抗菌藥中毒性腎病
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抗菌藥中毒性腎病(nephropathy due to poisoning of antibiotic)是指由于應(yīng)用有腎毒性或易引起腎損害的抗菌藥而導(dǎo)致的腎臟疾病。抗生素引起的腎損害是一組較常見的藥源性疾病，臨床上許多抗菌藥物及其代謝產(chǎn)物由腎臟排出，其中有些具有明顯的腎毒性或產(chǎn)生過敏反應(yīng)。抗生素對腎臟的損害主要表現(xiàn)為急性過敏性間質(zhì)性腎炎和急性腎小管壞死(ATN)兩大類，重者可引起急性腎功能衰竭(ARF)。
目錄 |
抗菌藥中毒性腎病的病因
(一)發(fā)病原因
1.抗菌藥中毒性腎病的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)
(1)腎臟毒性的抗菌藥：如兩性霉素B、新霉素、頭孢菌素Ⅱ等有直接的腎毒性作用，而青霉素G、頭孢菌素(Ⅳ、Ⅵ)等可因過敏而引起腎損害。
(2)年齡及腎功能狀態(tài)：在老年患者及原有腎臟病者，腎毒性發(fā)生率明顯高而且嚴(yán)重。
(3)有效血容量及腎血流量的變化：當(dāng)血容量減少導(dǎo)致腎血流量下降時，抗生素之腎毒性更易發(fā)生。
(4)感染性疾病的程度及電解質(zhì)紊亂：當(dāng)患者的感染程度嚴(yán)重甚至出現(xiàn)中毒性休克或合并電解質(zhì)紊亂時，抗生素的腎毒性增加。
(5)患者的肝功能狀態(tài)：有些抗生素可經(jīng)肝解毒而后經(jīng)腎排泄，當(dāng)肝功能衰退時，腎臟負(fù)擔(dān)加重，從而發(fā)生腎毒性作用。
臨床上最為常見引起急性過敏性間質(zhì)性腎炎的抗生素有很多種，其中以β-內(nèi)酰胺類抗生素最明顯。
在我國，20世紀(jì)50～60年代青霉素、磺胺藥是臨床常用藥物，亦是引起急性過敏性間質(zhì)性腎炎的主要藥物;20世紀(jì)60～70年代報道的多是由于部分合成青霉素所致者，特別是新青霉素類廣泛應(yīng)用以后，發(fā)病率明顯增高，成為引起急性過敏性間質(zhì)性腎炎的主要藥物;20世紀(jì)80～90年代以來，引起本病的藥物種類更是多種多樣，且為混合用藥的結(jié)果，尤其頭孢菌素類藥物的廣泛應(yīng)用，致使急性間質(zhì)性腎炎發(fā)生率有不斷上升的趨勢。臨床上某些病例有時是藥物過敏和藥物腎毒性共同作用，引起急性間質(zhì)性腎炎和急性腎小管壞死，從而導(dǎo)致急性腎衰。據(jù)歐洲透析協(xié)會報道，398例急性腎衰中由各種藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎為176例，占44.2%。在藥物引起的ATN中，由抗生素引起者占首位，達43.7%。
2.常引起ATN的抗生素包括以下幾類
(1)氨基糖苷類抗生素：此類抗生素腎毒性大，最易引起ATN，包括卡那霉素、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、新霉素及鏈霉素等。
(2)β-內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類無明顯腎毒性，不引起ATN。頭孢菌素第一代多有不同程度的腎毒性，尤以頭孢噻啶明顯，頭孢噻吩及頭孢唑啉次之。
(3)磺胺類藥：如磺胺噻唑及磺胺嘧啶可導(dǎo)致：①結(jié)晶體腎病，尤在少尿或尿pH<5.5時易發(fā)生，其結(jié)晶堵塞腎小管可致ATN。②血紅蛋白尿癥：可使G6PD缺陷患兒發(fā)生血管內(nèi)溶血，導(dǎo)致血紅蛋白尿。
(4)其他抗生素：如兩性霉素B、多黏菌素、萬古霉素等也具有明顯的腎毒性，可致ATN。
(二)發(fā)病機制
1.急性藥物性間質(zhì)性腎炎的發(fā)病機制為免疫機制，藥物作為抗原激活免疫反應(yīng)而影響腎臟，并非藥物直接對腎臟產(chǎn)生毒性損害。免疫機制包括體液免疫及細(xì)胞免疫兩方面。
