老年人多器官功能衰竭
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多臟器功能衰竭(Multiple Organ failure，MOF)是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、大手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)下短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能衰竭。而老年多器官功能衰竭(Multiple organ failure in the elderly，MOFE)則是以老年多器官功能衰退為基礎(chǔ)，以老年多器官慢性疾病為先導(dǎo)，在某些誘因激惹下，由單一器官功能不全而誘發(fā)多個(gè)器官功能衰竭。
目錄 |
老年人多器官功能衰竭的病因
(一)發(fā)病原因
老年人器官功能隨年齡增長而衰退，在此基礎(chǔ)上多器官慢性疾患使器官功能進(jìn)一步減退，處于衰竭臨界狀態(tài)。此時(shí)，某些并不嚴(yán)重的應(yīng)激(stress)即可影響某器官功能，并導(dǎo)致連鎖反應(yīng)，類似多米諾現(xiàn)象，發(fā)生多器官衰竭。有學(xué)者曾分析122例MOFE，平均患慢性疾病3種以上，最多達(dá)9種，心肺慢性疾病多見。MOFE的誘因，肺部感染居首，占72.73%，敗血癥占7.28%，手術(shù)或創(chuàng)傷僅占1.82%。另有人報(bào)道，腦血管意外、消化道出血、大量飲酒、腎毒性抗生素應(yīng)用等均可成為MOFE的誘因。此點(diǎn)與中青年人因外傷、大手術(shù)、燒傷及感染敗血癥等誘發(fā)的MOF有很大不同。
(二)發(fā)病機(jī)制
采用D-半乳糖建立衰老Wistar大鼠模型，其10余項(xiàng)衰老的生化指標(biāo)、遺傳性指標(biāo)、功能性指標(biāo)與老齡動(dòng)物反應(yīng)一致。用經(jīng)典抗衰老藥物可阻斷D-半乳糖的衰老效應(yīng)，證實(shí)衰老模型的可靠性。在此基礎(chǔ)上，用低灌注法和內(nèi)毒素法建立MOFE和MOF動(dòng)物模型，二者比較，得出MOFE如下病理生理特性。
1.重要器官病理形態(tài)改變積分 MOFE顯著高于MOF。低灌注4h，其總積分為MOF組14倍，心腎病變積分為MOF組的22倍;低灌注8h，各器官病理變化積分分別為MOF組的2～6倍，其中肺的損傷尤為嚴(yán)重。損壞最重的器官，MOFE組是肺，MOF組是腎;器官損壞嚴(yán)重程度順序，MOFE組是肺、肝、心、腎、胃腸;MOF組是腎、肝、心、肺、胃腸。
2.存活時(shí)間 MOFE組比MOF組長。4h存活率MOFE組66.7%，MOF組42.1%;8h存活率MOFE組44.4%，MOF組25.0%。
3.24h瀕死計(jì)量 MOFE組比MOF組低。
4.重要器官能荷及肝線粒體氧化-還原電位MOFE組均比MOF組高，表2提示MOFE組重要器官能量代謝障礙較輕。
5.血漿總氨基酸(TAA)升高幅度 MOFE組較MOF組低。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，TAA升高與低灌注時(shí)間呈明顯正相關(guān)。同時(shí)，血漿支鏈氨基酸和芳香族氨基酸提高幅度MOFE組較MOF組低。提示MOFE組氨基酸代謝紊亂較輕。
6.血氨/精氨酸比率的變化 此值可反應(yīng)肝臟氨代謝狀況，低灌注2h，MOF組此值增高3.1倍，MOFE組增高0.88倍;低灌注8h，MOF組此比值升高約30倍，MOFE組僅增高20倍(表3)，提示肝的氨代謝障礙MOFE組比MOF組低。
7.血酮體比率(乙酰乙酸/β-羥丁酸比率) 大鼠肝衰后，血酮水平升高，酮體比率降低(0.33±0.11)，正常對(duì)照組為(0.72±0.26)。此比值與肝細(xì)胞線粒體游離MAD/NADH比率平行，代表肝細(xì)胞線粒體氧化還原電勢(shì)，反映肝細(xì)胞能量代謝狀況。此降低說明肝衰時(shí)肝能量代謝障礙。
上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床所見相吻合。尸解證實(shí)，MOFE各臟器病理變化嚴(yán)重，但臨床反應(yīng)平緩，存活時(shí)間較長，但最終病死率較高。提示診治中不要被反應(yīng)平緩、病程遷延所迷惑而延誤診斷，喪失搶救時(shí)機(jī)。
老年人多器官功能衰竭的癥狀
老年人隨著增齡，各器官儲(chǔ)備功能不斷降低，與一般成年人有明顯差別(表4)。
