房顫

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A+醫(yī)學(xué)百科 >> 房顫

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，Af)，簡(jiǎn)稱房顫，是最常見(jiàn)的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。

目錄

心房顫動(dòng)的病因

器質(zhì)性心臟病

預(yù)激綜合征

可能是由于預(yù)激綜合征患者的旁道不應(yīng)期很短，一旦建立了折返條件，經(jīng)旁路的沖動(dòng)增加，這種沖動(dòng)又折返進(jìn)入左心房應(yīng)激期即能誘發(fā)心房顫動(dòng)。預(yù)激并發(fā)房顫的發(fā)生率為11.5%～39%。預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)被認(rèn)為情況嚴(yán)重，因?yàn)榕月窙](méi)有像房室結(jié)那樣生理性傳導(dǎo)延擱的保護(hù)作用，所以經(jīng)旁道下傳的心室率多在180次/min以上，嚴(yán)重影響心臟的排血量。

其他疾病

家族性房顫

系基因突變所致，遺傳方式屬AD遺傳，多在成年之后發(fā)生，呈陣發(fā)性，房顫在不知不覺(jué)中發(fā)生和終止。房顫發(fā)作癥狀較輕，多由勞累、精神緊張、感染、疼痛、飲酒、吸煙等誘發(fā)，心功能保持正常。一般預(yù)后較好。

原因不明

健康人發(fā)生的特發(fā)性房顫，往往無(wú)器質(zhì)性心臟病的依據(jù)。

發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為大部分的陣發(fā)性心房顫動(dòng)及部分持續(xù)性或慢性(永久性)心房顫動(dòng)皆屬于自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng);而部分的陣發(fā)性及部分持續(xù)性及慢性心房顫動(dòng)為心房?jī)?nèi)、肺靜脈、腔靜脈局部微折返機(jī)制所致。

1.自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為能夠觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶電活動(dòng)可能屬于異常自律性增強(qiáng)或觸發(fā)活動(dòng)。局灶具有顯著的解剖學(xué)特點(diǎn)，這種局灶大多位于肺靜脈，少數(shù)位于肺靜脈以外的部位。局灶中存在起搏細(xì)胞，有T、P細(xì)胞及浦肯野細(xì)胞。

(1)肺靜脈：局灶起源性心房顫動(dòng)觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶約95%位于雙側(cè)上肺靜脈，其中位于左上肺靜脈者占48%～51%，位于右上肺靜脈者占26%～44%。位于雙側(cè)下肺靜脈者占28%。此外絕大多數(shù)局灶起源性心房顫動(dòng)患者有68%系兩支或兩支以上的肺靜脈內(nèi)有觸發(fā)性局灶;或者兩個(gè)局灶位于同一支肺靜脈中，僅有32%位于單支肺靜脈。這一特點(diǎn)增加了消融成功的困難。

(2)上腔靜脈：約6%的患者觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶位于上腔靜脈，局灶位于右心房與上腔靜脈交界上(19±7)mm處。

(3)右心房：位于右心房者占3%～4.7%，可位于右心房側(cè)壁、房間隔處。

2.折返機(jī)制 肺靜脈的心房肌袖在有和沒(méi)有陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的尸檢中都存在，肌袖的遠(yuǎn)端纖維化程度增加，最后萎縮的肌細(xì)胞消失在纖維組織中，此系構(gòu)成微折返發(fā)生的基礎(chǔ)。此外，還發(fā)現(xiàn)局灶的電沖動(dòng)(從肺靜脈或腔靜脈)緩慢向左心房或右心房傳導(dǎo)(可達(dá)160ms)，并有明顯的遞減傳導(dǎo)。心房?jī)?nèi)不規(guī)則的微折返，折返環(huán)路不能確定，心房超速起搏不能終止。

3.觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)心房顫動(dòng)的兩種模式 ①局灶發(fā)放的電活動(dòng)觸發(fā)了心房顫動(dòng)，隨后繼續(xù)的心房顫動(dòng)與局灶的電活動(dòng)無(wú)關(guān)，此模式占大多數(shù)，稱局灶觸發(fā)模式;②局灶存在一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)的放電而引發(fā)心房顫動(dòng)，稱局灶驅(qū)動(dòng)模式，少見(jiàn)。兩種模式的相互關(guān)系、發(fā)生機(jī)制有何不同均不清楚。如心房顫動(dòng)持續(xù)，則多同時(shí)有驅(qū)動(dòng)和觸發(fā)機(jī)制并存或交替出現(xiàn)，此時(shí)肌袖組織的電激動(dòng)可以是快速有序或快速無(wú)序。

4.肺靜脈擴(kuò)張的作用 發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)組含有局灶的肺靜脈比其他肺靜脈直徑大，約為1.64cm∶1.07cm。

