股骨頸骨折
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由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱(chēng)股骨頸骨折，是老年常見(jiàn)的骨折之一。尤以老年女性較多。
目錄 |
骨折類(lèi)型及移位
股骨頸骨折大多數(shù)是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。隨著受傷姿式，外力方向及程度不同，在X線投影上出現(xiàn)不同部位、角度和移位。股骨頸骨折可區(qū)分為四種類(lèi)型，與治療和預(yù)后有較密切的關(guān)系。
（一）按骨折兩端的關(guān)系分為：外展型，股骨頭外展，骨折上部嵌插，頭與頸呈外展關(guān)系，側(cè)位片股骨頭無(wú)移位和旋轉(zhuǎn)，又稱(chēng)嵌入型，最為穩(wěn)定；中間型、X線正位片同外展型，而側(cè)位片可見(jiàn)股骨頭后傾，骨折線前方有裂隙，實(shí)為過(guò)渡到內(nèi)收型的中間階段；內(nèi)收型，兩骨折端完全錯(cuò)位，又稱(chēng)錯(cuò)位型。
（二）按骨折部位分為：①頭下型，全部骨折面均位于頭頸交界處，骨折近端不帶頸部，此型較少見(jiàn)。②頭頸型，骨折面的外上部分通過(guò)頭下，而內(nèi)下方帶有部分頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，呈鳥(niǎo)嘴狀，此型最多見(jiàn)。③經(jīng)頸型，骨折面完全通過(guò)頸部，此型甚為少見(jiàn)，有人認(rèn)為在老年病人中幾乎不存在這種類(lèi)型。④基底型，骨折面接近轉(zhuǎn)子間線。頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折；基氏型系囊外骨折，因其血運(yùn)好，愈合佳，與囊內(nèi)骨折性質(zhì)不同，故應(yīng)列入股骨粗隆部骨折。
（三）Pauwels分類(lèi)法：依骨折線與股骨干垂直線所成的角度分為：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，＞50°。骨折線之傾斜度愈大，愈不穩(wěn)定。小于30°，骨折面互相嵌壓，位置穩(wěn)定，易愈合；大于50°者，承受剪式應(yīng)力較大，位置不穩(wěn)，預(yù)后不佳。但此角度的測(cè)量應(yīng)將骨折遠(yuǎn)端置于內(nèi)旋位，消除前傾角之后，才能準(zhǔn)確測(cè)量，故在復(fù)位前應(yīng)用價(jià)值不大。
（四）Garden分類(lèi)法：依錯(cuò)位程度分為：Ⅰ型，無(wú)錯(cuò)位；Ⅱ型，輕度錯(cuò)位；Ⅲ型，頭外展，遠(yuǎn)端上移并輕度外旋；Ⅳ型，遠(yuǎn)端明顯上移并外旋。由于老年人股骨頸骨質(zhì)疏松脆弱，且承受應(yīng)力較大，所以只需很小的旋轉(zhuǎn)外力，就能引起骨折。老年人的股骨頸骨折幾乎全由間接暴力引起，主要為外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭轉(zhuǎn)等皆可引起骨折。少數(shù)青壯年的股骨頸骨折，則由強(qiáng)大的直接暴力致傷，如車(chē)輛撞擊或高處墜落造成骨折，甚至同時(shí)有多發(fā)性損傷?！ ?/p>
病理
成老年人發(fā)生骨折有兩個(gè)基本因素，一是骨強(qiáng)度下降，二是老年人髖周肌群退變，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重?fù)p傷所致。
臨床表現(xiàn)
2．疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，活動(dòng)患肢時(shí)疼痛較明顯。在患肢足跟部或大粗隆叩打時(shí)，髖部也感疼痛。在腹股溝韌帶中點(diǎn)的下方常有壓痛。
3．腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)囊和豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。
4．功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立。但也有一些無(wú)移位的線狀骨折或嵌插骨折病人，在傷后仍能走路或騎自行車(chē)。對(duì)這些病人要特別注意，不要因遺漏診斷而使無(wú)移全的穩(wěn)定骨折變?yōu)橐莆坏牟环€(wěn)定骨折。這樣的例子在臨床上還是不少的。
5．患肢短縮：在移位骨折，遠(yuǎn)段受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。
患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在：1．大粗隆在髂一坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線之上；2．大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于腱側(cè)。X線照片能明確診斷。特別是髖坐關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，可確定骨折類(lèi)型、部位、移位情況以及治療方法的選擇?！ ?/p>