與MOF相比，MOFE的主要臨床特征：①病情遷延漫長，反復(fù)發(fā)作;②衰竭器官發(fā)生順序和所患基礎(chǔ)疾病有明顯關(guān)系，具有一定預(yù)測(cè)性;一般發(fā)生順序?yàn)樾?、肺、腎、腦;③各種感染，尤其是肺部感染是MOFE的首要誘因(約占2/3);其次是各種慢性疾病急性發(fā)作;④慢性基礎(chǔ)疾病多，有的多達(dá)10余種，以心、肺疾病最多見;⑤隨器官衰竭數(shù)目增加病死率增加，出現(xiàn)腎衰者預(yù)后更差;⑥發(fā)生4個(gè)以上器官衰竭仍有可能救治成功;⑦臨床分為3型，比MOF多一個(gè)相型;⑧由于基礎(chǔ)疾病多，既往用藥復(fù)雜，治療中矛盾較多(表5)。
1.MOFE分型
Ⅰ型(單向型，singly-phase、rapid pattern)：系在感染(主要是肺部感染)和心、腦、腎等慢性疾病急性發(fā)作等誘因下，首先發(fā)生單一器官衰竭(主要是呼吸衰竭或心臟衰竭)，繼之在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官相繼衰竭，在短期內(nèi)恢復(fù)或死亡者，占49.4%。
Ⅱ型(雙向型two-phase、delayed pattern)：系在單相型的基礎(chǔ)上，短期內(nèi)恢復(fù)，有1個(gè)較短的間歇期，此期病情相對(duì)平穩(wěn)，以后在短時(shí)間內(nèi)再次發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官衰竭，經(jīng)治療恢復(fù)或死亡者，約占32.4%。
Ⅲ型(多向型multi-phase、recurrent pattern)：多在雙相型基礎(chǔ)上反復(fù)多次發(fā)生MOF，以后恢復(fù)或死亡者，約占18.2%。Ⅲ型是MOFE的特有臨床類型。之所以出現(xiàn)第Ⅲ型主要與下列因素有關(guān)：①Ⅲ型患者多數(shù)在前2次器官衰竭中累及器官不多或僅累及心、肺兩器官，較易救治。②未累及腎臟、血液等預(yù)后不佳系統(tǒng)。預(yù)后雖然與侵及器官的數(shù)量有關(guān)，但若侵及腎臟，即使侵及器官不多其預(yù)后也差。血液系統(tǒng)在多器官衰竭中出現(xiàn)較晚，一旦發(fā)生則其他器官多已衰竭，故不易救治。③患者年齡相對(duì)較輕。④救治經(jīng)驗(yàn)的積累與救治條件的改善。預(yù)計(jì)隨著綜合急救技術(shù)的提高和MOFE救治經(jīng)驗(yàn)的積累，Ⅲ型患者的比例可能還將有增多的趨勢(shì)。
2.MOFE分期 MOFE臨床一般分3期：
(1)1期(衰竭前期)：有關(guān)器官在老化和慢性疾病基礎(chǔ)上，已有組織和功能改變，相應(yīng)指標(biāo)介于正常和異常之間。
(2)2期(衰竭代償期)：有關(guān)器官已不能維持正常功能，但尚有代償能力，對(duì)治療反應(yīng)較好。
(3)3期(衰竭失代償期)：有關(guān)器官明顯衰竭，對(duì)治療措施反應(yīng)差，易進(jìn)入不可逆階段。見表6。
臨床救治實(shí)踐證實(shí)，明確MOFE臨床分期，有利于掌握病情進(jìn)展，及時(shí)防治，這是提高治療成效的關(guān)鍵。如：在衰竭前期，一方面應(yīng)嚴(yán)密觀測(cè)有關(guān)指標(biāo)，掌握病情進(jìn)展;另一方面應(yīng)積極治療各有關(guān)器官基礎(chǔ)疾病，并預(yù)見性地保護(hù)各器官系統(tǒng)功能，以阻止進(jìn)入衰竭代償期;如已進(jìn)入衰竭代償期，則應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行器官功能支持療法，防止進(jìn)入衰竭失代償期。
老年人各器官老化，功能低下，加之患有多種慢性疾病，而器官功能已很差或處于衰竭臨界狀態(tài)，易與MOFE早期癥狀相混淆，因此提高對(duì)MOFE的發(fā)病基礎(chǔ)、臨床經(jīng)過、致病誘因、病理生理、臨床表現(xiàn)、各種檢查參數(shù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)是診斷的關(guān)鍵。但MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，其理論特點(diǎn)相同，選用指標(biāo)的多少可視條件而定。現(xiàn)參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐提出下列標(biāo)準(zhǔn)。