心房顫動(dòng)發(fā)生的基質(zhì)是指其發(fā)生的基礎(chǔ)原因，包括三方面：①解剖學(xué)基質(zhì)：包括心房肌的纖維化、心房的擴(kuò)張、心房梗死、心房外科手術(shù)等。解剖學(xué)基質(zhì)的形成需較長(zhǎng)的時(shí)間，有的可能需幾年。②功能性基質(zhì)：包括心房的牽張與缺血、自主神經(jīng)與藥物的影響、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速的存在。功能性基質(zhì)的形成需要時(shí)間相對(duì)短，可在數(shù)天或數(shù)月形成。③啟動(dòng)因素：包括心臟停搏、長(zhǎng)短周期現(xiàn)象、短長(zhǎng)周期現(xiàn)象等，起動(dòng)因素可能在數(shù)秒到數(shù)分鐘就可形成。

除存在發(fā)生基質(zhì)外，還需要房性期前收縮作為觸發(fā)因素才能引起心房顫動(dòng)的發(fā)生。單個(gè)房性期前收縮觸發(fā)者約占45%，多發(fā)性房性期前收縮觸發(fā)者約占19%。短陣房性心動(dòng)過(guò)速觸發(fā)心房顫動(dòng)者約占24%。

當(dāng)一個(gè)或幾個(gè)相對(duì)局限而固定的局灶反復(fù)發(fā)作房性期前收縮或房性心動(dòng)過(guò)速而誘發(fā)的心房顫動(dòng)稱局灶起源性心房顫動(dòng)。

心房顫動(dòng)可由陣發(fā)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性，除因疾病加重外，還與心房肌細(xì)胞本身的電生理性質(zhì)發(fā)生改變即心房肌的電重構(gòu)有關(guān)。

臨床表現(xiàn)

陣發(fā)性心房顫動(dòng)

(1)男性患者多見(jiàn)：常無(wú)器質(zhì)性心臟病。

(2)陣發(fā)性心房顫動(dòng)可頻繁發(fā)作，動(dòng)態(tài)心電圖可見(jiàn)發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到幾個(gè)小時(shí)不等。

(3)常伴有頻發(fā)房性期前收縮，房性期前收縮可誘發(fā)心房顫動(dòng)。

(4)房性期前收縮的聯(lián)律間期多數(shù)<500ms，常有P-on-T現(xiàn)象，并誘發(fā)短陣心房顫動(dòng)。

(5)激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)可誘發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)作。

(6)年齡較輕的局灶起源性心房顫動(dòng)患者心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)相對(duì)少。心房常不大，多數(shù)為一支肺靜脈受累。

(7)陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，如頻率不快，可無(wú)明顯癥狀。如心率快,患者訴心悸、心慌、胸悶、氣短、心臟亂跳、煩躁、乏力等。聽(tīng)診心律不齊、心音強(qiáng)弱不等、快慢不一及脈短拙、多尿等。如心室率過(guò)快還可引起血壓降低甚至暈厥。

持續(xù)性及慢性心房顫動(dòng)

(1)持續(xù)性(或慢性)心房顫動(dòng)的癥狀與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，也與心室率快慢有關(guān)?？捎行募隆舛?、胸悶、乏力，尤其在體力活動(dòng)后心室率明顯增加，并可出現(xiàn)暈厥，尤其是老年患者，由于腦缺氧及迷走神經(jīng)亢進(jìn)所致。

(2)心律不規(guī)則：第1心音強(qiáng)弱不均、間隔不一。未經(jīng)治療的心房顫動(dòng)心室率一般在80～150次/min，很少超過(guò)170次/min。心率>100次/min，稱快速性心房顫動(dòng);>180次/min稱極速性心房顫動(dòng)。有脈短拙。

(3)可誘發(fā)心力衰竭或使原有心力衰竭或基礎(chǔ)心臟病加重，特別是當(dāng)心室率超過(guò)150次/min時(shí),可加重心肌缺血癥狀或誘發(fā)心絞痛。

(4)血栓形成易感性增強(qiáng)，因而易發(fā)生栓塞并發(fā)癥。心房顫動(dòng)持續(xù)3天以上者,心房?jī)?nèi)即可有血栓形成。年齡大、有器質(zhì)性心臟病、左心房內(nèi)徑增大、血漿纖維蛋白增加均是發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

心房顫動(dòng)的特殊類型

迷走神經(jīng)介導(dǎo)性心房顫動(dòng)

各種心律失常都會(huì)受到自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，只是程度輕重不同。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)刺激迷走神經(jīng)可誘發(fā)心房顫動(dòng)。1978年Coumel提出迷走神經(jīng)介導(dǎo)性心房顫動(dòng)，現(xiàn)已證實(shí)其并非少見(jiàn)。其特點(diǎn)如下：

