股骨頭缺血性壞死
A+醫(yī)學百科 >> 股骨頭缺血性壞死 |
股骨頭缺血性壞死(Avascular Necrosis)是臨床常見疾病,是由于各種不同的病因,破壞了股骨頭的血供導致股骨頭缺血、壞死、塌陷,多侵犯中年人,常導致嚴重髖關節(jié)功能障礙,是目前常見而又難治的疾病之一。也稱為股骨頭無菌性壞死、股骨頭壞死等。
目錄 |
病因發(fā)病機制
引起股骨頭壞死的原因很多,一般可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類,創(chuàng)傷性的如股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位、髖部外傷等,可直接或間接損傷股骨頭血運,從而導致股骨頭缺血壞死;非創(chuàng)傷性者誘發(fā)的因素較多 ,而且多數(shù)疾病與其發(fā)病機制尚不肯定,還有的連病因也不清,稱特發(fā)性股骨缺血壞死。常見的誘發(fā)因素有:大量應用激素、長期酗酒、腎臟移植、慢性肝病、潛水病、鐮狀細胞性貧血、胰腺炎、高血脂、痛風、放射病、動脈硬化等血管狹窄疾患、膠原性疾病等等。 至于一些特發(fā)性病例的真正發(fā)病機制,尚未完全了解。
- 創(chuàng)傷導致股骨頭壞死。如外力撞擊引起股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位、髖關節(jié)扭挫傷等。創(chuàng)傷是造成股骨頭壞死的主要因素。但創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死發(fā)生與否、范圍大小,主要取決于血管破壞程度和側(cè)支循環(huán)的代償能力。
- 藥物導致股骨頭壞死。如因氣管炎、哮喘、風濕、類風濕、頸肩腰腿痛、糖尿病、皮膚疾患等,而長期服用激素類藥物。由于大量或長期使用激素,導致了激素在機體內(nèi)的積蓄而發(fā)病,這是早期的一種說法。近期認為股骨頭壞死的發(fā)生與激素使用的種類、劑型、給藥途徑有直接關系,與激素的總量及時間并不成正比。但長期大量使用激素或日量過大,劑量增減突變也是發(fā)生股骨頭壞死的原因之一。
- 酒精刺激導致股骨頭壞死。由于長期大量的飲酒而造成酒精在體內(nèi)的蓄積,導致血脂增高和肝功能的損害。血脂的升高,造成了血液粘稠度的增高,血流速度減緩,使血液凝固性改變,因而可使血管堵塞,出血或脂肪栓塞,造成骨壞死。臨床表現(xiàn)為酒后加重、行走鴨子步、心衰、乏力、腹痛、惡心嘔吐等。
- 骨質(zhì)疏松導致骨壞死。臨床表現(xiàn)為下肢酸軟無力、困疼、不能負重、易骨折。
- 扁平髖導致骨壞死。臨床表現(xiàn)為行走鴨子步、下肢短、肌肉萎縮,行50米左右疼痛逐漸加重,功能受限等。
- 骨髓異常增生導致骨壞死。表現(xiàn)為患肢寒冷、酸痛、不能負重、易骨折、骨明顯萎縮等。
- 骨結(jié)核合并骨壞死。表現(xiàn)為結(jié)核試驗陽性,午后低燒、疼有定處、消瘦、盜汗、乏力等。
- 手術后骨壞死。在臨床中骨移植、血管移植三年后、骨血供應不足而發(fā)生骨壞死。
此外,還有氣壓性、放射性、血液病性疾病。在以上諸多因素中,以局部創(chuàng)傷、濫用激素藥、過量飲酒引起的股骨頭壞死多見。其共同的核心問題是各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙,而導致骨細胞缺血、變性、壞死。
股骨頭壞死的癥狀
- 疼痛:疼痛可為間歇性或持續(xù)性,行走活動后加重,有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等,常向腹股溝區(qū),大腿內(nèi)側(cè),臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射,并有該區(qū)麻木感。
- 關節(jié)僵硬與活動受限?;?a href="/w/%E9%AB%8B%E5%85%B3%E8%8A%82" title="髖關節(jié)">髖關節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。
