副傷寒
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副傷寒是副傷寒桿菌甲、乙、丙引起的急性消化道傳染病?？梢蛩春褪澄镂廴景l(fā)生爆發(fā)流行。本病分布中國各地，常年散發(fā)，以夏秋季最多，發(fā)病以兒童，青壯年較多。臨床上以持續(xù)高熱、相對脈緩、特征性中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹與白細胞減少等為特征。腸出血、腸穿孔為主要并發(fā)癥。
目錄 |
病因
副傷寒是副傷寒桿菌甲、乙、丙引起的急性消化道傳染病?？梢蛩春褪澄镂廴景l(fā)生爆發(fā)流行。本病分布中國各地，常年散發(fā)，以夏秋季最多，發(fā)病以兒童，青壯年較多。
本病的病原是傷寒桿菌，屬沙門菌屬D族(組)，革蘭染色陰性，呈短桿狀，長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm，周有鞭毛，能活動，不產(chǎn)生芽胞，無莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長較好。
傷寒桿菌在自然界中的生活力較強，在水中一般可存活2～3周，在糞便中能維持1～2月，在牛奶中不僅能生存，且可繁殖，能耐低溫，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月，但對光、熱，干燥及消毒劑的抵抗力較弱，日光直射數(shù)小時即死，加熱至60℃經(jīng)30分鐘或煮沸后立即死亡，在3%石炭酸中5分鐘即被殺死，消毒飲水余氯達0.2～0.4mg/L可迅速致死。
傷寒桿菌只感染人類，在自然條件下不感染動物。此菌在菌體裂解時可釋放強烈的內(nèi)毒素，對本病的發(fā)生和發(fā)展起著較重要的作用。以少量內(nèi)毒素注射于人或家兔靜脈內(nèi)，可引起寒戰(zhàn)，發(fā)熱，不適和白細胞減少，這些現(xiàn)象和傷寒病人的表現(xiàn)極相類似。傷寒桿菌的菌體(“O”)抗原，鞭毛(“H”)抗原和表面(“Vi”)抗原均能產(chǎn)生相應的抗體，但這些并非保護性抗體。由于“O”及“H”抗原性較強，故常用于血清凝集試驗(肥達反應)以輔助臨床診斷，亦可用以制做傷寒菌苗供預防接種。“Vi”抗原見于新分離(特別是從病人血液分離)的菌株，能干擾血清中的殺菌效能和吞噬功能，是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。但抗原性不強，所產(chǎn)生的“Vi”抗體的凝集效價一般較低且為時甚短;當病原菌從人體中清除后，“Vi”抗體滴度迅速下降?！癡i”抗體的檢出雖對本病的診斷無多大幫助，但卻有助于發(fā)現(xiàn)帶菌者。含有“Vi”抗原的傷寒桿菌可被特異的噬菌體裂解。利用“Vi”Ⅱ型噬菌體可將傷寒桿菌分為約100個噬菌體型，對追蹤傳染源有幫助?！ ?/p>
癥狀
臨床癥狀
典型的傷寒自然病程為時約4周，可分為4期：
(一)初期相當于病程第1周，起病大多緩慢(75%～90%)，發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴有全身不適，乏力，食欲減退，咽痛與咳嗽等。病情逐漸加重，本溫呈階梯形上升，于5～7天內(nèi)達39～40℃，發(fā)熱前可有畏寒而少寒戰(zhàn)，退熱時出汗不顯著。
(二)極期相當于病程第2～3周，常有傷寒的典型表現(xiàn)，有助于診斷。
1.高熱高熱持續(xù)不退，多數(shù)(50%～75%)呈稽留熱型，少數(shù)呈弛張熱型或不規(guī)則熱型，持續(xù)約10～14天。
2.消化系統(tǒng)癥狀食欲不振較前更為明顯，舌尖與舌緣的舌質紅，苔厚膩(即所謂傷寒舌)，腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)則以腹瀉為主。由于腸道病多在回腸末段與回盲部，右下腹可有輕度壓痛。