(1)臨床特點(diǎn)：

(2)發(fā)作模式特點(diǎn)：

(3)心電圖特點(diǎn)：

(4)治療：

交感神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)

(1)在沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的患者中，此型心房顫動(dòng)比迷走神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)生率要明顯的低，很少見(jiàn)。可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等患者。有學(xué)者認(rèn)為，在器質(zhì)性心臟病中的陣發(fā)性心房顫動(dòng)大多是交感神經(jīng)介導(dǎo)的。

(2)無(wú)年齡、性別差異。

(3)白天發(fā)作為主要特點(diǎn)，尤其易在早晨發(fā)作，常在情緒波動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中發(fā)作。

(4)發(fā)作時(shí)常伴有多尿、尿頻癥狀。

(5)病史或動(dòng)態(tài)心電圖記錄顯示，在心房顫動(dòng)發(fā)作前發(fā)生竇性心跳加快，可達(dá)90次/min以上。

(6)在發(fā)作中有心房顫動(dòng)與房性心動(dòng)過(guò)速混合存在或交替出現(xiàn)，很少出現(xiàn)典型的心房撲動(dòng)。

(7)交感神經(jīng)興奮劑(如異丙腎上腺素等)可誘發(fā)其發(fā)作。

(8)可選用β受體阻滯藥、地高辛、ⅠA或ⅠC類抗心律失常藥及胺碘酮等治療。

(9)心房起搏治療是無(wú)效的。

心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

心房顫動(dòng)時(shí)下傳的心室搏動(dòng)。其QRS波形態(tài)可以正常或異常。異常的QRS波可由同時(shí)合并束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)所引起。心房顫動(dòng)時(shí)由于心室率多快速而不規(guī)則，常有：①Ashman現(xiàn)象，即長(zhǎng)R-R間期后的短間期的QRS波出現(xiàn)單個(gè)差異性傳導(dǎo);②心房顫動(dòng)伴差異性傳導(dǎo)的蟬聯(lián)現(xiàn)象。心房顫動(dòng)比心房撲動(dòng)及房性心動(dòng)過(guò)速更易產(chǎn)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖特點(diǎn)：

(1)心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)畸形的QRS波與前一個(gè)QRS波聯(lián)律間期愈短，愈寬大畸形，且聯(lián)律間期不固定。差異性傳導(dǎo)的QRS波前面的R-R間期愈長(zhǎng)愈容易出現(xiàn)畸形，即畸形QRS波群有長(zhǎng)間歇、短聯(lián)律間期規(guī)律。

(2)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)畸形的QRS波多呈右束支阻滯型，V1導(dǎo)聯(lián)多為三相型的QRS波群，QRS波的起始向量與正常下傳者相同。室內(nèi)差異性傳導(dǎo)有時(shí)也可呈左束支阻滯型，此時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)的r波小于不伴差異性傳導(dǎo)的r波。

(3)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)畸形QRS波無(wú)固定聯(lián)律間期(配對(duì)間期)，其后也無(wú)代償間歇。

(4)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波畸形，多在心室率較快的情況下出現(xiàn)，心室率減慢后消失。

(5)同一導(dǎo)聯(lián)上可見(jiàn)不同程度的QRS波增寬及變形。

(6)心房顫動(dòng)伴差異性傳導(dǎo)蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)，QRS波時(shí)限大多在0.12～0.14s，偶爾心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)呈左束支阻滯圖形時(shí)(多發(fā)生在左束支有3相阻滯時(shí))，QRS時(shí)限可>0.14s，但<0.16s。如>0.16s則系室性心動(dòng)過(guò)速。心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)，如能采取措施減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率，差異性傳導(dǎo)可終止。

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)

(1)發(fā)生率較高：顯性預(yù)激綜合征比隱性預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率高。

(2)發(fā)生機(jī)制：尚不清楚，有三種可能：①預(yù)激綜合征引起的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。由于心室率過(guò)快，可導(dǎo)致心房肌缺血及心電不穩(wěn)定引起心房?jī)?nèi)微折返而發(fā)生心房顫動(dòng);②室性期前收縮經(jīng)房室旁路頭暈、暈厥、休克，可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)、阿-斯綜合征。

(4)心電圖有下述幾種表現(xiàn)：

①心房激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳：QRS波的形態(tài)、時(shí)限均正常。這類心電圖見(jiàn)于隱匿性旁路患者及顯性旁路不應(yīng)期較長(zhǎng)者。

