三峰熱型
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按常規(guī)測量發(fā)熱病人的體溫，并標(biāo)記在體溫單上，所形成的不同形狀的體溫曲線，即熱型。熱型是致病因子與機體相互作用的表現(xiàn)形式之一，許多發(fā)熱性疾病都具有比較特異的熱型，因此典型的熱型對疾病診斷很有價值。革蘭陰性桿菌敗血癥：病前健康狀況較差，多數(shù)伴有影響機體防御功能的原發(fā)病，屬醫(yī)院內(nèi)感染者較多。寒戰(zhàn)、高熱、大汗，且雙峰熱型比較多見，偶有呈三峰熱型者，這一現(xiàn)象在其他病菌所致的敗血癥少見，值得重視。
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三峰熱型的原因
1. 人體因素：機體防御免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。健康者在病原菌入侵后，一般僅表現(xiàn)為短暫的菌血癥，細菌可被人體的免疫防御系統(tǒng)迅速消滅，并不引起明顯癥狀;但各種免疫防御功能缺陷者(包括局部和全身屏障功能的喪失)，都易誘發(fā)敗血癥。
(1)各種原因引起的中性粒細胞缺乏或減少是誘發(fā)敗血癥的重要原因，但中性粒細胞降至0.5×109/L以下時敗血癥的發(fā)病率明顯增高，多見于急性白血病、骨髓移植后、惡性腫瘤患者接受化療后，以及再生障礙性貧血等患者。
(2)腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細胞毒類藥物的應(yīng)用，以及各種大手術(shù)的開展等都是敗血癥的重要誘因。
(3)氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的應(yīng)用。靜脈導(dǎo)管的留置、動脈內(nèi)導(dǎo)管，導(dǎo)尿管留置;燒傷創(chuàng)面。各種插管檢查，如內(nèi)鏡檢查、插管造影或內(nèi)引流管的安置等都可破壞局部屏障防御功能，有利于病原菌的入侵。
(4)嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如肝硬化、結(jié)締組織病、糖尿病、尿毒癥、慢性肺部疾病等也是敗血癥的誘因。如患者同時存在二種或二種以上誘因時，發(fā)生敗血癥的危險性將明顯增加。在上述各種誘因中靜脈導(dǎo)管留置引起的葡萄球菌敗血癥，在院內(nèi)感染敗血癥中占重要地位，靜脈導(dǎo)管留置72小時以上者局部可發(fā)生靜脈炎，由此可誘發(fā)敗血癥;靜脈導(dǎo)管留置和輔助呼吸器的應(yīng)用亦是不動桿菌屬、沙雷菌屬等革蘭陰性敗血癥的常見誘因之一;留置導(dǎo)尿管則常是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌敗血癥的誘因。長期腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物的應(yīng)用是誘發(fā)真菌敗血癥的重要因素。
2、細菌因素：金葡菌可產(chǎn)生多種每和外毒素，其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、α-溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素(A-E，以A型多見)、玻脫性毒素、紅疹毒素等可導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥;近年來分離到的腸毒素F，與中毒性休克綜合征(TSS)的發(fā)生有關(guān)。格蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素能損傷心肌和血管內(nèi)皮，激活補體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、凝學(xué)與纖溶系統(tǒng)，以及交感腎上腺脊質(zhì)系統(tǒng)，ACTH/內(nèi)啡肽系統(tǒng)等，并可激活各種血細胞和內(nèi)皮細胞。產(chǎn)生多種細胞因子(如TNF—α，IL-1，IL-6、IL-8等各種細胞因子，其中TNF—α在病理勝利改變中起關(guān)鍵性作用)，炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、感染性休克等。銅綠假單胞蛋白質(zhì)合成抑制物，如蛋白酶、殺白細胞素、磷脂酶C及外毒素A等，后者是一很強的蛋白質(zhì)合成抑制物，可引起組織壞死;外毒素A和彈性蛋白酶同時存在時，其毒力最大，肺炎球菌致病主要依賴其，后者有抗吞噬作用;?？僧a(chǎn)生溶血毒素和神經(jīng)氨酸酶。肺炎克雷伯桿菌等亦具有，有節(jié)抗吞噬和體液中殺菌物質(zhì)的作用。病理變化病原菌的毒素可引起組織和臟器細胞變形，可發(fā)生水腫、壞死和脂肪變形。毛系血管損傷造成皮膚和年末淤點和皮疹。病菌引起的遷徙性多見于肺、肝、腎、骨、皮下組織等處，可并發(fā)心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎等。單核—吞噬細胞增生活躍，肝脾均可增大。
