傳染性非典型肺炎

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傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARS-COV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)器官系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2003年3月將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（Severe acute respiratory Syndrome, SARS）。其主要臨床特征為發(fā)生彌漫性肺炎及呼吸衰竭，較過去所知的病毒、衣原體、支原體和肺炎軍團(tuán)病菌引起的非典型肺炎遠(yuǎn)為嚴(yán)重。主要為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低、肺部浸潤(rùn)和抗菌藥物治療無(wú)效。人群普遍易感，呈家庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病，多見于青壯年，兒童感染率較低。

目錄 1 “非典”歷史 2 病原體 3 發(fā)病機(jī)制和病理 4 臨床表現(xiàn) 4.1 發(fā)熱 4.2 全身癥狀 4.3 呼吸道癥狀 4.4 體征 5 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 6 診斷與鑒別診斷 7 治療 7.1 一般治療 7.2 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 7.3 呼吸支持治療 7.4 抗感染治療 8 預(yù)后 9 參看 10 健康問答網(wǎng)關(guān)于非典的相關(guān)提問 11 站外鏈接 12 參考文獻(xiàn)

“非典”歷史

2002年11月開始，中國(guó)廣東等地區(qū)陸續(xù)有“傳染性非典型肺炎”病例報(bào)道，并且逐漸波及中國(guó)其他省市，截止到2003年7月10日，中國(guó)共有26個(gè)省市報(bào)告。累及報(bào)告SARS病例5327例，死亡349例，平均死亡率為6.5%。全球共有32個(gè)國(guó)家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)了SARS病例，包括中國(guó)香港、東南亞國(guó)家及加拿大、美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家和地區(qū)，截止到2003年8月7日，全球共報(bào)告病例數(shù)8422例，死亡916人，平均死亡率10.9%。當(dāng)時(shí)SARS對(duì)人類而言是一種全新的傳染病，即便是目前，對(duì)SARS也尚存在很多未完全清楚的問題。

病原體

WHO把從SARS患者分離出來的病原體命名為SARS冠狀病毒（SARS-associated coronavirus, SARS-CoV），簡(jiǎn)稱SARS病毒（SARS virus）。SARS病毒和其他人類及動(dòng)物已知的冠狀病毒相比較，基因序列分析數(shù)據(jù)顯示SARS病毒并非為已知的冠狀病毒之間新近發(fā)生的基因重組所產(chǎn)生，是一種全新的冠狀病毒，與目前已知的三群冠狀病毒均有區(qū)別，可被歸為第四群。SARS病毒在環(huán)境中較其他已知的人類冠狀病毒穩(wěn)定，室溫24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在痰液中和腹瀉患者的糞便中能存活5天以上，在血液中可存活15 天。但病毒暴露在常用的消毒劑和固定劑中即可失去感染性，56℃以上9O分鐘可以殺死病毒。

發(fā)病機(jī)制和病理

SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播。發(fā)病機(jī)制未明，推測(cè)SARS病毒通過其表面蛋白與肺泡上皮等細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，早期的特征是肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成、脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變；機(jī)化期可見到肺泡內(nèi)含細(xì)胞性的纖維黏液樣滲出物及肺泡間隔的成纖維細(xì)胞增生，僅部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化。

臨床表現(xiàn)

SARS的臨床表現(xiàn)輕重不一，存在很大差別，部分病人在感染后可能無(wú)任何癥狀，兒童臨床表現(xiàn)較為輕微，而成人往往較重，這與一般思維慣性剛好相反（成人免疫力較高，按理說癥狀應(yīng)該較為輕微，可結(jié)果相反，提示本病可能與免疫力正相關(guān)），大部分成人患者在感染后短期內(nèi)即發(fā)展為肺炎，甚至出現(xiàn)ARDS和多器官功能衰竭。大部分SARS患者均為成年人，平均年齡38歲，有流行病學(xué)史，常常有密切接觸史或有明確的傳染過程。臨床潛伏期為1-12天。前驅(qū)癥狀不很明顯，起病急驟，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、伴全身和呼吸道癥狀。抗菌藥物無(wú)明顯效果。

發(fā)熱

發(fā)熱為多數(shù)SARS患者的首發(fā)而最為常見的癥狀，少數(shù)患者體溫正常，多數(shù)為持續(xù)性高熱，體溫常在38°C以上，最高可達(dá)40°C。病人體質(zhì)虛弱可不發(fā)熱，伴白細(xì)胞數(shù)少。

全身癥狀

通常為流感樣癥狀，常見為全身肌肉疼痛，關(guān)節(jié)酸痛，疲乏、多汗、頭痛、眩暈，不常見的有咳痰、咽痛、鼻炎、惡心、嘔吐、腹瀉。部分患者病情嚴(yán)重，可出現(xiàn)神志模糊，煩躁。