(1)細(xì)胞免疫機制：近年來實驗結(jié)果表明，急性過敏性間質(zhì)性腎炎的發(fā)病機制中細(xì)胞免疫起主要作用。多數(shù)病例，包括抗腎小管基底膜疾病，腎間質(zhì)中都以單核細(xì)胞浸潤為主，提示細(xì)胞免疫介導(dǎo)機制的重要作用。用單克隆抗體技術(shù)證實，浸潤單核細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，細(xì)胞介導(dǎo)的損害導(dǎo)致遲發(fā)型超敏反應(yīng)及T細(xì)胞直接介導(dǎo)的毒性作用。
(2)體液免疫機制：抗腎小管基底膜 (tubular basement membrane，TBM) 抗體可見于70%抗腎小球基底膜 (glomerular basement membran，GBM) 疾病中，此種病人腎小管間質(zhì)炎癥性病變較單獨有抗GBM者的程度明顯。某些藥物引起的急性過敏性間質(zhì)性腎炎患者血循環(huán)中或在TBM上可有抗TBM抗體。如新青霉素Ⅰ所致的急性過敏性間質(zhì)性腎炎，血循環(huán)中測到抗TBM抗體，IgG呈線樣沉積在TBM上。藥物半抗原由近端腎小管排泌時與TBM(載體)結(jié)合，從而具備免疫性誘導(dǎo)抗體出現(xiàn)，導(dǎo)致小管損傷和繼發(fā)性間質(zhì)性炎癥。但極大多數(shù)新青霉素Ⅰ和其他藥物所致的急性過敏性間質(zhì)性腎炎，不出現(xiàn)這種抗體。
藥物作為抗原，進入機體產(chǎn)生抗體，抗原抗體形成免疫復(fù)合物，沉積在腎臟，造成腎損害。
某些急性過敏性間質(zhì)性腎炎，患者血清IgE水平升高，在腎間質(zhì)浸潤細(xì)胞中嗜堿性、嗜酸性粒細(xì)胞及含有IgE的漿細(xì)胞，這些現(xiàn)象提示IgE介導(dǎo)的速發(fā)型超敏變態(tài)反應(yīng)參與了本病致病。
某些喹諾酮類藥物具免疫調(diào)節(jié)作用，阻止免疫球蛋白的產(chǎn)生，增加生長因子Ⅰ型白細(xì)胞介素的產(chǎn)生，這些免疫影響認(rèn)為是臨床毒性的潛在原因。
2.抗生素性急性腎小管壞死的發(fā)病機制 急性腎小管壞死最易由氨基糖苷類抗生素引起。氨基糖苷類口服完全不吸收，經(jīng)注射后其腎皮質(zhì)濃度高于血漿濃度。這類藥物抗菌作用強、價格低廉，因而臨床應(yīng)用較廣泛。然而，該藥98%～99%從腎小球濾過，并以原形從尿中排出，故不但具有腎毒性且可損害聽神經(jīng)。
氨基糖苷類共分為3個族：卡那霉素族、慶大霉素族及新霉素族。它的抗菌原理是阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，氨基苷分子與細(xì)菌核蛋白體的30亞單位結(jié)合，導(dǎo)致蛋白質(zhì)的無效合成，因而細(xì)菌生長停止。有人認(rèn)為也影響膜的通透性，使藥物更容易進入胞質(zhì)而增強作用，造成惡性循環(huán)，膜的通透性破壞，細(xì)菌的細(xì)胞必需成分外逸而死亡。這三個族中，由于新霉素族毒性嚴(yán)重，已不再全身性應(yīng)用;卡那霉素在兒科已少用，正常小兒用藥1.0～1.5g/d，5～7天即可引起腎損害;慶大霉素仍為常用藥，據(jù)報道6%～18%急性腎衰是由慶大霉素所致，應(yīng)引起重視。下面以慶大霉素為例簡述氨基糖苷類抗生素致ATN的高危因素、病理、作用機制、早期診斷、臨床表現(xiàn)。
(1)高危因素：在腎功能正常的患者，常規(guī)劑量和給藥方法用藥很少發(fā)生ATN，但是，當(dāng)患者有明顯脫水、低血壓、已有腎功能損害或老年人，氨基糖苷類抗生素導(dǎo)致ATN的機會將大大增加。因此，應(yīng)重視以下這些高危因素：①老年患者;②糖尿病;③脫水、低血壓;④鈉、鈣缺失;酸中毒;⑤最近用過氨基糖苷類抗生素;⑥同頭孢菌素、利尿劑尤其襻利尿劑聯(lián)合使用;⑦與麻醉劑、兩性霉素、非甾體類抗炎藥等合用;⑧氨基糖苷類血濃度恒定較之有峰、谷差別時毒性大，氨基糖苷類抗生素每天1劑較多劑效果好、毒性小、費用省。但也有認(rèn)為在老年人每天1劑可能產(chǎn)生高峰濃度，增加了腎毒性危險。此外，同藥物的毒力程度密切相關(guān)。氨基糖苷類的毒力與其分子中所含游離氨基數(shù)有關(guān)，有人觀察到氨基糖苷類的化學(xué)結(jié)構(gòu)上游離氨基的數(shù)目越多，對腎臟的損害越大。鏈霉素只有2個游離氨基，腎毒性作用最小;卡那霉素、阿米卡星、慶大霉素都具有4個游離氨基，其毒性較大;而具有6個游離氨基的新霉素的腎毒性作用最大。
