心臟病學(xué)/高血壓病

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心臟病學(xué)

高血壓病是內(nèi)科常見(jiàn)病多發(fā)病之一，據(jù)1979年我國(guó)普查資料高血壓發(fā)病率為3-9%，與歐美多數(shù)國(guó)家發(fā)病率10-20％相比，發(fā)病率相對(duì)較低。1982年全國(guó)人口普查表明，我國(guó)有高血壓患者約5000萬(wàn)人，有明顯的北高南低的地區(qū)差別。病因不明的高血壓者稱原發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓。1979年我國(guó)采用1979年世界衛(wèi)生組織建議的血壓判別標(biāo)準(zhǔn)：①正常血壓，收縮壓≤18.64Kpa(140mmHg)，舒張壓≤12.1Kpa(90mmHg)。②成年人高血壓，收縮壓≥21.3Kpa(160mmHg)，舒張壓≥12.65Kpa(95mmHg)。③臨界高血壓，指血壓介于上述二者之間，收縮壓18.8－21.2Kpa(141－159mmHg)。舒張壓12.12－12.52Kpa(91－94mmHg)之間者。

【病因】

高血壓病因不明，與發(fā)病有關(guān)的因素有（1）年齡發(fā)病率有隨年齡增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)，40歲以上者發(fā)病率高。（2）食鹽　攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高，有認(rèn)為食鹽＜2g/日，幾乎不發(fā)生高血壓；3-4g／日，高血壓發(fā)病率3％，4-15g／日，發(fā)病率15％，＞20g/日發(fā)病率30％。（3）體重　肥胖者發(fā)病率高。（4）遺傳大約半數(shù)高血壓患者有家族史，可能與遺傳性腎排鈉缺陷有關(guān)。（5）環(huán)境與職業(yè) 有噪音的工作環(huán)境，過(guò)度緊張的腦力勞動(dòng)均易發(fā)生高血壓，城市中的高壓發(fā)病率高于農(nóng)村。

【發(fā)病機(jī)理】

高血壓的發(fā)病機(jī)理不詳，主要學(xué)說(shuō)有：

一、交感腎上腺素能系統(tǒng)功能亢進(jìn)學(xué)說(shuō)　交感腎上腺素能系統(tǒng)與高血壓發(fā)病之間關(guān)系的研究，極受重視。高血壓患者血漿兒茶酚胺顯著高于正常人，去甲腎上腺素的升高較腎上腺素更明顯。臨界高血壓交感神經(jīng)活性明顯增強(qiáng)，而穩(wěn)定性高血壓可能由于維持機(jī)制和各種反饋機(jī)制參與，將其與高血壓的關(guān)系掩蓋，故交感神經(jīng)活性對(duì)高血壓始動(dòng)機(jī)制作用大于維持機(jī)制，并發(fā)現(xiàn)在血壓未明顯升高前，心肌細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞較易肥大、增生和有關(guān)酶學(xué)變化，提示并非完全是血壓升高的結(jié)果，可能是交感神經(jīng)活性增強(qiáng)所致。長(zhǎng)期過(guò)度緊張或精神創(chuàng)傷，致交感神經(jīng)腎上腺素能系統(tǒng)功能亢進(jìn)，血管痙攣收縮，血壓升高。

二、腎原學(xué)說(shuō)　腎小球旁細(xì)胞分泌腎素。腎素可將血管緊張素原分解為血管緊張素Ⅰ，再經(jīng)肺循環(huán)中轉(zhuǎn)化酶的作用，轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E8%A1%80%E7%AE%A1%E7%B4%A7%E5%BC%A0%E7%B4%A0%E2%85%A1" title="血管緊張素Ⅱ">血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ作用于中樞，增加交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放或直接收縮血管。也刺激腎上腺分泌醛固酮，引起水鈉潴留。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，可調(diào)節(jié)細(xì)胞外液及血管阻力，血管緊張素及醛固酮是決定血壓的重要因素。腎缺血時(shí)腎小球旁細(xì)胞血流灌注壓低，腎素分泌增多，使血壓升高。

三、心鈉素學(xué)說(shuō)　實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)心房、腎臟和血管均含有心鈉素，其主要生理效應(yīng)是利尿，排鈉、擴(kuò)張血管、降低血壓，并增加營(yíng)養(yǎng)心肌血流量?？梢种蒲芫o張素促醛固酮的作用，并對(duì)抗兒茶酚胺的縮血管作用。高血壓病患者血漿心鈉素明顯降低，高血壓越重，心鈉素越低，提示高血壓的發(fā)生和維持，可能與心鈉素不足有關(guān)。