3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與疾病的嚴重程度成正比，是由于傷寒桿菌內(nèi)毒素作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致?；颊呔窕秀?，表情淡漠，呆滯，反應遲鈍，聽力減退，重者可有譫妄，昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征(虛性腦膜炎)。此等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多隨體溫下降至逐漸恢復。
4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀常有相對緩脈(20%～73%)或有時出現(xiàn)重脈是本病的臨床特征之一，但并發(fā)中毒性心肌炎時，相對緩脈不明顯。
5.脾腫大病程第6天開始，在左季肋下?？捎|及腺腫大(60%～80%)，質軟或伴壓痛。少數(shù)患者肝臟亦可腫大(30%～40%)，質軟或伴壓痛，重者出現(xiàn)黃疸，肝功能有明顯異常者，提示中毒性肝炎存在。
6.皮疹病程7～13天，部分患者(20%～40%)的皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹(玫瑰疹)，直徑約2～4mm，壓之退色，為數(shù)在12個以下，分批出現(xiàn)，主要分布于胸，腹，也可見于背部及四肢，多在2～4天內(nèi)消失。水晶形汗疹(或稱白痱)也不少見，多發(fā)生于出汗較多者。
(三)緩解期相當于病程第3～4周，人體對傷寒桿菌的抵抗力逐漸增強，體溫出現(xiàn)波動并開始下降，食欲逐漸好轉，腹脹逐漸消失，脾腫開始回縮。但本期內(nèi)有發(fā)生腸出血或腸穿孔的危險，需特別提高警惕。
(四)恢復期相當于病程第4周末開始。體溫恢復正常，食欲好轉，一般在1個月左右完全恢復健康。
其它臨床類型
除上述典型傷寒外，根據(jù)發(fā)病年齡，人體免疫狀態(tài)，致病菌的毒力與數(shù)量，病程初期不規(guī)則應用抗菌藥物以及有無加雜癥等因素，傷寒又可分為下列各種類型。
(一)輕型全身毒血癥狀輕，病程短，1～2周內(nèi)痊愈。多見于發(fā)病前曾接受傷寒菌苗注射或發(fā)病初期已應用過有效抗菌藥物治療者，在兒童病例中亦非少見。由于病情輕，癥狀不典型，易致漏診或誤診。
(二)暴發(fā)型起病急，毒血癥狀嚴重，有畏寒，高熱，腹痛，腹瀉，中毒性腦病，心肌炎，肝炎，腸麻痹，休克等表現(xiàn)。常有顯著皮疹，也可并發(fā)DIC。
(三)遷延型起病與典型傷寒相似，由于人體免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)不退，可達45～60天之久。伴有慢性血吸蟲病的傷寒患者常屬此型。
傷寒合并血吸蟲病時，起病多急，發(fā)熱常為弛張型或間歇型，肝脾腫大較著，嗜酸粒細胞在發(fā)熱期及極期顯著減少或消失，熱退后回升，常超過正常值，熱程可遷延1～2月。
(四)小兒傷寒一般年齡越大，臨床表現(xiàn)越似于成人，年齡越小，癥狀越不典型。
學齡期兒童癥狀與成人相似，但多屬輕型。常急性起病，有持續(xù)發(fā)熱，食欲不振，腹痛，便秘，表情淡漠，嗜睡，煩躁鼻衄，舌苔厚，腹脹及肝脾腫大等，而緩脈及玫瑰疹少見，白細胞計數(shù)常不減少。病程較短，有時僅2～3周即自然痊愈。由于腸道病變輕，故腸出血，腸穿孔等并發(fā)癥也較少。
副傷寒
嬰幼兒傷寒常不典型，病程亦輕重。起病急，伴有嘔吐，驚厥，不規(guī)則高熱，脈快，腹脹，腹瀉等。玫瑰疹少見，白細胞計數(shù)常增多，并發(fā)支氣管炎或肺炎頗為常見。