(2)發(fā)病機制：目前，對氨基糖苷腎病的發(fā)病機制尚不明了，溶酶體酶學(xué)說為多數(shù)人所接受。腎小管上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)氨基糖苷濃度遠遠高于其他細(xì)胞器內(nèi)或血漿內(nèi)的濃度，甚至高達其細(xì)胞外液濃度10～200倍。慶大霉素引起直接腎毒性作用為腎小管壞死，主要與下列因素有關(guān)：
①慶大霉素在體內(nèi)大多呈游離態(tài)，不經(jīng)代謝以原形從腎小球濾過，在腎小管中10%～30%被重吸收，后經(jīng)腎小管分泌和排泄。
②在腎臟主要存于腎皮質(zhì)，皮質(zhì)中的濃度為血濃度的10～20倍，故易引起腎病變。
③帶有強陽離子的慶大霉素，與近端腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣上帶陰離子的酸性磷脂親和力大，通過胞飲作用進入細(xì)胞內(nèi)與初級溶酶體結(jié)合，使之變?yōu)?a href="/w/%E6%AC%A1%E7%BA%A7%E6%BA%B6%E9%85%B6%E4%BD%93" title="次級溶酶體">次級溶酶體。
④慶大霉素可抑制溶酶體的作用致使磷脂蓄積，形成髓樣小體，導(dǎo)致繼發(fā)性溶酶體貯積病。
⑤慶大霉素能破壞溶酶體，釋放出溶酶體酶，并能抑制線粒體功能和破壞線粒體，使細(xì)胞自溶、壞死、甚至導(dǎo)致細(xì)胞死亡。
⑥慶大霉素能產(chǎn)生對細(xì)胞有毒性的O2-、H2O2及OH-等氧自由基，并使細(xì)胞RNA合成、轉(zhuǎn)運和轉(zhuǎn)錄均發(fā)生異常，結(jié)果造成細(xì)胞死亡。
抗菌藥中毒性腎病的癥狀
1.急性藥物引起間質(zhì)性腎炎的臨床表現(xiàn)多樣化，但無特異性;可發(fā)生于任何年齡，尿量和血壓多正常，無或少量蛋白尿，如不高度警惕容易漏診。患者常有全身性過敏反應(yīng)，而與藥物劑量無關(guān)。
(1)發(fā)熱：急性過敏性間質(zhì)性腎炎早期大多有發(fā)熱，一般在用藥后3～5天出現(xiàn)，據(jù)報道87%～100%患者有發(fā)熱，近期有報道，發(fā)熱一般在50%～64.3%患者中發(fā)生。通常在應(yīng)用抗生素及感染已控制后再出現(xiàn)第2個體溫高峰。
(2)藥疹：用藥后出現(xiàn)藥疹者占25%～50%，呈多形性、鮮紅的癢疹或多形紅斑或脫皮樣皮疹。
(3)關(guān)節(jié)痛：高度過敏者亦可有過敏性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、腰痛、淋巴結(jié)腫大或肝功能損害(ALT、AST升高)等?；颊咭部梢?a href="/w/%E8%82%BE%E9%97%B4%E8%B4%A8%E6%B0%B4%E8%82%BF" title="腎間質(zhì)水腫">腎間質(zhì)水腫、腎臟腫大而牽拉腎被膜，使之感到雙側(cè)或單側(cè)腰痛。
(4)血尿：血尿常為本病首發(fā)臨床表現(xiàn)，約占95%，肉眼血尿占1/3，且常出現(xiàn)蛋白尿甚至腎病綜合征、急性腎衰。血尿常見于苯唑西林過敏，近年來喹諾酮類藥物引起血尿者有增多的趨勢。
(5)少尿、水腫、漿膜腔積液： 40%～50%的患者有少尿、水腫、漿膜腔積液，可能與腎衰及低蛋白血癥有關(guān)。部分患者可無上述全身過敏反應(yīng)。有典型三聯(lián)征即發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛者一般不足1/3，說明診斷特征上有變異性。由于藥物引起的間質(zhì)性腎炎常表現(xiàn)為腎功能突然變壞，迅速發(fā)生少尿性急性腎功能衰竭(ARF)，除腎小球功能損傷(血清肌酐及尿素氮迅速升高)外，腎小管功能損害也常十分明顯，從而出現(xiàn)腎性糖尿及低滲透壓等異常。故對原因不明的急性腎衰應(yīng)懷疑急性藥物性間質(zhì)性腎炎，應(yīng)及早腎活檢明確診斷，以防漏診。