四、離子學(xué)說(shuō)　細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)與高血壓的關(guān)系，已成為80年代高血壓研究最新進(jìn)展之一，它標(biāo)志著高血壓發(fā)病機(jī)理的研究已深入到細(xì)胞分子水平。高血壓病患者的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞內(nèi)的鈉高于正常。實(shí)驗(yàn)高血壓大鼠心血管組織的鈉含量也高于正常對(duì)照組。說(shuō)明細(xì)胞鈉改變不僅見(jiàn)于血細(xì)胞，也見(jiàn)于血管平滑肌細(xì)胞，血細(xì)胞鈉的變化與血壓呈正相關(guān)。高血壓病早期有高血壓家族史的正常血壓者，細(xì)胞內(nèi)鈉也增多，提示細(xì)胞鈉變化不是血壓升高的后果，可能與原發(fā)性高血壓某些遺傳因素有關(guān)，Dewardener提出高血壓發(fā)病的鈉泵抑制學(xué)說(shuō)，高血壓病有遺傳性腎排鈉障礙，當(dāng)攝鈉量增多時(shí)，排鈉障礙加重，為了排泄潴留的鈉，機(jī)體釋放鈉轉(zhuǎn)運(yùn)抑制因子，它抑制腎小管細(xì)胞膜鈉泵，促進(jìn)排鈉。同時(shí)也抑制了小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞鈉泵，導(dǎo)致血壓升高。鈉泵抑制導(dǎo)致血壓升高的可能機(jī)制有①血管平滑肌細(xì)胞膜部分去極化　對(duì)加壓物質(zhì)的敏感性提高。②細(xì)胞鈉增高，通過(guò)Na1+－Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣增多。③交感神經(jīng)末稍去甲腎上腺素?cái)z取減少，釋放增加。高血壓病患者可能存在不同的離子轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷，部分表現(xiàn)為鈉泵抑制，與血漿內(nèi)源性類(lèi)洋地黃物質(zhì)增加有關(guān)。鈉泵轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。使細(xì)胞內(nèi)Na1+濃度升高。部分患者為鈣代謝異常，質(zhì)膜對(duì)鈣通透性增高，或Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低，細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高，血管平滑肌張力增高，導(dǎo)致血壓升高。

近年來(lái)，對(duì)胰島素抵抗與高血壓的關(guān)系引起人們的重視。

【臨床表現(xiàn)】

按起病緩急和病程進(jìn)展，可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型，以緩進(jìn)型多見(jiàn)。

一、緩進(jìn)型高血壓

（一）早期表現(xiàn)　早期多無(wú)癥狀，偶爾體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激動(dòng)或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀，可能系高級(jí)精神功能失調(diào)所致。早期血壓僅暫時(shí)升高，隨病程進(jìn)展血壓持續(xù)升高，臟器受累。

（二）腦部表現(xiàn)　頭痛、頭暈常見(jiàn)，可能由于高血壓引起頸外動(dòng)脈擴(kuò)張、膨脹及搏動(dòng)增強(qiáng)所致。周?chē)?dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，導(dǎo)致血壓急驟升高可致高血壓危象。多由于情緒激動(dòng)，過(guò)度疲勞，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)。血壓急驟升高，?！?6.16Kpa(200/120mmHg)，劇烈頭痛、視力模糊，心悸氣促，面色蒼白，耳鳴，眩暈，多汗并可出現(xiàn)急性心、腦、腎功能不全，應(yīng)迅速降壓治療。若血壓突然升高引起急性腦循環(huán)功能障礙，致使腦血管痙攣，腦水腫，顱內(nèi)壓增高者稱高血壓腦病，呈亞急性發(fā)作，從發(fā)病到癥狀明顯約需24－48小時(shí)，發(fā)病機(jī)制可能由于平均動(dòng)脈壓＞21.3Kpa(160mmHg)時(shí)引起腦血管調(diào)節(jié)功能障礙，致腦血管痙攣，腦水腫或斑點(diǎn)狀出血。高血壓腦病也可見(jiàn)于各種繼發(fā)性高血壓、以急性腎炎較多見(jiàn)。劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過(guò)性偏癱、失語(yǔ)等。眼底可見(jiàn)小動(dòng)脈痙攣、視神經(jīng)乳頭水腫、出血及滲出物等。腦脊液壓力升高，經(jīng)降壓治療1－2小時(shí)后，頭痛與意識(shí)障礙可明顯好轉(zhuǎn)。

（三）心臟表現(xiàn)　高血壓病患者血漿兒茶酚胺濃度升高，去甲腎上腺素可誘導(dǎo)心肌蛋白合成，致心肌肥厚。室間隔對(duì)去甲腎上腺素的敏感性較右心室和左室后壁為高，可能為室間隔增厚早于左室后壁的原因之一。長(zhǎng)期血壓升高，左心室收縮負(fù)荷過(guò)度，也是心肌肥厚的原因。心肌肥厚和合并心臟擴(kuò)張則形成高血壓性心臟病。早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭。體檢發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)呈抬舉性，心濁音界向左下擴(kuò)大。主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)吹風(fēng)性收縮期雜音系由于左心室擴(kuò)大相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全，或由于伴存的心肌缺血，乳頭肌功能不全所致，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)吹風(fēng)性收縮期雜音，反映主動(dòng)脈擴(kuò)張和相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄。少數(shù)在主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及潑水樣舒張期雜音，此系主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致，出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，可聽(tīng)到病理性第三心音及／或病理性第四心音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)，肺底部水泡音，心電圖左心室肥厚及勞損，可有各種類(lèi)型的心律失常。有時(shí)出現(xiàn)ST段下降，這并不是冠心病所引起，應(yīng)注意鑒別。X線檢查，左心室肥厚擴(kuò)張，主動(dòng)脈弓延長(zhǎng)彎曲。超聲心動(dòng)圖檢查陽(yáng)性率高于心電圖和X線檢查，且能發(fā)現(xiàn)早期改變。如早期的左心房擴(kuò)大，室間隔增厚。高血壓性心臟病的典型改變是左心室壁增厚。可伴有左心室及左心房擴(kuò)張。臨界高血壓患者，可有室間隔增厚及左房擴(kuò)大。

（四）腎臟表現(xiàn)　長(zhǎng)期高血壓致腎小動(dòng)脈硬化。腎功能減退時(shí)，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。