三峰熱型的診斷
(一)血象 血細胞總數(shù)增多，一般在(10-30)×109/L，中性粒細胞百分比增高，可出現(xiàn)明顯核左移及細胞內(nèi)中毒性顆粒，嗜酸粒細胞減少或消失。機體反應(yīng)性較差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥患者的白細胞總數(shù)可正?；蚱?，但中性粒細胞數(shù)仍增多。
(二)病原學(xué)檢查 以血培養(yǎng)最為重要，應(yīng)在抗菌藥物應(yīng)用前及寒戰(zhàn)、高熱時進行、并宜多次反復(fù)送驗、每次采血量新生兒和嬰兒為5ml，年長兒和成人為10ml。有條件者宜同時作厭氧菌和真菌培養(yǎng)。已采用抗菌藥物的病例宜于培養(yǎng)基中加入硫酸鎂、β-內(nèi)酰胺酶、對氨苯甲酸等以某些抗菌藥物，或用血塊培養(yǎng)法以提高陽性率。骨髓培養(yǎng)的陽性率較血培養(yǎng)者為高。以膿液、腦脊液、胸腹水液、淤點擠野等涂片檢查和培養(yǎng)，亦有檢出病原菌的機會。分離得病原菌后敏實驗，以測定最低抑菌濃度(MIC)，供選用抗菌藥物參考。必要時測量最低殺菌濃度(MBC)，血清殺菌實驗也有重要參考意義。一般培養(yǎng)基上無細菌生長，疑有L-型細菌敗血病時，應(yīng)作高滲鹽水培養(yǎng)。真菌生長緩慢，培養(yǎng)陽性率亦較低。乳膠凝集實驗測定抗原或相應(yīng)抗體(用于隱球菌病)，以及病理組織檢查等均有助于診斷。厭氧菌分離培養(yǎng)至少也需1周，不能及時為臨床治療提供細菌學(xué)依據(jù)。近年已開展氣相色譜法、離子色譜法等快速診斷技術(shù)。色譜法也能在1小時內(nèi)對林裝標(biāo)本做出有無厭氧菌的診斷，便于指導(dǎo)用藥。免疫熒光法快速、敏感，且能特異地鑒定厭氧菌;其他尚有免疫酶表組化快速鑒定產(chǎn)氣莢膜梭菌等，對早期診斷有良好效果。
(三)其他檢查 鱟溶解物實驗(LLT)可檢測血清等標(biāo)本中革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素，但不能鑒別為何種病原菌，對診斷革蘭陰性敗血癥有一定幫助。病程中如出現(xiàn)心、肝、腎等臟器損害，或休克、DIC等時，應(yīng)作相應(yīng)檢查。化膿性關(guān)節(jié)炎在發(fā)病2周后X線檢查才有所發(fā)現(xiàn)。
診斷依據(jù)：反急性發(fā)熱患者，白細胞及中性粒細胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)急性感染時，都應(yīng)考慮敗血癥的可能。病史詢問和詳細體檢對協(xié)助診斷有推測病原有一定意義。凡新近有皮膚感染、外傷，特別有擠壓瘡癤者;或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶;或各種局病感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫能未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥的可能。如在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷可基本成立。詳細體檢?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶或入侵途徑，并從病灶部位和性質(zhì)推知病原菌的種類。獲得陽性血培養(yǎng)后應(yīng)作進一步檢查，?？梢蚨l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而便于進行根治。血培養(yǎng)(和骨髓培養(yǎng))陽性為敗血癥確診的依據(jù)。
三峰熱型的鑒別診斷
三峰熱型的鑒別診斷：
一、急性發(fā)熱
(一)感染性發(fā)熱
1、呼吸道病毒性感染 本組疾病占急性呼吸道疾病的70%-80%。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯薩奇病毒等引起，其臨床特點為多種表現(xiàn)。上呼吸道感染癥狀大多較輕而細支氣管炎和肺炎的癥狀較重。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、白細胞計數(shù)和X線檢查及對抗生素的治療反應(yīng)等近年由于診斷技術(shù)的進展，可用免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)快速診斷方法可確定病原。常見有流行性感冒;普通感冒;腺咽結(jié)膜熱;皰疹性咽峽炎;細支氣管炎;肺炎等。須與呼吸道細菌性感染鑒別。