2.氨基糖苷類抗生素所致的急性腎小管壞死，早期可無明顯癥狀，尤其是非少尿型者，常被醫(yī)生忽視。患者全身常表現(xiàn)有乏力、頭暈、全身不適、食欲減退、惡心嘔吐、聽力減退、耳鳴、共濟失調(diào)等。動物實驗顯示，給大鼠注射慶大霉素第4天即出現(xiàn)尿酶升高(包括溶菌酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶等)，尿酶升高為用藥后的反應(yīng)，并非停藥指征。第5～6天可出現(xiàn)尿常規(guī)異常，血尿、白細(xì)胞尿、蛋白尿、糖尿，出現(xiàn)大量壞死的腎上皮細(xì)胞及細(xì)胞管型，此時提示腎小管損害嚴(yán)重，第7天后血尿素氮、肌酐均明顯升高。慶大霉素的腎毒性與劑量、時間有關(guān)。當(dāng)臨床上出現(xiàn)蛋白尿、血尿、膿尿、管型尿，少尿型或非少尿型急性腎功能衰竭，血尿素氮、肌酐明顯升高時，既是臨床停藥的指征。非少尿型是指無少尿或無尿表現(xiàn)的急性腎小管壞死，患者每天平均尿量超過1000ml。多數(shù)患者腎功能在停藥后幾天內(nèi)開始改善，但也有患者在停藥后10天血肌酐仍繼續(xù)上升，平均在發(fā)病后42天可恢復(fù)正?；蚪咏?，部分患者進展為永久性腎功能衰竭。盡管非少尿型者的臨床表現(xiàn)較少尿型者輕、并發(fā)癥的發(fā)生率低，病死率低，但仍有26%，應(yīng)予以重視。對年老體弱、原有腎臟病的非少尿型者應(yīng)盡早透析，可提高存活率、減少病死率。
1.急性過敏性間質(zhì)性腎炎的臨床診斷至今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 如出現(xiàn)肉眼血尿和急性過敏反應(yīng)三聯(lián)癥如發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛，并出現(xiàn)原因不明的急性腎功能衰竭，就應(yīng)考慮急性過敏性間質(zhì)性腎炎的可能性。
1980年Laberke等提出急性過敏性間質(zhì)性腎炎綜合征應(yīng)具有全身表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、嗜酸性細(xì)胞增高、血尿、腎功能下降、貧血等;根據(jù)有關(guān)文獻綜合分析得出藥物過敏性間質(zhì)性腎炎的臨床診斷依據(jù)通常為：①有過敏藥物使用史;②全身過敏反應(yīng)表現(xiàn)，常呈藥疹、藥物熱及外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多;③尿檢查異常：無菌性白細(xì)胞尿(包括嗜酸性粒細(xì)胞尿)可伴白細(xì)胞管型，鏡下血尿或肉眼血尿，輕度至重度蛋白尿(常為輕度蛋白尿);④于短期內(nèi)出現(xiàn)進行性腎功能減退;近端和(或)遠端腎小管功能部分損傷及腎小球功能損害，出現(xiàn)腎性糖尿及低滲透壓等;⑤患者血循環(huán)中測出有關(guān)抗體，如抗二苯基甲氧基青霉素半抗原抗體;⑥再次接觸該類藥物迅速復(fù)發(fā);⑦沿TBM可見補體C3沉著;⑧B超示雙腎大小正?；蛟龃蟆７簿邆湟陨息佗诩阿酆?或)④、⑤者，可不做腎活檢臨床診斷可以成立。
但是，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，不少藥物過敏性間質(zhì)性腎炎(allergic interstitial nephritis，AIN)病例缺乏最為關(guān)鍵的全身過敏反應(yīng)，從而給臨床診斷造成很大困難。對有近期用藥史的可疑病例，發(fā)生了不明原因的ARF，尤其伴隨腎性糖尿且尿蛋白不多時，即應(yīng)懷疑本病，并應(yīng)及時進行腎活檢以了解間質(zhì)損害類型和程度，有助于制定治療方案及判定預(yù)后。非典型病例確診必須依靠腎活檢病理檢查，只有病理表現(xiàn)符合藥物過敏性AIN時，診斷才能成立。
