多器官功能衰竭

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多器官功能衰竭(MOF)是一種病因繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病死率極高的臨床綜合征。MOF是指機(jī)體在經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p害(如嚴(yán)重疾病、外傷、手術(shù)、感染、休克等)后,發(fā)生兩個或兩個以上器官功能障礙,甚至功能衰竭的綜合征。MODS是與應(yīng)激密切相關(guān)的急性全身性器官功能損害。MOF在概念上應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①原發(fā)的致病因素是急性的,繼發(fā)的受損器官遠(yuǎn)離原發(fā)損害的部位;②從原發(fā)損害到發(fā)生MOF,往往有一間隔期,可為數(shù)小時或數(shù)天;③受損器官原來的功能基本正常,一旦阻斷其發(fā)病機(jī)制,功能障礙是可逆的;④在臨床表現(xiàn)上,各器官功能障礙的嚴(yán)重程度不同步,有的器官已呈現(xiàn)完全衰竭(如無尿性腎衰),有的器官則可為臨床不明顯的“化學(xué)性”衰竭(如血轉(zhuǎn)氨酶升高)。MOF的病死率很高,并隨衰竭器官的數(shù)目增加而增高。累及1個器官者的病死率為30%,累及2個者的病死率為50%-60%,累及3個以上者的病死率為72%-100%。病死率還與病人的年齡、病因和基礎(chǔ)病變等因素有關(guān)?! ?/p>

目錄

二、病 因

1.嚴(yán)重創(chuàng)傷:多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等。

2.嚴(yán)重感染:如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴(yán)重腹腔感染、繼發(fā)于創(chuàng)傷后的感染等。

3.外科大手術(shù):如心血管手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)等。

4.各種類型的休克。

5.各種原因引起的低氧血癥:如吸入性肺炎及急性肺損傷等。

6.心跳驟停 復(fù)蘇不完全或復(fù)蘇延遲。

7.妊娠中毒癥。

8.其它:如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、大量快速輸血、輸液等。

9.有的病人可能存在一些潛在的易發(fā)因素:如高齡、免疫功能低下、營養(yǎng)不良、慢性疾病及器官儲備功能低下等?! ?/p>

三、發(fā)病機(jī)制

MOF的發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜,多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為,盡管病因多種多樣,導(dǎo)致MOF發(fā)生發(fā)展的機(jī)制是共同的。當(dāng)機(jī)體經(jīng)受打擊后,發(fā)生全身性自我破壞性炎性反應(yīng)過程,稱為全身性炎性反應(yīng)綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS)。在感染或無感染的情況下均可發(fā)生SIRS,SIRS最終導(dǎo)致MOF。

1.微循環(huán)障礙

2.嚴(yán)重感染

3.腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位  

四、病理改變

(一)MOF病理生理基礎(chǔ)

1..應(yīng)激反應(yīng)

2.氧代謝障礙

3. 代謝紊亂

4.凝血機(jī)制障礙

(二)各器官的病理生理特點(diǎn):

1.肺功能障礙:肺是MOF發(fā)病過程中最容易和最早受到損害的器官。

(1)肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加

(2)肺泡Ⅱ型細(xì)胞代謝障礙

(3)肺血管調(diào)節(jié)功能障礙

(4)肺微循環(huán)障礙

2.腎功能障礙:腎血流灌注不足,以及毒素和炎性介質(zhì)引起的組織損傷是造成MOF時腎功能障礙的主要原因。

3.胃腸道功能障礙:其病理生理基礎(chǔ)是胃腸道粘膜屏障功能損害,由應(yīng)激情況下胃腸道的微循環(huán)障礙,粘膜上皮細(xì)胞缺血,粘膜通透性增加造成。這可促使腸內(nèi)細(xì)菌移位,誘發(fā)SIRS和加劇MOF。

4.肝功能障礙:肝臟在代謝、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能,一旦遭受低血流灌注、炎性介質(zhì)、細(xì)菌及內(nèi)毒素等損害而發(fā)生功能障礙。①代謝障礙②免疫系統(tǒng)③凝血系統(tǒng)

5.心功能障礙:由于機(jī)體的調(diào)節(jié)功能和心臟本身具有的儲備能力,心功能障礙多在MOF較晚期時才趨于明顯。

導(dǎo)致心室功能障礙的主要病理生理因素有:

冠狀動脈血流減少

②內(nèi)毒素對心肌毒性

心肌抑制因子

④心臟微循環(huán)障礙  

五、臨床表現(xiàn)

(一)呼吸系統(tǒng):早期可見呼吸頻率(RR)加快>20次/分,吸空氣時動脈氧分壓(PaO2)下降≦70mmHg,動脈氧分壓與吸入氧濃度之比(PaO2/FiO2)>300。X線胸片可正常。中期RR>28次/分,PaO2≦60mmHg,動脈二氧化碳氧分壓(PaCO2)<35mmHg ,PaO2/FiO2<300。胸片可見肺泡實(shí)性改變(≦1/2肺野)。晚期呼吸窘迫,RR>28次/分,PaO2≦50mmHg,PaCO2>45mmHg,PaO2/FiO2<200 。胸片肺泡實(shí)性改變加重(≧1/2肺野)。