- 跛行:為進行性短縮性跛行,由于髖痛及股骨頭塌陷,或晚期出現(xiàn)髖關節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行,兒童患者則更為明顯。
- 體征:局部深壓痛,內(nèi)收肌止點壓痛,4字試驗陽性,伽咖s征陽性,A11is征陽性TKdele叻uq試驗陽性。外展、外旋或內(nèi)旋活動受限,患肢可縮短,肌肉萎縮,甚至有半脫位體征。有時軸沖痛陽性。
- X線表現(xiàn):骨紋理細小或中斷,股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。
股骨頭壞死的類型
股骨頭壞死的分型根據(jù)壞死部位的范圍大小和形狀分為六類,具體如下:
- 股骨頭全部壞死。較少見,是指股骨頭從關節(jié)邊緣起全部壞死。頭下型股骨頸骨折常??梢砸鹑^壞死。
- 股骨頭錐(楔)形壞死。最多見。正常股骨頭分為中心持重區(qū)和內(nèi)、外無壓區(qū)。頭中心錐形壞死即為持重區(qū)骨壞死。
- 股骨頭頂半月狀壞死。發(fā)生率很高,骨壞死發(fā)生于股骨頭的前上方,死骨呈半月狀,髖關節(jié)蛙式外展位X線照片顯示最為清楚。
- 股骨頭灶性骨壞死,是最輕的。這一類型一般不發(fā)生股骨頭塌陷。
- 股骨頭核心性壞死。
- 非血管性骨壞死。
股骨頭壞死的分期
骨壞死的發(fā)生,演變和結(jié)局,有其規(guī)律性病理過程,即壞死發(fā)生一死骨被吸收一新骨形成。X線表現(xiàn)不管壞死范圍大小,單發(fā)或多發(fā),都是這一過程的縮影。股骨頭壞死的X線分期方法很多,但我們一般采用Arlet,F(xiàn)icat和Hageffard的5期分法:
- Ⅰ期(前放射線期)此期約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛,負重時加重。查體:髖關節(jié)活動受限,以內(nèi)旋活動受限最早出現(xiàn),強力內(nèi)旋時髖關節(jié)疼痛加重。X線顯示:可為陰性,也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。
- Ⅱ期{壞死形成,頭變扁前期)臨床癥狀明顯,且較I期加重。X光片顯示:股骨 頭廣泛骨質(zhì)疏松,散在性硬化或囊性變,骨小梁紊亂、中斷,部分壞死區(qū),關節(jié)間隙正常。
- Ⅲ期(移行期)臨床癥狀繼續(xù)加重。X光片顯示:股骨頭輕度變扁,塌陷在2mm以內(nèi),關節(jié)間隙輕度變窄。
- Ⅳ期(塌陷期)臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限,疼痛多緩解或消失,患肢肌肉萎縮。X光片顯示:股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷,有半月征,塌陷大于2mm,有死骨形成,頭變扁,關節(jié)間隙變窄。
- Ⅴ期(骨關節(jié)炎期)臨床癥狀類似骨性關節(jié)炎表現(xiàn),疼痛明顯,關節(jié)活動范圍嚴重受限。X光片顯示:股骨頭塌陷,邊緣增生,關節(jié)間隙融合或消失,髖關節(jié)半脫位。正確的診斷和分期,對決定治療方法和治療效果有密切的關系。早期?瘟瓶煞樂構腔鄧賴墓曬峭匪蕁H綣赬線上發(fā)現(xiàn)或懷疑有骨壞死,可繼續(xù)做磁共振(MRI)或CT掃描。但以上兩種檢查費用較高,故一般建議患者拍骨盆正位X線片即可,或加拍雙側(cè)髓部X線片,屈髖至90°外展位髖關節(jié)片。
輔助檢查
早期腹股溝韌帶下壓痛,髖內(nèi)收、外展痛,"4"字試驗陽性;到晚期則各方活動皆受限,Thomas征陽性,重者肢體縮短,并出現(xiàn)半脫位征。
