血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
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血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是目前抗高血壓藥物的重要藥物。從1981年第一個(gè)口服有效的ACEI藥物卡托普利被批準(zhǔn)應(yīng)用以來(lái)，ACEI發(fā)展很快，現(xiàn)在被批準(zhǔn)上市的ACEI有17種以上。腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAS)在高血壓發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其中血管緊張素Ⅱ是主要的效應(yīng)肽。ACEI抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，不滅活緩激肽，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。
目錄 |
藥理作用
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）是腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統(tǒng)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，該系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)有著極其重要的意義。
ACEI通過(guò)抑制非活性血管緊張素Ⅰ向活性血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換而起作用。血管緊張素Ⅱ通過(guò)收縮血管，增厚管壁，使血管管腔變小而升高血壓。血管緊張素Ⅱ還可以刺激醛固酮分泌，從而導(dǎo)致心肌纖維細(xì)胞增生，心臟重構(gòu)和水鈉潴留。
ACEI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，導(dǎo)致血管舒張、血容量減少、血壓下降。ACEI還有抑制緩激肽進(jìn)一步降解的作用。緩激肽通過(guò)刺激一氧化氮的產(chǎn)生引起血管舒張，并通過(guò)直接小管效應(yīng)產(chǎn)生促鈉素。血液中緩激肽水平的增加，可以改善細(xì)胞內(nèi)皮功能，在ACEI保護(hù)心血管的功能中起到非常重要的作用。ACEI通過(guò)增強(qiáng)脂肪細(xì)胞分化、利用，改善胰島素信號(hào)傳遞障礙，降低患者胰島素抵抗?？梢员绢愃幬锟捎糜诟哐獕喊橛刑悄虿〉幕颊?。
優(yōu)勢(shì)
目前上市的ACEI類藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利、培哚普利等，已知 ACEI對(duì)中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能沒(méi)有影響，亦不影響性功能。與其它直接血管擴(kuò)張劑不同， ACEI產(chǎn)生降壓效應(yīng)并無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速。 ACEI 能防止由利尿劑產(chǎn)生的繼發(fā)性高醛固酮血癥。ACEI對(duì)代謝亦無(wú)影響，血鉀穩(wěn)定，血漿尿酸可能下降，血膽固醇及血脂無(wú)明顯改變。因此對(duì)冠脈病及血管性損害的危險(xiǎn)因素的影響是中性的或者有利。有些研究 ACEI可減少胰島素抵抗并對(duì)糖代謝有益。對(duì)下列伴隨疾病的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；②周圍血管疾病，包括雷諾現(xiàn)象；③抑郁；④糖尿病。
用藥指征
ACEI不僅能用以治療輕中度或者嚴(yán)重的高血壓，而且對(duì)某些情況特別有用：①高血壓并有左室肥厚；②左室功能不全或心力衰竭；③心肌梗塞后及心室重構(gòu)；④糖尿病并有微量蛋白尿；⑤高血壓病人伴有周圍血管病或雷諾現(xiàn)象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；⑥硬皮病高血壓危象；⑦透析抵抗腎性高血壓。
- 心室肥厚：左室肥厚為高血壓病人心血管事件的一項(xiàng)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此不僅要降血壓也要減少心室肥厚。在一項(xiàng)不同的高血壓治療方案中薈萃分析，ACEI 類藥物減輕左室肥厚的作用，較其它抗高血壓藥物大2倍。此種效應(yīng)也對(duì)血管性肥厚有效。
- 左室功能不全或心力衰竭：最初一項(xiàng)在依那普利的研究中，ACEI使癥狀性充血性心力衰竭病人降低死亡率27%。在左室功能不全的研究中對(duì)輕度有癥狀的心衰病人，亦明顯降低心血管病病死率及死亡率。因此，ACEI 對(duì)輕度充血性心力衰竭病人也明顯有益。在左室功能不全的預(yù)防研究及生存和心室擴(kuò)大的研究中都證明在心肌梗塞后，無(wú)癥狀病人而有LVEF〈40%者，用依那普利或卡托普利得益很大。這似與防止心肌擴(kuò)張及進(jìn)行性心室重塑有關(guān)。
