肺血管炎
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血管炎(Vasculitis)是以血管壁的炎癥性改變?yōu)橹饕?a href="/w/%E7%97%85%E7%90%86" title="病理">病理表現(xiàn)的一組疾病。血管炎癥可導致血管破壞，故有時又稱壞死性血管炎。血管炎包括的疾病很廣泛，既可以是原發(fā)性血管炎，也可以伴隨或繼發(fā)于其他疾病;侵犯的血管可以動脈為主，也可以同時累及動、靜脈和毛細血管?？梢?a href="/w/%E5%B0%8F%E8%A1%80%E7%AE%A1" title="小血管" class="mw-redirect">小血管為主要侵犯對象，也可以是以較大血管為主的疾病。肺血管炎，顧名思義，就是指肺血管受侵犯的血管炎。一些肺血管炎比較少見，診斷比較困難，應該引起臨床足夠重視。
目錄 |
肺血管炎的病因
(一)發(fā)病原因
病因不清楚。
(二)發(fā)病機制
肺血管炎病理特點是血管壁的炎癥反應，常常貫穿血管壁全層，且多以血管為病變中心，血管周圍組織也可受到累及，但支氣管中心性肉芽腫病是個例外。大中小動靜脈均可受累，亦可出現(xiàn)毛細血管炎癥。炎癥常伴纖維素樣壞死、內(nèi)膜增生及血管周圍纖維化。因此肺血管炎可導致血管的堵塞而產(chǎn)生閉塞性血管病變。
炎癥反應細胞有中性粒細胞、正?；虍惓?a href="/w/%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E7%BB%86%E8%83%9E" title="淋巴細胞">淋巴細胞、嗜酸細胞、單核細胞、巨噬細胞、組織細胞、漿細胞和多核巨細胞，且多為多種成分混合出現(xiàn)。如以中性粒細胞為主時，即表現(xiàn)為白細胞碎裂性血管炎;以淋巴細胞為主時，則是肉芽腫性血管炎的主要表現(xiàn)。但不同血管炎不同病期，浸潤的炎細胞種類數(shù)目也會有變化。如在白細胞碎裂性血管炎急性期過后也會出現(xiàn)大量淋巴細胞浸潤，而在肉芽腫性血管炎晚期，炎癥細胞可以單核細胞、組織細胞及多核巨細胞為主而非淋巴細胞。
盡管肺血管炎臨床病理表現(xiàn)可有不同，但都存在共同的免疫病理。近十幾年的研究發(fā)現(xiàn)，抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)在血管炎發(fā)病機制中起重要作用。
ANCA包括兩大類：
1.C-ANCA(cytoplasmic staining pattern of ANCA)主要與中性粒細胞、單核細胞及未成熟巨噬細胞中初級顆粒中的蛋白酶3(proteinase 3，PR3)結合。在酒精固定過程中，初級顆粒破裂，PR3釋放，因其電荷性不強，因此間接免疫熒光染色就表現(xiàn)為粗糙顆粒樣胞漿內(nèi)染色類型。
2.P-ANCA(perinuclear staining pattern of ANCA)，主要針對顆粒中絲氨酸蛋白酶如髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)、彈力蛋白酶、乳鐵蛋白等成分，這些成分多帶陽性電荷，在間接免疫熒光染色中，隨著顆粒破裂釋放，易與帶負電荷的細胞核結合，表現(xiàn)為核周型，P-ANCA即得名于此?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，針對PR3的C-ANCA在許多活動性Wegener肉芽腫患者血清中皆可檢測到，且特異性較高，部分病人C-ANCA滴度與病情活動正相關。