急性心力衰竭
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急性心力衰竭是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈郁血動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，常見于急性心肌炎、心肌梗塞嚴(yán)重心瓣膜狹窄，急性的心臟容量負(fù)荷過(guò)重，快速異位心律臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。
急性心力衰竭，最常見的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫。病人常突然感到極度呼吸困難，迫坐呼吸，恐懼表情，煩躁不安、頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心原性休克。
急性肺水腫是內(nèi)科急癥，必須及時(shí)診斷，迅速搶救?！?/p>
1、鎮(zhèn)靜。
2、吸氧。
3、減少靜脈回流。
4、利尿。
5、血管擴(kuò)張劑。
6、強(qiáng)心。
7、氨茶堿應(yīng)慎用。
8、皮質(zhì)激素有助肺水腫的控制。
9、原有疾病和誘發(fā)因素治療。
目錄 |
疾病分類
疾病病因
一、廣泛的急性心肌梗塞，急性心肌炎或急進(jìn)型高血壓時(shí)，左心室排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力升高。
二、二尖瓣狹窄，尤其伴有心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心室舒張期縮短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血擴(kuò)張，因而引起肺靜脈壓升高。
三、嚴(yán)重的心律失常，如發(fā)作較久的快速性心律失常或重度的心動(dòng)過(guò)緩。
四、輸液過(guò)快或過(guò)多，心臟的負(fù)荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺靜脈高壓。
由于上述諸病因引起的肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力突然明顯增高，當(dāng)肺毛細(xì)血管滲透壓超過(guò)4.8kpa（36mmHg）時(shí)，則有大量漿液由毛細(xì)血管滲出至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，發(fā)生急性肺水腫嚴(yán)重者左心室排血量急劇下降，同時(shí)出現(xiàn)心原性休克?！ ?/p>
病理生理
主要的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，LVEDP迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
病人常突然感到極度呼吸困難，迫坐呼吸，恐懼表情，煩躁不安、頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心原性休克。 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30－40分鐘，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫如不能及時(shí)糾正，則終致心源性休克。聽診使兩肺慢布濕性羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)?！ ?/p>
診斷檢查
根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難作出診斷。故臨床上對(duì)本病的診斷較少使用輔助檢查，但X線檢查心肺對(duì)診斷也有幫助，必要時(shí)可行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以明確診斷?！ ?/p>
鑒別診斷
一、心性哮喘與支氣管哮喘的鑒別前者多見于中年以上，有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發(fā)作，肺部可聞干、濕羅音，對(duì)強(qiáng)心劑有效;而后者多見于青少年,無(wú)心臟病史及心臟體征，常在春秋季發(fā)作，有過(guò)敏史,肺內(nèi)滿布哮鳴音，對(duì)麻黃素，腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶鹼等有效。
二、右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑒別三者均可出現(xiàn)肝臟腫大，腹水、但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫，心包積液時(shí)擴(kuò)大的心濁音界可隨體位而變動(dòng)，心音遙遠(yuǎn)，無(wú)雜音，有奇脈;縮窄性心包炎心界不大或稍大，無(wú)雜音，有奇脈。
三、臨床上還需對(duì)左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一個(gè)鑒別診斷，心力衰竭的臨床表現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有密切關(guān)系。左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨床特點(diǎn)是由于右心房和(或)右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。
1、左心衰竭. (1)呼吸困難:是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現(xiàn)，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。 (2)咳嗽和咯血:是左心衰竭的常見癥狀。 (3)其它:可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。
2、右心衰竭。 (1)上腹部脹滿：是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。 (2)頸靜脈怒張：是右心衰竭的一個(gè)較明顯征象。 (3)水腫：心衰性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。 (4)紫紺：右心衰竭者多有不同程度的紫紺。 (5)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過(guò)敏，失眠，嗜睡等癥狀。 (6)心臟體征：主要為原有心臟病表現(xiàn)。
3、全心衰竭：可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主?！ ?/p>
治療方案