(五)老年傷寒體溫多不高，癥狀多不典型，虛弱現(xiàn)象明顯;易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全，常有持續(xù)的腸功能紊亂和記憶力減退，病程遷延，恢復不易，病死率較高。
復發(fā)與再燃：癥狀消失后1～2周，臨床表現(xiàn)與初次發(fā)作相似，血培養(yǎng)陽轉為復發(fā)，復發(fā)的癥狀較輕，病程較短，與膽囊或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中潛伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循環(huán)有關;療程不足，機體抵抗力低下時易見。偶可復發(fā)2～3次。再燃是指病程中，體溫于逐漸下降的過程中又重升高，5～7天后方正常，血培養(yǎng)常陽性，機理與初發(fā)相似。
根據(jù)當?shù)貍餍星闆r，本人既往病史，有無傷寒菌苗接觸史，有無與傷寒患者接觸史，以及稽留高熱，特殊中毒癥狀，以及實驗室檢查，病程中白細胞計數(shù)減少，分類中性淋巴細胞相對增加，而嗜酸性粒細胞減少或消失，肥達氏反應(+)呈4倍以上增長，抗“O”>1：80，抗“H”>1：160有意義，細菌學檢查，發(fā)病1～2周血培養(yǎng)陽性率最高，3～4周尿便培養(yǎng)陽性機會高，骨髓培養(yǎng)陽性率較血培養(yǎng)高且持續(xù)時間長。
檢查
常規(guī)檢查
血白細胞大多為3×109/L～4×109/L，伴中性粒細胞減少和嗜酸粒細胞消失，后者隨病情的好轉逐漸回升。極期嗜酸粒細胞>2%，絕對計數(shù)超過4×108/L者可基本除外傷寒。高熱時可有輕度蛋白尿。糞便隱血試驗陽性。
細菌學檢查
①血培養(yǎng)是確診的論據(jù)，病程早期即可陽性，第7～10病日陽性率可達90%，第三周降為30%～40%，第四周時常陰性；②骨髓培養(yǎng)陽性率較血培養(yǎng)高，尤適合于已用抗菌素藥物治療，血培養(yǎng)陰性者；③糞便培養(yǎng)，從潛伏期起便可獲陽性，第3～4周可高達80%，病后6周陽性率迅速下降，3%患者排菌可超過一年；④尿培養(yǎng)：病程后期陽性率可達25%，但應避免糞便污染；⑤玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養(yǎng)?！ ?/p>
免疫學檢查
1.肥達氏試驗傷寒血清凝集試驗即肥達反應陽性者對傷寒，副傷寒有輔助診斷價值。檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體(O)抗原，鞭毛(H)抗原，副傷寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5種，目的在于用凝集法測定病人血清中各種抗體的凝集效價。病程第1周陽性反應不多，一般從第2周開始陽性率逐漸增高，至第4周可達90%，病愈后陽性反應可持續(xù)數(shù)月之久。有少數(shù)病人抗體很遲才升高，甚至整個病程抗體效價很低(14.4%)或陰性(7.8%～10%)，故不能據(jù)此而排除本病。
Widal試驗已沿用近100年，曾有人對其特異性提出異議，認為其結果存在著混亂模糊的情況，非傷寒發(fā)熱性疾病Widal"s試驗也呈陽性結果，如各種急性感染，腫瘤，結締組織病性疾病，慢性潰瘍性結腸炎，均可出現(xiàn)陽性結果。Perlnan等認為無菌的結腸細胞和腸桿菌可能有共同的抗原，結腸粘膜損害所產(chǎn)生的抗結腸抗體與沙門菌菌體抗原起交叉反應，因此對肥達氏反應結果的判定宜審慎，必須密切結合臨床資料，還應強調(diào)恢復期血清抗體效價的對比，有人提出應用流行菌株抗原與國際菌株相比，陽性率可提高，建議用當?shù)亓餍芯耆〈鷩H標準菌株，以提高流行區(qū)域傷寒診斷的陽性率。
