心臟性猝死

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心臟性猝死是指各種心臟疾患引起的出乎意料的突然死亡。世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定發(fā)病后6小時以內(nèi)死亡為猝死，多數(shù)作者則主張定為1小時以內(nèi)。

目錄

心臟性猝死的原因

心源性猝死者中約75%為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，尤其是急性心肌梗死(急性心肌梗死)。其它包括心瓣膜病，肥厚型和擴(kuò)張型心肌病、心臟性傳導(dǎo)異常(QT間期延長綜合征、心臟阻滯)和嚴(yán)重室性心律失常等。另外，洋地黃和奎尼丁等藥物中毒亦可引起。

心臟性猝死的診斷

患者突然意識喪失，可伴全身抽搐;大動脈搏動消失和心時消失;呼吸呈喘狀甚至停止;瞳孔散大。

心臟性猝死的鑒別診斷

猝死：指平時貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，而發(fā)生的急驟死亡。其特點(diǎn)有三，①死亡急驟，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡。

睡眠猝死：J波綜合癥是睡眠猝死的元兇，J波與猝死有著內(nèi)在的聯(lián)系。詳細(xì)詢問病史和家族史是診斷的關(guān)鍵。不能解釋的暈厥、暈厥先兆、猝死生還病史和家族性心臟猝死史是診斷的重要線索。如患者出現(xiàn)典型的I型心電圖改變，且有下列臨床表現(xiàn)之一，并排除其他引起心電圖異常的因素，可診斷Brugada綜合癥：①記錄到室顫;② 自行終止的多形性室速;③ 家族心臟猝死史(<45歲);④家族成員有典型的I型心電圖改變;⑤電生理誘發(fā)室顫;⑥暈厥或夜間瀕死狀的呼吸。

突發(fā)的左心衰竭：急性左心衰竭是指由于各種原因引起短時間內(nèi)左心排血量急劇減少，導(dǎo)致嚴(yán)重的左心室及左心房舒張壓增高，肺瘀血的急性病癥。

突發(fā)的右側(cè)心衰：急性右心衰，是指由于某些原因，使右心室心肌收縮力急劇下降或右室的前后負(fù)荷突然加重而引起的右心排血量急劇減低所致的臨床綜合征。急性右心衰竭多見急性大片肺梗死和急性右室梗死。

心臟停搏：指心肌仍有生物電活動，而無有效的機(jī)械功能，斷續(xù)出現(xiàn)慢而極微弱且不完整的“收縮”情況，心電圖上有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波群，頻率多在每分鐘20～30次以下。此時心肌無收縮排血功能，心臟聽診時聽不到心音，周圍動脈捫不到搏動。

心臟失代償：當(dāng)心臟病變不斷加重，心功能減退超過其代償功能時，則出現(xiàn)心功能失代償。

心肌梗死：是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增高，血沉增快;胃腸道癥狀：多見于下壁梗死病人;心律失常：見于75%～95%病人，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，而以24小時內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯;心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為32%～48%，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等癥狀。

肺源性心臟衰竭：肺源性心臟病，簡稱肺心病，是由于各種胸肺及支氣管病變而繼發(fā)的肺動脈高壓，最后導(dǎo)致以右室肥大為特點(diǎn)的心臟病。大多數(shù)肺心病是從氣管炎、阻塞性肺氣腫發(fā)展而來，少部分與支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張有關(guān)。肺源性心臟病常年存在，多于冬春季節(jié)并發(fā)呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率較高。本病屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”、“痰證”、“水腫”、“飲證”范疇。

患者突然意識喪失，可伴全身抽搐;大動脈搏動消失和心時消失;呼吸呈喘狀甚至停止;瞳孔散大。

心臟性猝死的治療和預(yù)防方法

關(guān)鍵在于立即采取有效的心肺復(fù)蘇(進(jìn)行心肺復(fù)蘇)措施，以維持有效的血液循環(huán)，恢復(fù)心、呼吸和腦的功能。此外，在復(fù)蘇后期防治并發(fā)癥及治療原發(fā)病亦很重要。心肺復(fù)蘇可分為三個階段：

(1)支持基礎(chǔ)生命活動(人工循環(huán)的建立)：美國心臟協(xié)會將之歸為A、B、C三步。

①A(Airway)：即開放氣道。一旦確診心臟驟停，立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時呼救。將患者仰臥于硬板床或地上，松解衣領(lǐng)、褲帶，使頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)異物，如假牙、粘液和嘔吐物等。一手置于患者額部，另手抬舉下頜，使其頭部后仰，頸部伸直，避免舌下墜阻塞氣道。

