扁平苔蘚
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扁平苔蘚是一種具有特征性的紫紅色扁平丘疹、斑丘疹，呈慢性經過的皮膚病。發(fā)于真皮淺層的慢性炎癥性皮膚病，也侵及口腔粘膜。皮損為多角形紫色扁平丘疹，用液體石蠟涂搽后，可見小白點及細紋，稱威克姆紋。粘膜為灰白色網(wǎng)狀損害。搔抓后局部可出現(xiàn)條形同樣損害。侵及甲板時，甲板肥厚粗糙，有縱或橫溝，甲可萎縮、缺甲或有竇狀胬肉。陰莖部皮損常呈環(huán)形。病因不明。頑固難治，但預后良好。可用維生素B1及B12治療，也可外用皮質類固醇激素制劑。
目錄 |
基本概述
扁平苔蘚實際上不是癬，而是一種比較常見的表淺性、非感染性、慢性炎癥性疾病，好發(fā)于口腔黏膜，也可發(fā)生在皮膚、生
殖器、指甲或趾甲。口腔黏膜扁平苔蘚的特點是口腔(頰、舌、唇、腭等處)黏膜上，出現(xiàn)白色顆粒狀條紋或網(wǎng)狀、樹枝狀、斑塊狀、環(huán)狀丘疹或水皰等多種形式的病損，且往往具有明顯的左右對稱性。依據(jù)病損形態(tài)和嚴重程度的不同，可分為三型。網(wǎng)狀型：表現(xiàn)輕微，僅有角化病損；萎縮型：條紋間黏膜充血、紅腫；浸潤型：有的病損區(qū)黏膜粗糙、增厚，典型表現(xiàn)為病損區(qū)出現(xiàn)表淺性糜爛或潰瘍、出血，疼痛明顯。口腔扁平苔蘚多見于40歲以上的女性，并隨著年齡增長而癥狀加重。多數(shù)醫(yī)生認為口腔扁平苔蘚實質上是一種慢性自身免疫性疾病。是否屬于癌前病變尚有爭議，但扁平苔蘚確有癌變的報道。最近一項研究表明，口腔扁平苔蘚的癌變率為1.75%。
是一種復發(fā)性，瘙癢性，炎癥性皮疹。特點是小的散在性多角形扁平紫紅色丘疹，其丘疹亦可融合成粗糙的鱗屑性斑片。常伴有口腔損害。病因不明。某些藥物(如砷、鉍、金)或接觸某些用于彩色照片顯影的化學物質可引起與扁平苔蘚相似的損害。長期口服阿的平或奎尼丁可產生下肢肥大性扁平苔蘚以及其他皮膚方面和系統(tǒng)性損害，其他因素有肝臟疾病和移植物抗宿主反應?！ ?/p>
癥狀
（1）口腔黏膜病損可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位，大多左右對稱，87.5%的病損多發(fā)于頰部，患者多無自覺癥狀，常偶然發(fā)
現(xiàn)。有些患者感到黏膜粗糙、木溲感、燒灼感，口干，偶有蟲爬癢感。黏膜充血糜爛和遇辛辣、熱、酸、咸味刺激時，局部第三灼痛。病情可反復波動，可同時出現(xiàn)多樣病損。并可相互重疊和相互轉變。病損為白色小丘疹，一般為針頭大，屬角化病損，由白色丘疹組織的各種花紋，以白色條紋、白色斑塊為主，有網(wǎng)狀，樹枝狀、環(huán)狀或半環(huán)狀，黏膜可發(fā)生紅斑、充血、糜爛、萎縮和水皰。
（2）皮膚病損扁平丘疹微高出皮膚表面，粟粒至綠豆大，多角形，邊界清楚。多為紫紅色，可有色素減退、色素沉著或正常皮色。有的丘疹可見到白色小斑點或淺的網(wǎng)狀白色條紋，稱為Wickham紋。病損發(fā)生于身體各部位，但四肢較軀干更多見?；颊吒叙W，皮膚上可見抓痕。潰瘍性損害可有疼痛。發(fā)生在頭皮時，破壞毛囊可致禿發(fā)。皮損痊愈合可遺留褐色色素沉著，并可因色素減少成為略萎縮的淡白色斑點。
