革蘭氏陰性桿菌感染
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革蘭氏陰性桿菌是引起人類感染性疾病的主要病原之一。在感染性疾病的病原構(gòu)成中占有重要的地位,同時,革蘭陰性桿菌對臨床常用抗菌藥物耐藥性日益嚴(yán)重,其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌在臨床上分離率高,所致感染治療困難,是當(dāng)前最受關(guān)注的耐藥菌。
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革蘭氏陰性桿菌感染的原因
革蘭陰性菌感染 常見有腦膜炎球菌，痢疾、傷寒、副傷寒、沙門、肉毒桿菌等，與醫(yī)院內(nèi)感染中常見的大腸、克雷白、變形、綠膿桿菌以及其他少見的軍團(tuán)病菌和淋球菌等。
革蘭氏陰性桿菌感染的診斷
臨床表現(xiàn)潛伏期一般為2～3天，以冬、春季多見。血及腦脊液培養(yǎng)可獲腦膜炎球菌。
革蘭氏陰性桿菌感染的鑒別診斷
常見有腦膜炎球菌，痢疾、傷寒、副傷寒、沙門、肉毒桿菌等，與醫(yī)院內(nèi)感染中常見的腸、克雷白、變形、綠膿桿菌以及其他少見的軍團(tuán)病菌和淋球菌等
(一)流行性腦脊液髓膜炎(簡稱流腦)本病的病原菌是腦膜炎球菌，呈腎形，常成對排列。人是唯一傳染源，特別是鼻咽部帶菌患者，通過飛沫傳播，人群中帶菌率高低和本病流行有密切關(guān)系。腦膜炎球菌進(jìn)入鼻咽部后在局部繁殖，當(dāng)人抵抗力降低時病原菌就侵入血液發(fā)生敗血癥，部分病菌入腦膜引起發(fā)病。
1.臨床表現(xiàn) 潛伏期一般2～3天，以冬、春季見。起病急驟，主要是寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐。體檢有皮膚粘膜可見瘀點(diǎn)或瘀斑，及明顯的腦膜刺激征。重癥病人，病情兇險，除有抽搐、神志不清昏迷外，皮膚粘膜瘀斑融合成片，血壓下降，多見死于腦疝或彌散性血管內(nèi)凝血。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高，有核左移及中毒顆粒。腦脊液壓力增高，白細(xì)胞增多，以多核為主，糖降低，蛋白明顯增高。血及腦脊液培養(yǎng)可獲腦膜炎球菌。但該菌對外界抵抗力弱，容易死亡，所以急診腰穿后立即送腦脊液作培養(yǎng)，在作腦脊液常規(guī)檢查的同時亦應(yīng)涂片作革蘭染色找細(xì)菌。目已有血清學(xué)檢測抗原的方法，如免疫熒光法、乳膠凝集法、血凝抑制法及酶聯(lián)免疫吸附法等，還有檢測血清中特異抗體的方法。但些均不能取代細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果。懷疑有DIC時要作血小板計(jì)、3P試驗(yàn)、凝血酶原活動度FDP等測定。
3.診斷 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦脊液的檢查。需要和其他化膿性腦膜炎鑒別，關(guān)鍵是找到革蘭陰性雙球菌。
4.治療
(1)一般治療：退熱鎮(zhèn)痙及補(bǔ)充血容量等，顱內(nèi)壓高者要給以吸氧及用20%甘露醇脫水降顱內(nèi)壓。
(2)抗生素：磺胺嘧啶(SD)及青霉素G是首選，前者可口服。SD2g即刻，以后1g每4～6h一次。如效果不好可改用青霉素G120萬～240萬u，溶于100ml液內(nèi)每2～4h靜滴。對青霉素過敏者可用氯霉素1～1.5g/d，分次溶于500ml液內(nèi)靜滴。亦可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類(慶大或丁胺卡那)，亦可用頭孢唑啉4～6g/d，分次靜滴或加用慶大等。
(3)有代謝性酸中毒時可用5%碳酸氫鈉100～200ml/次。
(4)中毒癥狀嚴(yán)重者可短期少量用激素，氫化考的松100mg加入液中靜滴，或氟美松2～5mg靜脈注射。