X線應照雙髖內(nèi)旋150~200前后位,及屈髖外展各900蛙式(Lauenstein)位及側(cè)位片,可從兩個角度上觀察壞死區(qū)大小及位置。癥狀之初X線片無改變,6~8個月后開始出現(xiàn)骨質(zhì)稀疏及密度不均,以后軟骨下區(qū)出現(xiàn)囊樣變及新月征,股骨頭負重區(qū)軟骨下骨質(zhì)密度增高,其周圍可見點片狀低密度區(qū);病變進一步加重,負重區(qū)軟骨下出現(xiàn)碎裂、塌陷,后期全部或部分區(qū)域出現(xiàn)不均勻的硬化、嚴重塌陷,股骨頭不規(guī)則扁平,關節(jié)間隙狹窄,呈半脫位,Shenton線不連續(xù)。
CT、MRI可較早地發(fā)現(xiàn)病變,并可在各種斷層上觀察壞死部位,但費用貴且無特異性,可供X線后的補充檢查?!?/p>
股骨頭壞死的診斷
根據(jù)病史、臨床癥狀、體征和骨盆正位X線片、MRI、CT等,可早期準確診斷并防止股骨頭塌陷,是治療股骨頭壞死的關鍵。
診斷依據(jù)
- 可有股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位或創(chuàng)傷、減壓病、長期用皮質(zhì)激素或酒精中毒等病史。
- 髖部或膝部疼痛,逐漸加劇,跛行。
- 內(nèi)收肌壓痛,髖關節(jié)活動受限,尤以外展和內(nèi)旋為甚??捎写笸?a href="/w/%E8%82%8C%E8%82%89%E8%90%8E%E7%BC%A9" title="肌肉萎縮">肌肉萎縮。
- X線表現(xiàn):早期股骨頭輪廓正常,但在側(cè)位相上,在股骨頭前側(cè)面持重區(qū)關節(jié)軟骨下的骨質(zhì)中,可見一條1~2mm寬的密度減低的弧形透明帶,構成“新月征”。這一征象有重要價值。隨之出現(xiàn)持重區(qū)軟骨下骨質(zhì)密度增高,其周圍可見點狀、片狀密度減低區(qū)及囊性改變。最后軟骨下骨質(zhì)呈不同程度碎裂、扁平、塌陷,股骨頭變扁平、塌陷、半脫位狀??梢姽切?a href="/w/%E5%85%B3%E8%8A%82%E7%82%8E" title="關節(jié)炎">關節(jié)炎改變。
- 同位素骨掃描或ECT提示股骨頭區(qū)出現(xiàn)放射性缺損區(qū)。
股骨頭壞死的并發(fā)癥
由于股骨頭壞死有一個復雜的病理過程,如早期不能得到及時有效的治療,就會使股骨頭塌陷,關節(jié)間隙變窄,最后導致骨關節(jié)炎,使病人髖關節(jié)功能障礙而致殘致癱。病人在遭受生理病痛的同時,還要遭受心理創(chuàng)傷的煎熬,也給家庭、單位和社會增添了沉重的負擔。
疾病治療
股骨頭缺血壞死的治療應根據(jù)病因、年齡、病變程度、單髖還是雙髖受累等給予相應的治療,其目的在于制止病變繼續(xù)發(fā)展,改善股骨頭血運,促進壞死修復,最大限度地保留患髖關節(jié)的功能。對于已發(fā)展為嚴重骨性關節(jié)炎,年齡又較大者,可行人工髖關節(jié)置換術。西醫(yī)對股骨頭壞死的治療,除了少部分采用非手術療法和介入療法外,一般患者均采用手術方法進行治療,包括髓芯減壓術、髓芯減壓加血管束植入術、骨移植術、截骨術、髖關節(jié)融合術、人工關節(jié)置換術(只適合少部分老年人)、股骨頭修復與再造術等。雖然各種手術都有其優(yōu)缺點,但因其費用昂貴、局限性廣等而不易被患者所接受。況且,患有其它手術禁忌癥的患者和老幼患者還不宜接受手術治療。
治療原則
- 非手術療法:適用于兒童或成年人病變屬于早期,范圍較小者。
- 嚴格避免患肢負重:單側(cè)者可扶拐、帶坐骨支架、用助行器行走;雙側(cè)同時受累者,應臥床休息或坐輪椅;如髖部疼痛者,可臥床同時行下肢牽引??删徑獍Y狀。這種治療可配合理療,但持續(xù)時間較長,一般需6~24個月或更長時間。治療中應定期拍攝X線片檢查,至病變完全愈合后才能持重。
- 積極進行股四頭肌功能鍛煉,以避免肌肉萎縮。
- 配合活血去瘀、補腎壯骨之中草藥治療。
- 去除致病因素,如停止激素治療、飲酒或放療等
保守治療