②心房激動(dòng)大部或全部經(jīng)旁路下傳：各導(dǎo)聯(lián)QRS波明顯增快類似室性心動(dòng)過(guò)速。

③心房激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)及旁路下傳多變：同一導(dǎo)聯(lián)QRS波群寬度及時(shí)限不相等，R-R間期不等。

心房顫動(dòng)合并房室傳導(dǎo)阻滯

(1)心房顫動(dòng)合并二度房室傳導(dǎo)阻滯：既往的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動(dòng)時(shí)R-R間期單個(gè)出現(xiàn)≥1.5s或連續(xù)出現(xiàn)R-R間期為1.2～1.5s時(shí)即可診斷。但一些學(xué)者報(bào)道對(duì)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者行電擊復(fù)律后竇性心律出現(xiàn)，心房顫動(dòng)消失，除個(gè)別出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯外，絕大多數(shù)并未出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)，故認(rèn)為上述診斷標(biāo)準(zhǔn)不能成立，應(yīng)稱其為伴有長(zhǎng)間歇的心房顫動(dòng)。

有人提出當(dāng)出現(xiàn)上述情況伴有心力衰竭時(shí)的洋地黃應(yīng)用問(wèn)題。認(rèn)為如平均心室率在60次/min以上，R-R間期即使超過(guò)1.5s，無(wú)洋地黃中毒的其他臨床和心電圖表現(xiàn)，可不停用洋地黃;如平均心室率<60次/min，又有較多長(zhǎng)的R-R間歇，即使不是洋地黃中毒，也應(yīng)慎用洋地黃(不用或停用)。

(2)心房顫動(dòng)合并三度房室傳導(dǎo)阻滯：特點(diǎn)是在心房顫動(dòng)時(shí)出現(xiàn)緩慢而規(guī)則的心室率(<60次/min)，心室率的QRS波系室上性者，頻率在40～60次/min時(shí)為房室交接區(qū)性逸搏心律;如QRS波寬大畸形、時(shí)限≥0.12s，頻率在25～40次/min時(shí)為室性逸搏心律。無(wú)心室?jiàn)Z獲。

心房分離的孤立性心房顫動(dòng)

孤立性心房顫動(dòng)(independent atrial fibrillation)極少見(jiàn)。當(dāng)心房呈現(xiàn)分離狀態(tài)(心房分離)時(shí)，心房肌有某一局限性部位呈心房顫動(dòng)不能下傳心室;而其他部位仍由竇房結(jié)控制能下傳控制心室，心電圖上在P-P之間可見(jiàn)孤立性心房顫動(dòng)波，形成竇性心律伴孤立性心房顫動(dòng)型心房分離。

心房顫動(dòng)的診斷

主要依靠心電圖診斷。心電圖特點(diǎn)如下：

心房顫動(dòng)典型心電圖特點(diǎn)

(1)各導(dǎo)聯(lián)上竇性P波消失，代之以形態(tài)各異、大小不同、間隔不等的心房顫動(dòng)波(f波)，頻率為350～600次/min。

(2)QRS波形態(tài)、振幅與竇性心律基本相同，或伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，但振幅變化較大，彼此不等。

(3)R-R間期絕對(duì)不勻齊。

陣發(fā)性心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)

(1)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間為幾秒到幾分鐘，長(zhǎng)時(shí)可達(dá)幾小時(shí)。

(2)多次心房顫動(dòng)發(fā)作之前，常有多個(gè)或單個(gè)房性期前收縮。有時(shí)心房顫動(dòng)發(fā)作前無(wú)房性期前收縮，可能屬于局灶節(jié)律點(diǎn)隱匿性放電，其放電需經(jīng)心內(nèi)電圖證實(shí)。

(3)病人可有頻發(fā)房性期前收縮，總數(shù)常>700個(gè)/24h。

(4)誘發(fā)心房顫動(dòng)的房性期前收縮常與孤立性房性期前收縮的形態(tài)相似，偶有形態(tài)迥然不同的孤立性房性期前收縮，可能屬于旁觀者，與心房顫動(dòng)的誘發(fā)無(wú)關(guān)。

(5)單發(fā)的房性期前收縮以及觸發(fā)心房顫動(dòng)的第一個(gè)異位P波，常重疊在前一個(gè)QRS波后的T波中，形成P-on-T現(xiàn)象。

(6)局灶起源性心房顫動(dòng)患者體表心電圖中，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)正雙相時(shí)，提示局灶位于下肺靜脈。

(7)患者心電圖可能有普通形式的心房撲動(dòng)發(fā)生，此時(shí)局灶發(fā)放的沖動(dòng)可能侵入心房撲動(dòng)，使心房撲動(dòng)突然終止，或使心房撲動(dòng)演變?yōu)樾姆款潉?dòng)。