急性左心衰竭時(shí)的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。
1、患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。
2、吸氧 立即高流量血管給氧，對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給予面罩用麻醉機(jī)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時(shí)增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。
在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50％酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。如病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給予。
3、嗎啡 5-10mg為靜脈緩注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來(lái)的額外的心負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次。老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。
4、快速利尿 呋塞米20－40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3-4小時(shí)，4小時(shí)候可重復(fù)一次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。
5、血管擴(kuò)張劑 以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）靜脈滴注。
（1）硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效，一般劑量為12.5－25μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對(duì)原有高血壓者血壓降低幅度(絕對(duì)值)以不超過(guò)80mmHg為度，維持量為50－100μg/min。硝普鈉含有氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過(guò)24小時(shí)。
（2）硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低。患者對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異很大，可先用10μg/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10μg為，以血壓達(dá)到上述水平為度。
（3）酚妥拉明：為α受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。靜脈用藥0.1mg/min開始，每5－10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5－2.0mg/min，監(jiān)測(cè)血壓同前。
6、洋地黃類藥物 可考慮用毛花甙丙靜脈給藥，最適合用于有心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。首劑可給0.4－0.8mg，2小時(shí)后可酌情在給0.2－0.4mg。對(duì)急性心肌梗死，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥物，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無(wú)效。后兩種情況如伴有心房顫動(dòng)快速心室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。
7、氨茶堿 可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用，可起輔助作用。
8、其他 應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時(shí)，也能對(duì)緩解病情有一定的作用。
待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療?！ ?/p>
急救措施
（1）體位：協(xié)助患者采取坐位或倚靠坐位，雙腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以減少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰較易咯出。 （2）吸氧：積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié)。
①鼻導(dǎo)管給氧?？捎脝蝹?cè)或雙側(cè)鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量給氧（5～6L/分）。
②面罩吸氧。普通面罩給氧氣時(shí)，吸入氧的濃度與鼻導(dǎo)管法相似。
③加壓給氧。
④除泡劑的應(yīng)用
（3）鎮(zhèn)靜。
（4）利尿。
（5）強(qiáng)心藥。
保健貼士
【宜食的食物】
1、糧食類 大米、面粉、小米、玉米、高粱。
2、豆類 豆?jié){、豆腐等。
4、油脂類 植物油為主，動(dòng)物油少用。
5、水產(chǎn)類 淡水魚及部分含鈉低的海魚。
6、奶、蛋類 牛奶（250毫升），雞蛋或鴨蛋。
7、蔬菜類 含鈉量高者除外。
8、水果 各種新鮮水果。
9、調(diào)味品 酷、糖、胡椒、蔥、姜、咖喱。
10、飲料 淡茶、談咖啡。
【忌吃或少吃的食物】
1、糧食類 各種面包或加堿的機(jī)器切面、餅干、油條、油餅及發(fā)酵做的各種點(diǎn)心。
2、豆類 豆腐干、霉豆腐等。
3、禽、畜肉類 含食鹽及安息香酸的罐頭食品、腸類、咸肉、臘肉、肉松。
4、油脂類 奶油。
5、水產(chǎn)類 咸魚、熏魚、罐頭魚及部分含鈉高的海魚。
6、奶、蛋類 咸蛋、松花蛋、乳酷等。
7、蔬菜類 咸菜、醬菜、榨菜及部分含鈉高的蔬菜，如菠菜、卷心萊、芹菜等。
8、水果 葡萄干、含食鹽及安息香酸的水果罐頭或果汁、水果糖等。
9、調(diào)味品 味精、食鹽、醬油、番茄醬等。
10、飲料 汽水、啤酒、牛肉汁等?！ ?/p>
專家提示
原有心臟病者，要注意自我保護(hù)，避免過(guò)度勞累、興奮、激動(dòng)。一旦發(fā)生突然煩躁的氣急，如在家里，應(yīng)從速送附近醫(yī)院急救，分秒不能延誤。如在醫(yī)院發(fā)生，立即呼救，取坐位、雙下肢下垂，盡量保持鎮(zhèn)靜，消除恐懼心。在大多數(shù)情況下，只要能及時(shí)就診，用藥得當(dāng)，會(huì)渡過(guò)危險(xiǎn)期，挽救生命。
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