2.其他免疫學檢查
(1)被動血凝試驗(PHA)：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細胞，使之與被檢血清反應，根據(jù)紅細胞凝集狀況判斷有無傷寒特異性抗體存在，國內(nèi)外報道陽性率90%～98.35%，假陽性率5%左右。鮑行豪等曾報道LSP-PHA對傷寒血培養(yǎng)患者的檢出率為89.66%，早期病人90.02%，臨床確診者為82.5%，且主要檢測的是特異IgM抗體，故可用于早期診斷。
(2)對流免疫電泳(CIE)：本方法可用于血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測，操作簡便，便于基層推廣，特異性較高;但敏感性較低，不同作者報道為24%～92%，主要受采集血清時間的影響，發(fā)病初期最易測出，故可用于傷寒的早期診斷。
(3)協(xié)同凝集試驗(COA)：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可與抗體IgG的Fc段結合的原理，先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌，然后與抗原發(fā)生反應，本試驗的陽性率在81%～92.5%，特異性為94%～98%，一般來說，其敏感性高于CIE，而特異性較CIE差。
(4)免疫熒光試驗(IFT)：Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進行間接免疫熒光抗體檢測，140例血培養(yǎng)陽性的傷寒患者134例(95.7%)陽性;394例對照者僅4例(1%)假陽性，目前有關本法的報道尚少，傷寒疫苗預防接種和其它沙門氏菌感染是否會影響本試驗特異性，尚需進一步研究。
(5)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：ELISA的基本原理是用酶促反應的放大作用來顯示初級免疫學反應，既可檢測抗原，又可檢測抗體，用ELISA法檢測傷寒患者Vi抗原，靈敏性達1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可檢測到1∶1024稀釋后尿液中的Vi抗原。國內(nèi)、外用ELISA檢測過臨床標本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因檢測抗原的不同而異，多數(shù)在80%以上。杭州鮑行豪等應用ELISA同時檢測IgM和IgG抗體，LPS-IgM-ELISA的敏感性為91.38%，特異性為99.02%，LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%，在傷寒的血清免疫學診斷方法中，ELISA方法簡便，快速，敏感，特異性高，是公認較好的一種診斷方法。
分子生物學診斷方法
1.DNA探針(DNAProbe)DNA探針是用DNA制備的診斷試劑，用于檢測或鑒定特定的細菌，方法是用一段已標記的特定的DNA片段(探針)與標本中已變性的細菌DNA雜交，通過測定是否發(fā)生雜交反應來達到檢測目的，由于此探針是以細菌專有的特異性基因片斷制備，故特異性很高。用DNA探針對培養(yǎng)所得的傷寒桿菌進行檢測，敏感性需標本中達1000個細菌才能檢出。DNAProbe的特異性高而敏感性低，一般用于菌種鑒定及分離。
2.聚合酶鏈反應(PCR)PCR方法是80年代中后期發(fā)展起來的一種分子生物學方法，它能在數(shù)小時內(nèi)在體外將目標基因或DNA片段擴增到數(shù)百萬倍，檢出率較DNA探針高100～10000倍，JaeHS等用PCR方法擴增傷寒的鞭毛抗原編碼基因，敏感度能檢出10個傷寒菌，特異性為100%，PCR方法因其高度敏感，易出現(xiàn)產(chǎn)物污染，所以控制PCR方法的假陽性及假陰性，是提高準確度的關鍵。