（五）動(dòng)脈改變　持續(xù)的血壓升高，可引起胸主動(dòng)脈擴(kuò)張和屈曲延長(zhǎng)。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂時(shí)，血液外滲可形成主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。是高血壓病少見(jiàn)而嚴(yán)重的合并癥之一。高血壓病促進(jìn)主動(dòng)脈粥樣硬化，可進(jìn)而形成主動(dòng)脈瘤。下肢動(dòng)脈粥樣硬化，可引起間歇性跛行，并存糖尿病病變嚴(yán)重者可造成肢體環(huán)疽。

（六）眼底改變　眼底改變的發(fā)生率與年齡、病程、血壓水平、心臟及腎臟改變有平行關(guān)系。眼底改變分級(jí)。早期視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈變細(xì)，屬眼底改變Ⅰ級(jí)。以后發(fā)展為視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄硬化，　動(dòng)靜脈交叉壓迫，屬Ⅱ級(jí)改變。眼底出血或棉絮狀滲出屬Ⅲ級(jí)。視神經(jīng)乳頭水腫為Ⅳ級(jí)改變。

二、急進(jìn)型高血壓　急進(jìn)型高血壓，也稱惡性高血壓，占高血壓病的1％，可由緩進(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來(lái)，也可起病即為惡性型，其病理特征是全身細(xì)小動(dòng)脈，尤其是腎臟的細(xì)小動(dòng)脈的變化，以纖維素性壞死為主并有顯著內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致增殖性內(nèi)膜炎。這種改變的病理基礎(chǔ)是血壓升高。惡性高血壓可發(fā)生在任何年齡，但以30－40歲為最多見(jiàn)。血壓明顯升高，舒張壓多在17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力，口渴、多尿等癥狀。視力迅速減退，眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出，常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。迅速出現(xiàn)蛋白尿，血尿及腎功能不全。也可發(fā)生心力衰竭，高血壓腦病和高血壓危象，病程進(jìn)展迅速多死于尿毒癥。惡性高血壓的診斷，可分為兩組：A組應(yīng)具備四個(gè)條件，①舒張壓持續(xù)在17.3Kpa(130mmHg)以上。②眼底改變四級(jí)。③急劇進(jìn)展的腎功能障礙（在六個(gè)月發(fā)展到腎功衰竭）。④血壓及腎功惡化的同時(shí)，大多有腦部癥狀及心力衰竭。B組①舒張壓16Kpa(120－130mmHg)。②眼底三級(jí)。③腎功能障礙。其余條件同A組。

【高血壓病分期】

第一期　血壓達(dá)確診高血壓水平，臨床無(wú)心、腦、腎損害征象。

第二期　血壓達(dá)確診高血壓水平，并有下列一項(xiàng)者①體檢、X線、心電圖或超聲心動(dòng)圖示左心室擴(kuò)大。②眼底檢查，眼底動(dòng)脈普遍或局部狹窄。③蛋白尿或血漿肌酐濃度輕度增高。

第三期　血壓達(dá)確診高血壓水平，并有下列一項(xiàng)者；①腦出血或高血壓腦病。②心力衰竭。③腎功能衰竭。④眼底出血或滲出，伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。⑤心絞痛，心肌梗塞，腦血栓形成。

【診斷及鑒別診斷】

一、確定有無(wú)高血壓　測(cè)量血壓應(yīng)在安靜情況下進(jìn)行，一般取坐位，測(cè)右上肢血壓，必要時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)量左上肢及下肢血壓。應(yīng)反復(fù)測(cè)量數(shù)次，直至血壓測(cè)值相對(duì)穩(wěn)定為準(zhǔn)。舒張壓應(yīng)聲音消失為準(zhǔn)。若聲音持續(xù)不消，可采用音值，并加以注明。有時(shí)檢查者由于精神緊張或情緒激動(dòng)，可能出現(xiàn)暫時(shí)性加壓反應(yīng)，血壓升高應(yīng)連續(xù)數(shù)日多次測(cè)血壓，有兩次以上血壓升高，方可謂高血壓。

二、鑒別高血壓的原因　凡遇到高血壓患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面系統(tǒng)檢查，以排除癥狀性高血壓。

（一）腎臟疾病　腎臟疾病引起的高血壓，稱腎性高血壓。是癥狀性高血壓中最常見(jiàn)的一種，其中包括腎實(shí)質(zhì)病變及腎動(dòng)脈狹窄。

1．腎實(shí)質(zhì)病變　腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核、腎結(jié)石等造成腎損害，引起腎缺血，導(dǎo)致高血壓。①急性腎炎多見(jiàn)于青少年，起病前有鏈球菌感染史、有水腫、血尿、蛋白尿。眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣。②慢性腎炎與晚期高血壓病合并腎功能損害者，有時(shí)不易鑒別，年齡較輕，有急性腎炎史或反復(fù)浮腫史,蛋白尿出現(xiàn)在高血壓之前，明顯貧血，血漿蛋白降低，氮質(zhì)血癥，血壓增高相對(duì)較輕等，多系慢性腎炎。③慢性腎盂腎炎，女性多見(jiàn)，有尿路感染史。尿中有蛋白、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，支持慢性腎盂腎炎。④多囊腎常有家族史，腎區(qū)捫及腫大腎臟，超聲檢查可明確診斷。