藥物特異性淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗有助于明確致病藥物。該試驗是采血體外檢查，安全可靠，對患者無危害。其原理是在體外培養(yǎng)中應(yīng)用藥物的特異性抗原，以刺激患者致敏的淋巴細(xì)胞導(dǎo)致轉(zhuǎn)化。依據(jù)淋巴細(xì)胞對藥物抗原應(yīng)答水平的高低，以鑒別是否對此種藥物過敏。具有很高的特異性，罕見假陽性，但陰性結(jié)果不能排除對藥物過敏的可能性。
2.氨基糖苷類抗生素的腎毒性損害的診斷 用藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察，以便及早發(fā)現(xiàn)腎毒性損害，越早發(fā)現(xiàn)，越早停藥，腎損害恢復(fù)得越快、越好。以下幾項有助于早期診斷：
(1)觀察尿量變化，及早發(fā)現(xiàn)尿少、少尿、無尿。
(2)嚴(yán)密監(jiān)測尿常規(guī)(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白等)、尿沉渣檢查細(xì)胞管型。
(3)監(jiān)測溶菌酶、堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶及同工酶、血、尿β2微球蛋白等，如出現(xiàn)明顯升高，就要停藥觀察。
(4)測定尿GGT/Cr比值，如該比值比基礎(chǔ)值增加3倍，就有價值。
(5)跟蹤觀察腎功能的變化，如出現(xiàn)不明原因血尿素氮、肌酐升高，就要考慮藥物性腎損害。
(6)數(shù)字顯像分析方法可較早于氮質(zhì)血癥發(fā)現(xiàn)氨基糖苷類抗生素的腎毒性。
(7)動物實驗上，腎組織免疫組化發(fā)現(xiàn)“熱休克蛋白47”(Heat shock protein47，HSP47)的過多表達，是慶大霉素腎毒性的重要標(biāo)志。在臨床上必要時可行腎活檢，檢測HSP47蛋白，有助于早期診斷腎損害。
抗菌藥中毒性腎病的診斷
抗菌藥中毒性腎病的檢查化驗
1.血常規(guī) 血中嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高，達80%，但持續(xù)僅1～2天;紅細(xì)胞及血紅蛋白、血小板常正常，有時有輕度貧血，其原因可能為間質(zhì)小管損傷影響促紅素生成以及腎衰毒性物質(zhì)潴留有關(guān);血IgE升高及TBM抗體陽性。
2.尿常規(guī) 2/3患者有鏡下血尿;白細(xì)胞尿、無菌性膿尿，尿沉渣檢查經(jīng)瑞特染色早期可見約30%的白細(xì)胞為嗜酸性粒細(xì)胞，有人統(tǒng)計尿嗜酸性粒細(xì)胞在急性間質(zhì)性腎炎中檢出率為66%以上。尿嗜酸性粒細(xì)胞占尿中白細(xì)胞的20%可作為診斷此病的標(biāo)準(zhǔn)?？捎邪准?xì)胞管型或紅細(xì)胞管型。尿滲透壓常高于血滲透壓及尿鈉降低。蛋白尿多為輕、中度，大量蛋白尿可見于氨芐西林、諾氟沙星過敏者，可呈腎病綜合征表現(xiàn)。而其他抗生素引起者罕見。
3.腎小管功能指標(biāo) 可檢測血、尿的β2M、α1M、T-H蛋白(Tamm-Horsfall protein，THP)，血、尿滲透壓和尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)，是目前國內(nèi)外診斷近端腎小管功能的新指標(biāo)。本病的腎小管功能損害一般較突出，尿鈉排泄分?jǐn)?shù)>2;可呈Fanconis綜合征表現(xiàn)，即近端腎小管功能障礙，出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿和高氯性代謝性酸中毒;也可呈遠端腎小管功能障礙，尿酸化功能減退，出現(xiàn)等滲尿、失鈉腎病和排鉀障礙等。這些常為診斷藥物性間質(zhì)性腎炎的重要線索。
4.腎小球功能指標(biāo) 一般認(rèn)為藥物性間質(zhì)性腎炎很少累及腎小球，近年來認(rèn)為本病可伴有腎小球病變，如膜性腎病、新月體腎炎，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，故可檢測血BUN、Scr及血、尿IgG、Alb和GFR。
5.腎小球濾過率下降 常見的原因通常認(rèn)為：
(1)腎間質(zhì)水腫，壓力增高使腎小球濾過率降低。