2、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respire-atory 、、syndrome,SARS)該病于2002年11月首發(fā)在我國廣東省，是一種由冠狀病毒引起的以發(fā)熱呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的具有明顯傳染性的肺炎，重癥患者易迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)而死亡。對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)有發(fā)熱、呼吸道癥狀和肺部體征，并有肺部X線CT等異常影像改變，能排除其他疾病診斷者，可以做出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS冠狀病毒RNA(SARS COV RNA)檢測陽性，或血清 SARS COV抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度4倍及以上增高，則可確定診斷。SARS COV分離是確立病原學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”但其分離只允許在防護嚴(yán)密的p3實驗室進行，且體外細胞培養(yǎng)分離方法復(fù)雜且煩瑣，不適合臨床實驗室作為診斷的手段具備以下三項中的任何一項，均可診斷為重癥SARS：①呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min且伴有下列情況之一：胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;48h內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。②出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)<40 kPa(300mm-Hg)③出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征(MODS)。
①流行病學(xué)資料除新疆、西藏、青海臺灣省及自治區(qū)外，其他省市均有報告。高度散發(fā)有明顯季節(jié)性。多數(shù)地區(qū)(野鼠型)在10-12月為大流行高峰，部分地區(qū)在5-7月小流行褐家鼠型發(fā)病≥高峰在3-5月。有直接或間接與鼠類及其排泄物接觸史;②臨床特點，具有發(fā)熱出血、腎損害三大主癥及五期經(jīng)過(發(fā)熱期、低血壓休克期少尿期、多尿期、恢復(fù)期X③白細胞計數(shù)增高可有類白血病反應(yīng)，病后五1～2d出現(xiàn)異形淋巴細胞(≥7%)，血小板減少蛋白尿且短期急劇增加，若有膜狀物可明確診斷;④HFRS抗體IgM1:20陽性，用于早期診斷病后1-2d出現(xiàn)，4-5d陽性率達89%～98%。雙份血清HFRS抗體IgG恢復(fù)期比早期有4倍以上增長也可確診。
4、傳染性單核細胞增多癥 由EB病毒引起，全年均可散發(fā)，見于青少年特點是發(fā)熱、咽峽炎、頸后淋巴結(jié)腫大肝脾腫大。白細胞計數(shù)正?；蛏缘?，單核細胞增高并伴有異形淋巴細胞(>10%)嗜異性凝集試驗1：64陽性，抗EBV IgM陽性，可明確診斷
5、流行性乙型腦炎 有嚴(yán)格季節(jié)性，絕大多數(shù)病例集中在7、89月。以10歲以下兒童為主，近年成人和老年人發(fā)病率較前增高可能與兒童普遍接受預(yù)防接種有關(guān)。特點為起病急、高熱意識障礙、驚厥、腦膜刺激征腦脊液異常等。結(jié)合流行季節(jié)，一般診斷較易不典型者依靠腦脊液檢查、流行性乙型腦炎特異性抗體辦、流行性乙型腦炎病毒抗原檢測進行診斷
6、急性病毒性肝炎 甲型、戊型肝炎在黃值前期，可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，伴有上呼吸道感染癥狀，類似流行性感冒易于誤診。但特點是具有明顯消化道癥狀和乏力，如食欲缺乏惡心。嘔吐、厭油腹脹。肝區(qū)痛、尿黃肝功能明顯異常，以助鑒別。
7、斑疹傷寒 輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發(fā)熱疾病鑒別。主要表現(xiàn)是起病急、稽留型高熱劇烈頭痛，病后3-5 d出現(xiàn)皮疹等。變形桿菌OX凝集試驗汝斐試驗)歹D1@或恢復(fù)期較早期滴度上升4倍以上可確診。
8、急性局灶性細菌性感染 此類疾病共同特點是高熱、畏寒或寒戰(zhàn)，伴有定位性癥狀o)急性腎孟腎炎：常見于生育期女性患者，有腰痛、尿頻及尿痛如尿檢查有膿尿，可以成立診斷，病原學(xué)診斷有待細菌培養(yǎng)證實癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)注意與腎周圍蜂窩織炎、腎周圍十相鑒別及時進行B型超聲或CT檢查。必要時腎區(qū)診斷性穿刺可明確診斷。⑤)急性膽道感染伴有膽絞痛：若不明顯者而體檢膽囊區(qū)有明顯壓痛有助診斷。o)細菌性肝膿腫。k)腳下膿腫：通常并發(fā)于腹腔手術(shù)后或有腹腔化膿性感染@急性闌尾炎X十二指腸潰瘍穿孔膽囊或脾切除術(shù)后。當(dāng)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱白細胞增高，又未找到其他感染灶時，應(yīng)想到此病以右側(cè)多見，患側(cè)上腹部有顯著的搏動性疼痛，在深呼吸或轉(zhuǎn)位時加重下胸部有壓痛J擊痛與局部皮膚水腫。聽診呼吸音減弱或消失廠*線檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)隔肌上升且活動受限，反應(yīng)性胸膜炎等及時進行B超、CT或核磁共振(］ytl)等檢查可早期明確診斷。腹腔內(nèi)膿腫可位于隔下結(jié)腸旁、闌尾周圍、腹膜后等部位形成包裹性膿腫。