影像學(xué)表現(xiàn)
按股骨頸骨折部的形態(tài)分為嵌入型和錯(cuò)位型骨折。這兩型股骨頸骨折的骨折線可表現(xiàn)為致密線和/或透亮線。致密骨折線表示兩骨折端的骨小梁有重疊嵌插，而透亮骨折線則意味著兩骨折端有分離。
嵌入型股骨頸骨折無(wú)明顯錯(cuò)位，通常股骨頸可見(jiàn)模糊的致密骨折線，局部骨小梁中斷，局部骨皮質(zhì)出現(xiàn)小的成角或凹陷，股骨干的外旋畸形小明顯。此型骨折屬較穩(wěn)定性骨折。由于骨折發(fā)生時(shí)外力作用的不同，股骨頭可發(fā)生不同程度的內(nèi)收、外旋。前傾或后傾的成角畸形。如出現(xiàn)嵌入端成角畸形較明顯，或骨折線的斜度較大、骨折端部分有分離，或股骨干外旋明顯時(shí)，提示骨折不穩(wěn)定。
錯(cuò)位型股骨頸骨折較常見(jiàn)，亦稱(chēng)為內(nèi)收型股骨頸骨折。兩折端出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)和錯(cuò)位。股骨頭向后傾骨折端向前成角，股骨干外旋向上錯(cuò)位，骨折線分離明顯。
另外，接骨折部位又可分型為：頭下型：骨折線位于頭頸交界處；經(jīng)頸型：骨折線位于股骨頸的中段；基底型：骨折線位于股骨頸底部，大部分位于關(guān)節(jié)囊外；頭頸型：骨折線上端在頭下，下端在股骨頸的中部，此型骨折近端的血供不好，不易愈合?！?/p>
診斷
明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。股骨頸骨折不愈合在臨床上表現(xiàn)為患部疼痛，患肢無(wú)力和不敢負(fù)重。在X線上則有下列表現(xiàn)：
（1）骨折線清晰可見(jiàn)；
（2）骨折線兩邊骨質(zhì)內(nèi)有囊性改變；
（3）有的病人，骨折線雖看不見(jiàn)，但在連續(xù)照片過(guò)程中，股骨頸繼續(xù)吸收變短，以致三翼釘向內(nèi)突入髖臼或尾部向外退出；
（4）股骨頭逐漸變位，股骨頸內(nèi)傾角逐漸增加。
治療
股骨頸骨折愈合較慢，平均需5～6個(gè)月，而且骨折不愈合率較高，平均為15％左右。影響骨折愈合的因素和年齡、骨折部位、骨折類(lèi)型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)度有關(guān)。已發(fā)現(xiàn)有不愈合現(xiàn)象的病人，經(jīng)過(guò)適當(dāng)保護(hù)和處理，如限制患肢負(fù)重，減少患肢活動(dòng)等，骨折仍有愈合可能。
股骨頸骨折功能恢復(fù)情況不如其他骨折。一般說(shuō)來(lái)，雖經(jīng)妥善的治療，只有約一半（50％）的病人，能夠獲得滿(mǎn)意的功能恢復(fù)一走路方便，不痛、蹲坐自如。約有15％的病骨折不愈合。約20～35％的病人股骨頭發(fā)生壞死。還有一部分病人傷后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的改變。
在選擇治療方法以前，首先要了解傷者的全身情況，特別是老年人要注意全面檢查，血壓、心、肺、肝、腎等主要臟器功能，結(jié)合骨折全面考慮?！ ?/p>
主要治療
1．外固定：適用于外展型和中間型骨折，一般多采用患肢牽引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和內(nèi)收，約需3～4個(gè)月愈合，極少發(fā)生不愈合或股骨頭壞死。但骨折在早期有錯(cuò)位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。至于石膏外固定已很少應(yīng)用，僅限于較小的兒童。內(nèi)固定適應(yīng)證最廣。對(duì)絕大部分內(nèi)收型骨折均適用。一般約需4～6個(gè)月愈合，骨折愈合后仍應(yīng)繼續(xù)觀察直至術(shù)后五年，便于早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死。
2．內(nèi)固定：目前有條件的醫(yī)院在電視X光機(jī)的配合下，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定，如無(wú)X光機(jī)設(shè)備，亦可采用開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定的形式很多，歸納約有以下幾種類(lèi)型：①Smith-Petersen三刃釘內(nèi)固定：自1929年Smith-Petersen首次創(chuàng)用三刃釘以來(lái)，使股骨頸骨折的療效顯著提高，至今仍為常用的內(nèi)固定方法之一。②滑動(dòng)式內(nèi)固定：現(xiàn)有各種不同式樣的壓縮釘或針。壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，當(dāng)骨折線兩側(cè)有吸收時(shí)，釘向套筒內(nèi)滑動(dòng)縮短以保持骨折端密切接觸，早期承重更利于骨折端的嵌插。③加壓式內(nèi)固定：此種內(nèi)固定物帶有壓縮裝置，能使骨折端互相嵌緊以利愈合。常用的有Charnley帶有彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert使用的螺絲栓（Corkscrew Bolt）等。④多針（或釘）內(nèi)固定：根據(jù)股骨上端骨結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)原則分別插入2～4根螺絲釘或鋼釘，不但固定牢靠，而且可減少對(duì)股骨頭的損傷。如Moore或Hagia針等?？傊瑑?nèi)固定形式多種多樣。