2．腎動(dòng)脈狹窄　單側(cè)或雙側(cè)，年輕人多由于大動(dòng)脈炎引起的，50歲以上年長(zhǎng)者，多系腎動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈狹窄性高血壓有如下臨床表現(xiàn)：①病史較短，②突然發(fā)生明顯的高血壓，或原有高血壓突然加重，③無(wú)高血壓家族史，④降壓藥物療效不佳，⑤上腹部或腰部脊肋區(qū)可聞及血管雜音，⑥腰部外傷史，進(jìn)一步檢查可做靜脈腎盂造影，放射性核素腎圖，腎靜脈腎素活性測(cè)定，確診依靠腎動(dòng)脈造影。

（二）內(nèi)分泌疾病

1．嗜鉻細(xì)胞瘤　 90％發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，其余發(fā)生在交感神經(jīng)節(jié)及體內(nèi)其它部位的嗜鉻組織。由于瘤細(xì)胞分泌兒茶酚胺，可引起血壓高和代謝紊亂，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓。血壓升高急劇、頭痛劇烈、心悸、氣促、多汗、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、血糖升高、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇，血壓可正常。血壓增高期測(cè)定尿中腎上腺素，去甲腎上腺素或其代謝產(chǎn)物3-甲基－4羥苦杏仁酸（VMA），如顯著增高，提示嗜鉻細(xì)胞瘤。血壓增高期間可做酚妥拉明降壓試驗(yàn)。用酚妥拉明5mg，葡萄糖液90ml稀釋，收縮壓下降超過(guò)4.66Kpa(35mmHg)，舒張壓下降超過(guò)3.33Kpa(25mmHg)，且能維持3-5分鐘者為陽(yáng)性。正常人及高血壓病患者，使用酚妥拉明后血壓下降一般不超過(guò)4Kpa(30mmHg)。發(fā)作間歇，血壓正常者，可做組織胺激發(fā)試驗(yàn)，用磷酸組織胺0.01-0.02mg靜脈注射，如無(wú)反應(yīng)，可增加劑量。注射后，每分鐘測(cè)血壓一次，連續(xù)15分鐘。本病患者于注射后2分鐘內(nèi)血壓即可升高。如收縮壓上升大于原來(lái)水平8Kpa(60mmHg)以上，舒張壓升高大于5.3Kpa(40mmHg)，并持續(xù)5分鐘以上者為陽(yáng)性，提示有本病可能，也可做胰高血糖素試驗(yàn)，早晨禁食，靜脈注射胰高血糖素1mg 　，以后每分鐘測(cè)血壓一次，連續(xù)15分鐘，判斷標(biāo)準(zhǔn)與組織試驗(yàn)相同。本方法副作用少，假陽(yáng)性少。靜脈腎盂造影和腹膜后充氣造影可顯示腫瘤部位。B超檢查或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）有確定診斷和腫瘤定位的價(jià)值。

2．原發(fā)性醛固酮增多癥　本病多見(jiàn)于成年女性，有長(zhǎng)期血壓升高伴以頑固性低血鉀。由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌醛固酮增多，而引起高血壓，腎臟大量排鉀而發(fā)生低血鉀。神經(jīng)肌肉功能障礙，陣發(fā)性或持續(xù)性肌肉軟弱無(wú)力或麻痹。長(zhǎng)期大量失鉀可導(dǎo)致腎小管空泡樣變性，腎濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴、多飲。血鉀≤33.24mmol/24h(12ug/24h)，17羥類(lèi)固醇正常，血漿腎素活性降低，安體舒通試驗(yàn)陽(yáng)性，腎上腺掃描或CT檢查，可發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位性病變，給本病的診斷提供了客觀證據(jù)。

3．皮質(zhì)醇增多癥　由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，分泌糖皮質(zhì)激素過(guò)多，水鈉潴留而致血壓升高，向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄及紫紋、血糖升高。有以下特殊表現(xiàn)，一般診斷不難，要確診本病，尚需進(jìn)一步證明皮質(zhì)醇分泌過(guò)多或失去其正常的晝夜節(jié)律，即晨間分泌高于正常，晚上及午夜的分泌不低于正常或高于午后的分泌水平。24小時(shí)尿中17羥類(lèi)固醇及17酮類(lèi)固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)及促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)陽(yáng)性，部分增生型病例的X線顱骨檢查可見(jiàn)蝶胺擴(kuò)大。也可用腎周?chē)錃庠煊?，以輔助診斷。

（三）妊娠毒血癥　發(fā)生于妊娠后期3-4個(gè)月或分娩期及產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)。以高血壓，水腫和蛋白尿?yàn)樘卣?。重者抽搐、昏迷。若妊娠早期就發(fā)現(xiàn)血壓增高，則可能是高血壓病或繼發(fā)性高血壓合并妊娠。多有高血壓病史，尿蛋白較輕，可資鑒別。但高血壓病患者，在妊娠過(guò)程中，常可有高血壓和尿改變的惡化，也有統(tǒng)計(jì)表明高血壓病患者合并妊娠時(shí)，大約30％，發(fā)生妊娠毒血癥，診斷時(shí)可以考慮。