(5)有DIC時酌情用肝素及輸新鮮血。
(二)淋病 是由革蘭陰性淋球菌引起的一性傳染病，淋球菌不能穿透鱗狀上皮，但對柱狀上皮親和力。在男性尿道、前列腺，女性前庭大腺、尿道、宮頸等處均易被感染。
(三)細(xì)菌性痢疾 由痢疾桿菌引起，共分志賀、福氏、宋乃和鮑氏四群。國內(nèi)以福氏痢疾桿菌多見，其次為宋乃。近年來由于大腸桿菌與痢疾桿菌之間通過噬菌體及質(zhì)粒將耐藥因子相互傳遞，痢疾桿菌抗藥性日趨嚴(yán)重。痢疾終年均有發(fā)病，以夏、秋兩季為多見。病人及腸道帶菌者為傳染源，通過進(jìn)污染食物而感染。細(xì)菌進(jìn)入胃腸道大部分被胃酸殺死，少數(shù)進(jìn)入腸道，在機(jī)體防御功能低下時，痢疾桿菌在腸腔內(nèi)繁殖，并侵入腸粘膜上皮而致病。痢疾桿菌有內(nèi)毒素，經(jīng)吸收入體內(nèi)引起發(fā)冷、發(fā)熱等毒血癥癥狀;又能產(chǎn)生腸毒素，引起腹瀉。
1.臨床表現(xiàn) 潛伏期為數(shù)小時～2天，一般起病急，有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐。典型痢疾有里急后重、排膿血便。腹瀉次數(shù)多量大者往往中毒癥狀輕，而無腹瀉者癥狀較重，有時可合并感染性休克等。體檢腹軟，僅左下腹有輕壓痛，腸鳴活躍;重癥者有休克低血壓，四肢濕冷，皮膚花斑，呼吸急促，唇發(fā)紺或神志不清等。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高，大便常規(guī)紅、白細(xì)胞滿視野，大便培養(yǎng)有痢疾桿菌。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見粘膜充血、水腫，有大量膿性滲出物及多淺表小潰瘍。
3.診斷 根據(jù)發(fā)病季節(jié)，有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重和膿血便者不難診斷。需和阿米巴痢疾鑒別。另外在中毒性痢疾無腹瀉時要注意和流行性乙型腦炎、腦型瘧疾相鑒別。
4.治療 輕型菌痢可以口服黃連素0.3g，3次/d，或TMPco2片，2次/d，療程為7～10天。服藥3天后效果不好可換其他抗生素。也可根據(jù)大便培養(yǎng)所得細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)來換。近年來已廣泛用氟哌酸0.2g，3次/d。
重癥菌痢需輸液，補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂;抗生素應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，并靜脈給藥，可選氨芐或氧哌嗪青霉素加上慶大或丁胺卡那，如對青霉素過敏可用氯霉素或頭孢唑啉、頭孢哌酮素加上一種氨基糖甙類。
(四)霍亂 是由革蘭陰性弧菌引起的，分古典霍亂弧菌和ELTor弧菌，以后者多見。病人和帶菌者(健康者，潛伏期及恢復(fù)期病人)為傳染源。本病主要通過污染水源傳播，可引起暴發(fā)流行。近年來由于防疫措施和疫苗的應(yīng)用，發(fā)病率已顯著減少。但由于國際間交往頻繁，仍有可能由國外再輸入，因此仍需警惕?；魜y弧菌經(jīng)口侵入人體，通過胃到達(dá)小腸，在堿性環(huán)境迅速繁殖，并產(chǎn)生大量腸毒素，腸毒素刺激腸壁上皮細(xì)胞的cAMP，使腸液分泌亢進(jìn)導(dǎo)致腹瀉。