②B(Breathing):即人工呼吸。迅速確定呼吸是否停止。如無自主呼吸，即行口對口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸氣后貼緊患者口唇外緣用力吹氣。先吹氣2次，每次約1000～1250ml。在人工呼吸過程中應(yīng)注意觀察患者的胸廓運(yùn)動，參照其胸廓起伏情況控制吹氣量。避免發(fā)生胃脹氣而導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。如患者出現(xiàn)胃脹氣，應(yīng)將其側(cè)轉(zhuǎn)并壓迫上腹部，排出胃氣后繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

③C(Circulation):即建立人工循環(huán)。檢查頸動脈搏動，如動脈搏動消失，立即胸外按壓。操作者兩手掌重疊交叉置于患者胸骨中下段，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用身體重力有節(jié)奏地垂直向下按壓，將胸骨下段壓下4～5cm為宜，按壓后放松，使胸廓復(fù)原。按壓頻率約80次/分左右，同時觀察有無頸動脈搏動。按壓部位不宜過高或過低，切忌按壓胸骨下劍突處。按壓節(jié)律均勻，切忌用力猛擊造成胸骨或肋骨骨折和血、氣胸等并發(fā)癥。胸外按壓連續(xù)進(jìn)行，直至心跳恢復(fù)。如需描記心電圖、心內(nèi)注射或更換操作者，間斷時間不宜超過15秒。

④人工呼吸和胸外按壓同時進(jìn)行，如一人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時，胸外按壓與人工呼吸之比約為15：2，如三人進(jìn)行心肺復(fù)蘇則約為5:1。

(2)進(jìn)一步生命活動的支持(恢復(fù)自動心搏)：

①盡早應(yīng)用簡易人工呼吸器，經(jīng)面罩加壓給氧并準(zhǔn)備氣管插管、簡易呼吸器和呼吸機(jī)。氣管插管操作應(yīng)迅速、熟練，爭取30秒內(nèi)完成，以免延誤搶救。護(hù)士應(yīng)迅速備齊吸引器等，及時清除呼吸道分泌物。

②建立靜脈通路，及時輸注各種搶救藥物。一般選前臂靜脈，切忌因靜脈穿刺導(dǎo)致心肺復(fù)蘇中斷。一些患者因周圍靜脈塌陷而穿刺難以成功，可選用頸外靜脈或股靜脈插管。有些藥物如利多卡因、阿托品和腎上腺素等可經(jīng)氣管套管內(nèi)滴入。

③盡早心電監(jiān)護(hù)和心電圖檢查，以明確心律失常的類型，并監(jiān)護(hù)心率及心律變化?？剐穆墒С５闹委熤饕ㄋ幬?、電擊復(fù)律及人工心臟起搏。

A.常用藥物包括：(a)利多卡因：為治療室性心律失常首選藥物，尤其是急性心肌梗死合并室性心律失常。(b)普魯卡因胺：用于利多卡因治療無效的室性心律失常。(c)溴芐胺：用于上述兩種藥物無效、電擊復(fù)律失敗的室性心動過速及心室顫動。(d)阿托品：用于伴血液動力學(xué)障礙的竇性心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及心室停搏的治療。(e)異丙腎上腺素：用于阿托品無效的心動過緩或心室停搏。(f)腎上腺素：用于心室顫動、心臟停搏和電一機(jī)械分離。(g)碳酸氫納：對心臟驟停的治療作用尚不明確，宜在進(jìn)行心肺復(fù)蘇、除顫、改善通氣及藥物治療后應(yīng)用。藥物治療應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量、輸注濃和速度;同時密切監(jiān)護(hù)心率、心律及血壓變化，觀察藥物療效，如生命體征發(fā)生變化應(yīng)及時通知醫(yī)生。

B.電擊治療用于心室顫動和室性心動過速，前者以非同步電擊除顫、后者以同步電擊復(fù)律。操作時將兩電極板均勻涂滿導(dǎo)電糊，分置于胸骨右緣第二肋間及心尖部或分置于左胸前后。初始電能量約200J,一次電擊無效可增大能量再次電擊，但不宜超過360J。心室顫動能否轉(zhuǎn)為竇性心律，往往取決于心室顫動出現(xiàn)至電擊除顫的時間間隔，切忌延誤除顫時間。

C.人工心臟起搏適用于高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動過緩或心室停搏者。安置人工心臟起搏器的護(hù)理詳見有關(guān)章節(jié)。

④增加心排血量，維持血壓。常用藥物包括腎上腺素｜去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明和鈣制劑等。靜脈滴注時，須嚴(yán)格控制藥物劑量及滴注速度。去甲腎上腺素藥液切忌外漏，以免引起周圍組織壞死。