9、敗血癥 在患有原發(fā)性感染灶，出現(xiàn)全身性膿毒血癥癥狀，并有多發(fā)性遷徙性膿腫時有助于診斷應(yīng)警惕的是原發(fā)感染灶可很輕微或已愈合。故當(dāng)遇到原因不明的急性高熱，伴有惡寒或寒戰(zhàn)出汗，全身中毒癥狀重，白細胞增高與核左移血中無寄生蟲發(fā)現(xiàn)，無特殊癥狀體征，應(yīng)考慮到本病及時做血培養(yǎng)，找感染灶與遷徙性病灶(肺、皮膚等)其致病菌以金黃色葡萄球菌為多見，次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕見的致病菌。
(1)金黃色葡萄球菌敗血癥：有原發(fā)皮膚感染(如擠壓瘡癤切開未成熟膿腫)，后出現(xiàn)毒血癥癥狀，皮疹遷徙性病灶，考慮本病的可能性很大。若未發(fā)現(xiàn)感染灶或以某一臟器受損癥狀為主，診斷較難。及時做血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)可明確診斷既往認為以凝固酶陽性為判斷葡萄球菌致病性的依據(jù)，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽性(凝固酶陰性)多為污染。近年報告該菌可引起免疫缺陷者院內(nèi)感染(如傷口感染，插管感染及敗血癥)?？紤]本病的條件是：必須血培養(yǎng)2次以上陽性;分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似;臨床癥狀在用適當(dāng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)
(2)大腸桿菌敗血癥：常見于肝膽道、泌尿生殖道、胃腸道感染肝硬化、腹部術(shù)后、尿道手術(shù)后(包括導(dǎo)尿)特點為雙峰熱、高熱伴相對緩脈，早期出現(xiàn)休克(約l/4-1/2患者)且持續(xù)時間較長大多數(shù)白細胞增高，少數(shù)可正常或減少(但中性粒細胞高)。遷徙性病灶少見
(3)厭氧菌敗血癥：致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球菌產(chǎn)氣莢膜桿菌等。厭氧菌常與需氧菌混合感染。特點是黃疽發(fā)生率較高(10%-40%)可能與其內(nèi)毒素直接損害肝臟，和(或)產(chǎn)氣莢膜桿菌a毒素的溶血作用有關(guān);局部或遷徙性病灶中有氣體形成(以產(chǎn)氣莢膜桿菌顯著);分泌物有特殊腐敗臭味;引起膿毒性血栓性靜脈炎而有腹腔、肺胸腔、腦、心內(nèi)膜骨關(guān)節(jié)等膿腫;可有溶血性貧血及腎衰竭。
(4)真菌性敗血癥：常見有白色念珠菌(占大多數(shù))曲菌、毛霉菌等。一般發(fā)生于原有嚴(yán)重疾病后期長期用皮質(zhì)激素或廣譜抗生素的過程中。床表現(xiàn)較細菌性敗血癥輕。無發(fā)熱或低熱常為原發(fā)病癥狀掩蓋進展較慢。血培養(yǎng)可檢出致病真菌，咽拭子痰、糞、尿等培養(yǎng)可獲相同真菌生長
(5)少見的敗血癥：如摩拉菌敗血癥常見于免疫缺陷者6歲以下兒童。診斷的關(guān)鍵是對摩拉菌的鑒定。不動桿菌敗血癥多見于老年人和嬰兒特別是糖尿病、癌癥者最易發(fā)生院內(nèi)感染。其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫(yī)護人員的手。紫色桿菌敗血癥，致病菌為革蘭陰性桿菌為唯一產(chǎn)生紫色素的桿菌?？赏ㄟ^皮膚破損、胃腸道呼吸道進入體內(nèi)。局部可出現(xiàn)淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎迅速發(fā)展為敗血癥，可伴有遷徙性膿腫，主靠細菌學(xué)檢查確診
二、長期高熱
(一)感染性疾病
1、結(jié)核病 以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、浸潤型肺結(jié)核等原因不明的長期發(fā)熱，如白細胞計數(shù)正?；蜉p度增高，甚至減少者應(yīng)考慮到結(jié)核病。原發(fā)病變大多在肺部，及時做X線檢查以助診斷
急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型結(jié)核)多見青少年兒童，尤其未接種過卡介苗者發(fā)生機會更多。近年也見到老年患者及患過原發(fā)感染后的成人特點是起病急，高熱呈稽留熱或弛張熱，持續(xù)數(shù)周數(shù)月伴有畏寒、盜汗、咳嗽少量痰或痰中帶血、氣短、呼吸困難發(fā)紺等。嬰幼兒及老年人癥狀常不典型?；颊叨啾憩F(xiàn)衰弱有些病例有皮疹(結(jié)核疹)，胸部檢查常無陽性體征，可有肝脾輕度腫大此病早期(2周內(nèi))難診斷的原因是肺部X線檢查常無異常，結(jié)核菌素試驗也可陰性(約50%)，尤其老年及體質(zhì)差者多為陰性痰結(jié)核桿菌(聚合酶鏈反應(yīng)，PCR)及血結(jié)核抗體測定有助診斷。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜上栗粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎有利于早期診斷。