（四）血管病變　先天性主動(dòng)脈縮窄，多見(jiàn)于青少年，男性多于女性。臨床表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓降低，形成反常的上高下低現(xiàn)象。由于下肢血供不足，可有下肢乏力、肢冷。主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)及肩胛間部可聞血管雜音，胸部X線片可顯示肋骨因受肋間側(cè)枝循環(huán)動(dòng)脈侵蝕而造成的切跡。主動(dòng)脈造影可明確診斷。多發(fā)性大動(dòng)脈炎是主動(dòng)脈及其分枝的非特異性炎癥，可致病變血管管腔狹窄。若病變波及主動(dòng)脈，也可出現(xiàn)上肢血壓高而下肢低。若病變波及腎動(dòng)脈，則致腎血管性高血壓，狹窄血管的相應(yīng)部位，可聞血管雜音，血管造影可明確診斷。

（五）顱腦疾病　顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者，均可引起高血壓，由于有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，一般不難診斷。

【治療】

高血壓病是一種慢性病，容易復(fù)發(fā)，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療，使血壓穩(wěn)定于近乎正常水平，方能避免高血壓對(duì)臟器的進(jìn)一步損害。至于血壓高到什么程度才需要治療？用何種方法較好？對(duì)這些問(wèn)題，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。如臨界高血壓，是否需要治療？目前多數(shù)人認(rèn)為，歷臨界高血壓可產(chǎn)生靶器官損害，應(yīng)予重視，對(duì)臨界高血壓患者，應(yīng)追蹤隨訪半年，觀察血壓變化，若血壓趨于正常，則不予治療。若血壓轉(zhuǎn)變?yōu)榇_診高血壓水平，應(yīng)予治療。對(duì)于那些仍波動(dòng)于臨界高血壓水平者，可先用非藥物。若治療無(wú)效，再選用藥物治療。

一、一般治療

高血壓發(fā)病與中樞神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，避免過(guò)度精神緊張，防止體力過(guò)勞。進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、體操、太極拳、氣功等。血壓顯著升高，癥狀多或有并發(fā)癥的患者，應(yīng)根據(jù)病情和工作性質(zhì)，適當(dāng)減輕工作加強(qiáng)休息。飲食宜清淡，少進(jìn)食鹽及膽固醇多的食物，多吃含鉀含鎂多的食物。食量以不使體重超重為度，應(yīng)戒煙、避免過(guò)量飲酒。精神緊張睡眼不佳者可選用鎮(zhèn)靜劑，如安定、利眠寧、眠爾通、苯巴比妥等。

二、降壓藥物治療

（一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑　目前應(yīng)用較多者為巰甲丙脯酸（Captopril）。作用機(jī)制，抑制血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)變，抑制緩激肽的分解，抑制醛固酮的合成，減少兒茶酚胺的分泌，擴(kuò)張血管，降低血壓。由于醛固醇分泌減少，防止了水鈉潴留。也可促進(jìn)前列環(huán)素的合成，擴(kuò)張血管。還有抗心律失常作用?？捎糜诟髌诟哐獕?，劑量6.25mg－25mg口服，一日三次。本品的降壓作用可通過(guò)限制鈉鹽攝入而增強(qiáng)。如合并使用利尿劑，降壓作用可明顯增強(qiáng)。副作用：低熱、皮疹、瘙癢、眩暈、白細(xì)胞減少，原有腎功不全者可加重腎功不全。依那普利（Enalapril,MK－421）的降壓機(jī)制；降低血漿中血管緊張素Ⅱ濃度，增強(qiáng)緩激肽的降壓作用，降低交感神經(jīng)張力。特大劑量時(shí)可直接干擾交感神經(jīng)介質(zhì)的傳遞。用法5mg，口服，每日二次，可每周增加劑量一次，直到最大劑量40mg/日或有效為止?？诜?－2小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)降壓作用，4-6小時(shí)達(dá)最高峰。有效后逐漸減量，每天一次維持療效。肌丙抗增壓素（Saralasin）是血管緊張素Ⅱ拮抗劑，對(duì)血管緊張素Ⅱ有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。對(duì)血管緊張素Ⅱ增高引起的高血壓有降壓作用，也可用于惡性高血壓。對(duì)低腎素型及正常腎素型高血壓，不但不降壓，反而能升高血壓，這是因?yàn)楸酒肥茄芫o張素Ⅱ的類(lèi)似物，對(duì)血管緊張素Ⅱ受體有一定的內(nèi)在興奮作用。

