心內(nèi)膜炎
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心內(nèi)膜炎可由細(xì)菌、霉菌、立克次氏體及病毒致病。臨床主要可見(jiàn)三大類癥狀，即全身感染癥狀、心臟癥狀、栓塞及血管癥狀。那么患本病的小兒是否會(huì)表現(xiàn)出發(fā)熱呢？這里首先要告訴大家的是，感染性心內(nèi)膜炎不僅可以見(jiàn)到發(fā)熱，而且還以發(fā)熱為最多見(jiàn)、最重要的全身癥狀。可分為急性感染性心內(nèi)膜炎和亞急性感染性心內(nèi)膜炎兩種。
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簡(jiǎn)介
心內(nèi)膜炎（infective endocarditis）是指由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，在心瓣膜表面形成的血栓（疣贅物）中含有病原微生物?！ ?/p>
疾病病因
引起心內(nèi)膜感染的因素有：
①病原體侵入血流，引起菌血癥、敗血癥或膿毒血癥，并侵襲心內(nèi)膜；
②心瓣膜異常，有利于病原微生物的寄居繁殖；
③防御機(jī)制的抑制，例如腫瘤患者使用細(xì)胞毒性藥物和器官移植患者用免疫抑制劑時(shí)。病因包括各種細(xì)菌、真菌及貝納特考克斯體（coxiella burnettii）等。臨床經(jīng)過(guò)與病原微生物有關(guān)，傳統(tǒng)分為急性和亞急性兩類，其臨床經(jīng)過(guò)及病理變化均有所不同。 急性感染性心內(nèi)膜炎（acute infective endocarditis）時(shí)由于被累心內(nèi)膜常有潰瘍形成，故又稱為潰瘍性心內(nèi)膜炎（ulcerative endocarditis）。此類心內(nèi)膜炎起病急劇，多由毒力較強(qiáng)的化膿菌引起（急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，acute bacterial endocarditis），其中大多為金黃色葡萄球菌，其次為化膿鏈球菌。通常病原菌先在機(jī)體某局部引起化膿性炎癥（如化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)褥熱等），當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)（如腫瘤、心臟手術(shù)、免疫抑制等）病原菌則侵入血流，引起敗血癥并侵犯心內(nèi)膜。此型心內(nèi)膜炎多發(fā)生在本來(lái)正常的心內(nèi)膜上，多單獨(dú)侵犯主動(dòng)脈瓣，或侵犯二尖瓣。
疾病分類
急性感染性心內(nèi)膜炎
急性感染性心內(nèi)膜炎（acute infective endocarditis）因
心內(nèi)膜病變潰爛或脫落，又稱潰瘍性心內(nèi)膜炎。此類心內(nèi)膜炎起病急劇，癥狀迅猛而嚴(yán)重。
病因及發(fā)病機(jī)制
本病的病原菌主要是由毒力較強(qiáng)的化膿菌引起，其中大多數(shù)為金黃色葡萄球菌，其次是溶血型鏈球菌，由肺炎球菌也可引起。此類心內(nèi)膜炎多發(fā)生于正常心內(nèi)膜上，多單獨(dú)侵犯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣很少受累。病變多發(fā)生在二尖瓣的心房面和主動(dòng)脈瓣的心室面，這與血流沖擊瓣膜發(fā)生機(jī)械性損傷有關(guān)。
病理變化
肉眼觀，瓣膜閉鎖緣處常形成較大的贅生物。贅生物呈灰黃色或灰綠色，質(zhì)地
松軟，易脫落形成帶有細(xì)菌的栓子，引起某些器官的梗死和多發(fā)性小膿腫（敗血性梗死）。嚴(yán)重者，可發(fā)生瓣膜破裂或穿孔和/或腱索斷裂，可致急性心瓣膜關(guān)閉不全而猝死。
鏡下，瓣膜潰瘍底部組織壞死，有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，贅生物為血栓，其中混有壞死組織和大量細(xì)菌菌落及肉芽組織?！ ?/p>
亞急性感染性心內(nèi)膜炎
亞急性感染性心內(nèi)膜炎（subacute infective endocarditis）病程經(jīng)過(guò)6周以上，可遷延數(shù)月，甚至1～2年。通常由毒力較弱的細(xì)菌引起（亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，subacute bacterial endocarditis）。最常見(jiàn)的是草綠色鏈球菌（streptococcus viridans）（約占75％），此菌為口腔、咽部的正常菌叢。在拔牙、扁桃體摘除術(shù)時(shí)可有一時(shí)性菌血癥，細(xì)菌亦可從感染灶（牙周炎、扁桃體炎）侵入血流。其次為牛鏈球菌（為寄居腸道的菌叢）。表皮葡萄球菌為皮膚菌叢，可污染靜脈導(dǎo)管及外置起搏器的導(dǎo)線而引起心內(nèi)膜感染。泌尿生殖器器械檢查、前列腺切除術(shù)及腸手術(shù)后可引起腸球菌性心內(nèi)膜炎。真菌性心內(nèi)膜炎最常由白色念珠菌引起，特別是藥物成癮者使用污染的注射器或溶液而造成感染。此外，亦見(jiàn)于免疫抑制的患者。
亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生于已有病變的瓣膜（如風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎）或并發(fā)于先天性心臟病（如室間隔缺損、Fallot四聯(lián)癥等）。行修補(bǔ)術(shù)后的瓣膜亦易被感染。此型心內(nèi)膜炎最常侵犯二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，并可累及其它部位心內(nèi)膜。
肉眼觀，可見(jiàn)在原有病變的瓣膜上形成疣贅物。瓣膜呈不同程度增厚、變形，常發(fā)生潰瘍，其表面可見(jiàn)大小不一，單個(gè)或多個(gè)息肉狀或菜花樣疣贅物。疣贅物為污穢灰黃色，干燥而質(zhì)脆
，頗易脫落而引起栓塞。病變瓣膜僵硬，常發(fā)生鈣化。瓣膜潰瘍較急性感染性心內(nèi)膜炎者為淺，但亦可遭到嚴(yán)重破壞而發(fā)生穿孔。病變亦可累及腱索。
鏡檢下，疣贅物由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、炎癥細(xì)胞和少量壞死組織構(gòu)成，細(xì)菌菌落常被包裹在血栓內(nèi)部。瓣膜潰瘍底部可見(jiàn)不同程度的肉芽組織增生和淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。有時(shí)還可見(jiàn)到原有的風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎病變?！ ?/p>
小兒感染性心內(nèi)膜炎
感染性心內(nèi)膜炎可由細(xì)菌、霉菌、立克次氏體及病毒致病。臨床主要可見(jiàn)三大類癥狀，即全身感染癥狀、心臟癥狀、栓塞及血管癥狀。那么患本病的小兒是否會(huì)表現(xiàn)出發(fā)熱呢？ 感染性心內(nèi)膜炎不僅可以見(jiàn)到發(fā)熱，而且還以發(fā)熱為最多見(jiàn)、最重要的全身癥狀。
年幼兒，尤其是2歲以下的小兒往往以發(fā)熱等感染中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)，甚至于掩蓋了心內(nèi)膜炎的癥狀。除發(fā)熱外，患兒常伴有肺炎、腸炎、膿胸、皮膚感染、骨髓炎等。其心臟表現(xiàn)主要為心臟聽(tīng)診雜音性質(zhì)改變和產(chǎn)生新的雜音。其他癥狀則因栓塞累及臟器不同而見(jiàn)胸痛、咯血、頭痛、偏癱等。
本病的另一顯著特點(diǎn)是，患本病的小兒絕大多數(shù)均有原發(fā)心臟病，其中以先天性心臟病最為多見(jiàn)，本病極少發(fā)生在正常心臟。所以臨床上若遇有患兒原來(lái)存在心臟病，又見(jiàn)1周以上不明原因的發(fā)熱，應(yīng)高度警惕本病。此時(shí)應(yīng)盡早、反復(fù)采取血培養(yǎng)標(biāo)本，以明確診斷。
本病的發(fā)熱是由感染所引發(fā)，所以若要有效的控制體溫，必須首先控制感染。這也是本病的治療關(guān)鍵所在。通常治療本病主張及早大量給予抗生素，且應(yīng)選擇殺菌力強(qiáng)者聯(lián)合用藥，此外應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意休息，注意飲食營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)予輸血等治療?！ ?/p>
并發(fā)癥
本病可有以下的一些并發(fā)癥：
1、心臟：
(1) 充血性心力衰竭是最常見(jiàn)的并發(fā)癥;瓣膜穿孔及腱索斷裂導(dǎo)致急性心力衰竭；
(2) 心肌膿腫常見(jiàn)于急性可以引起傳導(dǎo)阻滯；
(3) 急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞所致以主動(dòng)脈瓣感染者多見(jiàn)；
(4) 化膿性心包炎；
(5) 心肌炎。
2、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見(jiàn)于亞急性者受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈腦內(nèi)臟和四肢。
3、轉(zhuǎn)移性膿腫：急性IE多見(jiàn)亞急性者少見(jiàn)常發(fā)生于肝脾骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。
4、神經(jīng)系統(tǒng)：
(1) 腦栓塞占半數(shù)大腦中動(dòng)脈及其分支最易受累及；
(2) 腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤除非破裂出血多無(wú)癥狀；
(3) 腦出血由于腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起；
(5) 腦膿腫；
(6) 化膿性腦膜炎不常見(jiàn)后三者主要見(jiàn)于急性IE特別是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。
(1) 腎栓塞和腎梗死；
(2) 免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎后者可致腎功能衰竭常見(jiàn)于亞急性IE；
(3) 腎膿腫：不多見(jiàn)?！ ?/p>
疾病癥狀
