細(xì)菌協(xié)同性壞疽
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細(xì)菌協(xié)同性壞疽(bacterial synergistic gangrene)又稱Meleneys協(xié)同性壞疽(Meleneys synergistic gangrene)，或進行性協(xié)同性壞死。是由微嗜氧非溶血性鏈球菌和厭氧鏈球菌所引起的皮下組織感染 。另外，肢體的軟組織感染亦可導(dǎo)致壞疽的病理變化。細(xì)菌協(xié)同性壞疽病程緩慢，發(fā)生罕見，但軟組織壞死嚴(yán)重。
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細(xì)菌協(xié)同性壞疽的病因
(一)發(fā)病原因
病原菌與壞死性筋膜炎相似，是多種病原菌共同致病。感染灶周圍常發(fā)現(xiàn)微嗜氧非溶血性鏈球菌，而在中央壞死區(qū)可分離出金黃葡萄球菌、變形桿菌、腸桿菌、綠膿假單胞菌和梭狀芽胞桿菌等。
本病常發(fā)生于腹部或胸部手術(shù)后切口，特別是在縫線留置處，腹內(nèi)膿腫和膿胸引流術(shù)后切口、結(jié)腸造瘺口或回腸造瘺口附近，微小外傷也可并發(fā)本病。這與創(chuàng)口局部受到病原菌污染有極大關(guān)系。
(二)發(fā)病機制
細(xì)菌協(xié)同性壞疽是緩慢進展型感染， 7～10天感染灶僅有1～2cm的發(fā)展。病理組織學(xué)呈慢性化膿性壞死性炎癥伴明顯的嗜酸性白細(xì)胞浸潤。
1.皮膚、皮下、筋膜及肌肉等廣泛溶解凝固性壞死。壞死區(qū)內(nèi)可見大量革蘭陽性球菌和多種桿菌，壞死由淺部向深部發(fā)展，皮膚、皮下、深筋膜、肌肉、骨間膜、骨骼均可壞死。
2.壞死灶周圍的部分小血管壁呈炎細(xì)胞浸潤破壞和修復(fù)增生改變，有的管腔狹窄或閉塞?？梢娸^廣泛的組織中微小血管淤滯、栓塞等導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。
3.混合性炎癥浸潤 壞死灶周圍有密集淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，另可見有大量嗜酸性白細(xì)胞，某些區(qū)域浸潤的炎性細(xì)胞甚至可以其為主。
細(xì)菌協(xié)同性壞疽的癥狀
1.紅色硬結(jié) 術(shù)后幾天至數(shù)周后，傷口附近出現(xiàn)小的紅腫硬結(jié)，以后形成灰紅色的炎癥浸潤區(qū)，中央部呈紫色。
2.紫紅色壞疽 紫色區(qū)劇烈疼痛伴壓痛，是本病的局部特征性表現(xiàn)。硬結(jié)逐漸壞死形成潰瘍，周圍有潛行性皮緣，潰瘍周圍組織呈紫紅色壞疽，有漿液性分泌物。
3.皮膚壞死圈 潰瘍緩慢增大，周圍出現(xiàn)皮膚壞死圈，在皮膚壞死圈外，皮膚呈現(xiàn)紫色，再外為紅暈圈，其有散在的衛(wèi)星狀小潰瘍和多個竇道，觸痛。此特異性皮損稱為“Meleney潰瘍”。
4.全身癥狀輕微。
1.手術(shù)史 近期有縫合的污染的腹部或胸部手術(shù)。
2.局部特征性表現(xiàn) 傷口劇痛伴“Meleney潰瘍”。
3.細(xì)菌學(xué)檢查 特別是注意厭氧菌的培養(yǎng)，對確定診斷有指導(dǎo)。
細(xì)菌協(xié)同性壞疽的診斷
細(xì)菌協(xié)同性壞疽的檢查化驗
1.外周血象
(1)白細(xì)胞計數(shù)升高。
(2)白細(xì)胞分類計數(shù)升高。