(8)短陣的心房顫動(dòng)停止后，可間隔一個(gè)正常竇性P波后心房顫動(dòng)再次發(fā)作。

(9)僅僅一個(gè)局灶發(fā)放的電活動(dòng)，就可形成不同類型的房性心律失常。單次放電可表現(xiàn)為孤立性房性期前收縮，頻率較慢的反復(fù)放電可表現(xiàn)為自律性房性心動(dòng)過(guò)速，快速連續(xù)的放電可表現(xiàn)為原發(fā)性單形性房性心動(dòng)過(guò)速或局灶性心房撲動(dòng)。這些特點(diǎn)使動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)，同一個(gè)病人可以發(fā)生多變的、反復(fù)無(wú)常的自發(fā)性房性心律失常。

總之，局灶起源性心房顫動(dòng)的心電圖特征表現(xiàn)為多種形式的房性心律失常，包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)的交替發(fā)生。房性期前收縮常觸發(fā)心房顫動(dòng)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)的f波頻率相對(duì)慢而規(guī)整，需與房性心動(dòng)過(guò)速鑒別。

心房顫動(dòng)的心電圖分型

(1)根據(jù)心電圖f波粗細(xì)的分型：

①粗波型心房顫動(dòng)：指f波的振幅>0.1mV。多見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)的過(guò)程中。此型對(duì)藥物、電擊復(fù)律術(shù)的反應(yīng)好，療效佳，復(fù)發(fā)率低。

②細(xì)波型心房顫動(dòng)：指f波的振幅≤0.1mV。多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的風(fēng)濕性心臟病、冠心病等患者。此型對(duì)藥物、電擊復(fù)律反應(yīng)差、療效差。復(fù)發(fā)率高。

③撲動(dòng)性心房顫動(dòng)：或稱不純性撲動(dòng)。

(2)根據(jù)心室率快慢分型：

①慢率性心房顫動(dòng)：心室率≤100次/min。見(jiàn)于：A.心房顫動(dòng)患者病情穩(wěn)定時(shí)，或經(jīng)洋地黃或β受體阻滯藥對(duì)病情基本控制時(shí)，心室率可波動(dòng)在70～90次/min;B.年輕健康人的良性心房顫動(dòng);C.由于迷走神經(jīng)張力增高所致，多見(jiàn)于老年人;D.晚期心力衰竭患者，盡管心力衰竭在加重，但心率較慢;E.伴洋地黃中毒或低血鉀所致房室傳導(dǎo)阻滯。

②快速型心房顫動(dòng)：心室率為100～180次/min。可產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)影響。見(jiàn)于各種病因引起的新近發(fā)生的心房顫動(dòng)，伴心力衰竭者較多見(jiàn)。

③極速型心房顫動(dòng)：心室率在180次/min以上者。多見(jiàn)于：A.預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng);B.奎尼丁在轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)過(guò)程中。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。易導(dǎo)致心力衰竭或使心力衰竭加重、心肌缺血及心室顫動(dòng)。

鑒別診斷

1.心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性期前收縮的鑒別 室性期前收縮的特點(diǎn)為：①V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向或雙向型，V6呈QS或rS型;②以左束支阻滯多見(jiàn);③有固定的聯(lián)律間期，后有完全性代償間歇;④畸形QRS波的起始向量與正常下傳者不同。

2.心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別 前者的節(jié)律大多絕對(duì)不規(guī)則：心率極快時(shí)才基本規(guī)則，而后者基本規(guī)則(R-R間期相差僅在0.02～0.04s)或絕對(duì)規(guī)則;②前者QRS時(shí)限多為0.12～0.14s，易變性大;而后者QRS時(shí)限可大于0.14s，如>0.16s則肯定為室性心動(dòng)過(guò)速，此外易變性小;③前者無(wú)聯(lián)律間期也無(wú)代償間歇，后者有聯(lián)律間期并固定，發(fā)作終止后有代償間歇;④前者無(wú)室性融合波而后者有;⑤V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波方向一致，都向上或都向下，高度提示室性心動(dòng)過(guò)速;⑥如出現(xiàn)連續(xù)畸形QRS波時(shí)，如電軸發(fā)生方向性改變者。多為室性心動(dòng)過(guò)速(扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速)。

3.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別 室性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)是：①心室率在140～200次/min，大于180次/min者少見(jiàn);②心室節(jié)律可稍有不齊或完全整齊，R-R間期相差僅0.02～0.04s;③QRS波很少呈右束支阻滯圖形，無(wú)預(yù)激波;④可見(jiàn)到心室?jiàn)Z獲，有室性融合波;⑤室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前后的心電圖可呈現(xiàn)同一形態(tài)的室性期前收縮。