肉眼觀，可見(jiàn)在原有病變的瓣膜上形成疣贅物。瓣膜呈不同程度增厚、變形，常發(fā)生潰瘍，其表面可見(jiàn)大小不一，單個(gè)或多個(gè)息肉狀或菜花樣疣贅物。疣贅物為污穢灰黃色，干燥而質(zhì)脆，頗易脫落而引起栓塞。病變瓣膜僵硬，常發(fā)生鈣化。瓣膜潰瘍較急性感染性心內(nèi)膜炎者為淺，但亦可遭到嚴(yán)重破壞而發(fā)生穿孔（圖8-25）。病變亦可累及腱索。 鏡檢下，疣贅物由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、炎癥細(xì)胞和少量壞死組織構(gòu)成，細(xì)菌菌落常被包裹在血栓內(nèi)部。瓣膜潰瘍底部可見(jiàn)不同程度的肉芽組織增生和淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。有時(shí)還可見(jiàn)到原有的風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎病變。
疾病治療
亞急性感染性心內(nèi)膜炎的治療：
一、抗生素的應(yīng)用：選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股氐拿舾行浴?/p>
應(yīng)用抗生素的原則：
① 選用殺菌劑，如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬(wàn)古霉素等。
② 劑量要大。按體外殺菌濃度的4-8倍給藥。若作殺菌滴價(jià)測(cè)定，以患者血清二乘積稀釋加入血培養(yǎng)出來(lái)細(xì)菌，如1:8或更高滴價(jià)無(wú)菌生長(zhǎng)，表示抗生素有效和劑量已足。
③ 療程要夠。一般需4-6周，對(duì)抗生素敏感性差的細(xì)菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長(zhǎng)至8周。
④ 盡早治療。在連續(xù)血培養(yǎng)4-6次后即開(kāi)始試驗(yàn)治療，根據(jù)臨床特點(diǎn)及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。
二、藥物選擇：
(一) 致病菌不明確者：β-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素(青霉素、頭孢霉素)和氨基甙類抗菌素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)大多數(shù)細(xì)菌有殺滅作用，故可首先選用。
(二) 致病菌為革蘭氏陽(yáng)性球菌時(shí)，可選用前述藥物聯(lián)合治療。
(三) 革蘭氏陰性桿菌感染，亦可選用頭孢霉素。
(四) 霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液體中靜滴，后每次增加5-10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，總劑量達(dá)3.0g,共6周。
三、治愈標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)發(fā)：治療后體溫恢復(fù)正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結(jié)束后的第一、第二及第六周分別作血培養(yǎng)，如臨床未見(jiàn)復(fù)發(fā)，血培養(yǎng)陰性，則可認(rèn)為治愈。本病復(fù)發(fā)率約5-10%，多在停藥后6周復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多與下列情況有關(guān)：
① 治療前病程長(zhǎng)，
② 抗生素不敏感，劑量或療程不足，
③ 有嚴(yán)重肺、腦或心內(nèi)膜的損害。有上述情況者治療時(shí)抗生素劑量應(yīng)增大，療程應(yīng)延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)病例再治療時(shí)，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，加大劑量和延長(zhǎng)療程。
四、手術(shù)治療：下述情況需考慮手術(shù)治療：
① 瓣膜穿孔，破裂，腱索離斷，發(fā)生難治性急性心力衰竭。
② 工人瓣膜置換術(shù)后感染，內(nèi)科治療不能控制。
③ 并發(fā)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂或四肢大動(dòng)脈栓塞。
④ 先天性心臟病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)系統(tǒng)治療，仍不能控制時(shí)，手術(shù)應(yīng)在加強(qiáng)支持療法和抗生素控制下盡早進(jìn)行?！ ?/p>
預(yù)防保健
有風(fēng)濕性瓣膜病或先天性心臟病需注意口腔衛(wèi)生，及時(shí)處理各種感染病灶，施行手術(shù)或器械檢查前應(yīng)給予抗生素，預(yù)防心內(nèi)膜炎往往發(fā)生在術(shù)后兩周左右。
有易患因素的患者在做手術(shù)或操作時(shí)予以預(yù)防感染的措施：
(1)口腔上呼吸道操作或手術(shù)者應(yīng)給予針對(duì)草綠色鏈球菌的抗生素。
(2)泌尿生殖及消化系統(tǒng)手術(shù)或操作者應(yīng)針對(duì)腸球菌用藥。
參考
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