1.基礎(chǔ)條件 凡年齡≥60歲，患有2種以上器官慢性疾病和(或)2種以上器官功能不全，兼有下列2個(gè)以上的器官衰竭者。
2.肺臟 在感染、創(chuàng)傷或手術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥，進(jìn)一步發(fā)展以呼吸困難為特征的成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。呼吸頻率>28次/min，PaO2進(jìn)行性下降，PaO2<8.00kPa時(shí)病人發(fā)生高碳酸血癥;PaCO2>6.67kPa時(shí)病人需吸氧(FiO2>50%)。A-aDO2>46.6kPa。根據(jù)老年人的具體情況，有呼吸窘迫，并使用了呼吸機(jī)，診斷即可成立。
3.心臟 老年人心臟有退行性改變，心肌纖維的順應(yīng)性減退，應(yīng)激性降低，心肌舒縮功能和血排出量明顯降低，心臟指數(shù)(CI)降低，年齡越大CI越低。心功能評(píng)定，我們推薦用紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)的4級(jí)分級(jí)法。老年人常患有慢性肺心病、慢性心功能不全。遇有感染、創(chuàng)傷和心源性休克等誘因，可觸發(fā)心功能衰竭。如存在慢性缺氧、代謝性酸中毒、休克及CI低于2.1L/m2時(shí)，可確定診斷。
4.腎臟 在低血流量灌注時(shí)，各重要器官中，最早受影響的是腎臟。因老年人最容易腎動(dòng)脈硬化、腎小管萎縮。所以當(dāng)腎血流量減少到一定程度時(shí)，腎臟微循環(huán)內(nèi)微聚物形成，腎小管上皮壞死，發(fā)生腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為少尿或無尿，尿素氮(BUN)>35.7mmol/L(100mg/dl)，肌酐(Cr)176μmol/L(2mg/dl)。
5.肝臟 肝臟損害造成代謝障礙和毒性物質(zhì)溢出，是促使其他器官功能衰竭的重要因素，其臨床特征為黃疸，血清膽紅素>51.3μmol/L(3mg/dl)，ALT、AST和LDH>正常值的2倍。非肝臟疾患引起的低蛋白和凝血酶原減少。
6.胃腸道 胃腸缺血，胃泌素和腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌增多，腸黏膜通透性增加，屏障功能下降和毒素吸收造成胃腸黏膜壞死出血。因此，只要確定為應(yīng)激性潰瘍出血或經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查，手術(shù)證實(shí)有胃腸道黏膜出血，糜爛或潰瘍即可診斷本病。
7.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦功能衰竭判定此處推薦用Glasgow-Pittburgh昏迷評(píng)分(GCs)法，該評(píng)分法共分大項(xiàng)35級(jí)。GCS35分為正常，27～16分為早期衰竭，15～8分為腦功能衰竭。但需排除腦血管病因和藥物影響。有條件者，可結(jié)合電生理和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。
8.血液系統(tǒng) 在MOFE的早期，除了幼稚細(xì)胞和白細(xì)胞核左移外，由于血液高凝狀態(tài)，血小板顯著增高。在MOFE的晚期因彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)消耗了大量的血小板、凝血因子和繼發(fā)性纖溶，表現(xiàn)為血小板減少，凝血機(jī)制障礙。血小板<20×109/L(2萬/mm3)，纖維蛋白原<2.0g/L(0.2g/dl)，凝血酶原時(shí)間>15min。
9.胰腺 過去人們很少將胰腺列入MOF，可能因一般MOF病情來勢(shì)兇險(xiǎn)，遮掩了其主要表現(xiàn)之故。應(yīng)該重視血尿淀粉酶和血糖的監(jiān)測(cè)。但要注意在肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，由于肝臟對(duì)胰島素滅活減少和腎臟對(duì)胰島素的清除下降而出現(xiàn)低血糖。
老年人多器官功能衰竭的診斷
老年人多器官功能衰竭的檢查化驗(yàn)