而針對MPO的P-ANCA在系統(tǒng)性壞死性血管炎包括Churg-Strauss綜合征、顯微鏡下多血管炎以及特發(fā)性及藥物性腎小球腎炎中更常出現(xiàn)。而針對其他成分的不典型P-ANCA，則在許多疾病如炎癥性腸病、炎癥性肝病、結締組織病、慢性感染、HIV感染、類風濕關節(jié)炎中均可出現(xiàn)，甚至在一小部分正常人中亦可出現(xiàn)。有時在間接免疫熒光染色中ANA也可出現(xiàn)類似P-ANCA的染色表型，被誤認為P-ANCA陽性。因此，在評價P-ANCA陽性結果時，需結合其所針對的抗原以及臨床表現(xiàn)進行具體分析，很多情況下，不典型P-ANCA僅提示存在慢性炎癥反應，對血管炎診斷并無特異性。
ANCA抗原大多數(shù)都是中性粒細胞在宿主防御反應中用以殺菌成分。但何以會針對這些自身抗原產(chǎn)生免疫反應以及感染在其中起何作用目前尚不很清楚。確實反復細菌感染可導致血管炎加重;而且血管炎患者鼻腔金葡菌帶菌狀態(tài)會導致血管炎復發(fā)。有證據(jù)表明復方新諾明對治療局限性Wegener肉芽腫是有效的，而且對多系統(tǒng)受累的患者可以減輕復發(fā)。
ANCA在血管炎中的發(fā)病機制有幾種假說。一種理論認為一些前炎癥因子如IL-1、TGF-β、TNF或病原成分可以刺激中性粒細胞，導致胞漿顆粒中的一些成分移位到細胞表面，成為ANCA攻擊的目標。這些細胞因子還導致內(nèi)皮細胞過度表達黏附因子。ANCA也可誘導中性粒細胞釋放活性氧自由基及溶酶體酶，導致局部內(nèi)皮細胞受損。這些中性粒細胞可以穿過受損的內(nèi)皮細胞，聚集在血管周圍。還有人認為血管內(nèi)皮細胞本身可以表達ANCA抗原?？傊?，ANCA可以促使中性粒細胞黏附于血管內(nèi)皮細胞，間接導致內(nèi)皮細胞損傷，促進中性粒細胞移位，進入血管周圍組織。
此外一些研究表明，致病性免疫復合物的形成及沉積也是血管炎癥的重要原因之一。其他一些機制如內(nèi)皮細胞直接受到感染、存在抗內(nèi)皮細胞抗體以及HLA-依賴性T細胞介導的內(nèi)皮細胞損傷也都參與血管炎的發(fā)病。由于內(nèi)皮細胞反應類型差異、免疫病理機制不同以及血管性狀不一從而引起臨床不同的血管炎綜合征。
肺血管炎的癥狀
1.癥狀 肺血管炎的全身癥狀包括發(fā)熱、乏力、關節(jié)痛和皮損等，尤其是系統(tǒng)性血管炎和結締組織病患者。肉芽腫性血管炎可出現(xiàn)呼吸困難及咳嗽等癥狀。Wegener肉芽腫及淋巴瘤樣肉芽腫，則可出現(xiàn)咯血尤其是出現(xiàn)肺動脈瘤或彌漫性毛細血管炎患者可出現(xiàn)大咯血。churg-Strauss綜合征常伴有反復發(fā)作呼吸困難及哮喘病史。
2.各論
(1)影響大、中、小血管：
①顳動脈炎：又稱巨細胞動脈炎。其常見臨床表現(xiàn)包括頭痛、顳動脈區(qū)壓痛、肌痛、眼病、眩暈、癡呆以及腦血管意外;多見于60歲以上老年患者，女性多見。多伴貧血及血沉明顯升高，對小劑量皮質(zhì)激素有效。顳動脈活檢可見淋巴細胞及巨細胞浸潤伴內(nèi)膜增生及彈性層破壞，且病變多呈跳躍性分布。顳動脈炎常伴風濕性多肌痛表現(xiàn)如發(fā)熱、乏力、體重下降及近端肢帶肌無力及僵硬。此外，亦有報道顳動脈炎亦可累及其他血管如主動脈和肺動脈。因此，應將顳動脈炎視為全身性血管炎。
②多發(fā)性大動脈炎：又稱Takayasu病。主要累及主動脈及其分支，常引起無脈表現(xiàn)，有時又稱為無脈癥。其病理多表現(xiàn)為巨噬細胞浸潤和肉芽腫形成，引起受累血管狹窄、堵塞和動脈瘤形成，從而產(chǎn)生發(fā)熱、無脈、肢痛、腹痛、失明、腦血管意外、高血壓、心衰以及動脈瘤破裂等一系列臨床表現(xiàn)。病情活動時常伴血白細胞、血沉及C-反應蛋白升高。體檢時?？沙霈F(xiàn)無脈或兩側橈動脈脈搏強度不等，在頸部或胸背腹部可聽到血管雜音，血管彩超及動脈造影可進一步明確診斷。