治療
病原治療
選用適當抗菌素。
(1)對非耐藥菌株感染、血象、肝、腎功能正常者，可選用：氯霉素，復方新諾明、丁胺卡那霉素、氨芐青霉素、氟啶酸和其他輔助藥物。
(2)對耐藥菌株感染、血象、肝、腎功能正常者，可選用：氨芐青霉素、丁胺卡那霉素、氟啶酸或氟秦酸、頭孢三秦、頭孢他定和其他輔助藥物。
(3)對妊娠合并傷寒，小兒傷寒，血象低，肝、腎功能不良者，可選用：氨辯青霉素、頭孢三秦、頭孢他定和其他輔助藥物。
(4)對傷寒并發(fā)腸出血或腸穿孔者，應聯(lián)用抗生素，加強對癥支援等綜合治療。
(5)對慢性帶菌者：應選用有效抗菌藥聯(lián)用，藥量足、療程長，有并存癥者應用特需藥物進行治療?！ ?/p>
并發(fā)癥治療
腸出血治療：加強抗感染、止血、出血量大輸鮮血，止血無效可考慮手術;腸穿孔治療：加強抗感染、糾正水電解質紊亂、胃腸減壓、根據(jù)具體情況選擇手術。
中醫(yī)中藥治療
根據(jù)病情發(fā)展按衛(wèi)、氣營、血辨證施治?！ ?/p>
對癥支持治療
指高熱、毒血癥狀嚴重、腹脹、腹瀉、便秘的治療?！ ?/p>
鑒別
慢性腸炎
臨床上表現(xiàn)為發(fā)燒，粘液便，類似痢疾。此病多見于幼兒和老年人?！ ?/p>
敗血癥
多由豬霍亂沙門氏菌引起，病人有高燒、寒戰(zhàn)、厭食和貧血等癥狀，常伴有局部病灶(如膽囊炎等)，一般可從血液中分離出病原菌?！ ?/p>
預防
預防副傷寒要注意飲食衛(wèi)生，把好“病從口入”關：
1、不生吃或半生吃毛蚶、牡蠣、蟶子等海產(chǎn)品。
2、不要到衛(wèi)生條件差的攤點、餐館就餐。
3、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，不喝生水，飯前便后要洗手。
4、凡有不明原因持續(xù)發(fā)熱病人，要及時到醫(yī)院診斷治療，以免延誤病情。
5、家中以及周圍有傷寒病人時，更要注意自我保護。對可能污染的物品可選用煮沸、消毒藥浸泡等方式消毒。
6、應急性預防服藥，可用復方新諾明2片，每天兩次，服用3-5天。
7、應急接種：對疫情爆發(fā)地區(qū)及毗臨地區(qū)的重點人群進行傷寒菌苗的預防接?！ ?/p>
并發(fā)癥
腸出血、腸穿孔：
治療上加強抗感染、止血、出血量大輸鮮血，止血無效可考慮手術；腸穿孔治療：加強抗感染、糾正水電解質紊亂、胃腸減壓、根據(jù)具體情況選擇手術。
預后與患者的情況、毒血征程度、年齡、有無并發(fā)癥或加雜癥；病菌的毒力；治療早晚、治療方法；曾否接受過預防注射等有密切關系。在抗菌藥物問世以前，傷寒的病死率約為20%，大都死于嚴重的毒血癥、營養(yǎng)不良、肺炎、腸出血及腸穿孔。自應用氯霉素等抗菌藥物以來，病死率明顯下降。
1.治愈：療程結束，癥狀體征消失，血、尿、糞培養(yǎng)陰性。
2.好轉：療程結束，癥狀體征改善，培養(yǎng)陽性。
3.未愈：療程結束，癥狀體征未改善，培養(yǎng)陽性。
參看
健康問答網(wǎng)關于副傷寒的相關提問
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根據(jù)香港法例第599章 《預防及控制疾病條例》副傷寒(Paratyphoid fever)為需呈報的傳染病。 |
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副傷寒為臺灣第二類法定傳染病。 |
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副傷寒為中華人民共和國乙類法定傳染病。 |
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