(2)腎小球濾液通過損傷的腎小管反漏入間質(zhì)，又使腎小球濾過率進一步降低。
(3)腎小管損傷使鈉和水重吸收減少，通過球管反饋作用，亦使腎小球濾過率下降。
(4)腎間質(zhì)浸潤的細(xì)胞于局部產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)致腎缺血，引起腎小球濾過率下降。
6.影像學(xué)檢查 B超、CT等檢查可發(fā)現(xiàn)雙腎大小正?；蛟龃蟆?/p>
7.腎活檢組織病理檢查 由抗生素引起的腎損害常以腎間質(zhì)、腎小管的急性炎癥為主，腎小球正?；騼H有輕度系膜細(xì)胞增多。腎活檢是確診本病的手段，不同藥物可引起相似的腎臟病理組織學(xué)改變。病變呈雙側(cè)彌漫性分布。
(1)光鏡及免疫熒光檢查有以下特點：
①腎間質(zhì)水腫。
②彌漫性淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤及數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞③腎小管上皮細(xì)胞呈退行性變性，重者出現(xiàn)灶狀壞死、管腔擴張。
④腎小球和腎血管正常。
⑤免疫熒光檢查多呈陰性，但由苯唑西林引起者有時可見沿腎小管基膜有IgG、C3沉積(呈線樣)，血循環(huán)中有TBM抗體。
部分伴腎小球損害的急性間質(zhì)性腎炎，其病理改變?yōu)槲⑿〔∽?，也可發(fā)生小球硬化。
(2)電鏡下，小管基底膜不連續(xù)，可見部分增厚及基底膜分層，腎小球正?；虿∽冚^輕。
臨床上常用的慶大霉素所致的病變主要在近端腎小管，其病理改變是腎小管刷狀緣微絨毛的壞死脫落，出現(xiàn)次級溶酶體以及“髓樣小體”。腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，一般基膜完整，為非破碎性病變，腎小管管腔中可見細(xì)胞碎片，間質(zhì)中可見灶性炎癥細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等)浸潤。近端腎小管病變嚴(yán)重且廣泛，尚可累及遠端腎小管。壞死或變性上皮細(xì)胞脫落，形成管型可使腎小管阻塞。重癥病變亦可累及腎小球，電鏡下可見內(nèi)皮窗孔變小，上皮細(xì)胞足突融合、變形。
抗菌藥中毒性腎病的鑒別診斷
1.急性腎功能衰竭 急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、原發(fā)性腎病綜合征、狼瘡性腎炎及急性腎小管壞死所致的急性腎衰，均具有急性腎衰的共同表現(xiàn)及各自原發(fā)病的特殊表現(xiàn)，但沒有全身過敏反應(yīng);血中IgE升高;尿中嗜酸細(xì)胞占有核細(xì)胞1/3以上;抗TBM抗體。這些可助鑒別。有學(xué)者報道167Ga掃描檢查，在急性間質(zhì)性腎炎時其腎攝取密度增加，而急性腎小管壞死則不攝取，亦可助鑒別診斷。
2.慢性腎小球病變時出現(xiàn)腎衰 當(dāng)出現(xiàn)原因不明的急性腎衰或進行性腎衰，應(yīng)考慮急性間質(zhì)性腎炎的可能。全身過敏反應(yīng)、血中IgE升高及無菌性嗜酸性粒細(xì)胞尿均有助于診斷。必要時進行腎活檢以明確診斷。
抗菌藥中毒性腎病的并發(fā)癥
可并發(fā)聽力減退、耳鳴、共濟失調(diào)等，部分患者可進展為永久性腎功能衰竭。
抗菌藥中毒性腎病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.抗生素引起的急性過敏性間質(zhì)性腎炎的處理
(1)停用有關(guān)抗生素：輕癥病例停用致敏藥物后，AIN即能自發(fā)緩解。若需使用抗生素則應(yīng)選擇與這類藥物無交叉反應(yīng)的藥物。
(2)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：激素治療常獲得利尿、腎功能改善及血肌酐下降至正常之療效。一般用藥劑量為，潑尼松30～60mg/d，用藥1個月左右，劑量不宜過大，療程不宜過長。有個別報道用大劑量甲潑尼龍沖擊治療后急性腎衰緩解。由于大多數(shù)藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎不用激素，單純停藥即能很快恢復(fù)，因此對激素應(yīng)用要權(quán)衡利弊。