肺動脈受累較常出現(xiàn)，有報道達50%，可伴肺動脈高壓，亦可出現(xiàn)顯著臨床表現(xiàn)，如咯血、胸痛等。有研究表明，即使在無肺部明顯癥狀患者，其肺活檢及血管造影亦有肺動脈受累表現(xiàn)。
在活動期需予皮質(zhì)激素及免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療。動脈狹窄、堵塞和動脈瘤形成者需尋求血管外科治療的可能。國內(nèi)有報道本病結核感染伴發(fā)率高，應注意排除結核感染可能，但不主張對所有患者均予抗結核治療。
(2)主要影響中等及小血管：
①結節(jié)性多動脈炎：是一累及多系統(tǒng)的全身性疾病，主要病理表現(xiàn)為中、小肌層動脈中性粒細胞浸潤，伴內(nèi)膜增生、纖維素樣壞死、血管堵塞及動脈瘤形成等，以致受累組織缺血和梗死。較常出現(xiàn)關節(jié)肌肉、肝和腸系膜血管、睪丸、外周神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟受累。肺臟及其血管是否受累曾有不同意見。目前大多數(shù)意見認為結節(jié)性多動脈炎很少累及肺。因此若出現(xiàn)肺血管受累證據(jù)應注意與顯微鏡下多血管炎、Churg-Strauss綜合征及Wegener肉芽腫鑒別。
②Churg-Strauss綜合征：又稱變應性肉芽腫性血管炎。因最早Churg和Strauss于1951年首先報道，故得名。主要是以哮喘、嗜酸細胞增多和肉芽腫性血管炎為特征的一種全身性疾病，以中年男性多見伴有哮喘史和哮喘癥狀。肺、外周神經(jīng)、心臟、皮膚均較常受累。國外報道腎臟受累少見且病變較輕。國內(nèi)迄今報道11例，北京地區(qū)某醫(yī)院有6例經(jīng)病理證實者，腎臟受累并不少見，達50%以上，且可出現(xiàn)腎功能不全。Churg-Strauss綜合征肺部表現(xiàn)除哮喘表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)咳嗽、咯血，胸部影像學可見片狀浸潤影或結節(jié)影。Churg-Strauss不予治療進展很快。積極的腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療有效。北京地區(qū)某醫(yī)院6例患者經(jīng)積極治療，病情均得到控制，腎功能恢復正常。1例患者2年后減藥過程突發(fā)心肌梗死死亡。
③Wegener肉芽腫：Wegener最早報道，故得名。其臨床主要表現(xiàn)為上及下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎及腎小球腎炎，也可累及眼、耳、心臟、皮膚、關節(jié)以及外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。若只有上、下呼吸道受累而無腎臟受累時稱局限性Wegener肉芽腫。病因不明，但Wegener肉芽腫多伴有高γ球蛋白血癥及ANCA陽性，且對細胞毒藥物治療有效，說明免疫機制參與發(fā)病。