1.臨床表現(xiàn) 潛伏期1～3天，無癥狀的隱性感染占75%。典型病例可分三期①吐瀉期：絕大多數(shù)病人急起病，有劇烈嘔吐及腹瀉，大便呈米泔水樣，亦有呈洗肉水樣。②脫水期：由于頻繁的吐、瀉短期內(nèi)丟失大量水和電解質(zhì)，病人表現(xiàn)口渴唇干，眼窩內(nèi)陷，皮膚失去彈性，血壓下降，尿少或尿閉。③恢復(fù)期：經(jīng)積極輸液及補(bǔ)電解質(zhì)，病人吐、瀉停止，癥狀逐漸消失而恢復(fù)正常;亦有在恢復(fù)期反出現(xiàn)發(fā)熱等，歷2～3天自行好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥以腎功能衰弱較多見。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查 取大便作懸滴法檢查，如見到快速運(yùn)動的細(xì)菌，可被特異抗血清所抑制，一般在2～5min內(nèi)即可作出診斷，但確診仍需作便培養(yǎng)。周圍血白細(xì)胞及血色素可因脫水血濃縮而升高。
3.診斷 除流行病史及臨床表現(xiàn)外，大便懸滴試驗(yàn)和培養(yǎng)有助確診。臨床需和食物中毒、菌痢相鑒別。
4.治療
(1)主要是輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)。輕及中度病人可口服補(bǔ)液(每1000ml內(nèi)含葡萄糖20g，NaCl3.5g,NaHCO3 2.5g和KCl 1.5g),少量多次服用,補(bǔ)液速度可根據(jù)吐瀉丟失量來計(jì)算。嚴(yán)重者需內(nèi)靜脈導(dǎo)管補(bǔ)液，這類病人血管常不易找到，可經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈插管輸液，速度依病人脫水的情況而定，每分鐘可輸入50～100ml。至血壓上升，脈搏有力再減慢速度。
(2)抗生素可口服四環(huán)素0.5g,4次/d,連用3天。亦可由靜脈滴注1g/d，其他強(qiáng)力霉素或TMPco亦有效。
(3)由于我國目前本病已很少，一旦發(fā)現(xiàn)除積極治療外，還需進(jìn)行隔離及上報，目的是控制病的傳播。
(五)傷寒與副傷寒 由傷寒桿菌及副傷寒甲、乙、丙四種沙門菌所致的急性傳染病。以傷寒桿菌發(fā)病率較高，副傷寒甲次之。傷寒與副傷寒的病理變化和臨床癥狀很相似，難以鑒別，主要靠細(xì)菌培養(yǎng)及血清學(xué)來區(qū)別之。病人和帶菌者是傳染源。含傷寒桿菌的糞便污染水源或食物，可以造成流行。細(xì)菌經(jīng)口進(jìn)入人體，部分未被胃酸殺死者進(jìn)入小腸，在腸粘膜和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)生長繁殖。傷寒桿菌(或副傷寒桿菌)及其毒素經(jīng)淋巴管侵入血循環(huán)，引起第一次短暫的菌血癥，病人出現(xiàn)臨床癥狀。其后細(xì)菌被肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬，并在其內(nèi)繁殖后再次侵入血循環(huán)，造成第二次較長的菌血癥。此時臨床中毒癥狀加重，大量傷寒桿菌隨膽汁排至小腸，又可再進(jìn)入腸淋巴組織形成肝腸循環(huán)。腸壁淋巴組織病變加重，可發(fā)生潰瘍、出血及穿孔等并發(fā)癥。
1.臨床表現(xiàn) 潛伏期7～14天，癥狀可分四期①初期：起病緩慢，主要有發(fā)熱、頭痛、乏力、體溫逐漸升高，可見玫瑰疹，脾大和相對緩脈。②極期：在發(fā)病第2周體溫呈稽留熱或弛張熱，有神志淡漠、聽力減退、嗜睡或譫妄，檢查舌苔厚膩、腹脹、肝脾腫大，和相對緩脈。③緩解期：為病程第3～4周，少數(shù)中毒癥狀重，繼續(xù)高熱，出現(xiàn)腸出血或腸穿孔。大部分患者體溫逐漸下降，癥狀好轉(zhuǎn)。④恢復(fù)期：體溫正常，出汗多，食欲亦漸好轉(zhuǎn)。目前我國傷寒常不典型，臨床表現(xiàn)中毒癥狀輕，相對緩脈和玫瑰疹亦少見，可能和病初期用抗生素有關(guān)。傷寒有復(fù)發(fā)和再燃，復(fù)發(fā)是指體溫恢復(fù)正常后，潛伏在體內(nèi)的傷寒桿菌，再次繁殖而發(fā)病。復(fù)發(fā)的原因不太清楚，可能與機(jī)體免疫功能不正常有關(guān)。再燃是指體溫下降但未達(dá)正常而又上升者。傷寒還可引起中毒性心肌炎、中毒性肝炎或脫髓鞘腦病、免疫復(fù)合性腎炎等。