(3)復(fù)蘇后處理：

①維持有效循環(huán)：心肺復(fù)蘇后可出現(xiàn)低血壓、心律失常和心功能不全。一旦血壓下降，除對癥治療外應(yīng)分析原因，予以病治療。有條件者宜行血液動力學(xué)監(jiān)測，以指導(dǎo)用藥。對難治性休克，應(yīng)注意有無心肺復(fù)蘇后的其它并發(fā)癥，如氣胸、心包填塞或腹腔臟器損傷等。如發(fā)生左心功能不全，酌予強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療，詳見有關(guān)章節(jié)。另外，復(fù)蘇成功后宜延用二期復(fù)蘇中有效的抗心律失常藥物治療，防止室性心律失常復(fù)發(fā)。

②維持有效的呼吸：對昏迷者應(yīng)予氣管插管，在自主呼吸未恢復(fù)前予呼吸機(jī)輔助給氧，其間應(yīng)定期進(jìn)行潮氣量、呼吸頻率及呼吸比等。應(yīng)用高濃度及純氧時，宜間斷給氧，如需長期吸氧，以鼻導(dǎo)管吸氧為宜，以防氧中毒。如氣管插管超過2～3日仍不能拔除，應(yīng)行氣管切開，并及時清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)氣管切開護(hù)理。另外，可酌予呼吸中樞興奮劑如可拉明、洛貝林等，以促使患者盡早恢復(fù)自主呼吸。

③防治腦缺氧和腦水腫：

A.低溫療法：包括物理降溫及應(yīng)用人工冬眠藥(如氯丙嗪、非那更等)，旨在降低腦組織基礎(chǔ)代謝及耗氧量，提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受力。宜早在心臟驟停后5分鐘內(nèi)用為佳，可頭罩冰帽，并于頸、腋下和腹股溝等大血管部位放置冰袋，盡快使體溫下降，至肛溫32℃左右。降溫過程中宜每半小時測量體溫一次，冰袋應(yīng)用毛巾包裹，忌直接接觸皮膚。胸前區(qū)、會陰部及腹部禁放冰袋。降溫過程中觀察患者有無寒戰(zhàn)和抽搐等，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。

B.脫水療法：常予20%甘露醇250ml或25%山梨醇250ml靜脈快速滴注，必須在20～30分鐘內(nèi)滴完，治療中應(yīng)注意維持血壓在10.67/6.67kPa(80/50mmHg)以上，適當(dāng)控制液體入量，觀察每小時尿量及注意有無低鉀血癥表現(xiàn)，如腹脹和心律失常等。對腎功能不全及心功能不全者慎用。

④維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡：嚴(yán)格記錄出入液體量、監(jiān)測血電解質(zhì)濃度和血?dú)庵笜?biāo)，并及時予以糾正。

⑤防治急性腎功能衰竭：心臟復(fù)蘇后宜留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄每小時尿量并監(jiān)測尿比重，如尿量〈30ml/小時，比重高，常提示血流量不足;如尿比重低，則注意有無急性腎功能不全，其治療護(hù)理詳見有關(guān)章節(jié)。

⑥防治繼發(fā)感染：復(fù)蘇過程中應(yīng)注意無菌操作，同時加強(qiáng)支持治療，提高機(jī)體抵抗力。加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，定時翻身，防止皮膚破潰感染及褥瘡發(fā)生。定時拍背、吸痰，痰液粘稠者予霧化吸入，防治肺部感染。對氣管切開者，應(yīng)每天局部換藥，保持傷口清潔。注意觀察切口及周圍有無紅腫和滲出，定期做切口部位細(xì)菌培養(yǎng)。對留置尿管者，除尿路已感染外，一般不宜每日沖洗尿管，以減少尿道感染。每日應(yīng)更換密閉尿袋，觀察尿液有無混濁并定期進(jìn)行清潔中段尿培養(yǎng)，有感染者宜行細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)用藥。此外，尚須注意患者體溫變化，每日測量4次體溫，并定期復(fù)查血象。

⑦營養(yǎng)補(bǔ)充：給予高蛋白和高維生素流質(zhì)飲食，每日總熱量不低于2kcal。心肺復(fù)蘇后的患者常有不同程度的意識障礙或消化、吸收功能障礙，故需靜脈或鼻飼給予營養(yǎng)。每次鼻飼前應(yīng)檢查胃管位置，注意患者有無腸脹氣等。鼻飼飲食應(yīng)溫度適宜，且每次注入量不宜過多過快，鼻飼后宜用鹽水沖洗胃管，以防堵塞。

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