（3）指（趾）甲病損甲部增厚或變薄。甲部扁平苔蘚最多見于拇趾，甲板常有縱溝及變形。甲部損害一般無自覺癥狀，如有繼發(fā)感染，可引起周圍組織疼痛?！ ?/p>
分類
口腔科疾病描述扁平苔蘚是一種原因不明的非感染疾患，病損可同時或分別發(fā)生在皮膚和黏膜?？谇槐馄教μ\是多見病，男女均可發(fā)病，女性多于男性，好發(fā)年齡為中年人，但從十幾歲兒童到80歲老人都可發(fā)病。
病理
病因不明，與精神因素、內分泌因素、免疫因素、感染因素等有關。
1、精神因素OLP發(fā)病與失眠、情緒波動、更年期或經前期精神緊張有關，這些因素去除后，病情即可緩解。
2、內分泌因素臨床可見有的女性OLP患者在妊娠期間病情緩解，哺乳后月經恢復時，病損又復出現(xiàn)。
3、免疫因素OLP是一種口腔黏膜以T細胞介導的炎癥病變，T淋巴細胞由局部微血管外滲，后移行至口腔上皮，聚集在OLP病損內。用皮質類固醇及氯喹等免疫抑制劑有效，證明本病與免疫有關。
4、感染因素通過病理切片及電子顯微鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病損內有可疑的病毒與細菌。
5、微循環(huán)障礙因素據(jù)國內多項調查提示，高黏血癥及微循環(huán)障礙與扁平苔蘚的發(fā)生有關。
6、組織病理具有特征性。表皮角化過度，顆粒層呈據(jù)灶性楔形增厚，棘細胞不規(guī)則增厚，表皮突呈鋸齒狀，基底細胞液化變性，真皮上部淋巴細胞呈帶狀浸潤，真皮乳頭層可見膠樣小體及嗜黑素細胞。
臨床診斷
疾病檢查
1.詢問發(fā)病過程、自覺癥狀、治療經過及消化道的幽門螺桿菌(HP)感染情況，詢問誘因，如精神因素、內分泌失調、自身免疫及感染等。
2.口腔病損的特征是否由白色細紋或丘疹構成的網(wǎng)狀、環(huán)狀、樹枝狀或斑塊狀等損害。
3.檢查時應注意病損的部位、形狀、色澤及周圍粘膜有無充血、糜爛或水皰等，并注意有無皮膚病損同時存在。
4.必要時可做活檢，注意與紅斑的鑒別，對長期充血糜爛不愈的病損應嚴密觀察有無癌變?！ ?/p>
診斷要點
扁平苔蘚具有明顯的組織學特征。持久的口腔或外陰扁平苔蘚呈肥厚的融合損害有時在臨床上很難與粘膜白斑相鑒別，口腔廣泛的糜爛性損害也需要與念珠菌病，癌腫。阿弗他潰瘍、天皰瘡、瘢痕性類天皰瘡和慢性多形性紅斑相鑒別，扁平苔蘚損害周圍可見短的樹枝狀伸展和特殊的灰白色花邊樣損害，活檢常常是有指征的，但陳舊性損也可沒有特殊發(fā)現(xiàn)。
一、 起因雖還不甚清楚，但經研究發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)扁平苔蘚的因素有全身因素：主要是精神壓力或抑郁、失眠、憂慮等；系統(tǒng)性疾病如丙型肝炎、胃或十二指腸潰瘍等的影響；免疫功能低下以及遺傳因素，均易誘發(fā)本病。局部因素如牙結石、殘冠、殘根的慢性刺激以及細菌、病毒感染也可導致扁平苔蘚。
二、多發(fā)于青壯年男女，常慢性經過。