(二)心臟:由心率增快(體溫升高1℃,心率加快15-20次/分)、心肌酶正常,發(fā)展到心動過速、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高,甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)組滯、室顫、心跳停止。

(三)腎臟:輕度腎功能障礙,在無血容量不足下,尿量能維持40ml/h,尿鈉、血肌酐可正常。進(jìn)而尿量<40ml/h,使用利尿劑后尿量可增加,尿鈉20-30mmol/L、血肌酐為176.8μmol/L左右。嚴(yán)重時無尿或少尿(<20ml/h,持續(xù)6h以上),利尿劑沖擊后尿量不增加,尿鈉>40mmol/L、血肌酐>176.8μmol/L。非少尿腎衰者尿量>600ml/24h,但血肌酐>176.8μmol/L,尿比重≦1.012。

(四)肝臟:SGPT>正常值2倍以上、血清膽紅素>17.1μmol/L可視為早期肝功能障礙,進(jìn)而血清膽紅素可>34.2μmol/L,重者出現(xiàn)肝性腦病。

(五)胃腸道:可由腹部脹氣,腸鳴音減弱,發(fā)展到腹部高度脹氣,腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻,應(yīng)激性潰瘍出血

(六)凝血:輕者可見血小板計數(shù)減少<100×109/L,纖維蛋白原、凝血酶原時間(PT)及凝血酶原激活時間(TT)正常。進(jìn)而纖維蛋白原可≧2.0-4.0g/L、PT及TT比正常值延長3秒,優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)>2h。重者血小板計數(shù)<50×109/L,纖維蛋白原可<2.0g/L、PT及TT比正常值延長>3秒,優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)<2h,有明顯的全身出血表現(xiàn)。

(七)中樞神經(jīng)系統(tǒng):早期有興奮嗜睡表現(xiàn),喚之能睜眼,能交談,能聽從指令,但有定向障礙。進(jìn)而可發(fā)展為對疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應(yīng),但不能交談、語無倫次。重者則對語言和疼痛刺激均無反應(yīng)。

(八)代謝:可表現(xiàn)為血糖升高或降低、血鈉降低或增高以及酸中毒堿中毒。  

六、診 斷

SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn):具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者:①體溫>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg;④白細(xì)胞計數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或 ⑤幼稚桿狀細(xì)胞>0.10。

MOF的早期診斷依據(jù)為:①誘發(fā)因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等);②SIRS;③器官功能障礙?! ?/p>

七、預(yù) 防

1.積極治療原發(fā)?。涸l(fā)病是發(fā)生MODS的根本原因。

2.控制感染:原發(fā)嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷后繼發(fā)感染均可引發(fā)MODS。

3.改善全身狀況:盡可能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,提高營養(yǎng)狀態(tài)等。

4.及早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象,及早治療。

5.及早治療任何一個首先繼發(fā)的器官功能障礙,阻斷病理的連鎖反應(yīng),以免形成MODS。臨床經(jīng)驗(yàn)證明,治療單一器官功能障礙的療效,勝過治療MODS。  

八、治 療

(一) 治療MOF的主要措施

1.消除引起MOF的病因和誘因,治療原發(fā)疾病。

2.改善和維持組織充分氧合

3.保護(hù)肝、腎功能

4. 營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理

5. 合理應(yīng)用抗生素。

6. 抗氧化劑自由基清除劑的應(yīng)用

7. 特異性治療

(二) MOF的治療方法

1.呼吸系統(tǒng):

(1)保持氣道通暢

(2)吸氧

(3)呼吸機(jī)支持療法

(4)防治肺水腫

2. 循環(huán)系統(tǒng)

維持正常的循環(huán)功能,是保證組織血液灌注,恢復(fù)各器官功能的基礎(chǔ)。

(1)維持有效循環(huán)血容量

(2)應(yīng)用血管活性藥物

(3)其它循環(huán)功能支持療法

3. 肝臟

在恢復(fù)血容量,保證肝臟血液供應(yīng)的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)支持療法。

(1)供給維生素

(2)補(bǔ)充熱量

(3)補(bǔ)充新鮮血漿、白蛋白支鏈氨基酸,利于保護(hù)肝臟和促進(jìn)肝細(xì)胞合成蛋白。

4.腎臟

(1)使用利尿藥

(2)透析療法

(3)避免應(yīng)用對腎臟有損害的藥物

5.血液系統(tǒng)

對于因?yàn)?a href="/w/%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF" title="血小板">血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血,可輸濃縮血小板或新鮮冰凍血漿。纖維蛋白原下降<1g/L時,應(yīng)補(bǔ)充纖維蛋白原。

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