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞正?；蚪档?，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，尿有少許蛋白及管型。血培養(yǎng)在第1周末陽性率最高，最好在用抗生素前取血送培養(yǎng)，尿及糞的培養(yǎng)以病程第3～4周陽性機(jī)會多。血肥達(dá)反應(yīng)菌體“O”抗體≥1：160(微滴法)有診斷意義;鞭毛“H”抗體滴度可受過去感染過傷寒或注射過預(yù)防接種等影響，僅供參考。
3.診斷 典型的傷寒診斷不難，但對一些不典型或輕型傷寒有時需依賴血清學(xué)及血培養(yǎng)結(jié)果幫助診斷。
4.治療 除了一般支持療法包括降溫、鎮(zhèn)痙和輸液外，抗生素方面首選仍為氯霉素1～1.5g/d,分次靜脈滴注,體溫正常后減量,療程10天左右。如白細(xì)胞過低的病人可選用氨芐青霉素4～6g/d，分次靜脈滴注。亦可口服TMPco及氨基糖甙類如慶大或丁胺卡那肌注，其他的氮脒青霉素0.4g,3次/d口服,氟哌酸0.2～0.4g,3次/d口服。帶菌者可用口服TMPco，羥氨芐青霉素或氟哌酸等治療之。
5.預(yù)防 病人的糞便要用20%漂白粉消毒處理后再倒入化糞池。接觸病人后要注意雙手的消毒，可在0.2%過氧乙酸中浸泡1min。對從事飲食行業(yè)人員要定期作糞便培養(yǎng)，以早期檢出帶菌者。對外出旅行或去有傷寒發(fā)病的疫區(qū)，最好接種疫苗3次(0.5，1.0，1.0ml皮下)，每次間隔7～10天，以后每隔2～3年加強(qiáng)一次。
(六)沙門菌感染 是指非傷寒桿菌的沙門菌感染，如鼠傷寒沙門菌、腸炎桿菌和豬霍亂桿菌等。主要傳染源是家畜、家禽及鼠，也存在在蛋類。由于沙門菌在含鹽量高達(dá)10%～15%的肉類中仍能生存數(shù)月之久，故進(jìn)食腌制的污染肉類也能得病。此外，水源污染可造成流行。共進(jìn)同一污染食物并非都發(fā)病，取決于機(jī)體情況，免疫力差的，感染量多的易發(fā)病。沙門菌在食物中繁殖產(chǎn)生大量內(nèi)毒素是致病的重要條件。
1.臨床表現(xiàn) 分兩個類型
(1)急性胃腸炎型：潛伏期可短至進(jìn)食后數(shù)小時，亦稱食物中毒型。起病急，有發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、嘔吐、腹瀉。大便次數(shù)多為水樣便，有時出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂，輕的病例病程2～4天，重者可持續(xù)1周以上。
(2)傷寒型：潛伏期長同傷寒，其他發(fā)熱、腹脹、肝脾腫大、相對緩脈和白細(xì)胞低等均類似傷寒。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞低，血、便、嘔吐物細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)沙門菌。
3.診斷 要注意和其他食物中毒，傷寒、副傷寒相鑒別，關(guān)鍵是本病有進(jìn)污染食物史，或有多數(shù)人發(fā)病的流行病史。
4.治療 急性胃腸炎型予輸液糾正電解質(zhì)紊亂，可以口服TMPco,羥氨芐青霉素，氟哌酸或氟啶酸，稍重可給以氨芐青霉素4～6g/d，分次靜脈滴注，亦可用氯霉素等。
5.傷寒型治療同傷寒。