Wegener肉芽腫各年齡均可發(fā)病，但以中年男性多見。肺部病變可輕可重，嚴重者可以致命。2/3病人可出現(xiàn)胸部X線異常，可單側受累，也可雙側受累。主要表現(xiàn)肺部浸潤影或結節(jié)，有的伴空洞形成。由于支氣管病變可引起肺不張，也可出現(xiàn)胸膜增厚及胸腔積液。病理活檢往往表現(xiàn)為肺組織壞死，伴肉芽腫炎癥，浸潤細胞包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸細胞以及組織細胞，血管炎癥可導致血管阻塞及梗死;1/3患者可出現(xiàn)肺毛細血管炎出現(xiàn)咯血癥狀。此外，有些患者還可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、急慢性細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎等等。
大量臨床研究表明，ANCA尤其是針對PR3的C-ANCA，雖然在其他血管炎中亦可見到，但在80%以上Wegener肉芽腫病程中均可出現(xiàn)，持續(xù)高密度往往提示病情活動，而隨著病情緩解其滴度亦可下降，可作為監(jiān)測Wegener肉芽腫病情活動的一項重要指標。
隨著細胞毒藥物尤其是環(huán)磷酰胺的應用，Wegener肉芽腫的死亡率已明顯下降，環(huán)磷酰胺劑量一般為1～2mg/(kg.d)，也可2～4mg/(kg.d)隔天1次給予，多與皮質(zhì)激素聯(lián)合應用。療程至少1年以上，以后可逐漸減量。有報道亦可予甲氨蝶呤維持。對一些有感染誘因或容易復發(fā)患者可加用復方新諾明，有研究表明可以減少復發(fā)。
(3)主要影響小血管：
①顯微鏡下多血管炎：顯微鏡下多血管炎是人們從結節(jié)性多動脈炎中分離出來的一種獨立的血管炎。其臨床表現(xiàn)為壞死性小動脈、小靜脈及毛細血管炎癥，主要累及腎臟、皮膚及肺臟，多伴有ANCA陽性。受累血管沒有或很少有免疫成分沉積。受累血管可出現(xiàn)纖維素樣壞死及多形核白細胞和單核細胞浸潤，可伴血栓形成。腎臟則表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球腎炎，有時伴新月體形成;肺臟受累則表現(xiàn)為壞死性肺毛細血管炎，而很少有免疫球蛋白及補體沉積。
本病中老年常見，男性略多。起病時多伴乏力、體重下降、發(fā)熱、關節(jié)痛等全身癥狀。腎臟受累常見，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿或細胞管型;很多患者表現(xiàn)為快速進展性腎小球腎炎。北京地區(qū)某醫(yī)院迄今診斷顯微鏡下多血管炎14例，其中8例出現(xiàn)腎功能不全甚至尿毒癥。皮膚受累以紫癜或結節(jié)多見，也可出現(xiàn)眼、胃腸及外周神經(jīng)受累。肺臟表現(xiàn)為肺部浸潤影及咯血，有時可出現(xiàn)大咯血。幾乎所有患者均出現(xiàn)ANCA陽性，主要為抗MPO或抗PR3型ANCA，肺臟受累患者更易出現(xiàn)抗MPO型ANCA陽性。治療原則同Wegener肉芽腫。5年生存率約60%，且多出現(xiàn)在第1年，腎衰及感染是死亡主要原因。
②過敏性紫癜：又名Henoch-Sch?nlein紫癜。兒童多見，成人亦可受累，是一種白細胞碎裂性血管炎。多伴有上呼吸道前驅感染，隨后出現(xiàn)臀部及下肢紫癜、關節(jié)炎及腹痛，有些患者亦可出現(xiàn)鏡下血尿及腎小球腎炎。呼吸道受累相對少見，可表現(xiàn)為肺泡出血及肺門周圍片狀浸潤影，血清IgA可升高，組織活檢免疫熒光也可見到IgA沉積。