三、皮疹多為三角形或多角形扁平丘疹群集，正常膚色或紫紅色，表面蠟樣光澤，排列成帶狀或環(huán)狀，有不同程度瘙癢。皮疹可發(fā)于任何部位皮膚，但以四肢尤以腕部屈側為多。
四、少數(shù)皮疹中央有角質栓，去除之可見似臍窩的中心凹陷。
五、少數(shù)病人可累及口腔或外陰粘膜，出現(xiàn)樹枝狀或網(wǎng)狀的白色細紋?！ ?/p>
治療
治療原則
無癥狀扁平苔蘚不需治療。如懷疑為藥物或化學物引起應立即停用，抗組胺藥物(如口服羥嗪25mg或撲爾敏4mg，每日4次)或許是通過其鎮(zhèn)靜作用來減輕中度瘙癢。限局性瘙癢性或肥大性損害可用醋酸去炎松混懸劑以鹽水稀釋2.5~5mg/ml注入皮損淺層，使損害稍隆起即可(至少間隔3周以上方可再注射)。亦可用皮質類固醇激素封包療法(即用0.1%醋酸去炎松霜或更強的局部皮質類固醇激素于睡前用聚乙烯封包，或者用丙酮縮氟氫羥龍膠布敷貼)。0.1%維甲酸溶液配合皮質類固醇激素治療光滑皮膚扁平苔蘚亦有效，晚間用棉簽將維甲酸涂于患處，白天每天3次用強效皮質類固醇霜劑(參見第110節(jié))。對糜爛性口腔損害，于餐前試用粘性利多卡因漱洗可使癥狀緩解。
糜爛性口腔損害和廣泛性，嚴重性瘙癢皮損常需用全身皮質類固醇激素治療(開始時口服強的松每晨40~60mg，每周約遞減1/3量)。然而，停藥后瘙癢又會復發(fā)，可試用小劑量皮質類固醇激素隔日晨服，如病人仍有瘙癢，可應用PU-VA治療。
其他可以用于治療嚴重病例獲得成功的全身療法包括維甲酸：依曲替酯和異維甲酸，環(huán)孢菌素，環(huán)磷酰胺以及PUVA等。口腔糜爛扁平苔蘚可以口服氨苯砜或環(huán)孢菌素含漱。本病傾向于自限性，但數(shù)年后又可復發(fā)?！ ?/p>
治療方案
1、應詳細詢問病史，調理全身情況。
2、局部應用腎上腺皮質激素軟膏、凝膠和油膏，以及選用藥膜、含片、氣霧劑。也可選用10-25mg潑尼松龍、5-10mg曲安西龍、曲安奈德等加入2%普魯卡因等量作病損區(qū)基底部注射，7-10天1次。
3、昆明山海棠，每次k，每天3次，可較長期服用；雷公藤多甙片0.5-1mg/(kg?d)。
4、刮治牙面結石，用棉簽洗拭代替刷牙，以避免刷毛刺傷損害區(qū)黏膜。
5、用氯喹每次mg，每天2次，注意血象變化?？蛇x用左旋咪唑、轉移因子、聚肌胞、多抗甲素等
6、用氯已定漱口液或制霉菌素含漱液，局部還可用制霉菌毒藥膜或糊劑。
7、中醫(yī)中藥治療?！ ?/p>
治療措施
尚無滿意療法，應消除精神緊張，治療慢性病灶，生活力求規(guī)律。
1.圍繞病史、臨床與實驗室檢查結果，針對有關因素予以治療：凡損害無糜爛且范圍局限時，可酌給2%～4%碳酸氫鈉溶液與0.2%洗必泰溶液交替含漱，每日數(shù)次。每月復查1次，著重對危險區(qū)域的檢查。
2.去除機械性刺激因子，刮除磨牙頰面的牙石。為避免牙刷毛刺傷損害區(qū)粘膜，最好用棉簽洗拭代替刷牙。
3.發(fā)生局部糜爛時可撒敷復方類固醇粉，每日數(shù)次。癥狀明顯時可局部注射確炎舒松，每周2次，與（或）加用抗生素；唇紅部可涂膚輕松，但有痂皮時應先濕敷治療，待痂皮脫落再涂一薄層，每日數(shù)次。