預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)的特點(diǎn)是：①心室率多在180～240次/min;②心室節(jié)律絕不規(guī)則，R-R間期相差可大于0.03～0.10s;③QRS波寬大畸形，但起始部可見(jiàn)到預(yù)激波;④無(wú)心室?jiàn)Z獲故無(wú)室性融合波;⑤發(fā)作前后，心電圖可見(jiàn)到預(yù)激綜合征的圖形。

4.心房顫動(dòng)與房室交接區(qū)性心律的鑒別 在某些情況下，心房顫動(dòng)的f波非常細(xì)小，以致常規(guī)心電圖上不能明顯地顯示出來(lái)，此時(shí)容易誤診為房室交接區(qū)性心動(dòng)過(guò)速。但心房顫動(dòng)時(shí)心室律是絕對(duì)不規(guī)則的(伴三度房室傳導(dǎo)阻滯除外);而房室交接區(qū)性心律是絕對(duì)勻齊的。此外，如能加大增益f波可能會(huì)出現(xiàn)。如能在特殊導(dǎo)聯(lián)(如食管導(dǎo)聯(lián))描記到f波。即可確診為心房顫動(dòng)。

心房顫動(dòng)的并發(fā)癥

可出現(xiàn)腦動(dòng)脈栓塞、周圍動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、心功能不全、心臟性猝死等并發(fā)癥。

1.腦動(dòng)脈栓塞 是房顫的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，心房纖顫患者腦卒中的發(fā)生率為2%～6%。房顫患者并發(fā)全身栓塞中75%為腦動(dòng)脈栓塞。腦栓塞的栓子主要來(lái)自左心房和心耳部，75%的栓子來(lái)自左心房?jī)?nèi)附壁血栓，25%來(lái)自動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落。

2.周圍動(dòng)脈栓塞 周圍動(dòng)脈栓塞的患者80%有心房顫動(dòng)。房顫患者的心臟附壁血栓脫落后，隨動(dòng)脈血流向體循環(huán)遠(yuǎn)端造成急性動(dòng)脈栓塞。

3.肺栓塞 房顫患者右心的血栓脫落造成肺動(dòng)脈及其分支的栓塞發(fā)生肺栓塞。肺栓塞的病死率高達(dá)20%～40%。美國(guó)統(tǒng)計(jì)每年有5萬(wàn)～10萬(wàn)的肺栓塞患者，占美國(guó)死亡原因的第3位。

4.心功能不全 心房顫動(dòng)的心室率與患者心功能的狀態(tài)密切相關(guān)。當(dāng)房顫并快速心室率時(shí)，尤其心臟功能基礎(chǔ)較差時(shí)，引起心排血量顯著地急劇降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，可并發(fā)急性心力衰竭。臨床上以急性左心衰較為常見(jiàn)。

5.心臟性猝死 快速房顫時(shí)，心室率加快，有效心輸出量減少，冠狀動(dòng)脈灌注量減少，可導(dǎo)致心臟驟停。房顫導(dǎo)致心臟猝死的主要原因有：房顫伴有預(yù)激綜合征;肺動(dòng)脈栓塞;急性心功能不全;神經(jīng)、精神因素等。

心房顫動(dòng)治療

心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律維持

為陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動(dòng)首選治療。房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)，而不易轉(zhuǎn)復(fù)，因此復(fù)律治療宜盡早開(kāi)始。陣發(fā)性心房顫動(dòng)多能自行轉(zhuǎn)復(fù)，如果心室率不快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者能夠耐受，可以觀察24h。如24h后仍不能恢復(fù)則需進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。也有人主張，只要發(fā)作即應(yīng)用藥物控制。超過(guò)1年的持續(xù)性心房顫動(dòng)者，心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率不高，即使轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持。

復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺功能亢進(jìn)、膽囊疾病等。有時(shí)當(dāng)上述因素去除后，心房顫動(dòng)可能消失。無(wú)上述因素或去除上述因素后，心房顫動(dòng)仍然存在者則需復(fù)律治療。對(duì)器質(zhì)性心臟病(如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等)，對(duì)其本身的治療不能代替復(fù)律治療。

①藥物轉(zhuǎn)復(fù)：以下為臨床選藥方法。

A.無(wú)器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性心房顫動(dòng)及有器質(zhì)性心臟病(但非冠心病亦不伴左心室肥厚)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)者，可首選ⅠC類藥如普羅帕酮，次選索他洛爾、依布利特(ibutilide)。若仍無(wú)效，可選用胺碘酮，它也可作為首選。