3．內(nèi)固定同時(shí)植骨：對(duì)于愈合較困難或陳舊性骨折，為了促進(jìn)其愈合，于內(nèi)固定同時(shí)植骨，植骨方法有兩種：①游離植骨：如取腓骨或脛骨條由大轉(zhuǎn)子下插入股骨頭，或用松質(zhì)骨填充骨缺損等。②帶蒂植骨：較常用的是縫匠肌蒂骨瓣植骨術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)展，已開(kāi)展帶血管蒂植骨術(shù)。如旋髂深動(dòng)脈骨瓣的骨移植術(shù)。
4．截骨術(shù)：對(duì)于愈合較為困難或一些陳舊骨折可有選擇施行截骨術(shù)，如轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)或轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。截骨術(shù)具有手術(shù)操作易，患肢縮短少，有利于骨折愈合和功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。
5．人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：適應(yīng)于老年人的頭下型股骨頸骨折。陳舊性股骨頸骨折，骨折不愈合，或股骨頭缺血性壞死，如病變局限在頭或頸部，可行股骨頭置換術(shù)，如病變已損壞髖臼，需行全髖置換術(shù)。目前較少常用的人工髖關(guān)節(jié)類(lèi)型有鈷合金珍珠面人工股骨頭，注氮鈦合金微孔面人工股骨頭，雙動(dòng)中心鎖環(huán)型人工股骨頭等，髖臼損害的用高分子聚乙烯人工臼置換，臨床應(yīng)用均取得較好的效果?！ ?/p>
保守治療
第一，盡可能不采用手術(shù)，盡量減小創(chuàng)傷對(duì)已損傷部位的破壞。
第二，早期活動(dòng)、早期功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，減少關(guān)節(jié)僵硬。
第三，通過(guò)藥物擴(kuò)張剩余毛細(xì)血管和修復(fù)破損毛細(xì)血管，促進(jìn)血液供應(yīng)，保證藥物有效成分到達(dá)病變部位。
通過(guò)三個(gè)面綜合治療，療效顯著，而且從長(zhǎng)期臨床觀察，股骨頸骨折越早按照成林療法治療，效果越佳?！ ?/p>
治療要點(diǎn)
（一）非手術(shù)治療：新鮮無(wú)移位穩(wěn)定外展型骨折，采用皮牽引或穿丁字鞋。
（二）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。
（三）藥物治療：口服接骨湯，每天一次，一次瓶（50ml），連服48—72瓶，或用跌打生骨顆粒，早晚各一次，一次包（10g），連服160—240包；如是頸下型，口服接骨湯，每天一次，一次瓶（50ml），連服72—96瓶，或用跌打生骨顆粒，早晚各一次，一次包（10g），連服240—320包。
（四）口服藥物后，配合做足背伸運(yùn)動(dòng)，每天3000—5000次，并根據(jù)病情進(jìn)行扶床——拄拐——棄拐行走鍛煉，每天10分鐘—2小時(shí)?！ ?/p>
食療法
食療雖不是非常重要，但在嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)原則治療上輔以恰當(dāng)?shù)氖朝煟€是有一定療效。
1. 赤小豆適量煎服，加赤砂糖少許溫服之，本方適用于活血化瘀期。
2. 豬骨頭1000克，黃豆250克，加水小火燒爛，加鹽姜 調(diào)味分飲食之。
3. 豬脊骨一具，洗凈，紅棗120克，蓮子90克，降香、 生甘草各9克，加水小火燒爛，加姜鹽調(diào)味分多次飲之。
4. 鮮湖蟹2只，取肉（帶黃），待粳米粥熟時(shí)，入蟹肉， 再加以適量生姜、醋和醬油服食，常服。
5. 烏雄雞1只（約500克），去皮毛內(nèi)臟，洗凈，“三七”5克切片，納入雞肚中，加少量黃酒，隔水清燉，熟后用醬油蘸服，常服。
6. 生黃芪30～60克，濃煎取汁，加粳米100克，煮粥， 早晚服食。
7. 當(dāng)歸20克，黃芪100克，嫩母雞1只，加水同煮湯食用。
8. 紫丹參50克，洗凈，加水煮，取汁，其汁與豬長(zhǎng)骨1 000克、黃豆250克同煮，待爛熟，加入少量桂皮、鹽即成。
9. 生螃蟹500克，搗爛，熱黃酒沖服250克，余渣敷患處,約半日“各各”有聲即好。
參看
- 《自我調(diào)養(yǎng)巧治病》- 股骨頸骨折
- 《老年百病防治》- 股骨頸骨折
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 股骨頸骨折
- 《骨科學(xué)》- 股骨頸骨折
- 骨折
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