(4)白塞綜合征：白塞綜合征既可累及大血管，又可累及小血管;既可累及動脈，又可累及靜脈。其臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作口腔痛性潰瘍、會陰潰瘍，可伴關節(jié)痛、結節(jié)紅斑或膿皰樣丘疹、下肢靜脈血栓性靜脈炎以及眼色素膜炎，亦可累及消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟以及肺臟?；顒悠诨颊呖沙霈F(xiàn)針刺反應陽性。受累部位可出現(xiàn)IgG及補體沉積。
10%患者可出現(xiàn)肺臟受累，表現(xiàn)為反復發(fā)作肺炎及咯血，有時可出現(xiàn)致命性大咯血?？┭蚩赡苁怯捎诜涡⊙苎谆?a href="/w/%E6%94%AF%E6%B0%94%E7%AE%A1%E9%9D%99%E8%84%89" title="支氣管靜脈">支氣管靜脈破裂，也可能是由于肺動脈瘤破裂或動靜脈瘺所致。白塞綜合征有重要臟器如眼、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、肺臟受累者應予積極免疫抑制劑治療。病情活動咯血手術治療效果不佳，容易復發(fā)或出現(xiàn)新的動脈瘤。
(5)繼發(fā)于結締組織病的血管炎：
①系統(tǒng)性紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺部受累主要表現(xiàn)為胸膜炎、胸腔積液，也可出現(xiàn)肺不張、急性狼瘡性血管炎、彌漫性肺間質(zhì)病變以及血管炎等。肺血管炎主要是一種白細胞碎裂性血管炎，可伴纖維素樣壞死，但在紅斑狼瘡中的具體發(fā)生率各家報道不一。有部分患者可出現(xiàn)肺動脈高壓，多為輕-中度。北京地區(qū)某醫(yī)院的資料表明嚴重者亦可出現(xiàn)重度肺動脈高壓甚至右心衰竭，此類患者預后不佳。
②類風濕關節(jié)炎：除關節(jié)受累外，亦可出現(xiàn)血管炎表現(xiàn)。其肺部受累往往表現(xiàn)為胸膜炎或胸腔積液、肺內(nèi)結節(jié)、肺間質(zhì)病變，部分患者可出現(xiàn)肺血管炎及肺動脈高壓，但發(fā)生率較低。
③系統(tǒng)性硬化：主要臨床表現(xiàn)為指端硬化及軀干四肢皮膚硬化?；颊叱０橛忻黠@雷諾現(xiàn)象及肺間質(zhì)病變肺動脈高壓，可出現(xiàn)小動脈和細動脈的內(nèi)膜增生，向心性纖維化致使小動脈狹窄和閉塞。但炎癥細胞浸潤和纖維素樣壞死并不常見。因此，嚴格意義上來說，不能稱之為血管炎。對激素及免疫抑制劑治療大多無效。
④干燥綜合征：是以外分泌腺上皮受累為主的一種自身免疫疾病。國外以及國內(nèi)的流行病學資料表明干燥綜合征并非少見病，有觀點將之稱為自身免疫性上皮炎，因其不僅可以影響唾液腺引起口干眼干，還可累及腎小管上皮引起腎小管酸中毒，累及肝膽管上皮、胰管上皮及胃腸道腺體上皮引起消化道癥狀，累及肺細支氣管上皮引起肺間質(zhì)纖維化及肺動脈高壓。
干燥綜合征血管炎及高γ球蛋白血癥亦是肺間質(zhì)纖維化及肺動脈高壓的重要致病機制。治療上強調(diào)在肺間質(zhì)病變早期予以積極皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。
(6)冷球蛋白血癥：反復發(fā)作的紫癜、關節(jié)痛和腎臟及其他內(nèi)臟器官受累，伴有血清冷球蛋白含量增高及類風濕因子陽性是本病臨床特點。白細胞浸潤性血管炎，血管壁有免疫球蛋白和補體沉積是其組織學特點。肺也可受侵犯常表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性浸潤，肺血管也呈現(xiàn)上述炎癥性改變。