1.血漿C5a水平 老年人免疫功能低下，MOFE誘因中肺部感染占有較大的比例，這主要因?yàn)?a href="/w/%E5%85%8D%E7%96%AB" title="免疫">免疫在MOFE的發(fā)病中起著重要的作用。補(bǔ)體成分及其降解產(chǎn)物C5a、C3a等與器官衰竭有關(guān)，它們作用于肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，引起血管通透性增加等病理變化。據(jù)報(bào)道健康老年人(≥60歲)C5a活性上限為13.92U/ml，MOFE患者C5a活性明顯增高，為28±0.7U/ml，動(dòng)態(tài)觀察還表明，MOFE患者血中C5a活性隨病情而變化，病情嚴(yán)重時(shí)C5a升高，病情緩解時(shí)C5a降低。在實(shí)驗(yàn)室的研究中也證明，在低灌注、感染引起MOFE動(dòng)物模型，C5a也隨MOFE的發(fā)生發(fā)展而明顯升高。因而血漿中C5a可作為MOFE輔助診斷指標(biāo)。
2.細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的變化 細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)包括所有的白細(xì)胞介素(ILs)、造血細(xì)胞克隆刺激因子、干擾素、腫瘤壞死因子(TNF)等。這些細(xì)胞因子可由不同的細(xì)胞表達(dá)，并有復(fù)雜的相互作用，其中白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、TNF是網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵成分，它們之間有密切的相互影響，共同參與免疫調(diào)節(jié)，啟動(dòng)宿主的非特異免疫防御系統(tǒng)，并介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。MOFE患者血漿中IL-1、IL-6、TNF的含量明顯升高，MOFE患者中病死組血漿IL-1、IL-6、TNF水平更顯著升高，且明顯高于存活組的病人。動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，患者病情的好壞與惡化，其血漿IL-1、IL-6、TNF的水平有相應(yīng)變化，當(dāng)病情惡化時(shí)上述3種細(xì)胞因子水平逐漸增高并維持在很高的水平，其中TNF上升最快，而IL-6上升較緩，病情繼續(xù)惡化至臨終前時(shí)，IL-1、TNF突然降至很低的水平，而IL-6依然維持在高水平。隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，3種因子水平逐漸回降。這提示血中IL-1、IL-6、TNF水平變化的監(jiān)測(cè)對(duì)MOFE病情發(fā)展、預(yù)后有一定參考意義。
3.血中分子量物質(zhì) 血中分子量物質(zhì)(MMS)可能是尿毒癥的毒性來源物。老年人腎功能減退，血中MMS水平明顯高于中青年，健康老年人(≥60歲)MMS水平為4485.8U/L，MOFE無腎衰者為11215.5U/L，兼有腎衰者可高達(dá)20638.6U/L。臨床結(jié)果顯示，MMS含量超過2萬U/L者，預(yù)后極差。無腎衰者，MMS仍明顯升高，反映MOFE患者腎臟清除MMS功能已明顯受到抑制。血中MMS含量可作為MOFE的輔助診斷指標(biāo)，并對(duì)其預(yù)后有一定參考意義。
4.其他 肝臟是產(chǎn)生乙酰乙酸和β-羥丁酸的惟一器官。檢測(cè)動(dòng)脈血中的乙酰乙酸和β-羥丁酸，以及酮體比例(乙酰乙酸/β-羥丁酸)作為指標(biāo)可以反應(yīng)肝臟的功能狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)表明酮體比例與肝衰關(guān)系密切，MOFE患者兼有肝功能衰竭者血中酮體比例也有明顯變化。另外MOFE患者血漿纖維結(jié)合素(Fn)含量下降，而且與病理變化、分型有一定的關(guān)系。
肺部感染者，X線可顯示異常。
老年人多器官功能衰竭的鑒別診斷
由于MOFE是許多不同種類疾病的共同歸宿，而許多疾病在其發(fā)展過程中亦可出現(xiàn)并非MOFE定義中的多器官損害，所以對(duì)MOFE概念的正確理解在鑒別診斷中是十分重要的。雖然MOFE可簡單地被定義為“同時(shí)或相繼發(fā)生的2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭”。但在實(shí)際運(yùn)用中，這一定義有以下缺陷：①不能區(qū)別MOFE與其他種類的器官衰竭。因?yàn)閮H就器官衰竭而言，許多病理情況下均可發(fā)生。早在MOFE和MOF提出以前，即已存在諸如“肝腎綜合征”、“肝性腦病”、“肺性腦病”、“心源性肺水腫”等涉及多個(gè)器官衰竭的診斷。