- 糖尿病 及糖尿病腎?。篈CEI能用以治療胰島素依賴或非依賴性高血壓糖尿病病人，卡托普利已表明可增加胰島素敏感性，但其臨床意義尚未確定。有幾項(xiàng)研究（卡托普利、賴諾普利、培多普利及雷米普利）可降低高血壓病人及正常血壓而有糖尿病腎病病人的微量蛋白尿。 ACEI能減緩此種病人肌酐清除率的下降。長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)亦顯示可使糖尿病病人減緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展。
- 腎臟?。?ACEI對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率減少的其它類型腎臟病人減少蛋白尿。已有報(bào)道長(zhǎng)期 ACEI治療可減少濾過(guò)率及腎血漿流量。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過(guò)降低血壓、選擇性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，從而降低腎小球內(nèi)壓、改變腎小球（特別是基底膜）的結(jié)構(gòu)等來(lái)起到降壓的作用，會(huì)減少腎血流量、可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率的降低，對(duì)于重度腎功能不全、血肌酐超過(guò)300μmol，尿毒癥、嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄的病人應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率顯著降低，腎功能迅速惡化。
種類
禁忌癥
妊娠高血壓絕對(duì)禁用 ACEI ，因可使胎兒畸形。所以育齡婦女盡量慎用。對(duì)嚴(yán)重血容量下降或低鹽及血漿腎素水平很高的病人（利尿過(guò)度），常首次服用 ACEI時(shí)發(fā)生血壓下降。此種病人提前1～2天停用利尿劑.同樣，心搏出量固定的病人在嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄可發(fā)生顯著下降，因?yàn)橛?ACEI產(chǎn)生的周圍阻力下降不能被心搏出量增加所代償。 ACEI在下列的情況如下慎用：重度血容量減少；重度主動(dòng)脈、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰（NYHA4級(jí)）；腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄；原因未明的腎功不全；有血管雜音的老年吸煙者；服用非甾體抗炎藥的腎功不全者。
藥物相互作用：老年病人常有腎功能損害并可因伴隨關(guān)節(jié)炎而應(yīng)用非甾體抗炎藥，若與 ACEI 聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥、ACEI 與非甾體抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功能衰竭。 ACEI 一般不與保鉀利尿藥合用以免高鉀血癥的危險(xiǎn)。
副作用
- 較常見(jiàn)的有：①咳嗽；②皮疹，可能伴有瘙癢和發(fā)熱，常發(fā)生于治療 4周內(nèi)，呈斑丘疹或蕁麻疹，減藥或停藥、或給抗組胺藥后消失，7—10％伴嗜酸性細(xì)胞增多，或抗核抗體陽(yáng)性；③心悸、心動(dòng)過(guò)速、胸痛；④味覺(jué)遲鈍。
- 較少見(jiàn)的有：①蛋白尿(指尿中蛋白每天＞1g)，常發(fā)生于治療開(kāi)始 8個(gè)月內(nèi)，其中 1/4呈腎病綜合征，但蛋白尿在 6個(gè)月內(nèi)漸減少，療程不受影響；②眩暈、頭痛、昏厥。由低血壓引起，尤其在缺鈉或血容量不足者；③血管性水腫，見(jiàn)于面部及手腳；④心率快而不齊。
- 少見(jiàn)的有：白細(xì)胞與粒細(xì)胞減少，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞減少與劑量相關(guān)，治療開(kāi)始后3—12周出現(xiàn)，以10—30天最顯著，停藥后持續(xù) 2局。逾量可致低血壓，應(yīng)立即停藥，并擴(kuò)容以糾正，在成人還可用血液透析清除。
少數(shù)人出現(xiàn)乏力,眩暈,皮疹,搔癢,味覺(jué)障礙等.個(gè)別病例粒細(xì)胞減少,蛋白尿及血清谷丙、谷草酶升高,停藥后可恢復(fù).部份病例并發(fā)全身或口腔感染.面部潮紅或蒼白，口腔、喉頭粘膜及肢體等血管性水腫,停藥后可恢復(fù).可有惡心,嘔吐,腹痛腹瀉,厭食等胃腸道反應(yīng).一般心力衰竭者可能出現(xiàn)暫時(shí)性血壓降低并伴有短暫輕微頭痛.無(wú)機(jī)鹽過(guò)度耗竭的嚴(yán)重心力衰竭者可能發(fā)生低血壓,應(yīng)停藥.可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速,胸悶,心悸等.心絞痛,心肌梗塞,雷諾氏綜合癥,充血性心力衰竭等較少見(jiàn).腎功能損害者可引起血肌酐升高,少尿者可引起高血鉀癥.老人對(duì)次藥降壓敏感,應(yīng)加強(qiáng)觀察.
參看
參考文獻(xiàn)
- 第8版《藥理學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社
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