(7)其他偶發(fā)性肺血管炎：此類疾患均為肺部為主的疾病，也可能有肺血管炎的表現(xiàn)。
①淋巴瘤樣肉芽腫病：是一種以血管為中心的肉芽腫病，肺無例外均被侵犯。1972年首次由Liebow等所描述。組織形態(tài)學主要表現(xiàn)為上下呼吸道、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中以血管為中心破壞性的浸潤性病變。浸潤細胞主要為淋巴母細胞、漿細胞、組織細胞以及含有不正常核分裂象的不典型大淋巴細胞，并形成肉芽腫性病變。
此病較少見，至1979年文獻才有507例報告，北京地區(qū)某醫(yī)院最近報告了病理證實者3例，發(fā)病年齡由7～85歲，平均48歲，男性與女性之比為2∶1。與Wegener肉芽腫病不同，下呼吸道癥狀較多見如胸痛、呼吸困難、咳嗽等。但胸部X線所見也是多發(fā)結節(jié)狀有影伴有空洞形成與Wegener肉芽腫病很相似。胸腔積液多見，但肺門淋巴結罕有侵及。中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)常遭涉及如腦梗死，周圍神經(jīng)病變等，腎臟則極少受累，實驗室檢查常難幫助診斷，皮膚病損活檢可能有助，需依靠病理形態(tài)學檢查以確定診斷。
未經(jīng)治療的淋巴瘤樣肉芽腫一般迅速惡化，最終多死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。約半數(shù)患者經(jīng)環(huán)磷酰胺和皮質(zhì)激素治療可能緩解，平均生存期為4年，治療不能緩解時將發(fā)展為血管中心性T細胞性淋巴瘤。但也可有良性類型的存在，后者主要表現(xiàn)為多形性淋巴細胞浸潤的血管炎和肉芽腫形成，很少組織壞死，治療反應良好，也曾被稱為“淋巴細胞血管炎和肉芽腫病”。
②壞死性結節(jié)病樣肉芽腫病：1973年首先由Liebow報道。其組織學特點是肺內(nèi)融合的肉芽腫性病變，其形態(tài)與結節(jié)病相似，但伴有肺動脈與靜脈的壞死性肉芽腫性血管炎病變，約半數(shù)患者不伴肺門淋巴結腫大，和典型結節(jié)病不同。本病預后良好，常可自然緩解，可能此病是結節(jié)病的一種變型。
③支氣管中心性肉芽腫病：臨床癥狀可有發(fā)熱、乏力、咳嗽、哮喘等，嗜酸性粒細胞計數(shù)可以增高，胸部X線片顯示浸潤性或結節(jié)狀陰影，也可出現(xiàn)肺不張，與其他全身性血管炎疾病不同處為多無多器官受累，半數(shù)患者與曲菌或其他真菌接觸有關;肺部以支氣管為中心，由淋巴細胞和漿細胞浸潤使小氣道破壞，肉芽腫形成是基本組織學變化，病變附近的小動靜脈可受侵犯，因此肺血管炎是繼發(fā)性的病理過程。預后較佳，可以自然緩解，只需對癥治療，癥狀重者方需皮質(zhì)激素治療。
3.體征 體征和受累器官相關聯(lián)。如白細胞碎裂性血管炎其皮疹及潰瘍多較明顯，關節(jié)變形提示存在類風濕關節(jié)炎。鼻及上呼吸道潰瘍提示可能存在wegener肉芽腫或淋巴瘤樣肉芽腫。前者還可出現(xiàn)上瞼下垂及角膜炎、葡萄膜炎。白塞病多伴有口腔、會陰痛性潰瘍及葡萄膜炎。結節(jié)性多動脈炎及Churg-Strauss綜合征常出現(xiàn)外周神經(jīng)受累，而巨細胞動脈炎早可出現(xiàn)中樞神經(jīng)受累體征。肺部的體征也因病變侵犯程度而異。