此外，如多發(fā)傷暴力直接作用于多個(gè)器官時(shí)，病人瀕臨死亡前或長期慢性疾病器官功能失代償時(shí)，都可以出現(xiàn)多個(gè)器官衰竭，但都不屬于MOFE的范疇。②過于強(qiáng)調(diào)器官衰竭這一終點(diǎn)，不能反映MOFE的發(fā)生發(fā)展過程。因?yàn)槿绻麖?qiáng)調(diào)器官衰竭作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么診斷成立時(shí)，患者幾乎已無存活的希望，這種晚期診斷難以指導(dǎo)早期臨床防治，也不利于發(fā)病機(jī)制的研究。③不能全面反映MOFE的臨床特征。因?yàn)槠鞴俟δ苷系K僅是MOFE的臨床特征之一。除此之外，在MOFE發(fā)病過程中還表現(xiàn)出失控的全身炎癥、免疫功能紊亂、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)和持續(xù)高代謝等全身炎癥反應(yīng)綜合征或代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征的特點(diǎn)。根據(jù)20世紀(jì)90年代的最新認(rèn)識(shí)，MOFE是SIRS的常見并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，但很可能是由創(chuàng)傷、休克、感染和炎癥等應(yīng)激打擊易感患者，導(dǎo)致全身炎癥失控引起的急性多系統(tǒng)或器官功能損害。MOFE的功能障礙是指某個(gè)器官不能維持其自身功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。
MOFE可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種：①原發(fā)性MOFE是由某種明確的生理損傷直接作用的結(jié)果。器官功能障礙由損傷本身所造成，故早期即出現(xiàn)。例如創(chuàng)傷的即刻后果可以引起肺挫傷，同時(shí)骨骼肌破壞，產(chǎn)生大量肌紅蛋白引起急性腎功能衰竭，多次輸血引起凝血功能障礙等，結(jié)果導(dǎo)致原發(fā)性MOFE。然而，原發(fā)性MOFE在發(fā)生發(fā)展過程中，全身性炎癥反應(yīng)不如繼發(fā)性MOFE那么顯著;②繼發(fā)性MOFE則不同，它并非由原始損傷本身所直接引起，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。原始損傷引起SIRS，而過度的全身性炎癥反應(yīng)能造成遠(yuǎn)距離多個(gè)器官功能障礙。所以，繼發(fā)性MOFE與原始損傷之間存在著一段間歇期。繼發(fā)性MOFE很容易并發(fā)感染，此時(shí)，全身炎癥反應(yīng)和免疫功能紊亂是基礎(chǔ)，全身性感染是SIRS或CARS的后續(xù)進(jìn)程。繼發(fā)性MOFE就是這種SIRS或Sepsis持續(xù)發(fā)展造成的一種最嚴(yán)重后果。
多器官功能障礙綜合征的鑒別診斷要點(diǎn)是：①患者發(fā)病前大多臟器功能良好;②具有嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及休克等原發(fā)誘因;③具有全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn);④從最初打擊到出現(xiàn)遠(yuǎn)隔器官功能障礙常有幾天或數(shù)周的間隔，衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官;⑤病程除非發(fā)展到終末期，器官功能障礙和病理改變是可以逆轉(zhuǎn)的，而且一旦治愈，臨床上不會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)入慢性病程。內(nèi)科臨床常見的一些慢性疾病終末期出現(xiàn)的多器官功能衰竭、老年性多器官衰竭以及在病因?qū)W上互不相關(guān)的多個(gè)器官功能衰竭，都不屬于多器官功能障礙綜合征的范疇。
Deitch曾經(jīng)做過這樣的描述：①衰竭的器官通常并不直接來自原發(fā)傷;②從原發(fā)傷到發(fā)生器官衰竭在時(shí)間上有一大的間隔;③并非所有病人都有細(xì)菌學(xué)證據(jù);④30%以上病人臨床及尸檢中無病灶發(fā)現(xiàn);⑤明確并治療感染未必能改善病人的存活率。這些表現(xiàn)體現(xiàn)了失控性全身炎癥反應(yīng)所致器官損傷的特點(diǎn)，可資鑒別一些非MOFE概念中的器官功能衰竭。