B.有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭者：胺碘酮為首選藥。

C.冠心病(包括急性心肌梗死)合并心房顫動(dòng)者：應(yīng)首選胺碘酮，次選索他洛爾。

D.迷走神經(jīng)介導(dǎo)性心房顫動(dòng)：選用胺碘酮，或胺碘酮與氟卡尼聯(lián)合應(yīng)用，也可用丙吡胺(雙異丙吡胺)。

現(xiàn)階段我國(guó)對(duì)器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)者使用的藥物中仍以Ⅰ類抗心律失常藥較多，但它可增高這類患者的死亡率，故應(yīng)引起重視。器質(zhì)性心臟病的心房顫動(dòng)，尤其是冠心病和心力衰竭患者，應(yīng)盡量使用胺碘酮、索他洛爾，避免使用ⅠA類(奎尼丁)和ⅠC類(普羅帕酮)藥物。

②電復(fù)律：對(duì)藥物復(fù)律無(wú)效的心房顫動(dòng)采用電復(fù)律術(shù)。此外，陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，往往心室率過(guò)快，還可能引起血壓降低甚至暈厥(如合并預(yù)激綜合征經(jīng)旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌病)，應(yīng)立即電復(fù)律。對(duì)于預(yù)激綜合征經(jīng)旁路前傳的心房顫動(dòng)或任何引起血壓下降的心房顫動(dòng)，立即施行電復(fù)律。

電復(fù)律見(jiàn)效快、成功率高。電復(fù)律后需用藥物維持竇性心律者在電復(fù)律前要進(jìn)行藥物準(zhǔn)備，服胺碘酮者最好能在用完負(fù)荷量后行電復(fù)律，也可使用奎尼丁準(zhǔn)備。擬用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)者，用完負(fù)荷量而未復(fù)律時(shí)也可試用電復(fù)律。

③心律轉(zhuǎn)復(fù)后要用藥維持竇性心律：此時(shí)可繼續(xù)使用各有效藥物的維持量。但電擊復(fù)律后首選胺碘酮。

預(yù)防或減少心房顫動(dòng)的發(fā)作

主要針對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)作。偶發(fā)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)不需維持用藥以預(yù)防發(fā)作，例如數(shù)月或1年發(fā)作1～2次者。較頻繁發(fā)作的陣發(fā)性心房顫動(dòng)可以在發(fā)作時(shí)開(kāi)始治療，也可以在發(fā)作間歇期開(kāi)始用藥。判斷療效要看是否有效地預(yù)防了陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)作。

控制心室率

這是永久性及持續(xù)性心房顫動(dòng)的主要治療目標(biāo)，使心室率維持在60～70次/min，稍活動(dòng)后不超過(guò)90次/min。鈣拮抗藥與β受體阻滯藥在治療心房顫動(dòng)方面優(yōu)于洋地黃制劑的效果正備受關(guān)注。下列藥物可選用：

①洋地黃類：A.其正性肌力、負(fù)性頻率作用，對(duì)心房顫動(dòng)伴心力衰竭者尤為適用;B.可與小劑量β受體阻滯藥或鈣拮抗藥聯(lián)合應(yīng)用，效果較單獨(dú)使用一種藥物的效果更佳。但要注意調(diào)整地高辛、毛花苷C(西地蘭)劑量，避免過(guò)量中毒。

②鈣拮抗藥：危重急癥時(shí)，心房顫動(dòng)的心室率使用洋地黃治療無(wú)效時(shí)，可靜注地爾硫卓。

③β受體阻滯藥：如美托洛爾(倍他樂(lè)克)、阿替洛爾(氨酰心安)、β受體阻滯藥多與洋地黃制劑(如地高辛)合用。

預(yù)防房顫血栓栓塞

心房顫動(dòng)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是附壁血栓脫落造成重要器官的栓塞表現(xiàn)，特別是腦栓塞，它是導(dǎo)致心房顫動(dòng)病人死亡的主要原因。目前的對(duì)策主要是抗凝治療。

風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)，尤其是經(jīng)過(guò)置換人工瓣膜的患者，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞已無(wú)爭(zhēng)議。目前非瓣膜病心房顫動(dòng)的發(fā)生率在增加，≥80歲的人群中超過(guò)10%。非瓣膜病心房顫動(dòng)的血栓栓塞并發(fā)癥較無(wú)心房顫動(dòng)者增高4～5倍。

臨床上非瓣膜病心房顫動(dòng)發(fā)生血栓栓塞者有8個(gè)高危因素：A.高血壓;B.糖尿病;C.充血性心力衰竭;D.既往有血栓栓塞或一過(guò)性腦缺血病史;E.高齡(≥75歲)尤其是女性;F.冠心病;G.左心房擴(kuò)大(>50mm);H.左心室功能下降(左心室縮短率<25%，LVEF≤0.40)。