(七)軍團(tuán)菌病(Legionella) 由嗜肺軍團(tuán)桿菌引起。1976年國退伍軍人組織在費(fèi)城旅館召開第58屆年會，與會者中暴發(fā)了一次肺炎流行，共149人發(fā)病，與該旅館有過接觸的人員中同一時間內(nèi)有72人發(fā)病，221例中死亡34例。經(jīng)6個月的調(diào)查研究證實(shí)，此次流行是該旅館的冷卻塔水源有關(guān)，從水中分離出大量革蘭陰性桿菌，細(xì)菌通過空調(diào)浮游在大廳的氣流中，易感者吸入而患病。該菌被命名為嗜肺軍團(tuán)菌，至今已知有12個血清型。龐提亞克(Pontiac)熱是1968年～8月，在密執(zhí)安州龐提亞克市衛(wèi)生暑辦公樓內(nèi)發(fā)生一次不明原因的病，累及144人，特點(diǎn)是發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、腹瀉及嘔吐，無死亡，以后稱之為龐提阿克熱。這次流行收集的血清經(jīng)回顧性檢測發(fā)現(xiàn)嗜肺軍團(tuán)病菌抗體滴度升高，從而證明軍團(tuán)病和龐提阿克熱是同種病原所致的兩種不同臨床表現(xiàn)，統(tǒng)稱之謂軍團(tuán)病桿菌感染。
1.臨床表現(xiàn) 龐提阿克熱潛伏期為1～2天，有發(fā)熱、頭痛、肌痛、腹瀉及嘔吐等。軍團(tuán)病菌肺炎潛伏期為2～10天，有發(fā)熱、氣短、呼吸困難、咳嗽，肺部有濕啰音，胸片肺有實(shí)變。有時很像流感、胃腸炎或腦膜腦炎等。個別嚴(yán)重者可有休克、昏迷。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞正?；蛏?，分類以中性粒細(xì)胞為主。尿中可有少量蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞。血清間接熒光抗體的檢測恢復(fù)期較病初期抗體滴度增加≥4倍，亦有用酶免疫吸附法檢測抗體。亦可從痰涂片用直接熒光檢查抗原，或從氣管吸出物培養(yǎng)分離出軍團(tuán)病菌。
3.診斷 臨床診斷比較困難，因僅靠臨床表現(xiàn)難以與其他病原菌所引起的肺部感染相區(qū)別，而龐提阿克熱又頗像流感。因此確診必須有血清學(xué)或病原學(xué)的分離才行。
4.治療 軍團(tuán)病桿菌大多可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對青霉素及頭孢菌素類效果差，最好首選紅霉素1.2～1.8g/d,分次靜脈滴注。或口服利福平450～600mg/d。亦有用慶大霉素者。
(八)肉毒桿菌中毒 肉毒桿菌是一種厭氧的革蘭陰性桿菌，生存在自然界的土壤中或家畜的糞便中，共分型(A，B，C，D，E，F(xiàn)，G)。我國以A型和B型為主，多見于新疆、西藏和青海地區(qū)。致病主要是其外毒素。在污染的臘腸、罐頭、腌魚中，細(xì)菌在厭氧環(huán)境中繁殖，產(chǎn)生大量外毒素。外毒素毒力強(qiáng)，1μg就能使人致死。進(jìn)食后外毒素不能被胃酸和消化酶破壞，經(jīng)腸粘膜吸收入血，進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，主要作用于橫紋肌的神經(jīng)肌肉連接處。阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)，而出現(xiàn)癥狀。少數(shù)可由傷口污染肉毒桿菌引起發(fā)病。
1.臨床表現(xiàn) 潛伏期18～36h，長者8～14天。和進(jìn)入毒素量成反比。典型的癥狀是頭痛、乏力、頭暈、視力障礙。發(fā)病1～2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癱瘓現(xiàn)象，首先出現(xiàn)眼瞼癱瘓，視力模糊，也有眼瞼下垂，吞咽困難，飲水嗆咳等。個別有胃腸炎癥狀，表現(xiàn)有惡心、嘔吐和腹瀉。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查 病人嘔吐物或糞便在厭氧的條件下培養(yǎng)分離出肉毒桿菌，亦可從嘔吐物、污染的食物或傷口分泌物中檢測毒素。
3.診斷 根據(jù)集體或一家同食污染食物均發(fā)病，有視力障礙，個別有呼吸肌麻痹，以及實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。需與其他食物中毒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。由于傷口感染引起的應(yīng)與破傷風(fēng)等區(qū)別之。