老年人多器官功能衰竭的并發(fā)癥
常見主要并發(fā)癥有出血、休克、昏迷、電解質(zhì)紊亂等。
老年人多器官功能衰竭的預(yù)防和治療方法
1.加強(qiáng)老年病科醫(yī)護(hù)人員和基層衛(wèi)生保健人員的培訓(xùn)，提高對(duì)MOFE的認(rèn)識(shí)和警惕。在體檢和隨訪中應(yīng)將具有MOFE發(fā)生高危因素(如單一和多器官功能不全、慢性支氣管炎伴有肺部感染、營養(yǎng)狀況不良尤其是近期出現(xiàn)明顯的體重下降者、長期不合理應(yīng)用抗生素者等)的患者篩選出來，建立隨訪檔案，密切追蹤監(jiān)測(cè)各器官的功能狀態(tài)，積極治療其慢性疾病，防止各器官功能進(jìn)一步衰退。
2.加強(qiáng)對(duì)高危人群的衛(wèi)生宣教，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，使能主動(dòng)預(yù)防各系統(tǒng)慢性疾病，防止反復(fù)發(fā)作，掌握器官衰竭的早期臨床表現(xiàn)，便于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。對(duì)于免疫功能低下、伴有慢性肺部疾病的患者應(yīng)采取一些提高免疫功能的治療措施。
3.老年人由于疾病而出現(xiàn)營養(yǎng)不良者，應(yīng)積極給予營養(yǎng)療法。危重病人的營養(yǎng)支持療法目標(biāo)是提供足夠的熱量和蛋白質(zhì)，保證各器官正常代謝所必需的能源。
4.由于老年人對(duì)藥物的吸收、排泄、代謝、分布及其作用與青年人明顯不同，并且老年人常同時(shí)患有多種疾病，用藥種類繁多，容易出現(xiàn)矛盾和不良反應(yīng)，有時(shí)可使病情急轉(zhuǎn)直下。加強(qiáng)對(duì)老年人尤其是重?；颊叩?a href="/w/%E5%90%88%E7%90%86%E7%94%A8%E8%8D%AF" title="合理用藥">合理用藥，是減少M(fèi)OFE發(fā)生率的重要措施。
5.肺部感染是老年人的殺手，尤其應(yīng)加以預(yù)防，其中最重要的一點(diǎn)是增強(qiáng)體質(zhì)，做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”。但也要“虛邪賊風(fēng)，避之及時(shí)”，時(shí)刻注意外界氣候的變化，尤其是謹(jǐn)慎節(jié)氣變化，對(duì)于身體甚虛或病情危重的病人來說，節(jié)氣、晝夜變化，則是其生命攸關(guān)的問題。所以在節(jié)氣前后，老年人更要注意調(diào)養(yǎng)，保持情緒的穩(wěn)定，避免過分的勞累，注意飲食適度，大便通暢等。這種調(diào)養(yǎng)，往往能起到預(yù)防和化險(xiǎn)為夷的作用。
老年人多器官功能衰竭的西醫(yī)治療
(一)治療
MOFE患者由于原來諸器官功能低下，免疫力下降，以及原患有多種疾病，長期使用多種藥物，加之多個(gè)器官在短時(shí)間內(nèi)相繼或同時(shí)衰竭，因此治療難度較大。在治療中常遇到多種棘手的矛盾，如肺衰機(jī)械通氣與血壓下降、器官低灌注的矛盾;胃腸道衰竭消化道出血時(shí)止血藥的應(yīng)用與誘發(fā)心腦血管閉塞性病變的矛盾;腎衰血透、血濾等凈化治療時(shí)肝素應(yīng)用與凝血障礙的矛盾;糾正低血容量與心衰、心律失常的矛盾。使用抗生素控制感染與腸道菌群失調(diào)的矛盾。使用激素與胃腸道出血的矛盾;廣譜抗生素應(yīng)用與肝腎功能不全的矛盾等等。對(duì)這些矛盾應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，全面分析對(duì)比，權(quán)衡利弊得失，妥善處理，防止顧此失彼。
1.MOFE的治療原則
(1)積極治療慢性基礎(chǔ)疾病，中斷或去除引起MOFE的原發(fā)因素。盡可能的保護(hù)各器官功能，防止器官功能衰竭。
(2)積極支持已衰竭的器官功能，阻斷已被激活的病理途徑，逆轉(zhuǎn)已被激活的體液介質(zhì)對(duì)各器官的不良影響。進(jìn)而達(dá)到使各衰竭器官的功能逆轉(zhuǎn)。
(3)器官功能衰竭是一連續(xù)的過程，臨床上不但要及早識(shí)別，及時(shí)給予人工支持和機(jī)械輔助，而且應(yīng)避免因治療某一器官衰竭而影響其他器官功能。
(4)積極而盡可能早期進(jìn)行代謝支持，為恢復(fù)器官功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。