抗凝治療的適應(yīng)證：A.不能恢復(fù)竇性心律的心房顫動(dòng)，只要無(wú)禁忌證，都應(yīng)常規(guī)抗凝治療，尤其具有上述8種高危因素之一者更應(yīng)盡早抗凝治療。B.除非患者無(wú)上述高危因素，且年齡小于65歲，屬低危病人，可以不常規(guī)抗凝治療。孤立性心房顫動(dòng)者的栓塞并發(fā)癥危險(xiǎn)性并不高于一般人群，故也不強(qiáng)調(diào)抗凝及抗血小板治療。

抗凝治療的選擇：經(jīng)6000余例非瓣膜病心房顫動(dòng)患者中用抗凝藥物對(duì)腦栓塞進(jìn)行一級(jí)或二級(jí)預(yù)防，結(jié)果顯示華法林降低腦卒中危險(xiǎn)率68%，阿司匹林降低危險(xiǎn)率21%，均明顯優(yōu)于安慰劑組。華法林又確實(shí)比阿司匹林有效(降低危險(xiǎn)率相差40%)。因此，20世紀(jì)90年代末，歐、美心臟病學(xué)會(huì)分別建議：對(duì)<65歲、無(wú)高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病心房顫動(dòng)可用阿司匹林，≥1個(gè)高危因素者則用華法林;65～75歲、無(wú)高危因素者，仍應(yīng)首選華法林，也可用阿司匹林;有高危因素者應(yīng)用華法林;>75歲者，一律用華法林，若不能耐受者則可用阿司匹林。阿司匹林與華法林切忌合用。

經(jīng)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為：華法林口服劑量為5～10mg/d，保持凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為2.0～3.0，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。阿司匹林口服劑量為352mg/d，小劑量75mg/d是無(wú)任何好處的。

超過(guò)48h未自行復(fù)律的持續(xù)性心房顫動(dòng)，在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)給予華法林3周(劑量保持INR 2.0～3.0)，復(fù)律后繼續(xù)服華法林4周，避免左心房耳內(nèi)血栓脫落或形成新的血栓。

近年來(lái)有新的口服抗凝藥出現(xiàn)，包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。這些藥物相對(duì)華法林有其優(yōu)點(diǎn)。

導(dǎo)管射頻消融術(shù)

近年來(lái)消融術(shù)不僅其成功率再創(chuàng)新高，而且臨床研究的結(jié)果還對(duì)心房顫動(dòng)機(jī)制的研究產(chǎn)生了重要影響，但還處在不斷發(fā)展過(guò)程中。

(1)適應(yīng)證：

①不伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性心房顫動(dòng)，癥狀明顯且抗心律失常藥物治療效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)者。

②器質(zhì)性心臟病已經(jīng)得到良好的控制，但心房顫動(dòng)仍然頻發(fā)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)。

③持續(xù)性心房顫動(dòng)復(fù)律后，在抗心律失常藥物治療下不能維持穩(wěn)定的竇性心律，動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)的房性期前收縮、短陣房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)及其觸發(fā)的心房顫動(dòng)。

④永久性心房顫動(dòng)是否適合消融治療尚無(wú)共識(shí)。但一些有限的報(bào)告展示了希望。目前不建議對(duì)較大年齡(75歲以上)、左心房明顯增大(>55mm)、左心房血栓、未加控制的心力衰竭、合并嚴(yán)重心臟病等患者進(jìn)行心房顫動(dòng)射頻消融治療。

(2)方法較多，目前比較有效的方法是：左心房線性消融術(shù)、肺靜脈電隔離術(shù)、心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下節(jié)段性消融肺靜脈電隔離術(shù)的方法、肺靜脈口周圍環(huán)形消融術(shù)等，其有效率可達(dá)80%以上，有的已達(dá)90%以上。與藥物組比較生存率顯著增高，腦卒中、猝死率顯著降低。

(3)嚴(yán)重并發(fā)癥：心臟壓塞、血栓栓塞、肺靜脈狹窄，其發(fā)生率分別為1%、0.5%和1%。

外科迷宮手術(shù)

采用手術(shù)隔離顫動(dòng)心房使竇性心律下傳心室或手術(shù)造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯后安置心室起搏器能達(dá)到控制心室率的目的。但創(chuàng)傷大。

預(yù)后

陣發(fā)性房顫能在短時(shí)間內(nèi)終止，持續(xù)性房顫治療無(wú)效成為永久性房顫。房顫的預(yù)后與患者的心臟病基礎(chǔ)病變、房顫持續(xù)時(shí)間、心室率快慢及并發(fā)癥程度相關(guān)。Framingham Heart Study資料顯示房顫患者死亡危險(xiǎn)較無(wú)房顫者高1.5～1.9倍。房顫患者的病死率約為正常人群的2倍。

參看

參考文獻(xiàn)

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