4.治療 用特異的抗毒素，A型、B型或E型，各型分別注射4萬～10萬u，在皮試陰性后肌肉和靜脈各用一半，必要時6h后可再重復(fù)1次。
對進(jìn)食不久者應(yīng)用5%碳酸氫鈉或1：4000高錳酸鉀洗胃，因?yàn)橥舛舅卦趬A性溶液中易被破壞，在氧化劑作用下毒力減弱。亦可用硫酸鎂等導(dǎo)瀉。
對有呼吸困難，咽喉或呼吸肌麻痹者不可考慮氣管切開術(shù)，可用鹽酸胍促進(jìn)癱瘓神經(jīng)的恢復(fù)。
(九)革蘭陰性桿菌敗血癥 以大腸、克雷白、變形和綠膿桿菌多見，常發(fā)生在機(jī)體免疫功能低下的、住院日期長的患者，在醫(yī)院內(nèi)感染中病死率較高。美國每年均有4千萬人住院，院內(nèi)感染占5%～10%，平均200萬～400萬病人。住院前無感染，亦非潛伏期，住院后48h后發(fā)生了感染，稱之為醫(yī)院內(nèi)感染。如從一個醫(yī)院轉(zhuǎn)至另一醫(yī)院，則以兩者住院時間相加，超過48h計(jì)算。院內(nèi)感染的發(fā)生直接和住院日期有關(guān)，住院時間長發(fā)病率高。不管控制院內(nèi)感染措施如何嚴(yán)格，感染仍有發(fā)生，因?yàn)橛行┘?xì)菌是內(nèi)在的，特別是有原發(fā)病和免疫功能低下者。患者胃酸pH升高，可使咽喉部菌落數(shù)增加，后者又和肺炎的發(fā)生有密切關(guān)系;腸壁通透性的改變，使腸腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入腹腔造成腹膜炎;保留導(dǎo)尿管引起的泌尿道感染等，上述各種感染進(jìn)一步發(fā)展均可導(dǎo)致敗血癥或感染性休克。國內(nèi)方國楝等報告，院內(nèi)感染敗血癥占2/3、由院外感染的占1/3。院內(nèi)感染敗血癥的病原菌，1/3為革蘭陽性球菌，2/3為革蘭陰性桿菌，且可有復(fù)合菌種。院內(nèi)感染常需聯(lián)合應(yīng)用抗生素。病死率院內(nèi)感染明顯高于院外感染。
1.臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 常以發(fā)冷發(fā)熱為主要癥狀，肺炎患者可伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難等，體檢雙肺有散在細(xì)濕啰音，胸片有小片或大片狀陰影，血白細(xì)胞從輕度到顯著升高，危重病人有時血白細(xì)胞正?；蚱汀膺^去院內(nèi)感染中泌尿道感染占首位，約30～40%，手術(shù)切口感染占20%，敗血癥5%，肺部感染和其他各15%。但自從導(dǎo)尿改成封閉式保留導(dǎo)尿，泌尿道感染發(fā)生率有所下降，肺部感染在ICU等病區(qū)有上升趨向。
(1)泌尿道感染 常有保留導(dǎo)尿管史，導(dǎo)尿管留置的時間愈長，發(fā)生感染的機(jī)會愈多。主要癥狀除發(fā)熱外可有尿頻、尿急、尿痛及尿混濁或膿尿、腰痛等。尿常規(guī)檢查見滿視野白細(xì)胞，周圍血白細(xì)胞亦明顯升高，尿培養(yǎng)有大腸、克雷白或變形桿菌。
(2)腹膜炎 多數(shù)在血白蛋白低、有腹水的病人，不一定有腹痛、腹肌緊張，因?yàn)楦顾鄷r腹膜刺激癥狀可以不明顯。應(yīng)作診斷性腹腔穿刺，腹水常為滲出液，腹水中白細(xì)胞在0.5×109/L以上，多核為主。腹水培養(yǎng)有大腸桿菌生長。