4.腎上腺皮質類固醇全身應用應當慎重，效果并不理想，可試用小劑量與短程的方案，如強的松每日mg，3次分服，約1～2周，服藥期間應作大便隱血與血壓檢查。
用腎上腺皮質類固醇局部注射的效果比全身應用更為有效。也可用昆明山海棠或雷公藤片口服。
昆明山海棠與雷公藤同屬衛(wèi)矛科雷公藤科植物，適用于紅斑狼瘡等結締組織與自身免疫性疾病。前者能抑制遲發(fā)型變態(tài)反應，降低毛細血管滲透性，減輕水腫，對炎癥增生有較強的抑制作用。較大劑量可抑制特異抗體生成，副反應輕微，偶有惡心，腹脹、皮疹、白細胞減少，血小板減少等癥狀。但雷公藤是劇毒制劑，主要是對心臟的影響，禁用于未婚或已婚未育男性患者與孕婦。
劑量一般為：昆明山海棠每日3次，每次片，雷公藤每日2次，每次～4片。
5.局部可用抗霉菌治療，對病情好轉有一定幫助。
口服維生素A，每日5萬U，或維甲酸35～50mg/d，初服時可能發(fā)生頭痛、頭暈，可酌減劑量，通常在幾天后即可適應。從第2～3周起，逐漸增加至每日～60mg，3次分服，療程約1～2個月。常見的副反應有口唇干燥、脫發(fā)等。冠心病、肝腎功能異常與高血脂者忌用。
0.2%維甲酸溶液適用于局部涂布，但不適用于伴有充血、糜爛的損害。涂布時先拭干唾液，以最細毛筆蘸少量溶液沿白色區(qū)域涂布，慎勿涂在唇紅粘膜。軟膏制劑因不能粘附于潤滑的口腔內側粘膜故不適用。新型制劑isotretinoin與arotinoid的作用基本上與維生素A酸相同，主要優(yōu)點是劑量?。咳彰抗飉g）、毒性低、副反應少（唇紅干燥、脫發(fā)），但有致畸作用?！ ?/p>
治療要點
一、找出可疑病因并去除之。
三、內用藥可選用抗 過敏 藥，抗生素和皮質激素類藥物，必要時可用免疫抑制劑，干攏素、維甲酸等藥物。
安全提示
本疾病中年女性患者較多，尚無滿意療法，應消除精神緊張，治療慢性病灶，生活力求規(guī)律。
苔蘚樣反應
苔蘚樣反應（lichenoid reaction）是由于全身應用某些藥物，或口腔中的修復材料而引起的口腔黏膜發(fā)生類似于扁平苔蘚樣的病損，亦稱苔蘚樣疹。
【苔蘚樣的病因】
誘發(fā)口腔潰瘍損害的藥物有：非甾體類抗炎藥、金制劑、磺胺類、降糖藥、甲基多巴、酮康唑、氰酰胺及口腔修復材料。
【苔蘚樣的病理】
主要表現(xiàn)為上皮淺層的淋巴細胞浸潤，而不是典型的帶樣浸潤，病可見嗜伊紅細胞、漿細胞、嗜中性白細胞浸潤。直接免疫熒光染色，免疫球蛋白、補體、纖維蛋白原均為陽性。
【苔蘚樣的臨床表現(xiàn)】
口腔黏膜上出現(xiàn)白色條文，呈白色斑塊狀、放射狀、亦可表現(xiàn)為大小不等的糜爛或潰瘍。特別是舌邊緣、腭和牙齦受累比扁平苔蘚更常見。如果缺乏明顯致病因素，則與扁平苔蘚難以區(qū)別。
皮膚如果出現(xiàn)病損則皮損大，Wickham紋一般不存在，麟屑較多，伴有濕疹樣變，愈后色素沉著明顯。
【苔蘚樣的診斷】
通過病史、臨床表現(xiàn)、病理切片檢查進行診斷。
【苔蘚樣的治療】
由藥物引起，則停用有關藥物，一般可以緩解或愈合。由口腔修復材料所引起口腔黏膜苔蘚樣反應，可去除原修復材料，病損一般能痊愈。
參考
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