2.MOFE的具體治療措施
(1)定期全面查體，并定期追隨監(jiān)測(cè)各器官功能指標(biāo)。除對(duì)免疫系統(tǒng)、凝血機(jī)制等有關(guān)與自由基水平監(jiān)測(cè)外，尚有神經(jīng)內(nèi)分泌等方面如血漿兒茶酚胺、血酮比率與D型氨基酸、中分子物質(zhì)、電解質(zhì)尤其是血鈣、血鎂等。這些指標(biāo)對(duì)MOFE發(fā)生發(fā)展有預(yù)先診斷價(jià)值，從而達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療的目的。
(2)嚴(yán)格控制感染，尤其是肺部感染。肺部感染是老年人的殺手。老年人肺部感染死亡率高，首先是因?yàn)?a href="/w/%E7%97%87%E7%8A%B6" title="癥狀">癥狀不典型，不少人無咳嗽(約20%)，無發(fā)熱(約50%)，血中白細(xì)胞不增高(約60%)，可表現(xiàn)出消化道癥狀如食欲減退或惡心、吐、瀉(以這些癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者約40%)故可誤診為“胃腸炎”、“肝炎”等;亦有以精神淡漠、疲倦、嗜睡、頭痛或神志不清等精神神經(jīng)癥狀為首先發(fā)病者(約19%)，故?？烧`診為“腦動(dòng)脈硬化”、“腦血管病”、“老年性精神病”等;還有首先表現(xiàn)為氣喘、心跳快(約4%)，可誤診為“心力衰竭”等。由于被誤診，患病時(shí)便得不到及時(shí)治療。其次，老年人抵抗力、體力、排痰能力均差，多數(shù)人有長期應(yīng)用抗生素的歷史，故一般常用的抗生素療效不好。還有更為麻煩的是，不少老年人常有多種疾病并存，如慢性支氣管炎、肺心病、高血壓、冠心病、糖尿病、腫瘤、膽囊炎等，在這些疾病基礎(chǔ)上繼發(fā)肺部感染，常常使臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，故不易明確診斷。老年人一旦肺部感染，因肺部呼吸面積減少造成缺氧、血中氧飽和度下降，進(jìn)而各臟器缺氧，極易誘發(fā)多臟器功能衰竭而死亡。因此，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施，以減少感染頻度，保護(hù)器官功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在社區(qū)及院內(nèi)感染中主要為革蘭陰性桿菌感染。因此，應(yīng)選用針對(duì)性強(qiáng)的抗革蘭陰性桿菌而對(duì)肝腎毒性低的廣譜抗生素。需大量長期應(yīng)用時(shí)，應(yīng)警惕菌群失調(diào)，必須及時(shí)加用抗真菌藥物，一般主張?jiān)趶V譜抗生素應(yīng)用7～10天，預(yù)防性應(yīng)用氟康唑(大扶康)50mg，1次/d，口服，同時(shí)做深部真菌培養(yǎng)以便早期發(fā)現(xiàn)。與此同時(shí)加強(qiáng)排痰，及早不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行機(jī)械通氣，以防呼吸衰竭發(fā)展為MOFE。保持呼吸道通暢是保護(hù)肺換氣的關(guān)鍵，根據(jù)病情需要可采用氣管插管或氣管切開，不僅要有合理的氧療和機(jī)械通氣，而且要注意改善肺循環(huán)的血液動(dòng)力。
(3)心臟衰竭在MOFE中占首位，且發(fā)生較早，是MOFE初期應(yīng)控制和保護(hù)的重點(diǎn)器官。除找出心功能衰竭的直接原因采取對(duì)策外，應(yīng)密切注意周圍循環(huán)狀態(tài)如尿量、肢體溫度、膚色等臨床表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力變化，指導(dǎo)合理用藥。密切監(jiān)測(cè)血壓，及早糾正低血壓和低灌注狀態(tài)。原則上不使用升壓藥，在必需時(shí)使用小劑量多巴胺，對(duì)提高動(dòng)脈壓、保持器官的灌注水平及改善組織缺氧具有重要意義。
(4)腎功能衰竭對(duì)MOFE的預(yù)后影響極大，是MOFE初期渡過以后的防治關(guān)鍵，故應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎臟功能。除了尿素氮、肌酐升高以外，尿量逐日減少，常是老年慢性腎功能衰竭的先兆，這與外傷后急性腎功能衰竭不同。而且老年人腎功能衰竭前多已先有心肺功能不全，不宜使用血液透析，血液過濾與腹膜透析較為安全。利尿藥必須在先糾正低血容量后才能使用。限液及胰島素-葡萄糖-碳酸氫鈉治療高鉀，以及輸入必要氨基酸可提高存活率。