(3)敗血癥 可以在肺炎、泌尿道感染，腹膜炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，亦可以突發(fā)寒戰(zhàn)高熱起病。體檢見唇及指甲發(fā)紺，呼吸困難，神志模糊或昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿少，血壓下降，心率加快，皮膚花斑或有瘀點(diǎn)、瘀斑。合并DIC后，最初為高凝狀態(tài)，以后出血不止呈低凝狀態(tài)。化驗(yàn)檢查周圍血白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)陽性。嚴(yán)重者白細(xì)胞下降明顯，呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。合并DIC時，血小板進(jìn)行性下降，繼而凝血時間延長，凝血酶原活性低，3P試驗(yàn)陽性，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高等。
2.診斷 肺炎、泌尿道感染及腹膜炎的診斷常比較明確，惟敗血癥有時與活動性結(jié)核病、惡性腫瘤、淋巴瘤、結(jié)締組織病等較難鑒別，尤其是從外院轉(zhuǎn)來的發(fā)熱待查患者。必須在用抗生素前多次抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，有助診斷。
3.治療 在尚未有病原學(xué)結(jié)果報告時，對泌尿道感染和腹膜炎可按革蘭陰性桿菌聯(lián)合使用抗生素，但對肺炎及敗血癥者則所用兩種抗生素需兼顧革蘭陰性及革蘭陽性菌。
(1)兼顧革蘭陰性及革蘭陽性菌的抗生素使用方案：①氨芐青霉素或頭孢唑啉4g/d，加氨基糖甙類如慶大霉素16萬～24萬u/d，或丁胺卡那霉素0.4～0.8g/d，分次靜脈滴注。②氧哌嗪青霉素4～8g/d，加氨基糖甙類，分次靜脈滴注。③紅霉素1.2～1.5g/d,加氯霉素1～1.5g/d,分次靜滴。④青霉素G800萬～1200萬u/d，單獨(dú)應(yīng)用，或與氯霉素、氨基糖甙類合用，可根據(jù)腎功能及血象情況決定之。以上各方案可酌情選擇。
(2)培養(yǎng)結(jié)果為金葡菌時抗生素使用方案：①新青Ⅱ8～12g/d,或頭孢噻吩,或頭孢唑啉4～6g/d,加氨基糖甙類。②對青霉素過敏者可用紅霉素加氨基糖甙類。若腎功能差者可用紅霉素加氯霉素。③頭孢美唑(Cefmetazole)4～6g/d，加氨基糖甙類。④對耐藥金葡菌可用萬古霉素1～1.5g/日，亦可加氨基糖甙類，但要注意對腎的毒性。
(3)培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性桿菌時抗生素使用方案：①氨芐青霉素加氨基糖甙類。②氧哌嗪青霉素加氨基糖甙類。③對青霉素過敏而頭孢菌素不過敏的可用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮、頭孢氨噻肟、菌必治等，頭孢哌酮不耐酶細(xì)菌容易對之產(chǎn)生耐藥性。④氯霉素加氨基糖甙類。⑤嚴(yán)重革蘭陰性桿菌敗血癥可用頭孢噻甲酸肟2～4g/d，加氨基糖甙類。
(4)培養(yǎng)為綠膿桿菌時抗生素使用方案：①頭孢磺吡芐4～6g/d，或氧哌嗪青霉素6～8g/d，加氨基糖甙類。②嚴(yán)重的綠膿桿菌敗血癥，可用頭孢噻甲酸肟(ceftazidime)2～4g/d，加上氨基糖甙類。
β內(nèi)酰胺類抗生素可將1～2g溶于100ml5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每6～8h一次;氨基糖甙素可以靜脈注射或由小壺內(nèi)注射;紅霉素、氯霉素及萬古霉素均需溶在500～1000ml液內(nèi)緩慢滴注。初次用藥臨床癥狀好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)發(fā)者可改用另一方案或取原方案但加大劑量。對敗血癥患者開始用藥時劑量宜稍大，待體溫下降后可再減量。必需以24h分次給藥的方式，不可每日三次給，應(yīng)每隔6～8h一次。嚴(yán)重感染患者抗生素應(yīng)在退熱后再用5～7天。