（二）鈣拮抗劑：是一組化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，作用機(jī)制也不盡相同的藥物。由于抑制鈣離子通過(guò)細(xì)胞膜上鈣通道的內(nèi)流，因而稱為鈣通道拮抗劑。鈣拮抗劑降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的游離鈣濃度，使血管擴(kuò)張，血壓下降，還具有抑制血小板聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞在缺氧的情況下的變形能力，對(duì)脂代謝無(wú)不良影響等優(yōu)點(diǎn)，常用藥物有異搏定、硫氮卓酮及硝苯吡啶。硝苯吡啶（Nifedipine）（心痛定），具有強(qiáng)力擴(kuò)血管作用，在高血壓治療中占有重要地位。硝苯吡啶降壓有以下特點(diǎn)：①作用迅速，舌下含化1－5分鐘發(fā)揮作用，口服后10-20分鐘起效。②療效顯著，降壓幅度與原血壓高度有關(guān)，血壓越高，降壓幅度越大，很少發(fā)生嚴(yán)重低血壓反應(yīng)。③應(yīng)用方便，可口服，可含化，昏迷病人可含于舌下。④一藥多效，即擴(kuò)張周?chē)芏祲?，也擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈而治心絞痛。由于增大心臟排血量，擴(kuò)張腎血管利尿，故可以治療心力衰竭。劑量：10-20mg，每日－4次。副作用較小，有時(shí)可有輕度擴(kuò)張性頭痛，頭脹、面紅。降壓作用顯著時(shí)常伴有心率加快，這可能是由于外周血管擴(kuò)張致反射性交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)所致。本品與巰甲丙脯酸聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能增強(qiáng)降壓效果。異搏定治療高血壓療效高，副作用少，異搏定降壓的優(yōu)點(diǎn)①擴(kuò)張周?chē)鷦?dòng)脈降低血壓作用強(qiáng)，療效迅速，降壓幅度與血壓高度有關(guān)，血壓高，降壓幅度大，血壓正常者，無(wú)明顯降壓作用，高血壓危象可靜脈注射，療效迅速。②擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療心絞痛，保護(hù)缺血心肌，尤其適用于高血壓合并冠心病者。③具有減慢房室傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，降低自律性的電生理作用，適用于高血壓合并快速心律失常者。④由于擴(kuò)張周?chē)鷦?dòng)脈，可用于高血壓伴周?chē)鷦?dòng)脈阻塞性病變者，副作用有：竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯，負(fù)性肌力作用，因而在病竇綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭者均禁用，劑量40-80mg，每日3次，必要時(shí)0.075mg/kg，靜脈注射。硫氮卓酮（Diltiazem）有一定的降壓作用，但不及硝苯吡啶，也有抑制房室結(jié)傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期的作用，但弱于異搏定，對(duì)于老年輕中度高血壓且伴室上性快速心律失常者較適用。劑量30-60mg，口服，每日三次。副作用同異搏定，尼群地平（Nitrendipine）降低周?chē)茏枇Χ祲?，?duì)正常血壓影響很小，服藥后一小時(shí)開(kāi)始降壓，療效可維持24小時(shí)，對(duì)血糖血脂均無(wú)不良影響，劑量10mg，口服每日－2次，尼莫地平（Nimodipine）本品容易透過(guò)血腦屏障，是一種強(qiáng)力腦血管擴(kuò)張劑，既能降壓。又有預(yù)防腦卒中發(fā)作的作用。劑量10-30mg，每日－3次。尼卡地平（Nicardipine）擴(kuò)張腦血管的作用較強(qiáng)，適用于高血壓合并腦血管病變者，劑量10-20mg，口服，每日3次。

（三）血管擴(kuò)張劑　直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管，降低血壓。常用藥物有：

1．硝普鈉（Sodium Nitroprusside）能直接擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，既能降低心臟前負(fù)荷，也能降低心臟后負(fù)荷。既減少回心血量，也增大前向搏出量，作用時(shí)間短，需連續(xù)靜脈滴注。主要用于高血壓急癥及高血壓伴心力衰竭者。用法：開(kāi)始用10-20ug/min，可根據(jù)血壓水平調(diào)整滴入劑量，最大不超過(guò)300ug/min。副作用：體位性低血壓、嗜睡、乏力、惡心、嘔吐、出汗、頭痛等。連續(xù)靜脈滴注，一般不超過(guò)48小時(shí)，硝普鈉在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為硫氰酸鹽，持續(xù)用藥超過(guò)72小時(shí)者，應(yīng)隔日測(cè)定血中硫氰酸鹽濃度，若超過(guò)10％為中毒濃度。應(yīng)停藥。

2．長(zhǎng)壓定（Minoxidil）直接作用于小動(dòng)脈血管平滑肌，降壓作用強(qiáng)，作用時(shí)間持久。適用重癥或頑固性高血壓，對(duì)其他藥物產(chǎn)生耐藥或療效不佳者。本品不降低腎血管流量，故適用于高血壓伴腎功能不良者。用法：25mg，口服，每日－4次，可逐漸增加劑量，一日最大劑量不超過(guò)40mg，常見(jiàn)副作用，浮腫、多毛、心動(dòng)過(guò)度、惡心、胃不適等。

3．肼苯達(dá)嗪（Hydrolazine）對(duì)體內(nèi)某些為血管收縮所必需的微量金屬如銅具有螯合作用，對(duì)組織胺酶和雙羥苯丙酸去羥酶也有抑制作用，后者與體內(nèi)去甲腎上腺素的合成有密切關(guān)系。此外還能抑制兩種肽類(lèi)物質(zhì)，即血壓支持素和血管緊張素的活性，通過(guò)多種途徑達(dá)到降壓目的。本品增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率，增大心臟排血量，增加腎血流量，心肌耗氧增加，因而冠心病人應(yīng)慎用。高血壓合并腎功不全者，本品可以與利尿劑合用，常用劑量10-25mg，口服，每日4次，可逐漸增量，一日量以不超過(guò)250mg 　為宜。目前多采用雙肼苯達(dá)嗪，常用量25－50mg，口服，每日3次，副作用：心動(dòng)過(guò)速、頭痛、惡心、嘔吐、乏力全血細(xì)胞減少，多發(fā)性神經(jīng)炎和紅斑狼瘡樣癥狀等。