(5)MOFE病人多病程遷延，體質(zhì)虛弱，免疫力低下，因此調(diào)節(jié)能量代謝障礙和進(jìn)行合理的代謝支持治療是提高搶救成功率的極為重要的措施。MOFE發(fā)生的代謝變化與一般饑餓狀態(tài)不同，因而營養(yǎng)支持的原則也不同，此類病人需要更多的熱量和蛋白質(zhì)。既要有足夠的熱量供應(yīng)，也要考慮當(dāng)氧耗量下降時(shí)脂肪代謝障礙，不宜使用外源性脂肪。靜脈補(bǔ)給氨基酸作為能源的底物可滿足代謝的需要，并促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。尤其在肝功衰竭時(shí)，肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)液可使血中氨基酸譜恢復(fù)正常。若有消化道出血或腹瀉，給予易消化而切合病情的混合營養(yǎng)液經(jīng)胃管補(bǔ)充，仍不失為一重要代謝支持手段，能量代謝調(diào)節(jié)劑兼高能量底物果糖-1，6-二磷酸，通過增強(qiáng)糖酵解的限速酶磷酸果糖激酶活性可調(diào)節(jié)缺血、缺氧組織的能量代謝，改善器官功能。
(6)其他膜結(jié)構(gòu)穩(wěn)定劑如糖皮質(zhì)激素，可減少溶酶體的釋放，也可防止線粒體呼吸功能衰竭，在合并肺部呼吸窘迫綜合征時(shí)，可減輕毒性物質(zhì)對(duì)肺的損傷。但由于對(duì)感染與消化道出血不利，常不列為常規(guī)使用。近年來有人提出鈣離子拮抗劑對(duì)缺血、缺氧器官的組織細(xì)胞具有保護(hù)作用，其確切效果尚待進(jìn)一步證實(shí)。
3.擇優(yōu)方案 老年患者在需要外科治療時(shí)可選用如下方案：
(1)經(jīng)腸道補(bǔ)充營養(yǎng)：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)后患者用空腸導(dǎo)管補(bǔ)充營養(yǎng)與全胃腸外營養(yǎng)相比，在菌血癥發(fā)生率、抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間和病死率方面，前者顯著優(yōu)于后者。
(2)免疫增強(qiáng)飲食(IED)改善了外科患者的臨床后果：治療組患者營養(yǎng)物中給予谷氨酸、精氨酸、核苷酸及低ω6和高ω3多不飽和脂肪酸成分飲食，確使平均通氣治療時(shí)間、ICU內(nèi)治療時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，特別是腹腔內(nèi)膿腫和MOF發(fā)生率明顯減少，同時(shí)發(fā)現(xiàn)T、B淋巴細(xì)胞數(shù)，總淋巴細(xì)胞及T輔助細(xì)胞數(shù)增加。此外，使用生長激素可能會(huì)逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重應(yīng)激的高分解效應(yīng)。
4.康復(fù)治療
(1)合理調(diào)配膳食營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
(2)保持情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
(3)注意體力和腦力活動(dòng)鍛煉。
(4)合理用藥、避免毒副作用。
(二)預(yù)后
據(jù)美國1992年統(tǒng)計(jì)，平均每名MOFE患者花費(fèi)15萬美元，但真正能救治成功的為數(shù)甚微，死亡人數(shù)占整個(gè)ICU死亡人數(shù)的50%以上，MOFE已成為當(dāng)今老年ICU患者第1位的死因，直接影響著嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的預(yù)后。多器官功能障礙綜合征一旦發(fā)生，如不能及時(shí)阻斷其病程，最終將發(fā)展為多器官衰竭死亡。其病死率與原發(fā)傷病的性質(zhì)、患者的年齡、受累器官數(shù)目及嚴(yán)重程度以及病程長短關(guān)系密切。出現(xiàn)2個(gè)器官衰竭并持續(xù)24h以上時(shí)，病死率為50%以上;3個(gè)或3個(gè)以上器官衰竭并持續(xù)48h以上時(shí)，病死率高達(dá)80%。個(gè)別存活者，多為以往身體健康的年輕人，且病灶較局限。
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