2、傷寒副傷寒 以夏秋季多見，遇持續(xù)性發(fā)熱1周以上者，應(yīng)注意傷寒的可能近年傷寒不斷發(fā)生變化，由輕癥化、非典型化轉(zhuǎn)變?yōu)椴∏橹責(zé)岢涕L、并發(fā)癥多、耐氯霉素等在鑒別診斷中須注意。多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性是聆診的依據(jù)。肥達反應(yīng)可供參考
3、細菌性心內(nèi)膜炎 凡敗血癥(尤其金黃色葡萄球菌所致)患者在抗生素治療過程中突然出現(xiàn)心臟器質(zhì)性雜音或原有雜音改變，或不斷出現(xiàn)瘀斑或栓塞現(xiàn)象，應(yīng)考慮到本病可能大多數(shù)原有先天性心臟病(室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等)或風(fēng)濕性心臟瓣膜病史，少數(shù)偏前有拔牙扁桃體摘除、嚴(yán)重齒齦感染、泌尿道手術(shù)史出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱1周以上，伴有皮膚及黏膜瘀點、心臟雜音改變脾腫大、貧血、顯微鏡血尿等血培養(yǎng)有致病菌生長，超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)贅生物所在的部位。
4、肝腺腫 ①細菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見于左右兩葉，以左葉較多見感染來自門靜脈系統(tǒng)者，右葉多見。特點是寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大壓痛叩擊痛，典型者診斷較易。遇有長期發(fā)熱而局部體征不明顯時診斷較難近年肝臟B超檢查，診斷符合率達96%。②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要并發(fā)癥。表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見。肝穿刺抽出巧克力色膿液;膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體;免疫血清學(xué)檢查陽性，抗阿米巴治療有效可確診。
(二)感染性疾病
1、原發(fā)性肝癌 國內(nèi)原發(fā)性肝癌80%以上合并肝硬化。臨床特點是起病隱襲，早期缺乏特異癥狀一旦出現(xiàn)典型癥狀則多屬晚期。近年由于診斷方法的進展，可早期診斷小肝癌(>5cm)主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進行性肝腫大(質(zhì)硬表面不平)黃疸、消化道出血等。一般診斷較易當(dāng)以發(fā)熱為主訴者診斷較難，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或弛張熱，或不規(guī)則低熱少數(shù)可有高熱(如炎癥型或彌漫性肝癌)易誤為肝臟腫或感染性疾病。及時檢測甲胎蛋白(AFP)，其靈敏性特異性均有利于早期診斷。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP陽性持續(xù)3周，或AFP>200ng/ml持續(xù)2月即可確診。若AFP>升高而周ALT下降動態(tài)曲線分離者肝癌可能性大。此外，r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)堿性磷酸酶(AKP)增高也有輔助診斷價值B超、CT、放射性核素顯像均有助于定位診斷選擇性肝動脈造影(或數(shù)字減影肝動脈造影)可發(fā)現(xiàn)1cm的癌灶，是目前較好的小肝癌定位的方法。
2、惡性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見于20-40歲，以男性多見臨床物無癥狀或有進行性淋巴結(jié)腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚癥癢等。凡遇到未明原因的淋巴結(jié)腫大按炎癥或結(jié)核治療1個月無效者;不明原因的發(fā)熱，均應(yīng)考慮本病的可能確診主要依靠病理?？梢宰?a href="/w/%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E7%BB%93" title="淋巴結(jié)">淋巴結(jié)活檢、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等檢查并與傳染性單核細胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移癌、風(fēng)濕病及結(jié)締組織病等鑒別。