（四）作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥

1．中樞性交感神經(jīng)抑制藥

（1）可樂(lè)寧（Clonidine）　能抑制延腦血管運(yùn)動(dòng)中樞，使交感神經(jīng)末稍活性下降，外周阻力下降而達(dá)降壓目的，還可使迷走神經(jīng)活性增高，降低心率，降低血壓，也能直接擴(kuò)張周?chē)芏祲海哂?a href="/w/%E9%95%87%E9%9D%99" title="鎮(zhèn)靜">鎮(zhèn)靜作用，對(duì)于易激動(dòng)和神經(jīng)過(guò)敏的患者較適宜，亦可用于高腎素型者。開(kāi)始用量75ug，口服，每日－3次，如無(wú)效，可逐漸增加劑量至300ug，每日3次。本藥顯效較快，口服半小時(shí)后即可降壓，2-3小時(shí)達(dá)最大療效。副作用口干、惡心、乏力、嗜睡、心慌、頭痛、頭暈。突然停藥可致血壓反跳增高、頭痛、心悸、出汗、應(yīng)逐漸減量，然后停藥。為減輕水鈉潴留，宜與利尿劑并用。

（2）甲基多巴（Methyldopa）　能競(jìng)爭(zhēng)性阻滯去甲腎上腺素合成過(guò)程中多巴向多巴胺轉(zhuǎn)化的脫羧作用，阻止去甲腎上腺素的合成而降壓。對(duì)心率、心排血量影響很小，并能維持腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率不變，也能擴(kuò)張腎內(nèi)動(dòng)脈血管，使腎血管阻力降低，適用于高血壓病伴腎功能不全者。肝功能不全者禁用。用法：250mg，口服，每日－3次，可漸增加到1000mg，每日3次。副作用：嗜睡、口干、乏力、發(fā)熱等。

2．交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑　阻滯交感神經(jīng)興奮的傳遞，擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低血管阻力，也擴(kuò)張小靜脈，易致體位性低血壓，常用者有阿方那特500mg，溶于50％葡萄糖液500ml中靜脈滴注，用于高血壓腦病的治療。

3．交感神經(jīng)節(jié)后阻滯劑　使交感神經(jīng)末稍中去甲腎上腺素貯存耗竭，而達(dá)降壓的目的。

（1）胍乙啶　可阻止交感神經(jīng)末稍釋放去甲腎上腺素，并耗竭去甲腎上腺素的貯存，從而干擾腎上腺素能節(jié)后神經(jīng)末稍的神經(jīng)傳遞，使外周阻力降低，血壓下降，也使心率減慢，心排血量下降，劑量10mg，口服，每日－3次，可漸增至75mg/日。降壓作用較強(qiáng)，副作用也較多，有體位性低血壓，口干、腹瀉、鼻塞、陽(yáng)萎等。目前僅用于嚴(yán)重高血壓，其他降壓藥療效不佳者。

（2）利血平（Reserpine）屬蘿芙木類(lèi)，可使大腦和內(nèi)臟器官的兒茶酚胺水平降低，從而抑制和耗竭交感神經(jīng)末稍的神經(jīng)傳遞物質(zhì)，使外周阻力降低，血壓下降，也能使大腦內(nèi)五羥色胺水平下降而有中樞鎮(zhèn)靜作用。本品作用緩和，發(fā)揮作用緩慢，通常在首次服藥后1－2小時(shí)才逐漸發(fā)揮作用，作用持續(xù)24－48小時(shí)，藥物作用的高峰在服藥后1－2周。劑量：0.25mg，口服，每日三次，由于有中樞抑制作用，憂郁癥者禁用，能促進(jìn)胃液分泌，可導(dǎo)致消化道出血，原有潰瘍者應(yīng)慎用，副作用有鼻塞、心動(dòng)過(guò)緩、乏力、長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致血脂升高，由于副作用較多，目前已不做為降壓藥物的首選用藥。

4．腎上腺素能受體阻滯劑

（1）β受體阻滯劑；該藥與兒茶酚胺競(jìng)爭(zhēng)和β受體相結(jié)合，降低交感神經(jīng)張力，提高血管平滑肌對(duì)擴(kuò)血管藥物的敏感性。具負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，使心率減慢，心排血量減少。腎臟內(nèi)β受體阻滯可抑制腎素分泌。阻滯中樞神經(jīng)β受體，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩和降壓，適應(yīng)證：①年輕高血壓患者；②高腎素型高血壓（惡性高血壓、腎血管性高血壓、高腎素型原發(fā)性高血壓）；③高心排血量型高血壓；④伴有心動(dòng)過(guò)速的高血壓；⑤合并勞力型心絞痛，心律失常的高血壓，常用者有心得安（Propranolol）10-80mg，口服，每日3次，劑量應(yīng)個(gè)體化，由小到大，有效為止。心得安可升高血清甘油三酯，極低密度脂蛋白，高密度脂蛋白降低。由于對(duì)血脂的不利影響，目前已不做為降壓的首選藥物，有支氣管哮喘者禁用，柳胺芐心定（Labetalol）是WHO推薦的降壓藥，系心得安類(lèi)似物，具有α和β受體聯(lián)合阻滯作用。可拮抗去甲腎上腺素的縮血管作用，拮抗α受體興奮的升壓作用，拮抗異丙腎上腺素的擴(kuò)血管作用，拮抗β受體興奮的心率加快作用。阻滯β受體的作用＞阻滯α受體的作用。劑量100－200mg，口服，每日3次，必要時(shí)1.5-2mg/kg 靜脈滴注，與利尿劑合用，可增強(qiáng)療效。副作用：心動(dòng)過(guò)緩、體位性低血壓、口干、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉等。醋丁酰心安（Acebutolol）對(duì)輕，中度高血壓有良好降壓作用，減慢心率的作用較輕，對(duì)血脂無(wú)不良影響。劑量400－800mg／日，分2次口服。此外，美多心安、氨酰心安亦有良好降壓作用。