(3)使用細(xì)胞毒藥物：有學(xué)者提出環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素可用于治療腎功能進行性惡化的病人，對激素沒反應(yīng)或腎活檢顯示輕度或無間質(zhì)纖維化者，可于糖皮質(zhì)激素治療的2周內(nèi)加用環(huán)磷酰胺，如用藥5～6周腎功能仍無改善，則停藥;如腎功能有改善則繼續(xù)用環(huán)磷酰胺1～2個月，時間不宜過長，累積量不超過6g。
(4)加強對癥支持治療和必要時作透析治療：應(yīng)用透析指征同一般急性腎衰：①無尿或少尿超過2天;②血清肌酐(Scr)442μmol/L;③BUN>21mmol/L;④二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)<13mmol/L;⑤血清鉀>6.5mmol/L;⑧有肺水腫或腦水腫先兆。通過透析可維持生命，從而贏得治療時間。
2.抗生素引起的急性腎小管壞死的治療 一般輕者只需停藥及對癥處理即可，停藥后常在數(shù)周內(nèi)康復(fù);重者需要積極治療。
(1)鈣、鎂、鋅等兩價陽離子對氨基糖苷類抗生素所致的腎毒性有保護作用，動物實驗表明，在慶大霉素所致的ATN上，使用鈣劑后，病理及化驗改變均明顯減輕，提示Ca2 具有防護作用。
(2)鈣劑和維拉帕米(異搏定)合用：在使用慶大霉素同時，使用葡萄糖酸鈣1g，3次/d，口服;維拉帕米(異搏定)40mg，3次/d，口服;對慶大腎毒性損害確有防護作用，鈣劑防護的作用機制可能是減少腎小管細(xì)胞對慶大霉素的攝取;維拉帕米(異搏定)的防護作用可能與干擾慶大霉素和刷狀緣膜的結(jié)合或影響細(xì)胞對其的吞飲過程有關(guān)。
(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：此類制劑(如卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利等)可抑制血管緊張素Ⅱ生成，阻滯管-球反饋，使激肽釋放酶增加，改善腎血流，這種措施已用于臨床。
(4)一般對癥治療：包括積極治療原發(fā)病，控制感染、補充血容量、抗休克、糾正水電解質(zhì)平衡，密切觀察血壓、尿量、心肺情況。一旦臨床上懷疑有腎毒性，應(yīng)立即停用抗生素。
(5)利尿治療：
①可給予甘露醇(25g)或25%山梨醇125～250ml靜脈快速滴注。
②呋塞米與甘露醇合用，有時可獲得較好的利尿和利鈉效果。臨床對呋塞米反應(yīng)差的患者，可考慮給予小劑量多巴胺或山莨菪堿，以增強利尿效果。
動物實驗證實，甘露醇和呋塞米可以改善腎內(nèi)血流動力學(xué)異常和防止腎小管管型形成，其作用機制是甘露醇經(jīng)腎小球濾過，不被腎小管重吸收，它具有滲透性利尿和呋塞米抑制近曲小管至亨利襻腎小管水分重吸收，防止腎小管蛋白管型的形成，滲透性利尿使腎小管上皮細(xì)胞及腎間質(zhì)的水腫減輕，從而使腎小管阻塞減輕，滲透性利尿可增加毒素的清除，對非少尿型急性腎衰可防止發(fā)展為少尿型。
③心房鈉尿肽(心鈉素)與甘露醇合用在ARF動物模型已被證明有改善腎功能的作用;通常把補液、甘露醇和呋塞米作為ATN早期防治的三步曲。
④中藥治療：使用中藥的目的主要是活血化瘀，給予川芎、丹參等。有研究證實，冬蟲夏草可明顯促進體外腎小管上皮細(xì)胞的生長，能明顯減輕慶大霉素所致大鼠ARF，預(yù)防卡那霉素所致大鼠的腎毒性，臨床上對氨基糖苷類抗生素所致腎毒性有良好保護作用，可能對抗生素所致的間質(zhì)性腎炎也有一定的治療作用。
⑤使用促進細(xì)胞恢復(fù)與再生的藥物：
A.腺嘌呤核苷酸類藥物：腺嘌呤核苷酸促進受損細(xì)胞的結(jié)構(gòu)恢復(fù)和腎功能恢復(fù)，是通過腺苷刺激DNA的合成和細(xì)胞生長因子的釋放，促進受損的腎細(xì)胞的增殖與修復(fù)，使腎單位的上皮細(xì)胞再生。在ATN動物模型上，靜脈輸入ATP-MgCl2混合液后，使腎小管阻塞減輕，腎小管液反漏入間質(zhì)減輕，恢復(fù)了腎單位組織的完整性。