2.細(xì)菌學(xué)檢查
(1)涂片檢查：取皮緣周圍的分泌物或漿液進行革蘭氏染色，有利于鑒別細(xì)菌種類。
(2)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏性試驗：取病灶分泌物或漿液進行培養(yǎng)，并進行藥物敏感性試驗，對臨床診斷和治療有指導(dǎo)作用。
細(xì)菌協(xié)同性壞疽的鑒別診斷
1.皮膚炭疽病 病原菌為炭疽桿菌，感染皮膚初起為奇癢的紅斑疹，后出現(xiàn)水泡。病變中央暗紫色，充滿血和膿液，破潰后形成潰瘍，結(jié)黑色干痂。多有較嚴(yán)重的全身癥狀，引流淋巴結(jié)腫大，?？刹l(fā)嚴(yán)重的敗血癥，數(shù)日內(nèi)可死亡。
2.氣性壞疽 致病菌主要為產(chǎn)氣莢膜桿菌，一般有明顯的創(chuàng)傷史，病情進展迅速，以肌肉壞死為主，也可有皮膚的壞死。感染灶周圍有“捻發(fā)音”，X線片可見到軟組織中的氣影。
3.壞死性筋膜炎 亦是多種病原菌的混合性感染。但感染主要侵犯筋膜，除非原發(fā)病累及肌肉，一般少有肌肉壞死，此病全身中毒癥狀出現(xiàn)早、癥狀重。
4.蜂窩織炎 為化膿性細(xì)菌引起的皮下軟組織感染，表面皮膚由于供血中斷而壞死，而少有深部肌肉組織壞死，經(jīng)充分引流、應(yīng)用抗生素后感染常容易控制。
細(xì)菌協(xié)同性壞疽的預(yù)防和治療方法
污染的縫合傷口應(yīng)盡量做好術(shù)中清洗、清創(chuàng);術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。加強病人的全身營養(yǎng)，提高抗感染能力。加強術(shù)后的傷口觀察，及時處理局部感染。
細(xì)菌協(xié)同性壞疽的中醫(yī)治療
采用中醫(yī)“扶正祛邪，托里生肌，清理濕熱”治療，用黃芪、西洋參補氣，改善全身情況和肢體循環(huán)。
細(xì)菌協(xié)同性壞疽的西醫(yī)治療
(一)治療
本病為多菌性混合感染，病原菌間有強烈的協(xié)同作用，故在治療上有較大的難度。
1.廣泛切除壞死組織 除潰瘍病灶的壞死組織外，周圍病變組織亦需切除。若創(chuàng)面較大可逐日換藥，待肉芽新鮮后再進行植皮。
2.選用有效抗生素 因致病菌的多樣性及復(fù)雜性，本病的治療較為復(fù)雜，宜根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇和調(diào)整抗生素。結(jié)果報告前，可選用青霉素類抗生素。有報道亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)對本病治療有顯著療效。泰能具有強力抑制細(xì)菌胞壁合成的能力，對大部分革蘭陽性和革蘭陰性的需氧菌和厭氧菌有殺滅作用。
3.氧化鋅油膏外涂 在潰瘍外圍可涂以氧化鋅油膏，以保護周圍健康皮膚。
4.支持治療 給予高蛋白、高維生素飲食，配合靜脈給予多種復(fù)合氨基酸、新鮮血、蛋白等。改善肢體血液循環(huán)可用山莨菪堿等。
5.接觸隔離 對換藥敷料、分泌物等須集中滅菌處理。醫(yī)務(wù)人員操作前后必須嚴(yán)格洗手，防止交叉感染。
(二)預(yù)后
細(xì)菌協(xié)同性壞疽主要侵襲皮下軟組織，且病程發(fā)展較緩，積極進行綜合治療，對機體功能無重大影響。
參看
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