在所有血管炎中，均或多或少出現(xiàn)一些皮膚病變、全身及肌肉關節(jié)癥狀，實驗室檢查出現(xiàn)一些炎癥反應指標異常。出現(xiàn)這些異常應該注意排除血管炎。血管炎的全身癥狀包括：發(fā)熱、厭食、體重下降、乏力等。肌肉關節(jié)癥狀包括：風濕性多肌痛樣癥狀、關節(jié)痛或關節(jié)炎、肌痛及外周神經(jīng)病變。實驗室檢查常出現(xiàn)正細胞性貧血、血小板增多癥、白蛋白水平降低、多克隆r球蛋白增高、ESR增快、CRP增高以及肝酶異常，這些均提示炎癥急性相反應。要診斷血管炎，首先要對不同血管炎臨床表現(xiàn)有充分的認識，結合具體病人的臨床、實驗室、組織病理或血管造影異常加以診斷，并注意與一些繼發(fā)性血管炎進行鑒別診斷。
血管炎確診需靠活檢或血管造影。應該盡可能進行這些檢查以明確血管炎的診斷。因為血管炎一旦確診，多需長期治療，而治療藥物毒副作用較多。表1列出血管炎診斷常見活檢部位及血管造影的敏感性。但這種敏感性在不同的研究者及不同的研究人群中是有差異的。
一般來說，應對有癥狀且比較方便易取的部位進行活檢，對無癥狀部位如肌肉、睪丸或神經(jīng)進行盲檢陽性率較低。皮膚、肌肉、鼻黏膜及顳動脈活檢耐受性好，容易獲取。盡管對于確診某一血管炎皮膚活檢缺乏特異性，但結合臨床、實驗室及放射學表現(xiàn)，往往可以對血管炎作出診斷。睪丸受累不多見，且睪丸活檢需進行全麻，患者有時難以接受。若患者有神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)或肌電圖及神經(jīng)傳導速度測定異常，則進行腓腸神經(jīng)活檢很有幫助，但活檢常有下肢遠端局部感覺障礙后遺癥。經(jīng)皮腎活檢并不危險，但血管炎表現(xiàn)不多。其最常見的組織病理表現(xiàn)為局灶節(jié)段性壞死性腎小球腎炎。對于診斷肺血管炎，經(jīng)支氣管鏡肺活檢陽性率不高，應行開胸活檢或胸腔鏡肺活檢。
對于懷疑血管炎，卻無合適的活檢部位，應行血管造影。血管炎血管造影典型表現(xiàn)為節(jié)段性動脈狹窄，有時出現(xiàn)囊樣動脈瘤樣擴張及閉塞。一般采用腹腔血管造影，有時盡管并無腹部表現(xiàn)血管造影亦可出現(xiàn)異常，在腎臟、肝臟以及腸系膜血管均可出現(xiàn)異常。血管造影出現(xiàn)囊樣動脈瘤表現(xiàn)病情多較嚴重。有效的治療可以逆轉血管造影異常。但血管造影特異性不高，很多血管炎及繼發(fā)性血管炎均可引起類似血管造影異常，如結節(jié)性多動脈炎、韋格納肉芽腫、Churg-Strauss綜合征、類風濕性關節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎以及白塞綜合征等。另外，其他一些疾病，如左房黏液瘤、細菌性心內(nèi)膜炎、血栓性血小板減少性紫癜、腹部結核、動脈夾層、腫瘤、胰腺炎等均可引起血管造影異常。在巨細胞動脈炎、大動脈炎、Buerger病其血管造影有一定特點，受累血管分布不同且沒有囊樣動脈瘤表現(xiàn)。
肺血管炎的診斷
肺血管炎的檢查化驗
常出現(xiàn)正細胞性貧血、血小板增多、多克隆r球蛋白增高、白蛋白水平降低、ESR增快、CRP增高以及肝酶異常，這些均提示炎癥急性相反應。
血管造影顯示：管腔不規(guī)則，管腔狹窄與閉塞，管腔呈瘤樣擴張。心血管疾病的超聲診斷外，影像學中亦能發(fā)現(xiàn)血管壁增厚，管腔狹窄等病變。影像學中X線體層檢查亦能發(fā)現(xiàn)血管壁增厚，管腔狹窄等病變。影像學中磁共振檢查亦能發(fā)現(xiàn)血管壁增厚，管腔狹窄等病變。
肺血管炎的鑒別診斷