3、惡性組織細胞病 本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)熱是常見的癥狀。有的病例似敗血癥傷寒。結(jié)核病、膽道感染等但經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效，至晚期才確診。與其他急性感染性疾病鑒別要點是：①臨床似感染性疾病但找不到感染灶，病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性;②進行性貧血、全血細胞減少顯著;③肝脾腫大與淋巴結(jié)腫大的程度顯著;④隨病程進展進行性惡病質(zhì);⑤抗生素治療無效。對有長期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結(jié)腫大，而流行病學(xué)資料、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能。如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細胞和大量血細胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立。因此骨髓涂片檢查是診斷本病的重要依據(jù)由于骨髓損害可能為非彌漫性，或因取材較少，故陰性時不能除外必要時多次多部位檢查。淺表淋巴結(jié)因病變不明顯，故陰性也不能除外
本病須與反應(yīng)性組織細胞增多癥鑒別如傷寒、粟粒型結(jié)核、病毒性肝炎風(fēng)濕病、SLE。傳染性單核細胞增多癥等其骨髓中可出現(xiàn)較多組織細胞，甚至血細胞被吞噬現(xiàn)象。應(yīng)注意：①有原發(fā)病;②所見組織細胞形態(tài)較正常無多核巨型組織細胞;③隨原發(fā)病治愈，組織細胞反應(yīng)也隨之消失。
4、急性白血病 可有發(fā)熱，經(jīng)血涂片、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現(xiàn)為原因不明的貧血與白細胞減少，易誤為急性再生障礙性貧血，骨髓涂片有異常改變可以診斷。故臨床遇有發(fā)熱、貧血乏力、齒齦腫痛、出血粒細胞減少者，及時進行骨髓涂片檢查。
5、血管一結(jié)締組織病書
(1)SLE：長期發(fā)熱伴有兩個以上器官損害血象白細胞減少者應(yīng)考慮到本病。多見于青年女性。臨床特點是首先以不規(guī)則發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛，多形性皮疹(典型者為對稱性面頰鼻梁部蝶形紅斑，60%-80%)多見伴日光過敏、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎等血沉增快，丙種球蛋白升高，尿蛋白陽性血狼瘡細胞陽性，抗核抗體(ANA)陽性，抗雙鏈去氧核糖核酸(抗ds-DNA)抗體陽性抗Sm(Smith抗原)抗體陽性。應(yīng)注意SLE在病程中可始終無典型皮疹，僅以高熱表現(xiàn)的特點
(2)結(jié)節(jié)性多動脈炎：表現(xiàn)為長期發(fā)熱伴肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)(下肢多沿血管走向分布，或成條索狀)、腎損害血壓高，胃腸癥狀等。診斷主要依據(jù)皮下結(jié)節(jié)與肌肉(三角肌或胖腸肌)活檢
(3)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：典型病例較易診斷少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Still病),可有畏寒、發(fā)熱、一過性皮疹關(guān)節(jié)痛不明顯，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大虹膜睫狀體炎，心肌炎，白細胞增高血沉增快但類風(fēng)濕因子陰性，抗核抗體與狼瘡細胞均陰性。
(4)混合性結(jié)締組織病(MCTD):多見于女性特點是具有紅斑狼瘡、硬度病、皮肌炎的臨床表現(xiàn)腎臟受累較少，以發(fā)熱癥狀明顯。高滴度核糖核酸蛋白(RNP)抗體陽性抗核抗體陽性有助診斷。
三、長期低熱
腋窩溫度達37.5-38℃持續(xù)4周以上為長期低熱，常見病因為：
1、結(jié)核病 為低熱的常見病因，以肺結(jié)核多見，早期無癥狀體征及時進行胸部X線檢查。其次為肺外結(jié)核，如肝腎、腸、腸系膜淋巴結(jié)、盆腔、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等除局部癥狀外，常有結(jié)核病的中毒癥狀，血沉增快結(jié)核菌素試驗強陽性，抗結(jié)核治療有確切療效，有助于診斷老年肺結(jié)核起病癥狀不明顯，其肺部并發(fā)癥多，結(jié)核菌素試驗陰性易診為慢性支氣管炎或哮喘。故遇老年人長期持續(xù)咳嗽、咳痰易感冒，用抗炎藥治療無效，低熱乏力及納差者，應(yīng)及時查痰結(jié)核菌(涂片或TB-PCR)及胸部X線檢查。老年肺結(jié)核易合并肺外結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、腎、淋巴結(jié)結(jié)核等
