釋放激素（TRH）、5-羥色胺（5-HT）、兒苯酚胺等中樞介質(zhì)可能參與并介導(dǎo)了本病的發(fā)生。
臨床表現(xiàn)
(1)原發(fā)病越重，應(yīng)激性潰瘍（SU）的發(fā)生率越高，病情越加兇險，死亡率越高。
(2)無明顯的前驅(qū)癥狀(如胃痛、反酸等)，主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血(嘔血或黑糞)與失血性休克癥狀。對無顯性出血的病人，胃液或糞便潛血試驗陽性、不明原因血紅蛋白濃度降低\20 gPL，應(yīng)考慮有應(yīng)激性潰瘍伴出血的可能。
(3)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生穿孔時，可出現(xiàn)急腹癥癥狀與體征。
(4)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的3~5 d內(nèi)，少數(shù)可延至2周。
診斷檢查
病史：在嚴重外傷、燒傷、大手術(shù)后或嚴重疾病過程中突發(fā)生的上消化道出血，或出現(xiàn)急性絞痛和腹膜炎癥狀等應(yīng)考慮本病。病情允許時應(yīng)立即做內(nèi)鏡檢查，若有糜爛、潰瘍等病變存在，應(yīng)激性潰瘍診斷即可成立。
實驗室檢查
2.大便隱血試驗陽性。
其他輔助檢查
1.纖維胃鏡檢查： 有特殊重要性，早期在胃的近段黏膜上可見多數(shù)散在的蒼白斑點，24～36h后即可見多發(fā)性淺表紅色的糜爛點，以后即可出現(xiàn)潰瘍，甚至呈黑色，有的表現(xiàn)為活動性出血。
2.選擇性動脈造影 可確定出血的部位及范圍，且可經(jīng)導(dǎo)管注入藥物止血?！ ?/p>
應(yīng)激性潰瘍-鑒別診斷
應(yīng)激性潰瘍應(yīng)與急性糜爛性胃炎、消化性潰瘍、肝硬化、食管靜脈曲張破裂出血等疾病鑒別。一般依靠病史及胃鏡檢查可作出鑒別?！ ?
應(yīng)激性潰瘍預(yù)防
應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防,對高危病人應(yīng)作為預(yù)防的重點,并作胃腸監(jiān)護。
高危人群
- 高齡(年齡\65歲);
- 嚴重創(chuàng)傷(顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜,困難大手術(shù)等);
- 合并休克或持續(xù)低血壓;
- 嚴重全身感染;
- 并發(fā)MODS、機械通氣>3 d;
- 重度黃疸;
- 合并凝血機制障礙;
- 臟器移植術(shù)后;
- 長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng);
- 1年內(nèi)有潰瘍病史;
積極處理原發(fā)病
消除應(yīng)激源;抗感染、抗休克,防治顱內(nèi)高壓,保護心、腦、腎等重要器官功能。
胃腸道監(jiān)護
插入胃管,可定期定時檢測胃液pH或作24 h胃內(nèi)pH檢測,并定期檢測糞便隱血。對原有潰瘍史者,在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查,以明確有否合并潰瘍。
藥物預(yù)防
(1)抑酸藥:術(shù)前預(yù)防:對擬作重大手術(shù)的病人,估計術(shù)后有并發(fā)SU可能者,可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥,以提高胃內(nèi)pH值。常用的藥物有:質(zhì)子泵阻滯劑(PPI)奧美拉唑20mg,1次/d;組胺受體阻滯劑:法莫替丁20 mg,2次/d;雷尼替丁150 mg 2次/d,西咪替丁400 mg,2次/d。對嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防:應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI,使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上,如奧美拉唑(40 mg,2次Pd)。 (2)抗酸藥有:氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等,可從胃管內(nèi)注入,使胃內(nèi)pH\4。 (3)粘膜保護劑有:硫糖鋁、前列腺素E等,用藥時間不少于2周。
支持療法
(1)若病情許可,鼓勵早期進食,以中和胃酸,增強胃腸粘膜屏障功能。 (2)若有低蛋白血癥、電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂時,應(yīng)及時補充與調(diào)整。
應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療
一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀,提示SU已發(fā)生,此時除繼續(xù)治療原發(fā)病外,還必須立即采取各種止血措施及治療應(yīng)激性潰瘍。
1.立即輸血補液,維持正常的血液循環(huán)。
2.迅速提高胃內(nèi)pH,以促進血小板聚集和防止血栓溶解,創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件。
- 推薦的用藥是PPI針劑(奧美拉唑,首劑80mg,以后40 mg,q8h維持)
- H2阻滯劑針劑,法莫替丁(40 mg)、西咪替丁(800 mg)靜滴,每日2次。
- 胃內(nèi)灌注堿性藥物(如氫氧化鋁等),使胃液pH在6以上。
- 條件許可,也可考慮使用生長抑素類藥物。
3.對在燒傷等合并有細菌感染者,為防止菌群移位,應(yīng)加強粘膜保護劑和抗生素的應(yīng)用。
4.對合并有凝血機制障礙的病人,可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等,以及其他促進凝血的藥物。
5.藥物治療后,仍不能控制病情者,若病情許可,應(yīng)立即作緊急胃鏡檢查,以明確診斷,并可在內(nèi)鏡下作止血治療。
6.經(jīng)藥物和內(nèi)鏡介入治療,仍不能有效止血者,為搶救病人的生命,在情況許可下,也可考慮外科手術(shù)治療。
7.在出血停止后,應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯幬?直至潰瘍愈合。推薦使用的藥物有PPI、H2阻滯劑等,療程為4~6周。
參看
參考文獻
- 李兆申Li ZS重視應(yīng)激性潰瘍的規(guī)范化防治. 《世界華人消化雜志》 ISTIC PKU -2005年22期
- 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會應(yīng)激性潰瘍防治建議. 《中華醫(yī)學(xué)雜志》 ISTIC PKU -2002年14期
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