（2）α受體阻滯劑　阻滯腎上腺素、去甲腎上腺素和交感神經(jīng)對(duì)血管的作用，降低外周阻力而降壓，常用者有哌唑嗪（Prazosin），阻滯α1受體，對(duì)心排血量，心率及血漿腎素活性影響較小，先以0.5-1mg試服，如無(wú)反應(yīng)，則以1mg，每日3次，漸增至5mg，每日3次。本品的血管作用較強(qiáng)，首劑后30－60分可能出現(xiàn)體位性低血壓，甚至暈厥，宜從小劑量開(kāi)始。多沙唑嗪，降壓作用比哌唑嗪更強(qiáng)，便用方便。2.4mg，每日1次，酚妥拉明（Phentolamine）阻滯α1及α2受體，降低后負(fù)荷，心排出量增多，腎素釋放增加，心率加快，劑量25－50mg 　，口服，每日3次，或10mg稀釋于5％葡萄糖液250ml內(nèi)靜脈滴注，苯芐胺（Didenzyline）阻滯α1及α2受體，劑量10-20mg，口服，每日3次，副作用有頭暈、乏力、浮腫。

（五）利尿降壓藥

1．噻嗪類(lèi)　是應(yīng)用最廣的口服利尿降壓藥，雙氫克尿噻（Dihydrochlorothiazide）25mg，每日－3次，對(duì)輕、中度高血壓有良好降壓作用。由于降低血容量，降低血壓，使血液粘滯度增加，對(duì)腦血管病者，有誘發(fā)腦缺血的危險(xiǎn)，老年人有短暫腦缺血發(fā)病史者應(yīng)慎用。本品抑制腎臟對(duì)尿酸的排泄，使血清尿酸濃度增高，可誘發(fā)痛風(fēng)。由于抑制胰島素的釋放及周?chē)M織糖利用障礙，可致血糖升高。糖尿病人應(yīng)慎用。也可使血清膽固醇及甘油三酯升高，對(duì)冠心病有不利影響，也能引起低鉀低鎂。由于副作用較多，不宜作為首選用藥。

2．氯噻酮　作用時(shí)間長(zhǎng)，劑量50mg，每日1次，本品也升高血清膽固醇及甘油三酯，對(duì)冠心病不利。

3．速尿　作用強(qiáng)，療效短。劑量40mg，每日2次，重癥高血壓，可靜脈注射。

4．氨苯喋啶　降壓作用弱，排鈉潴鉀，劑量50mg，每日1次。

三、藥物治療原則

（一）個(gè)體化　根據(jù)不同病人的病理生理特點(diǎn)，病程進(jìn)展和并發(fā)癥，而采用不同的藥物不同的劑量，除非緊急情況，一般不必急劇降壓，尤其老年人，以逐漸降壓為宜。無(wú)并發(fā)癥者，可使血壓降到18.7/12Kpa(140/90mmHg)上下，有心、腦、腎供血不足者，過(guò)度降壓可加重缺血，藥物降壓，不是病因治療，應(yīng)長(zhǎng)期用藥，甚至終生治療，采取最小有效量，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

（二）聯(lián)合用藥　聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用，抵消副作用。如血管擴(kuò)張劑常繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，心率加快，心排出量增多，并用β阻滯劑可對(duì)消心率加快。血管擴(kuò)張劑可繼發(fā)醛固酮增多，水鈉潴留。并用利尿劑，可對(duì)消之。

（三）分級(jí)治療　對(duì)一般高血壓，先用副作用少的藥物，如未取得滿意療效可逐步加用一種或多種作用機(jī)制不同的藥物?？煽紤]分級(jí)治療。

一級(jí)　利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可選用一種藥物，一種無(wú)效可改用另一種。

二級(jí)　聯(lián)合用藥，兩種藥物并用，自小量開(kāi)始，有效為止，若無(wú)效轉(zhuǎn)入三級(jí)。

三級(jí)　聯(lián)合用藥，三種藥物并用。

四級(jí)　三級(jí)治療效果不佳者，可換用胍乙啶或可樂(lè)寧。

（四）高血壓腦病的治療

1．臥床休息　抬高床頭、吸氧、鎮(zhèn)靜。

2．迅速降壓　硝苯吡啶10-20mg，舌下含服，硝普鈉靜脈滴注，硫酸鎂肌肉注射或靜脈注射。

3．降低腦壓　甘露醇、速尿靜脈注射。

【預(yù)后】

緩進(jìn)型高血壓，發(fā)展慢，可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，預(yù)后效果好，經(jīng)適當(dāng)治療，已有的心血管損害，可終止發(fā)展或有所恢復(fù)，不治療或未充分治療者，易發(fā)生心、腦、腎合并癥。死亡原因以腦血管最多，次為心力衰竭和尿毒癥。急進(jìn)型高血壓預(yù)后不良，不治療者多在1－2年內(nèi)死亡。積極治療，如未形成嚴(yán)重腎功能衰竭，則有存活的可能。

【預(yù)防】

廣泛進(jìn)行有關(guān)高血壓知識(shí)的宣傳，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)體育鍛煉，飲食清淡、低鹽，防止體重超重。組織高血壓普查，凡有臨界高血壓者，工作緊張患者病率高者，如駕駛員、話務(wù)員，應(yīng)列為高血壓普查重點(diǎn)，以便早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，以防靶器管損害。