2、慢性腎孟腎炎 為女性患者常見低熱原因?？蔁o明顯癥狀、體征甚至尿檢查無異常，以低熱為唯一表現(xiàn)。及時檢測尿Addi細胞計數(shù)清晨第一次中段尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)，如尿白細胞>5/HP,細菌培養(yǎng)陽性，菌落計數(shù)>105可以確定診斷。
3、慢性病灶感染 如副鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎膽道感染、慢性盆腔炎等。以不規(guī)則低熱多見常伴有局部癥狀體征，當(dāng)病灶清除后癥狀消失。
4、艾滋病(AIDS)是由人免疫缺陷病毒(HlV)侵犯和破壞人體免疫系統(tǒng)，損害多個器官的全身性疾病。可通過血液和體液傳播性傳播。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其基本特征是HlV造成人體細胞免疫受損使機體處于嚴(yán)重的、進行性的免疫缺陷狀態(tài)，從而并發(fā)各種機會性感染和惡性腫瘤表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱，慢性腹瀉超過1個月，對一般抗生素治療無效消瘦，原因不明全身淋巴結(jié)腫大，反復(fù)細菌真菌、原蟲等感染，結(jié)合流行病學(xué)資料及時進行抗HlVP24抖抗原檢測。
5、巨細胞病毒感染 可持續(xù)低熱，類似傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎依據(jù)抗CMV IgM檢測診斷。
6、甲狀腺功能亢進 表現(xiàn)早期低熱伴心悸、脈搏快、多汗食欲亢進、消瘦、手顫甲狀腺腫大，局部雜音等。檢測T3T4、rT3等。對無突眼的甲狀腺功能亢進需進行131I攝取試驗以除外甲狀腺炎時激素外溢引起血中T3、T4水平升高。
7、惡性腫瘤 中年以上者有不明原因低熱，血沉增快，應(yīng)注意腫瘤檢查如原發(fā)性肝癌。肺癌、腎癌及結(jié)腸癌等
8、神經(jīng)功能性低熱 多見于青年女性，夏季明顯。一日間體溫相差
9、感染后低熱 急性細菌性或病毒性感染控制后，仍有低熱、乏力食欲缺乏等，與患者植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。
除以上病因外還可有偽熱。
1、布氏桿菌病 流行病學(xué)資料是診斷的重要依據(jù)，如發(fā)病地區(qū)、職業(yè)與病畜(羊、牛、豬)接觸史飲用未消毒牛、羊奶，進食未煮熟的畜肉史臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱，伴有多汗，游走性關(guān)節(jié)痛神經(jīng)痛、睪丸炎、肝脾及淋巴結(jié)腫大等血、骨髓培養(yǎng)陽性，血清凝集試驗1：100見以上免疫吸附試驗1：320以上，可助診斷。
2、瘧疾 以間日瘧、三日瘧較常見。遇陣一發(fā)性寒戰(zhàn)高熱、大汗，間日或間2日周期發(fā)作者及時查血涂片找瘧原蟲，可確診。
3、淋巴瘤 病變在內(nèi)臟者，常表現(xiàn)為周期性發(fā)熱(PeI-Ebstein熱型)見于霍奇金病。有的淺表淋巴結(jié)腫大不顯著而以深部淋巴結(jié)腫大壓迫鄰近器官出現(xiàn)的癥狀，如縱隔淋巴結(jié)腫大引起肺不張及上腔靜脈綜合征等。及時進行骨髓涂片檢查找到Reed-Sternberg細胞或骨髓活檢均有助診斷。
4、回歸熱 臨床表現(xiàn)為周期性發(fā)熱、起病急、寒戰(zhàn)高熱持續(xù)2-9d后體溫驟降，大汗，無熱期持續(xù)7-9d又突然高熱，癥狀再出現(xiàn)，反復(fù)2-3次全身酸痛、肝脾腫大，重者有出血傾向黃疸，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，有體虱存在或有野外生活蟬叮咬史須考慮到本病。根據(jù)血、骨髓涂片找到回歸熱螺旋體即可確診
五、超高熱
當(dāng)體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭時可發(fā)生超高熱對人體各組織器官，尤其腦組織損傷嚴(yán)重，引起腦細胞變性廣泛出血深度昏迷，于數(shù)小時內(nèi)死亡，需要積極搶救
2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如病毒性腦炎、腦出血及下丘腦前部嚴(yán)重腦外傷等。
3、細菌污染血的輸血反應(yīng)。
(一)血象 血細胞總數(shù)增多，一般在(10-30)×109/L，中性粒細胞百分比增高，可出現(xiàn)明顯核左移及細胞內(nèi)中毒性顆粒，嗜酸粒細胞減少或消失。機體反應(yīng)性較差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥患者的白細胞總數(shù)可正?；蚱?，但中性粒細胞數(shù)仍增多。