呼吸道癥狀

多數(shù)患者無(wú)上呼吸道卡他癥狀，可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰，可有胸悶、胸痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸加速，氣促、呼吸窘迫，部分患者出現(xiàn)低氧血癥，少數(shù)患者迅速進(jìn)展為急性呼吸衰竭。

體征

主要為肺部體征，常與胸部X線片病變表現(xiàn)不平行。大部分患者體溫升高，氣促、呼吸音粗，呼吸頻率快，雙肺底可聞及吸氣期濕羅音。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音，觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)。未見皮疹和淋巴結(jié)腫大和紫癜。這一陰性癥狀很重要，如果發(fā)現(xiàn)有皮疹、淋巴結(jié)腫大等，可能要重新考慮診斷。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（一）外周血象和生化檢查

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高，或降低，常有淋巴細(xì)胞減少，文獻(xiàn)報(bào)道，診斷淋巴細(xì)胞減低的臨界值為1.2x10 9/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值<0.9x10 9/L可作為診斷SARS的輔助診斷指標(biāo)，（0.9-1.2）x10 9/L為可疑，>1.2x10 9/L不支持SARS診斷?？捎?a href="/w/%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF" title="血小板">血小板降低。部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等升高。少數(shù)患者伴凝血功能異常。

（二）胸部影像學(xué)

胸部X線檢查早期可無(wú)異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)?a href="/w/%E7%A3%A8%E7%8E%BB%E7%92%83%E5%BD%B1" title="磨玻璃影" class="mw-redirect">磨玻璃影及肺實(shí)變影?？稍?-3天內(nèi)波及一側(cè)肺野或兩肺，約半數(shù)波及雙肺。病灶多在中下葉并呈外周分布。少數(shù)出現(xiàn)氣胸和縱隔氣腫。CT還可見小葉內(nèi)間隔和小葉間隔增厚（碎石路樣改變）、細(xì)支氣管擴(kuò)張和少量胸腔積液。病變后期部分患者肺部有纖維化改變。

（三）病原學(xué)檢查

病原診斷早期可用鼻咽部沖洗／吸引物、血、尿、便等標(biāo)本行病毒分離和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。平行檢測(cè)進(jìn)展期和恢復(fù)期雙份血清SARS病毒特異性IgM、IgG抗體，抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或出現(xiàn)4倍或以上升高，有助于診斷和鑒別診斷。常用免疫熒光抗體法（IFA）和酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)。

診斷與鑒別診斷

產(chǎn)有與SARS患者接觸或傳染給他人的病史，起病急、高熱、有呼吸道和全身癥狀，血白細(xì)胞正?；蚪档?，有胸部影像學(xué)變化，配合SARS病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。但需和其他感染性和非感染性肺部病變鑒別，如下列所示：

1. 人感染高致病性禽流感：確診同SARS一樣，主要靠病原學(xué)檢查或抗體微量中和試驗(yàn)證實(shí)感染病原為H5N1亞型流感病毒。與SARS相比，人其流感兒童患者的預(yù)后較差，死亡率較高。
2. 巨細(xì)胞病毒性肺炎（CMV肺炎）：此病在機(jī)體免疫功能正常時(shí)發(fā)生較少，而器官移植后的患者由于長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，常發(fā)生CMV肺炎。其進(jìn)程兇險(xiǎn)，85%患者在2-4周內(nèi)死亡。確診主要靠檢測(cè)CMV抗原、CMV IgM抗體增高或IgG 4倍增高等。目前無(wú)人群機(jī)體發(fā)病的報(bào)道，綜合臨床資料，不難與SARS鑒別。

此外，尚需與普通典型肺炎、普通非典型肺炎、流感、嗜肺軍團(tuán)桿菌肺炎、肺孢子菌肺炎等鑒別。

治療

目前對(duì)于SARS的治療仍以對(duì)癥支持和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主，尚缺乏針對(duì)病因SARS-CoV的特異性治療。

一般治療

臥床休息、早期給予鼻導(dǎo)管吸氧，維持穩(wěn)定的動(dòng)脈血氧飽和度>93%。對(duì)發(fā)熱、咳嗽等癥狀予對(duì)癥治療。維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而改善機(jī)體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。主要用于有嚴(yán)重中毒癥狀、明顯呼吸困難、休克、ARDS等患者?？墒褂?0-240mg/d甲基潑尼松龍，具體劑量根據(jù)病情調(diào)整。長(zhǎng)期大劑量激素的副作用也很明顯，很多SARS病人因?yàn)榇罅坑眉に?，命保住了，卻在數(shù)年后出現(xiàn)了股骨頭壞死的副作用。

呼吸支持治療

對(duì)重癥SARS患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)給予呼吸支持治療，包括經(jīng)鼻管或面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣治療。