(十)無芽胞厭氧菌 常見有擬桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。正常人口腔、腸道、陰道有擬桿菌、梭形桿菌和厭氧鏈球菌，口腔唾液中厭氧菌約108/ml，需氧菌約107/ml。腸道內(nèi)近年來發(fā)現(xiàn)96%～99%為厭氧菌，需氧菌只有1%～4%，如以脆弱擬桿菌和大腸桿菌相比為1000：1。健康婦女陰道和宮頸培養(yǎng)70%有厭氧菌。厭氧菌感染的首要條件是缺氧，如混合感染先由兼性厭氧菌使組織壞死，局部缺血為專性厭氧菌感染發(fā)展創(chuàng)造條件。
1.腦膿腫 以擬桿菌多見，可由敗血癥或中耳、鼻竇、腦外傷手術(shù)引起。
(1)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、嘔吐甚至昏迷，有顱內(nèi)感染和占位性病變的癥狀。體檢可以有腦膜刺激征?；?yàn)周圍血白細(xì)胞升高;腦脊液中白細(xì)胞正?；蜉p度升高，蛋白質(zhì)升高明顯，顱內(nèi)壓高;腦超聲中線移位;CT可見腦膿腫。
(2)診斷：有時很困難，應(yīng)與腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤相鑒別，必要時需開顱抽膿明確診斷。
2.肺膿腫 起病慢，大多有吸入性肺炎史，以消化球菌或消化鏈球菌多見。
(1)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查：咳嗽，咳痰量多，且有惡臭。胸片可見大片陰影，其中有透亮區(qū)或液平。痰培養(yǎng)有時可幫助發(fā)現(xiàn)病原菌。
(2)診斷：根據(jù)病史及胸片，診斷可以成立。但是否系厭氧菌還是厭氧和需氧菌混合感染，需根據(jù)痰的惡臭和痰培養(yǎng)結(jié)果。
3.腹腔感染或盆腔感染 多數(shù)由擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌或消化鏈球菌引起，常是多種細(xì)菌混合感染。
(1)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛，可有腹膜炎的體征，亦可有肝膿腫、膽道感染、盆腔膿腫或附件炎的臨床癥狀，嚴(yán)重者合并有敗血癥。
(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：周圍血白細(xì)胞升高，腹腔、盆腔或肝膿腫抽出膿液培養(yǎng)常為復(fù)合菌，血培養(yǎng)和膿培養(yǎng)細(xì)菌一致。
(3)診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、抽出的膿液惡臭和盆腔檢查可以明確診斷。有時血及膿培養(yǎng)陰性，因?yàn)槌槌瞿撘涸谒万?yàn)的途中已與氧接觸，不易培養(yǎng)。最好是在床邊抽出膿液立即注入培養(yǎng)瓶或培養(yǎng)皿，放入?yún)捬醯娜萜鲀?nèi)，以提高培養(yǎng)陽性率。
4. 難辨芽孢桿菌腸炎 由于住院后廣譜抗生素的使用，腸道內(nèi)各種敏感菌被殺滅，剩下不敏感的難辨芽孢桿菌得以生長繁殖并釋放毒素，可造成嚴(yán)重的假膜性腸炎。因感染性疾病在用抗生素過程中出現(xiàn)腹瀉，大便次數(shù)很多。涂片見菌群失調(diào)，大便培養(yǎng)及細(xì)胞毒試驗(yàn)有助診斷。
5.厭氧菌感染的治療
(1)如有膿腫首先應(yīng)引流，可穿刺抽液或手術(shù)切開引流。
(2)抗生素：青霉素G對消化球菌及消化鏈球菌均敏感，腹腔、盆腔或敗血癥考慮有混合感染者，可用氧哌嗪青霉素4～6g/d，加氨基糖甙類。如單純厭氧菌感染可用氯霉素1～2g/d，加滅滴靈口服0.4g,3～4次/d,或靜脈滴注滅滴靈0.5～1g/d,靜滴。
臨床表現(xiàn)潛伏期一般為2～3天，以冬、春季多見。血及腦脊液培養(yǎng)可獲腦膜炎球菌。
革蘭陰性桿菌感染的治療和預(yù)防方法
注意個人衛(wèi)生。
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