B.氧自由基清除劑：在氨基糖苷類抗生素所致的ATN的機制中有氧自由基的作用，應(yīng)用氧自由基清除劑(如別 嘌醇、谷胱甘肽、奧古蛋白及維生素E等)可增加對氧自由基的清除，從而保護了受損的腎細(xì)胞。
C.前列腺素PGI或PGE可增加腎血流及腎小球濾過率，可以適當(dāng)選用。
3.急性腎衰的治療 當(dāng)ARF已經(jīng)形成時，應(yīng)嚴(yán)格按照急性腎衰進行治療，措施包括少尿期、多尿期、恢復(fù)期的治療。雖然在是否要進行預(yù)防性透析問題上仍有爭論，但透析仍是ATN最重要的治療手段，是ATN急性腎衰搶救的最有效措施。透析治療既可替代腎臟的排泄功能，又可將部分積聚于血漿中的藥物透出，可使患者渡過少尿期、降低死亡率和縮短病程。20世紀(jì)50年代，ATN病死率高達80%以上，近年來，ATN病死率的大幅下降就是因為血液凈化技術(shù)的發(fā)展。因此，多數(shù)學(xué)者主張盡早透析。
透析的方式有血液透析和腹膜透析。血液透析比較常用，另外，CAVH(持續(xù)性動靜脈血濾)、CAVHD(持續(xù)性動靜脈血液透析濾過)、CVVH(持續(xù)性靜脈對靜脈血濾)和HDF(血液透析濾過)等，由于它們具有許多單純血液透析所不能替代的優(yōu)點，已被越來越多地用于ARF的治療;但對一些低血壓、出血、血管條件差的患者，適宜腹膜透析，該療法簡便、安全、經(jīng)濟，可廣泛開展。
(二)預(yù)后
多數(shù)急性過敏性間質(zhì)性腎炎預(yù)后良好，病變是可逆的。藥物所致急性過敏性間質(zhì)性腎炎，當(dāng)停用致敏藥物后，若能及時治療，預(yù)后都很好，其臨床綜合征可自發(fā)緩解，腎小球功能(Scr及BUN)先恢復(fù)正常，而腎小管功能(如遠端腎小管濃縮功能)的完全恢復(fù)可能需要數(shù)月。但如未能及時確定致病藥物且及時停藥，治療不及時(藥物過敏性AIN進展成慢性、腎間質(zhì)出現(xiàn)纖維化的速度不一致，有的患者發(fā)展甚快，此應(yīng)注意)，則腎功能繼續(xù)惡化，部分患者可遺留腎功能不全，導(dǎo)致永久性損害最終進展為終末期腎衰。
急性過敏性間質(zhì)性腎炎的預(yù)后取決于以下因素：
1.皮質(zhì)區(qū)間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤的范圍及程度，彌漫浸潤者預(yù)后差。
2.浸潤細(xì)胞中中性白細(xì)胞比例高，預(yù)后差。
3.治療后腎功能無改善者，血肌酐持續(xù)升高者預(yù)后差。
4.病變累及腎小球和血管者預(yù)后差。
5.治療方案與預(yù)后密切相關(guān)，腎上腺皮質(zhì)激素治療配合透析療法，可使病情迅速好轉(zhuǎn)。
抗菌藥中毒性腎病的護理
1.嚴(yán)格掌握用藥指征、藥物劑量及療程 一般按常用劑量用藥，如慶大霉素用藥量為8～16萬U/d，療程以5～6天為宜，一般不能超過10天，且要避免反復(fù)用藥。
2.避免在血容量不足情況下使用該類藥物，如要使用，最好在用藥前注意糾正水、電解質(zhì)紊亂，以免腎毒性增加。
3.對老年人、糖尿病人和原已有慢性腎病尤其存在慢性腎功能不全者，盡可能避免和慎重使用該類藥物。盡管老年人使用氨基糖苷類抗生素出現(xiàn)腎毒性是常見的，但如療程不超過1周，能有效地減少腎毒性。
4.聯(lián)合用藥問題，應(yīng)禁止與其他腎毒性藥物合用，如第一代或第二代頭孢菌素類和其他腎毒性藥物如非甾體類消炎藥等。
5.用藥期間要注意嚴(yán)密監(jiān)測尿常規(guī)、尿酶、腎功能，以便早期發(fā)現(xiàn)腎毒性作用，及時停藥。
6.避免在酸中毒時使用。
7.根據(jù)患者的肌酐清除率調(diào)整用藥劑量及給藥間期，給予小劑量，療程以不超過1周為宜。當(dāng)肌酐清除率<50ml/min時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視藥物血濃度，谷值是估計初期毒性最好的指標(biāo)。對已發(fā)生腎衰的患者，應(yīng)按急性腎衰處理。
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