成年股骨頭缺血壞死的、II期病變,范圍較小,可臥床,患肢避免負重或牽引。如雙側(cè)病變應臥床或坐輪椅車,減輕體重??诜?a href="/w/%E6%B4%BB%E8%A1%80%E5%8C%96%E7%98%80" title="活血化瘀">活血化瘀及擴血管藥物,如蒲黃、川穹、紅花、大青葉等。西藥海得琴(Hydergine)、冠心平(Clofibrate)等與丹參片有相似作用。高壓氧治療有一定療效。應定期拍X線片觀察病變進展情況,如有進展,應改行手術治療。
手術治療
- 股骨頭髓芯減壓術
- 帶血管蒂骨瓣、肌蒂瓣移植及血管束植入術
- 經(jīng)大轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術
- 閉孔神經(jīng)切斷術
- 全髖關節(jié)置換術:對晚期股骨頭破壞重,不能保留者,應作人工全髖關節(jié)置換
- 髖關節(jié)軟組織松解術
- 股骨頭鉆孔及植骨術
- 股骨頭頸開窗減壓及帶旋髂外血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)位移植術;
- 股骨粗隆部旋轉(zhuǎn)截骨術;
- 人工股骨頭置換術
- 人工全髖關節(jié)置換術;
- 髖關節(jié)融合術
驗方治療
1、桃紅四物湯:熟地黃21克,當歸12克,白芍藥12克,川芎9克,桃仁6克,紅花3克。根據(jù)病情隨癥加減。
2、六味地黃湯:熟地黃24克,山萸肉、干山藥各12克,澤瀉、牡丹皮、茯苓各9克。
3、左歸丸:大熟地24克,山藥12克,枸杞子12克,山萸肉12克,川牛膝9克,菟絲子12克,鹿角膠12克,龜板膠12克。根據(jù)病情隨癥加減。
股骨頭壞死的預防
- 一定要加強髖部的自我保護意識。
- 走路時要注意腳下,小心摔跤,特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。
- 在體育運動之前,要充分做好髖部的準備活動、感覺身體發(fā)熱、四肢靈活為度。
- 在扛、背重物時,要避免髖部扭傷,盡量不要干過重的活。
- 髖部受傷后應及時治療、切不可在病傷未愈情況下,過多行走,以免反復損傷髖關節(jié)。
- 在治療某些疾病上,特別是一些疼痛性疾病時盡量不用或少用激素類藥物。
- 盡量不要養(yǎng)成長期大量飲酒的毛病。
- 對股骨頸骨折采用堅強內(nèi)固定,同時應用帶血管蒂骨瓣頭植骨,促進股骨頸愈合,增加頭部血運,防止骨壞死,術后應定期隨訪,適當口服促進血運的中藥和鈣劑,預防股骨頭缺血性的發(fā)生。
- 因為相關疾病必須應用激素時,要掌握短期適量的原則,并配合擴血管藥、維生素D、鈣劑等,切勿不聽醫(yī)囑自作主張,濫用激素類藥物。
- 應改掉長期酗酒的不良習慣或戒酒,脫離致病因素的接觸環(huán)境,清除酒精的化學毒性,防止組織吸收。
- 對職業(yè)因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環(huán)境中的人員應注意勞動 保護及改善工作條件,確已患病者應改變工種并及時就醫(yī)。
- 飲食上應做到:不吃辣椒,不過量飲酒,不吃激素類藥物,注意增加鈣的攝人量,食用新鮮蔬菜和水果,多曬太陽,防止負重,經(jīng)?;顒拥葘晒穷^壞死均有預防作用。
股骨頭壞死的護理
患者在被診斷為股骨頭壞死后,醫(yī)生都會讓其患肢限制負重,臥床休息,進行手術或非手術療法。在非手術療法中,股骨頭壞死靠修復就需1年到3年的時間,修復快者只需半年。然而長期不負重臥床休息,是不易實行,也不提倡的。功能鍛煉可防止廢用性的肌肉萎縮,是促使早日恢復功能的一種有效手段。功能鍛煉應以自動為主,被動為輔,由小到大,由少到多,逐步增加,并根據(jù)股骨頭缺血壞死的期、形、髖關節(jié)周圍軟組織的功能受限程度以及體質(zhì),選擇適宜的坐、立、臥位鍛煉方法。
①坐位分合法:坐在椅子上,雙手扶膝,雙腳與肩等寬,左腿向左,右腿向右同時充分外展,內(nèi)收。每日300次,分—4次進行。
②立位抬腿法:手扶固定物,身體保持豎直,抬患腿,使身體與大腿成直角,大腿與小腿成直角,動作反復。每日300次,分-4次進行。
③臥位抬腿法:仰臥,抬患腿,使大小腿成一直線,并與身體成一直角,動作反復。每日100次,分-4次進行。