1.感染性血管炎 許多不同病原感染均可引起血管炎樣表現(xiàn)，包括細菌(如鏈球菌、葡萄球菌、沙門菌、耶爾森病、分枝桿菌、假單胞菌等)、真菌、立克次體、伯氏疏螺旋體以及病毒感染(如甲、乙、丙型肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒、帶狀皰疹病毒、HIV病毒等)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)以及相應實驗室檢查大多容易鑒別。感染性疾病引起的高敏性血管炎多以皮膚病變?yōu)橹鳌?/p>
2.腫瘤或結締組織病繼發(fā)血管炎 當患者出現(xiàn)血管炎樣表現(xiàn)(尤其是以皮膚病變?yōu)橹?時，如果同時伴有肝脾腫大、淋巴結腫大、細胞減少或外周血涂片異常時，應注意排除腫瘤繼發(fā)血管炎可能。淋巴瘤、白血病以及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生不良性腫瘤容易出現(xiàn)這種表現(xiàn)，而實體瘤相對少見。此外，一些結締組織病也可出現(xiàn)繼發(fā)血管炎表現(xiàn)，常見的有：類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡，需注意加以鑒別。
肺血管炎的并發(fā)癥
肺血管炎可并發(fā)多系統(tǒng)多臟器損害。
肺血管炎的預防和治療方法
肺血管炎的西醫(yī)治療
(一)治療
肺血管炎的治療絕大多數(shù)是相同的，無論其病因如何還是局限于肺內(nèi)或作為系統(tǒng)性病的一部分，糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺仍然是治療的主要藥物。
糖皮質(zhì)激素可用潑尼松(強的松)口服，劑量1mg/(kg.d)，或靜脈注射甲潑尼龍(甲基強的松龍)250～1000mg/d，用3～5天，然后改為以上劑量的潑尼松(強的松)口服，以后根據(jù)治療反應在2～6個月內(nèi)逐漸減量至停藥。
環(huán)磷酰胺通?？诜?mg/(kg.d)，持續(xù)6～12個月，然后在幾個月內(nèi)逐漸停藥。對因呼吸衰竭需機械通氣的患者，環(huán)磷酰胺可靜注，劑量1g/m2，2～4周后改為口服。在此治療方案中約20%病人可發(fā)生卡氏肺孢子蟲肺炎，因此建議預防性用藥，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZco)每周應用3天。延長環(huán)磷酰胺療程往往其副作用發(fā)生率隨之升高，如感染、出血性膀胱炎、膀胱腫瘤、骨髓抑制等。有資料報道145例以環(huán)磷酰胺治療的WG患者，膀胱癌發(fā)生率10年為5%，15年為16%。環(huán)磷酰胺累積劑量超過100g或總療程超過2.7年可增加膀胱癌的發(fā)生率。
硫唑嘌呤和甲氨蝶呤適用于不能耐受環(huán)磷酰胺者，但目前僅有少數(shù)資料顯示其長期療效。
血漿置換被推薦用于對細胞毒和免疫抑制藥物無反應的患者。該方法對Good-Pasture綜合征療效肯定，尤其是伴有彌漫性肺泡出血者，但對系統(tǒng)性血管炎療效不確定，尚須繼續(xù)積累資料觀察其療效。
IVIG被試用于典型WG患者，但結果不一致。
其他措施如針對特異性淋巴細胞亞群的人單克隆抗體被試用于對常規(guī)治療無效或不耐受的WG患者。在1組含6例WG患者的治療中，全部病例獲得緩解，但停藥后復發(fā)，再次用藥仍見效迅速。
LYG激素和免疫抑制劑可試用，往往反應不佳，局限性病灶可放療或手術切除。
(二)預后
肺血管炎預后與不同疾病類型有關。一般CSS、NSG、BG預后較好，WG經(jīng)激素+CTX治療后存活明顯延長，但LYG治療有一定困難，預后差。
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