抗感染治療

1. 抗病毒治療：目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的抗病毒藥物，利巴韋林等對(duì)SARS無(wú)明顯治療效果。
2. 抗細(xì)菌治療：早期可做經(jīng)驗(yàn)性用藥。明確診斷后，若無(wú)細(xì)菌感染則不用，若繼發(fā)了細(xì)菌感染，則應(yīng)根據(jù)病原選擇有效抗生素。

預(yù)后

SARS屬于自限性疾病，需要機(jī)械通氣的患者約占7%，故大多數(shù)預(yù)后良好。部分患者出院后肺部仍有條索狀斑片影或間質(zhì)纖維化，但隨著時(shí)間推移肺部病變可逐步吸收消失。死亡病例中多為有基礎(chǔ)疾病或年齡大于55歲的患者。

部分患者治愈后存在嚴(yán)重的后遺癥，比如肺纖維化、憂郁癥和骨壞死等。

診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)-SARS前線培訓(xùn)教程

參看

• 感冒
• 《默克家庭診療手冊(cè)》- 非典型性肺炎
• 武漢市新型冠狀病毒感染性肺炎
• 中東呼吸綜合征
• 肺炎
• 呼吸衰竭
• 糖皮質(zhì)激素

健康問答網(wǎng)關(guān)于非典的相關(guān)提問

非典有什么癥狀? 應(yīng)該怎樣診斷非典? 怎樣治療非典? 非典有什么治療方法? 怎樣預(yù)防非典? 非典有哪些預(yù)防方法? 診斷鑒別非典有什么注意事項(xiàng)?

站外鏈接

• SARS診療方案2004版(含圖).doc

參考文獻(xiàn)

• 《呼吸內(nèi)科學(xué)》鐘南山主編
• 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
• 《協(xié)和呼吸病學(xué)》蔡柏薔主編

傳染性非典型肺炎為中華人民共和國(guó)乙類法定傳染病。

嚴(yán)重急性呼吸道癥候群為臺(tái)灣第一類法定傳染病。

炎癥 炎癥原因 感染 細(xì)菌 病毒 立克次體 支原體 真菌 螺旋體 寄生蟲 物理因素 高溫 低溫 放射性物質(zhì) 紫外線 機(jī)械性損傷 化學(xué)因素 外界（強(qiáng)酸 · 強(qiáng)堿 · 松節(jié)油 · 芥子氣等） 體內(nèi)（代謝產(chǎn)物，如尿素） 免疫反應(yīng) I型變態(tài)反應(yīng) II型變態(tài)反應(yīng) III型變態(tài)反應(yīng) IV型變態(tài)反應(yīng) 自身免疫性疾病 炎癥分類 按時(shí)間周期 急性炎癥 慢性炎癥 按組織變化 變質(zhì)性炎癥 滲出性炎癥（漿液性炎 · 纖維素性炎 · 化膿性炎 · 出血性炎 · 壞死性炎癥 · 卡他性炎） 增生性炎癥 特異性炎癥（結(jié)核 ·梅毒 · 麻風(fēng) · 淋巴肉芽腫等） 常見炎癥 皮炎 腦炎 角膜炎 結(jié)膜炎 中耳炎 鼻炎 牙齦炎 咽炎 扁桃體炎 氣管炎 心肌炎 肺炎 胃炎 肝炎 腸炎 結(jié)腸炎 闌尾炎 痢疾 前列腺炎 腎炎 子宮內(nèi)膜炎 宮頸炎 盆腔炎 尿道炎 甲溝炎 關(guān)節(jié)炎 消炎 消炎藥 非甾體類藥物 阿司匹林 · 對(duì)乙酰氨基酚 · 雙氯芬酸 · 消炎痛（吲哚美辛） · 布洛芬 · 芬布芬 等 甾體類藥物 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，即糖皮質(zhì)激素 抗生素 青霉素類（如青霉素G、青霉素V、阿莫西林、哌拉西林、氨芐西林等） 頭孢菌素類（如頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶等） 大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素、乙酰螺旋霉素等） 氨基糖苷類（如鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星等） 四環(huán)素類（如四環(huán)素、土霉素、 強(qiáng)力霉素等） 氯霉素類（如氯霉素） 喹諾酮類（如諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等） 磺胺類(如復(fù)方新諾明 ) 對(duì)癥用藥 扁桃體炎 肝炎 過敏性鼻炎 急慢性胃炎 肺炎 風(fēng)疹 闌尾炎 痢疾 潰瘍性結(jié)腸炎 陰道炎局部用藥 霉菌性陰道炎 尿道炎 氣管炎 腎炎 病毒性心肌炎 多發(fā)性神經(jīng)炎 膽囊炎 胰腺炎 腎盂腎炎 胃炎 咽喉炎 其它抗菌消炎類

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