④扶物下蹲法:手扶固定物,身體直立,雙足分開,下蹲后再起立,動作反復。 每日枷次,分—4次進行。
⑤內(nèi)旋外展法:手扶固定物,雙腿分別做充分的內(nèi)旋、外展、劃圈運動。每日300次,分—4進行。
⑥堅持扶拐步行的訓練或騎自行車鍛煉。
股骨頸骨折謹防股骨頭缺血性壞死
由于股骨頭的動脈血供,缺乏豐富的側(cè)枝循環(huán),當股骨頸骨折移位明顯,血管損傷后,常常引起股骨頭缺血性壞死。一般而言,股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死與下列因素有關:
- 兒童和壯年的股骨頭壞死率比老年人高,這是因為兒童和青壯年股骨頸區(qū)骨質(zhì)堅硬一般不易骨折,致股骨頸骨折時暴力必較大,骨折端移位程度較為嚴重,因而血運破壞也較為嚴重之故。
- 隨著股骨頸骨折的處理時間的延遲,缺血性壞死的發(fā)生率也隨之增加。早期手術壞死率,遠較延期手術壞死率為低。早期手術病例即使發(fā)生壞死,也屬部分性壞死,出現(xiàn)壞死的時間也晚;而延期手術者,其壞死往往完全性的,而且壞死出現(xiàn)早。
- 骨折線越靠近股骨頭,其壞死率也越高。通過股骨頸外后上方斜形骨折線者,壞死率最高。
- 股骨頸骨折原始移位嚴重,提示股骨頭血管斷裂亦較嚴重,股骨頭壞死發(fā)生率也較高。
- 復位不良,如過度內(nèi)收、屈曲或外翻旋轉(zhuǎn)和分離移位等手法,均可增加壞死率,因旋轉(zhuǎn)和分離可使尚未斷裂的血管拉緊,或斷裂。
- 多數(shù)學者認為應當閉合復位,使用多針或螺旋針固定骨折。有人主張切開復位三冀釘內(nèi)固定。對位好,骨折愈合好可以減少頭壞死不等于不發(fā)生股骨頭壞死?! ?/li>
股骨頭壞死對髖關節(jié)的影響
股骨頭壞死對髖關節(jié)的影響非常大,嚴重的股骨頭壞死病人髖關節(jié)屈伸、外展、下蹲功能都會受限,就是大腿抬不起來,自己不能彎腰、屈腿、穿襪子;條腿向外分不開;下蹲時不能蹲到位置等。致使髖關節(jié)的這些功能無法恢復,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,使患者不能從事工作勞動,生活中非常痛苦、不方便。但是,股骨頭壞死中早期患者由于股骨頭外形還沒有出現(xiàn)塌陷扁平,髖臼外緣也沒有增生,股骨頭在活動時不受任何限制,這樣早期股骨頭壞死患者就不會出現(xiàn)中晚期股骨頭壞死髖關節(jié)功能障礙。
造成髖關節(jié)功能障礙的原因有三種。
第一種原因是髖臼先天發(fā)育不良。表現(xiàn)為髖臼發(fā)育過小不能把股骨頭正常包容起來,這時如果發(fā)生髖臼盂唇部位骨細胞壞死,髖臼盂唇部位骨細胞壞死硬化向里萎縮,股骨頭無法頂著髖臼,股骨頭出現(xiàn)半脫位或出現(xiàn)壞死。這時股骨頭因不在原有的位置上,股骨頭向外、向上移動,行走越多疼痛癥狀就越嚴重,髖關節(jié)功能障礙也就越嚴重。這種原因造成的髖關節(jié)功能障礙,終身性不能恢復。
第二種原因是由于股骨頭軟骨壞死。股骨頭軟骨壞死后,其表面粗糙不平,在髖關節(jié)活動時就會很容易造成滑膜損傷,滑膜損傷后就會出現(xiàn)髖關節(jié)滑膜炎,髖臼長時間受到炎癥刺激,就會出現(xiàn)髖臼盂唇部位增生的生理變化,當髖臼盂唇部位增生到一定程度,形成對股骨頭的包容過大,就會影響股骨頭的活動范圍,造成髖關節(jié)功能障礙。這種原因造成的髖關節(jié)功能障礙,終身性不能恢復。
第三種原因是由于股骨頭壞死導致的扁平髖。由于股骨頭塌陷在逐漸恢復的過程中,股骨頭內(nèi)部出現(xiàn)的壞死骨細胞被吸收,新骨細胞形成不斷變化狀態(tài),加上患者對行走控制不合理,在重力的壓迫下股骨頭變形,導致股骨頭向肥大方面變形發(fā)展,形成所謂的扁平髖。扁平髖嚴重影響股骨頭的活動范圍,造成髖關節(jié)功能障礙。這種原因造成的髖關節(jié)功能障礙,終身性不能恢復。
參看
|
關于“股骨頭缺血性壞死”的留言: | 訂閱討論RSS |
目前暫無留言 | |
添加留言 |