(二)病原學(xué)檢查 以血培養(yǎng)最為重要，應(yīng)在抗菌藥物應(yīng)用前及寒戰(zhàn)、高熱時進行、并宜多次反復(fù)送驗、每次采血量新生兒和嬰兒為5ml，年長兒和成人為10ml。有條件者宜同時作厭氧菌和真菌培養(yǎng)。已采用抗菌藥物的病例宜于培養(yǎng)基中加入硫酸鎂、β-內(nèi)酰胺酶、對氨苯甲酸等以某些抗菌藥物，或用血塊培養(yǎng)法以提高陽性率。骨髓培養(yǎng)的陽性率較血培養(yǎng)者為高。以膿液、腦脊液、胸腹水液、淤點擠野等涂片檢查和培養(yǎng)，亦有檢出病原菌的機會。分離得病原菌后敏實驗，以測定最低抑菌濃度(MIC)，供選用抗菌藥物參考。必要時測量最低殺菌濃度(MBC)，血清殺菌實驗也有重要參考意義。一般培養(yǎng)基上無細菌生長，疑有L-型細菌敗血病時，應(yīng)作高滲鹽水培養(yǎng)。真菌生長緩慢，培養(yǎng)陽性率亦較低。乳膠凝集實驗測定抗原或相應(yīng)抗體(用于隱球菌病)，以及病理組織檢查等均有助于診斷。厭氧菌分離培養(yǎng)至少也需1周，不能及時為臨床治療提供細菌學(xué)依據(jù)。近年已開展氣相色譜法、離子色譜法等快速診斷技術(shù)。色譜法也能在1小時內(nèi)對林裝標(biāo)本做出有無厭氧菌的診斷，便于指導(dǎo)用藥。免疫熒光法快速、敏感，且能特異地鑒定厭氧菌;其他尚有免疫酶表組化快速鑒定產(chǎn)氣莢膜梭菌等，對早期診斷有良好效果。
(三)其他檢查 鱟溶解物實驗(LLT)可檢測血清等標(biāo)本中革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素，但不能鑒別為何種病原菌，對診斷革蘭陰性敗血癥有一定幫助。病程中如出現(xiàn)心、肝、腎等臟器損害，或休克、DIC等時，應(yīng)作相應(yīng)檢查。化膿性關(guān)節(jié)炎在發(fā)病2周后X線檢查才有所發(fā)現(xiàn)。
診斷依據(jù)：反急性發(fā)熱患者，白細胞及中性粒細胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)急性感染時，都應(yīng)考慮敗血癥的可能。病史詢問和詳細體檢對協(xié)助診斷有推測病原有一定意義。凡新近有皮膚感染、外傷，特別有擠壓瘡癤者;或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶;或各種局病感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫能未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥的可能。如在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷可基本成立。詳細體檢?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶或入侵途徑，并從病灶部位和性質(zhì)推知病原菌的種類。獲得陽性血培養(yǎng)后應(yīng)作進一步檢查，?？梢蚨l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而便于進行根治。血培養(yǎng)(和骨髓培養(yǎng))陽性為敗血癥確診的依據(jù)。
三峰熱型的治療和預(yù)防方法
加強衛(wèi)生期保健工作，產(chǎn)前應(yīng)進行引導(dǎo)分泌物檢查，如培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)B群溶血性鏈球菌應(yīng)及時治療，以免新生兒受染。對新生兒室、燒傷病房及因白血病接受化療者或骨髓移植者宜采取防護性隔離，防止耐藥金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌等醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。慢性金黃色葡萄球菌帶菌的醫(yī)護人員應(yīng)暫調(diào)離并并給予治療，有明顯或隱匿的感染灶者須及時治療。對留置體內(nèi)的導(dǎo)管應(yīng)定期更換，如有感染須及時去除，同時給予針對抗菌藥物的治療。疥、癰等皮膚感染切忌擠壓。合理使用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，使用期間嚴(yán)密觀察口腔消化道、呼吸道、尿道等處有無真菌感染，如有發(fā)生，須及時處理。對糖尿病、慢性肝病、白血病等易導(dǎo)致感染的慢性疾病宜積極治療，盡量預(yù)防感染。對中性粒細胞減少者和其他免疫缺陷者預(yù)防性口服抗菌藥物(包括抗真菌藥物)，可明顯降低感染的發(fā)病率。醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及操作規(guī)程，勤洗手，盡量應(yīng)用一次并使用的醫(yī)療用品，是減少醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥的重要措施。
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